Основы когнитивно-поведенческой терапии

РЭПТ использует многомерный подход, включающий в себя когнитивные, эмотивные и поведенческие техники. Тем не менее основным терапевтическим инструментом остается «логико-эмпирический метод научного опроса, оспаривания и обсуждения» (Ellis, 1979a), разработанный для того, чтобы помочь пациентам оказать сопротивление своим иррациональным убеждениям. Кроме того, терапевты РЭПТ выборочно используют различные техники, включая самостоятельное отслеживание мыслей, библиотерапию, ролевое проигрывание, построение моделей, рационально-эмотивную работу с образами, упражнения по работе со стыдом, методы релаксации, оперантное обусловливание и обучение навыкам (DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания; Ellis, 1979b).

Когнитивная терапия

Аарон Бек тоже обучался психоанализу и тоже начал подвергать сомнению психоаналитический подход к работе с неврозами и особенно с депрессией (исторический обзор см. Beck & Dozois, 2014). В 1963 г. Бек обнаружил, что когнитивные факторы, лежащие в основе депрессии, незаслуженно лишены внимания, которое было по большей части сфокусировано на психоаналитической мотивационно-аффективной концептуализации. Однако, опираясь на исследования тематического содержания когниций психиатрических пациентов, Бек смог выявить последовательные различия в их идеационном содержании, которые провоцируют возникновение общих невротических расстройств, включая депрессию. Он также обнаружил, что пациенты демонстрировали систематические искажения паттернов мышления.

Растянувшийся на пять лет исследовательский проект, организованный на базе Университета Пенсильвании, вылился в 1967 г. в публикацию работы «Депрессия: причины и лечение», в которой Бек представил свою когнитивную модель и терапию депрессии и других неврозов. Вторая книга, «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Beck, 1976), содержала более подробное описание конкретных когнитивных искажений, являющихся причинами неврозов, и изложила принципы когнитивной терапии на примере депрессии. В 1979 г. Бек стал соавтором руководства по комплексному лечению депрессии, в котором были предложены когнитивные интервенции, разработанные на протяжении последних десяти лет в ходе клинической работы и исследований (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Книга «Когнитивная терапия депрессии» стала пособием для практического применения, созданным на базе значительного количества исследовательских данных и по сей день не утратившим популярности и значимости. Модель Бека, изначально разрабатывавшаяся применительно к депрессии, позднее распространилась также и на другие расстройства и проблемы, включая тревожность (Beck & Emery, 1985), биполярное расстройство (Basco & Rush, 2005), проблемы в семейной жизни (Beck, 1988), расстройства личности (Beck, Davis & Freeman, 2015; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Linehan, 2014), злоупотребление психоактивными веществами (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993), управление кризисами (Dattilio & Freeman, 1994), гнев (Beck, 1999) и психоз (Beck, Grant, Rector & Stolar, 2008).

Когнитивная модель обращает внимание на то, что искажение мышления и нереалистичная когнитивная оценка могут негативно влиять на чувства и поведение. Оценка способствует формированию схем, представляющих собой когнитивные структуры, которые организуют и обрабатывают поступающую информацию; они складываются, как правило, на раннем этапе развития. Если схемы уравновешенного человека позволяют реалистично оценивать жизненные ситуации, то люди с дезадаптивной структурой личности демонстрируют склонность к искаженному восприятию и трудности в решении проблем (Beck, 1976; Dozois & Beck, 2008). Например, функционирование погруженного в депрессию человека осуществляется в соответствии с негативной когнитивной триадой, то есть его восприятие себя, мира и своего будущего нарушено (Hollon & Beck, 1979).

Главная задача когнитивной терапии состоит в том, чтобы заменить искаженное восприятие жизненных обстоятельств на более реалистичное и/или адаптивное. Лечение выстраивается на основе сотрудничества и повышения психологической образованности, что подразумевает приобретение определенных навыков, позволяющих научить клиента: (1) распознавать взаимосвязь между когнициями, аффектом и поведением, (2) отслеживать автоматические мысли, (3) оценивать значимость автоматических мыслей, (4) заменять искаженные мысли на более реалистичные и (5) выявлять и менять базовые убеждения, предположения или схемы, которые заставляют человека прибегать к ошибочным паттернам мышления (Kendall & Bemis, 1983). Достоверность когнитивной теории психопатологии и эффективности когнитивных техник Бека подтверждена в ходе тщательных эмпирических исследований (Clark, Beck & Alford, 1999; Ingram, Miranda & Segal, 1998). Когнитивный подход в лечении депрессии на данный момент считается достойной альтернативой поведенческим и биохимическим интервенциям (Cuijpers, 2017; Hollon, 2016), а когнитивная терапия тревожных расстройств на деле является гораздо более эффективной, чем фармакотерапия.

Тренинг самоинструктирования

Первый тренинг самоинструктирования был разработан для работы с импульсивными детьми (Meichenbaum & Goodman, 1971). Можно выделить следующие четыре цели данной программы: (1) научить детей давать себе словесные команды и реагировать на них соответствующим образом; (2) укрепить навык и усовершенствовать медиационные качества внутренней речи детей, чтобы развить у них способность вербально управлять своим поведением; (3) развить у ребенка навыки понимания, воспроизведения и медиационного опосредования; (4) научить детей самостоятельно и должным образом регулировать свое поведение. Эти методы были разработаны, чтобы воспроизвести естественный ход развития самоинструктирования, описанный Лурией и Выготским: (1) взрослый выполнял задание, вслух комментируя свои действия, а ребенок наблюдал; (2) ребенок выполнял то же задание, а взрослый озвучивал инструкции; (3) ребенок выполнял задание, комментируя свои действия вслух; (4) ребенок выполнял задание, шепотом озвучивая инструкции; (5) ребенок выполнял задание молча. Программа самоинструктирования содержала вопросы о сути и значении задания, ответы на эти вопросы в форме когнитивного проигрывания, самоинструктирование в форме самостимулирования в момент выполнения задания, а также самоподкрепление.

Мейхенбаум и Гудман (1971) обнаружили, что тренинг самоинструктирования значительно улучшал навыки импульсивных детей в выполнении заданий наряду с целым набором других мер, используемых в группах тренировки внимания и в контрольных группах. Тренинг самоинструктирования в процедурном плане делает упор на выполнение дифференциальных задач, когнитивное моделирование, направленное обучение навыкам опосредованности и самостимулирования; эта программа представляет собой гибкую терапевтическую парадигму, которую можно модифицировать под конкретные требования и определенные клинические условия. Клиенты обучаются шести базовым навыкам, облегчающим самоинструктирование: формулировке проблемы, подходу к решению проблемы, фокусированию внимания, копинговым формулировкам, исправлению ошибок и самостимулированию (Kendall & Bemis, 1983). Гибкость программы самоинструктирования – одно из самых очевидных ее преимуществ, и неудивительно, что существует много публикаций на тему ее эффективности при лечении различных психологических расстройств, включая шизофрению, боязнь публичных выступлений, экзаменационную тревогу и фобии (Mahoney, 1974). В последние годы метод самоинструктирования применяется в основном при работе с детьми с отставанием в умственном развитии и там, где необходима наработка определенных навыков, например в спорте. Этот метод зачастую используется в сочетании с другими методами, позволяющими развить ощущение самоэффективности и укрепить уверенность в собственных силах.

Стресс-прививочная терапия: подготовка в стрессовой обстановке

Стресс-прививочная терапия[3] основывается на предположении о том, что клиенты, которые учатся справляться с легким стрессом, получают «прививку» против неконтролируемого воздействия стресса. Данный подход требует от терапевта гибкости, терпимости к индивидуальным различиям, умения использовать провокативные стимулы с целью развить у клиента навыки совладания и применение прогрессивной экспозиции по отношению к вызывающим страх ситуациям (Meichenbaum, 1977). Систематическая тренировка копинговых навыков в условиях легкого и управляемого стресса, способствующая повышению эффективности лечения, представляет собой основу стресс-прививочной терапии.

Стресс-прививочная терапия проводится в три этапа (Meichenbaum & Cameron, 1973). Первый этап образовательный, на нем терапевт рассказывает о природе стрессового реагирования. На втором этапе клиента знакомят с поведенческими и когнитивными копинговыми навыками, включая упражнения на релаксацию, копинговые мотивационные утверждения и самоподкрепление. На заключительном этапе проводится практическое закрепление – клиент подвергается воздействию различных стрессоров и тренирует приобретенные копинговые навыки.

Ученые исследовали применение стресс-прививочной терапии для решения различных проблем, включая тревожность, гнев и боль (Meichenbaum & Deffenbacher, 1988; Meichenbaum & Jaremko, 1983; Meichenbaum & Turk, 1976). Эти исследования позволили создать подробное руководство для клинического использования (Meichenbaum, 1985) и стимулировали дальнейшее изучение данного вопроса (Meichenbaum, 1993, 2007). Как и в случае других многопрофильных программ, здесь также сохраняется необходимость в организации подробного исследовательского разбора для подтверждения полезности отдельных компонентов, задействованных в стресс-прививочной терапии. Тем не менее стресс-прививочная терапия довольно широко распространена и используется для формирования общих копинговых навыков (Meichenbaum, 2007).

Терапия решения проблем

Терапия решения проблем (Problem-solving therapy) – это форма обучения саморегуляции, ориентированная на достижение «обобщенных» изменений поведения. Она помогает клиенту научиться выступать в роли терапевта по отношению к самому себе. Авторы данного направления следующим образом излагают его суть:

Неумение справляться с трудными ситуациями, а также с проблемами личного и социального характера зачастую является причиной возникновения эмоциональных или поведенческих расстройств, требующих психологического лечения; …научить индивидуумов в целом эффективно и адекватно реагировать на возникающие в повседневной жизни сложности можно путем развития у них общих навыков и способностей (D’Zurilla & Goldfried, 1971).

По мнению Д’Зурилла и Голдфрида, «решение проблемы» – это эксплицитный когнитивный процесс, который позволяет обучиться эффективным альтернативным копинговым реакциям на проблемные ситуации и тем самым увеличить вероятность выбора самых продуктивных способов реагирования. Д’Зурилла и Голдфрид выявили пять пересекающихся друг с другом стадий: (1) общая ориентация или «конфигурация», (2) определение и формулировка проблемы, (3) подбор альтернатив, (4) принятие решения, (5) верификация. Обучение решению проблем помогает клиентам развить у себя базовые навыки и позволяет применять их в актуальных трудных ситуациях.

Рекомендованные Д’Зурилла и Голдфридом клинические интервенции способствовали возникновению целого ряда ориентированных на решение проблемы терапевтических направлений (Mahoney & Arnkoff, 1978). Направленные на решение проблемы терапевтические методы используются довольно широко и помогают управлять стрессовыми ситуациями и предотвращать их, бороться с депрессией, гневом и переживаниями онкологических больных (Nezu & Nezu, 2014). Существует и комплексный подход, ориентированный на решение проблемы (D’Zurilla & Nezu, 1999). Гибкость и прагматизм этого подхода продолжает привлекать внимание клиницистов, желающих составить универсальную терапевтическую программу.

Когнитивно-поведенческая терапия третьей волны

«Третья волна» – это современная тенденция в рамках КПТ. Сюда включают терапию принятия и ответственности (АСТ; Hayes & Strosahl, 2004), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Linehan, 2014) и основанную на осознанности когнитивную терапию (МВСТ; Segal, Williams & Teasdale, 2012). АСТ и похожие модели фокусируются не столько на точности восприятия, сколько на функциональной полезности различных способов мышления и поведения. Упор делается на процесс взаимодействия с миром, а не на содержание мыслительного или поведенческого процесса. Автор АСТ, Стивен Хайес, говорит о том, что данный подход следует считать исключительно поведенческим, поскольку он направлен на осуществление определенных действий с целью улучшения психического здоровья и облегчения адаптации в окружающей среде (Hayes, 2004a). Однако он обращает внимание на мысли и на действия, что свойственно и другим формам КПТ.

Одно из отличий АСТ от многих других направлений КПТ заключается в том, что ее когнитивный фокус ориентирован не просто на конкретные ситуации, на смысл и значение сопутствующих переживаний, но и на сам процесс оценки и восприятия. Здесь речь идет также о «метакогнитивных» процессах, например о беспокойстве по поводу беспокойства или о депрессии из-за депрессии. Это, в свою очередь, отсылает нас к практике осознанности, то есть к необходимости полностью отслеживать процесс оценки событий, эмоций и мыслей (Hayes, 2004b; Roemer & Orsillo, 2003).

Еще один аспект, выделяющий модели третьей волны, заключается в том, что процесс изменений может проходить по-разному. В то время как подходы, направленные на решение проблемы, обретение навыков самоконтроля и когнитивную реструктуризацию, делают упор на необходимость оценивать когниции и поведение и изменять их, если они связаны с эмоциональным дистрессом или другими проблемами, подход третьей волны предполагает, что иногда желаемые «изменения» могут быть связаны с обретением возможности осознавать метакогнитивные процессы без прямого вмешательства в когнитивную деятельность и поведение. Внимание смещается в сторону принятия возникшего дистресса или сложившейся ситуации и концентрируется на изменении метакогниций: вместо «Это невыносимо; Я должен что-то с этим сделать» к «Этот опыт – часть моей жизни; Я могу наблюдать за своими эмоциями, но мне не обязательно пытаться их менять». Последнее убеждение помогает снизить напряжение и позволяет справляться с хроническими или повторяющимися проблемами, предоставляя клиенту свободу в принятии осознанного и креативного решения. АСТ открыто поощряет и стимулирует принятие трудных ситуаций, признавая при этом за пациентом право поступать, как ему хочется. Традиционно задается вопрос: «Что бы вы сделали, если бы вы не _____________?» Затем терапевт помогает клиенту это сделать. В этой связи возникло предположение, что выбранная модель поведения в дальнейшем будет подкрепляться позитивным опытом пациента и необходимость в «решении проблемы» в результате отпадет.

По мнению Хайеса (2004а) и других (Fruzzetti, McLean & Erikson, глава 11 данного издания), школы терапий третьей волны входят в структуру когнитивно-поведенческой терапии, поскольку они фокусируются на когнитивном анализе и поведенческих изменениях. Однако очевидно, что отношение этих подходов к симптомам, дистрессу и другим проблемам радикально отличается от остальных когнитивно-поведенческих методов, и поэтому их принадлежность к «мейнстриму» КПТ остается открытой для обсуждения (Dozois & Beck, 2012). Эти подходы можно назвать трансдиагностическими, они подвергают сомнению психиатрическую нозологию и патологизацию людских страданий, они также не уделяют должного внимания выявлению, оспариванию или изменению когниций (Hayes, 2016). Кроме того, доказательная база в отношении результатов воздействия этих терапевтических методов хоть и обнадеживает, но является довольно скудной. Тем не менее данный подход вызывает к себе значительный интерес (Fruzzetti et al., глава 11 данного издания; Ӧst, 2008).

Сходство и различия направлений когнитивно-поведенческой терапии

Как видно из хронологического обзора моделей когнитивно-поведенческой психопатологии и терапии, существуют различные когнитивно-поведенческие подходы. Они опираются на три фундаментальных утверждения, о которых мы говорили ранее при обсуждении медиационного статуса. Помимо этих базовых утверждений относительно опосредованной природы терапевтических изменений, есть и другие унифицированные принципы, объединяющие направления КПТ. Согласно позиции Института Бека (2017), основными элементами КПТ являются: когнитивная концептуализация, надежный терапевтический альянс, постановка задач, формирование повестки сессии, план действий (домашние задания), ориентированность на решение проблемы, исследование мыслей и убеждений, поведенческие изменения и предотвращение рецидивов. Аналогично, Кендалл и Крис (1983) предложили полезную модель для изучения пяти параметров, характеризующих разные направления КПТ. Сюда относятся: теоретическая направленность терапевтического подхода и теоретическое обоснование изменений, различные аспекты отношений клиента и терапевта, когнитивное обоснование изменений, варианты доказательств при когнитивной оценке и степень значимости самоконтроля со стороны клиента. Есть и другие общие характеристики. Например, направления КПТ обычно имеют временны́е ограничения. Явно отличаясь от долговременной психоаналитической терапии, направления КПТ ориентированы на достижение быстрых результатов, в связи с чем часто устанавливаются определенные временны́е рамки терапевтического контакта. Многие пособия по терапевтическому воздействию в формате КПТ рекомендуют проведение от 12 до 16 сессий (Dobson & Dobson, 2017).

Ориентированность на решение проблемы, свойственная когнитивно-поведенческим интервенциям, частично объясняет необходимость временны́х ограничений. В самом деле, использование этих терапевтических техник в отношении конкретных расстройств и проблем напоминает нам о практике поведенческого подхода с его акцентом на получение результата и нацеленностью на решение конкретной, заранее установленной проблемы. Таким образом, подобные правила следует воспринимать не как ограниченность возможностей КПТ, а, напротив, как постоянное стремление документировать терапевтический эффект. Пристальное внимание к конкретным трудностям и задачам также позволяет каждому направлению установить свои адекватные терапевтические сроки и дает возможность подобрать наиболее эффективную терапию для решения проблем конкретного пациента.

Еще одно сходство когнитивно-поведенческих направлений заключается в убежденности в том, что пациент в состоянии контролировать свои мысли и действия, а значит, может справляться с возникающими у него проблемами. Эта позиция находит отражение в типах проблем, с которыми пациенты часто обращаются в когнитивно-поведенческую терапию. Это разного рода «невротические» состояния (например, тревожность, депрессия и трудности управления гневом), проблемы с самоконтролем (например, переедание, трудности в управлении поведением, детские дисфункциональные состояния) и общие трудности с решением проблем. Эти виды запросов позволяют сделать вывод о способности пациента наладить контроль над своими мыслями и действиями и стать активным творцом своей жизни.

Еще одна общая характеристика в основе многих направлений КПТ – это эксплицитный или имплицитный образовательный терапевтический подход. Многие терапевты стремятся рассказать пациентам о терапевтической модели и предлагают им принять участие в концептуализации случая, кроме того, терапевты предлагают рациональное обоснование каждой выбранной интервенции (Dobson & Dobson, 2017). Данный тип взаимодействия с образовательным уклоном используется в разных направлениях КПТ и отличает их от остальных терапевтических школ. В традиционной психоаналитической терапии, например, терапевт сам предлагает интерпретации клиенту (Blanck, 1976; Kohut, 1971), а в системной семейной терапии терапевт может даже потребовать от клиента сделать нечто противоречащее терапевтическим задачам, что известно как «парадоксальная» интервенция (Minuchin & Fishman, 1981).

С образовательной направленностью КПТ напрямую связана имплицитная задача, согласно которой клиент сможет не только справиться с заявленной проблемой в процессе терапии, но и узнать что-то существенное о самом терапевтическом процессе. Если клиент в будущем снова столкнется с похожими трудностями, он воспользуется приобретенными навыками и сам поможет себе. В некоторых направлениях КПТ клиента целенаправленно обучают в процессе терапии – терапевт знакомит его с терапевтическими концепциями и помогает отработать полученные навыки, чтобы он смог ими воспользоваться в случае необходимости для работы над возникшей проблемой или над ее предотвращением (Beck et al., 1979; Dobson & Dobson, 2017).

Может показаться, что если у направлений КПТ столько общего, то расхождения между ними скорее надуманные, чем реальные. Однако Кендалл и Крис (1983) подготовили превосходную работу, в которой перечислили различия между направлениями. Кроме того, даже из поверхностного обзора различных форм КПТ, представленного в данной главе, видно, что существуют разнообразные техники и модели, которые были разработаны когнитивно-поведенческими терапевтами. В связи с этим не стоит утверждать, что мы имеем дело с единым когнитивно-поведенческим подходом, как нельзя говорить и о существовании единой монолитной психоаналитической терапии. В данной работе мы обсуждаем разные стороны когнитивно-поведенческого процесса, которые можно наблюдать, выявлять и изменять, не отклоняясь при этом от основной идеи когнитивно-поведенческого подхода. Разнообразие КПТ, хотя и присутствует, несомненно требует дальнейшего обсуждения определений и технических аспектов между сторонниками различных школ. Существует по крайней мере две области для дальнейшей теоретической разработки и исследований, чтобы дифференцировать КПТ, включая цели терапевтических изменений и специфику методов вмешательства.

Хотя школы КПТ опираются на медиационный подход и, таким образом, нацелены на изменение «когниций», многообразие определений и описаний этих когниций в специализированной литературе может ввести в заблуждение. Вот далеко не полный перечень терминов, имеющих отношение к когнитивным конструктам и процессам: когниции, мысли, убеждения, аттитюды, идеи, предположения, атрибуции, правила для жизни, самоутверждения, когнитивные искажения, ожидания, понятия, поток сознания, сценарии, нарративы, представления, личные значения, иллюзии, прогнозы самоэффективности, когнитивные прототипы и схемы. Некоторые из перечисленных конструктов были разработаны в рамках исключительно клинического контекста, что запутывает еще больше (например, прогнозы самоэффективности), и поэтому их определения довольно размыты, в то время как остальные конструкты используются также и в других областях психологии.

При том, что одни и те же термины могут встречаться в различных дисциплинах психологии, они могут обозначать разные понятия, создавая таким образом путаницу. Использование термина «схема», например, сопряжено с потенциальными трудностями, поскольку это понятие впервые появилось в когнитивной психологии (Neisser, 1967), позже перешло в разряд социальных когниций (Markus, 1977), а затем применялось в отношении проблем клинического характера (Clark et al., 1999; Dobson, 1986; Dozois & Dobson, 2001; Goldfried & Robins, 1983; Ingram et al., 1998; Turk & Speers, 1983). Различия в использовании этого термина говорят о том, что, хотя суть понятия схемы остается единой во всех контекстах, можно выделить несколько идиосинкразических вариантов. То есть несмотря на то, что выявление специфических особенностей когнитивных процессов и конструктов в определенной степени является полезным, все же необходимо разработать точные их определения для универсального и понятного всем использования. Это поможет сделать когнитивно-поведенческую теорию более доступной для понимания и облегчит задачу ученых, ориентированных на изучение когнитивной оценки. В этом смысле становится ясно, что когнитивная оценка сильно страдает из-за недостатка точных определений когнитивных явлений и что необходимо усовершенствовать процесс когнитивной оценки для получения полноценного и подробного описания сути и значения изменений в КПТ (Brown & Clark, 2015; Clark, 1997).

Очевидно, что КПТ значительно изменилась с момента ее зарождения в 1960–1970-х гг. На данный момент существует несколько легко идентифицируемых когнитивно-поведенческих моделей, и эффективность этих методов очень высока (Chambless et al., 1996; Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000; Dobson et al., глава 2 данного издания). Неугасающий исследовательский интерес сподвигнул когнитивно-поведенческих теоретиков и практиков на постановку вопросов и на поиск ответов, что, несомненно, принесет большую пользу. Некоторые спорные области, требующие более точной концептуализации и изучения, – это определение когнитивных феноменов (на конструктивном и процессуальном уровнях), механизмы изменения в терапии и повышение доступности терапии (Reid & McHugh, глава 19 данного издания). Происходящие в последнее время перемены в этой области затронули и некоторые из указанных аспектов. А теперь мы перейдем к обсуждению новейшей и продолжающей свое движение вперед истории развития КПТ.