Руководство по клинической психопатологии

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции.

Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-11[1] и ДСМ-5) основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion – средство суждения) – значимый признак, на основе которого может проводиться оценка и классификация. При диагностике в МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5 используется принцип «сумматативного сходства». В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагностируется при наличии определенного количества критериев, превышающих или равных определенному диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрия» (Савенко Ю. С. 2013). Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают термины «синдром» и «симптомокомплекс» в качестве синонимов (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1988; Тиганов А. С. 2001). Приверженцы противоположной точки зрения разграничивают и противопоставляют данные понятия (Портнов А. А. 2004).

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса являются не только психопатологические и поведенческие, но также и неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса – отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривается как закономерное сочетание симптомов, связанных с определенными патогенетическими механизмами и определяющих клиническую картину болезни на определенном этапе (Снежневский А. В. 2008).

В структуру психопатологического синдрома могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. Например, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома – с жестко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром – патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжает подчеркиваться относительная и даже абсолютная нозологическая специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) дефицитарности трактуются как специфические расстройства шизофренического спектра. Развернутый синдром психических автоматизмов рассматривается как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой состояния (Тиганов А. С. 2001; Снежневский А. В. 2008).

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса – целостная синдромальная оценка состояния с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома – симптомов (Савенко Ю. С. 2013).

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В. К. Смирнова (1990). Задачей теоретической психопатологии, по мнению автора, является изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация – основные методические приемы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип – абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не наблюдается у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объеме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В. К. Смирнова (1999), является понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определенного признака, на другом – варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С. Ю. Циркина (2012). Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автором пересматривается традиционная систематика психических и поведенческих симптомов. Все многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сферы, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, являются следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятия и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласиться. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассматриваются не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основывается на многоосевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определенной психической функции. При этом автором выделяются так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяется как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвертая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю. С. Савенко (2013) является ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными.

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывают возражения предложения автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным является рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определенный интерес представляет модель интервальной психопатологии О. Г. Сыропятова и Н. А. Дзеружинской (2013). Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трех основных моделей общей психопатологии – описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных.

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В. Д. Менделевича (2019) наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно излагаются базисные принципы феноменологической диагностики. Особый интерес представляет раздел, посвященный проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учетом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь – личность, нозос – патос, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное.

«Углубленное понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии – одна из задач научного проекта «иерархическая таксономия психопатологии» (Bordsbom D. 2017). В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривается как автономный элемент, имеющий отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчеркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут являться следствием разных причин.

Сетевой анализ является основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) анализа обеспечивает целостную оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами – основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различны. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводится на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих – конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных на основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5.

Глава 2. Ключевые понятия клинической психопатологии

Основные компоненты психопатологического анализа (феномен – симптом – синдром)

Утверждение в современной науке парадигмы доказательной медицины определяет возрастание интереса к методологическим проблемам психиатрической диагностики. Изменение подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств определяет «необходимость верификации традиционных категорий» клинической психиатрии.

Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Процесс диагностики предполагает распознавание болезни с оценкой роли индивидуальных биологических, психологических и социальных факторов в генезе болезни. Этапность, направленность от общего к частному, от случайного к сущностному, изучение причннно-следственных связей между отдельными проявлениями болезни – основные условия диагностики.

Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.

Диагностический процесс предполагает определенную последовательность действий (операций) «от описания к квалификации». Квалификация симптомов достигается за счет отбора, описания и разграничения переживаемых нарушений с последующим терминологическим обозначением.

Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.

Основные компоненты диагностического процесса тесно связаны между собой. Диагностическая гипотеза является продуктом клинического мышления. Данные, необходимые для диагностического предположения, могут быть получены в результате расспроса и наблюдения за больным, сбора анамнеза болезни. В свою очередь сбор анамнеза проводится в соответствии с возникшим диагностическим предположением.

Одной из частых причин диагностических ошибок могут являться неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза. Повышению надежности и воспроизводимости диагноза способствует формализация методов обследования. В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.

Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.

В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентированы, тогда как в полуструктурированном интервью допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождения в диагностике вследствие различного объема информации. Максимальная формализация обследования не только позволяет заметно снизить информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию вариативности наблюдателя, связанной с различной оценкой диагностической информации. В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике.

Существенным недостатком структурированного интервью является преобладание прямых вопросов. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.

Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В большинстве случаев при психопатологическом обследовании сочетаются техники систематического и свободного расспроса.

Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.

При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больных о своих переживаниях.

Необходимо отметить, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не только на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.

В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В. П. Сербского (1912) о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств». Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоциональной и волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.

Субъективный и объективный анамнезы часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнезов особенно важно при наличии у больных недостаточного критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.

Значение данных самонаблюдения больных для постановки правильного диагноза подчеркивал А. В. Снежневский (2004). Анализ речевой продукции является основой клинической диагностики, основным субстратом психопатологического анализа. Особенно важны данные самонаблюдения для диагностики психопатологических феноменов, сущностным признаком которых является трудность вербализации. Наибольшую ценность представляют данные самонаблюдения, в которых болезненные переживания описываются обыденным, естественным для больного языком, без использования специальной терминологии.

Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины болезни.

Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То, как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.

Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения. В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, частого при заболеваниях шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.

Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное, как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».

Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.

На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.

Задачей первого этапа диагностического процесса является квалификационная оценка в профессиональных терминах психических нарушений, представленных описательно. Квалификация психического состояния требует выделения наиболее важных симптомов болезни (анализ) с последующим объединением их в синдром (синтез). По своей сути клиническая диагностика представляет собой установление связи единичного (больной) и всеобщего (болезнь) посредством общности особенного (симптомы, синдромы, стереотип развития болезни).

Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдром, образующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, тогда как в структуре «сложных» или «больших» синдромов два и более синдромобразующих элемента.