Триггерная цепочка. Энциклопедия здоровья позвоночника и суставов

Точка, точка, точка. В интернатуру по неврологии я пришёл, имея четыре специальности. Через некоторое время предложил заведующему отделением идею открыть на его базе специализированные палаты для лечения пациентов с болями в спине. Он новшество поддержал, но предупредил, что руководством больницы данное предложение будет принято в штыки. Меня вызвал главный врач Ф. В кабинете, в конце длинного полированного стола, возвышался огромный трясущийся медицинский колпак, из-под которого раздался вместо «здравствуйте» визгливый крик: «Что ты себе позволяешь?!» И далее, в духе советской бюрократии, пресекающей любое свободомыслие, инициативу: «Только из института, а уже пытается придумать что-то своё!». После такого напутствия я начал заниматься лечением спины и суставов самостоятельно, следуя мудрому совету: «Если ветер перемен подует не в ту сторону, захлопни дверь и жди»33. На первой же консультации, замечая депрессивное состояние человека, пытался сформировать у него положительную мотивацию на лечение, учил не сдаваться, быть терпеливым, смотреть с оптимизмом в завтрашний день, радоваться малейшим признакам улучшения состояния. Давал установку на выздоровление и главное – на возвращение к нормальной жизни без инвалидности. Пробовал различные сочетания способов: иглоукалывание/массаж (классический, баночный), мануальная терапия/криотерапия34/тепловые процедуры. Результаты порой были ошеломляющими. К примеру, одномоментно, за секунды, устранил боль над глазом, беспокоившую человека около года; боль в области грудины у другой пациентки, которая долго лечила гастрит, но ни диеты, ни лекарства ей не помогали. Я начал понимать, как помочь при мигрени, вегетососудистой дистонии, панической атаке. Ещё одного пациента привели под руки, с сильнейшим «прострелом» и спазмом в спине, и уже после первой процедуры он пошёл самостоятельно. В этот раз лечение было дополнено фиксацией поясницы обычной простынёй. Отмечая положительный эффект корсетирования у многих пациентов, я провёл сравнительный анализ большинства имеющихся в продаже корсетов разных фирм и, отбросив лишнее, взяв лучшее за основу, разработал супинатор-термопротектор «Атлант СТ». Апробация длилась в течение нескольких лет. Применял иглоукалывание при лечении от алкогольной и табачной зависимости. Помню пожилую женщину из Одессы, которая спокойно отказалась от курения, невзирая на 40-летний стаж, и пациента – хронического алкоголика, вернувшегося к трезвой жизни и открывшего свою авторемонтную мастерскую, где мой автомобиль был почётным «клиентом». Использовал психотерапию, гипнотерапию при неврозах различного характера, заикании и т. п. Непрерывный анализ результатов работы, поиск причин побед и поражений укрепили во мне стремление идти своим путём, искать действенные методы оказания помощи людям. «Тому, кто хочет действовать, нечего бояться неудачи» [185]. Для выяснения непонятных мне ситуаций, проводя педантичную, тщательную ревизию накопленных практическим и эмпирическим путём знаний, я постоянно обращался к книгам медицинских светил, повышал квалификацию на различных конференциях, семинарах, пытаясь, часто безуспешно, найти ответы на вопросы, которые диктовала практика. В своей работе придерживаюсь основополагающих научных постулатов медицины, которые должен помнить каждый врач: Не навреди. Если теория не подтверждается практикой, значит теория ошибочная. Логичная теория – залог эффективной диагностики, лечения, профилактики заболевания. Чтобы правильно установить характер заболевания, нужно руководствоваться, в первую очередь, жалобами больного, затем осмотром, и только потом рекомендовать необходимые лабораторные или аппаратные исследования. Тело первично, психика вторична. Точность проведённой диагностики выражает изречение «диагнозис экс ювантибус» (лат. diagnosis ex juvantibus) – «диагноз должен подтверждаться лечением», иными словами, если лечение эффективно, значит, диагноз правильный. Правильный диагноз – залог эффективного лечения. Легче предупредить заболевание, чем его лечить. Врач не должен бояться брать на себя ответственность за постановку диагноза, когда это полностью в его компетенции, даже если выводы идут вразрез с предыдущими, сделанными профессорами или академиками. Не авторитет определяет диагноз, а состояние больного. Очень часто пациенты на консультации настоятельно пытаются показать мне результаты ранее проведённых обследований – описание магнитно-резонансной томографии (МРТ), заключение ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновские снимки, и т. д., называют диагноз, с которым пришли. Иногда, ссылаясь на высокую квалификацию другого специалиста, не допуская сомнений в правильности уже пройденного лечения, отказываются от осмотра, желая получить врачебные рекомендации только на основании анализа принесённого вороха бумаг. Являюсь абсолютным противником такого подхода к диагностике, поскольку он дискредитирует медицину в целом, исключая возможность выстроить индивидуальную стратегию лечения с учётом всех имеющихся у конкретного пациента факторов болезни. Приведу распространённый во врачебной среде пример, показывающий, насколько важны для врача все детали и факты из истории болезни, даже те, которые кажутся, на первый взгляд, незначительными. Один знаменитый русский терапевт, будучи приглашённым на консультацию, сделал почти молниеносное заключение о состоянии здоровья пациентки. Для этого ему было достаточно войти в комнату и лишь взглянуть на больную. Выражение страдания на лице, специфический цвет кожи – вердикт был ошеломляющим: «Смените обои». Оказывается, причиной недуга было длительное отравление парами мышьяка, входящего в состав изумрудно-зелёного красителя для обоев. Доктор, обладая обширными знаниями, тонкой интуицией, наблюдательностью и богатым опытом, с удивительной точностью определил источник болезни. Естественно, в процессе работы у меня, как у ребёнка-почемучки, возникала к моим коллегам – неврологам, нейрохирургам, травматологам – масса вопросов, которые подвергали сомнению всё те же догмы. Сам нерв-корешок может болеть? Почему корешковый* синдром диагностируется только по одному симптому – боли, хотя признаков должно быть больше (онемение, слабость мышц)? Каким образом покалывание в области сердца относится к позвоночнику (так объясняли на курсе по мануальной терапии), является симптомом заболевания сердца – вегетососудистой дистонии, и предвестником панической (читай «психической») атаки (так меня учили как будущего терапевта и невролога), если на курсе психотерапии чётко указывали разные причины рождения не только паники и покалывания в области сердца, но и других жалоб (головной боли, головокружения, онемения, жжения)? Почему мнения врачей о причине онемения разнятся: одни говорят о нарушении работы сосудов, другие – о «защемлении» нервов? Как связано нарушение тонуса сосудов, психики с болью в голове/спине, другими жалобами? Почему при переохлаждении разных нервов в одном случае появляется боль, а в другом – нарушение движения, хотя строение нервов одинаковое? На каком основании тождество «боль + спина, шея», «онемение + нога, рука» = «грыжа диска защемляет нерв» считается истинным? Если это верно, то какова причина боли, онемения в спине у тех, кто не имеет грыжи? С какой целью назначается при лечении воздействие на болевой участок теплом, а не холодом? Почему неврологи после безуспешного применения лекарственных средств отправляют к психиатру/психологу, выдают направление на операцию по удалению «позвоночной грыжи», игнорируя другие, менее кардинальные для психики и тела методы лечения? На основании каких нормативных медицинских документов нейрохирурги удаляют грыжи диска? При выполнении «мануалки» почему хруст является признаком эффективности, ведь его можно получить не на всех отделах позвоночника? Связаны ли позвоночник и артроз сустава, осанка и боли в спине? В ответ на все эти и множество других глупых вопросов, оказавшихся для моих коллег необъяснимыми, слышал практически одинаковые фразы, смысл которых банально прост: не будь слишком умным, не придумывай велосипед, лечи, как все. Но апорийные35 неврологические суждения, сомнительные теории и подражание низкоэффективному, порой бессмысленному лечению противоречат моему пониманию медицины боли в спине. То, что с глупых вопросов у меня начал формироваться новый взгляд на старые проблемы, я осознал всего лишь через …30 лет. Первое важное для себя открытие сделал в 2001 году на курсах повышения квалификации у профессора Заики Ю. И. в городе Пенза. На одном из занятий наставник дал задание обследовать пациента с диагнозом радикулит, мучившегося болью в спине и ноге больше трёх месяцев, которого невролог, после безуспешной медикаментозной терапии, направил на операцию по удалению грыжи диска. При осмотре я последовательно нажимал пальцами на поясничный отдел позвоночника с целью проверки состояния мышц и фиксировал при этом ощущения больного, пытаясь понять, какие участки на его теле наиболее болезненно реагируют на мои действия. Закончив обследование, ушёл, ничего не подозревая о результате. На следующий день супруга пациента встретила меня словами: «Доктор, вы волшебник! Вчера муж заснул спокойно и спал 10 часов без боли. А сегодня самостоятельно встал и прошёл несколько шагов». Это для меня было как «Эврика!»36. На конкретном примере были получены доказательства того, что нервная система не является первопричиной болей в опорно-двигательном аппарате. Тем самым была определена стратегия моего профессионального развития: поиск болевых точек, определение характера их взаимодействия; выяснение, как они появляются, откуда берут начало; каким образом (приёмом) на них воздействовать руками или иными способами, чтобы уменьшить и устранить; как сделать, чтобы эти точки не появлялись у человека впредь – превратить способ случайного надавливания пальцем в обоснованную методику лечения боли в спине. Однажды один из моих пациентов сказал, что «это не мы выбираем, выбирают нас». Наделяют способностями, составляют жизненный маршрут, наблюдают за нами, помогают в ходе самореализации не обращать внимания на завистников (а они всегда будут), твёрдо держать выбранное направление, выполнять главное предназначение – изменять и совершенствовать этот мир. Мне нравится выражение: «Никогда не слушайте осуждений в свой адрес. Ибо, даже если бы вы умели ходить по воде, то будьте уверены, кто-нибудь обязательно скажет: «Смотрите, он даже не умеет плавать»37.

Глава 3. Здоровая спина – больная спина. Диагностические тесты «Статик Про».

Патология38 человека представляет собой системный процесс, подверженный определённым закономерностям и включающий последовательные стадии: латентную (скрытую, не выраженную конкретными жалобами) или продромальную, клиническую39 (разгар болезни, сопровождающийся жалобами разной интенсивности, от слабых до сильных), завершающую (выздоровление или летальный исход). Некоторые патологические процессы в организме развиваются иногда годами, десятилетиями бессимптомно и распознаются лишь при специальном исследовании. Первичный сахарный диабет при отсутствии характерных для него жалоб выявляется результатами анализа крови на содержание глюкозы. Проведение плановых обследований позволяет обнаружить и, вовремя начав лечение, остановить развитие болезни, не дожидаясь её клинической стадии с возможными осложнениями. Латентные признаки-предвестники болезней различных органов и систем известны – это маленькие штрихи формирующейся патологии, которые могут быть такими разрозненными, что понять их, собрав в единую картину заболевания, под силу только компетентному специалисту. При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в списке ранних симптомов врачи отмечают тупые, ноющие, без чёткой локализации боли в теле (народный термин «ломота»). Как же отличить признаки ОРВИ от банальной усталости после работы? Нужно провести «сложное» исследование, известное всем как измерение температуры тела. Повышенное значение будет свидетельствовать о респираторном заболевании. Примером латентной стадии является ситуация, описанная в главе 1, когда женщина обратилась с профилактической целью проверить позвоночник. Для поддержания хорошей осанки она активно занималась спортом, танцами, специальной гимнастикой. На осмотре пациентка, как бы невзначай, вспомнила, что иногда во время физической активности тянет левое плечо, и вообще, держать вертикально спину ей довольно сложно. Однако стадийностью развития в отношении патологий опорно-двигательного аппарата (ОДА) многие доктора пренебрегают, что, считаем, не совсем правильно, так как от распознавания стадии болезни на диагностическом этапе зависят объём, продолжительность и результаты лечения. Часто спортсмены (футболисты, хоккеисты, волейболисты, теннисисты, легкоатлеты, самбисты, боксёры), ощущая при нагрузках боли на разных участках тела, не отдают себе отчёт в том, что это латентная стадия боли в спине, которая уже негативно влияет на силовые и скоростные характеристики, а обращаются за помощью, когда жалобы выражены. В данной главе вы узнаете, как самостоятельно выявить латентную стадию заболеваний позвоночника, которые составляют значительную часть всех патологий ОДА и в практике врача, и в жизни каждого человека. Позвоночник требует к себе внимания. Родители, наблюдая за своим ребёнком в домашних условиях, обращают внимание на осанку, следят, не сутулится ли он, понимая интуитивно, но как ни странно, правильно, что это может навредить здоровью, пытаются исправить положение приказами «расправь плечи», «сиди ровно», «стань прямо».

Но со временем, когда появляются жалобы, признавая бесполезность такого контроля, обращаются к врачу, который встречает их вопросом: «Почему раньше не обращались?» и слышит в ответ: «А раньше – это когда?». Хочется рассказать один очень показательный эпизод из моей практики. В кабинет входит молодая девушка, на консультацию она пришла с мамой. Познакомились – Катя, 24 года. В глазах вижу тревогу, страх. Услышав вопрос, что беспокоит, она машинально достаёт кипу бумаг и методично начинает перелистывать многочисленные заключения – МРТ, УЗИ, рентген и т. д., показывая тем самым свой внушительный стаж пациента. Деликатно прошу описать не результаты диагностик, а жалобы, в ответ слышу: «Боль в голове, спине, шее, плече, пояснице, в ноге – всё с левой стороны. Усиливается при работе за компьютером. Плохая осанка». На вопрос: «Как давно появились первые болезненные ощущения?» – мама вспоминает: «В пятнадцатилетнем возрасте дочь, приходя из школы, начала жаловаться на боль в спине слева, почти каждый день. Я думала, что ребёнок просто устаёт. Её осанку я старалась контролировать. Примерно через год появилась головная боль, также слева. Обратились к неврологу, который поставил диагноз «мигрень, вегетососудистая дистония» и назначил сосудистые препараты, не принесшие облегчения. Напротив, стала беспокоить боль в левом плече, пояснице, тянущая в ногу. Следующий невролог поставил свой диагноз – «ранний остеохондроз», «мигренозоподобная боль, и направил к психотерапевту». Рассказывая, как её лечили, полностью «ушедшая в болезнь» Катя чётко выговаривала сложнейшие названия препаратов и даже (!) соблюдение условий хранения – «только в холодильнике», перечислив, таким образом, их внушительный список. Меня это поразило – молодую симпатичную девушку превратили в потребителя вредных химикатов! Закончив обследование, объяснив причины появления и периодического нарастания болей, их связь с осанкой, нагрузкой, я успокоил, что в наших силах справиться с такой бедой, и, увидев в глазах пациентки доверие, пообещал, что хождения по врачам и названия лекарств скоро забудутся. «Спина меня не беспокоит», – убеждают себя многие люди, не задумываясь, что такие распространённые симптомы как головокружение, кратковременная заторможенность, нестабильность артериального давления, мышечная слабость, не говоря уже об острых и хронических болях, локализованных в различных местах, часто «бегут впереди» больного позвоночника. И беспечное пренебрежение сменяется озабоченностью: «Как это понять? Ведь внутрь себя не заглянешь». Почти каждый спортсмен на вопрос болит ли позвоночник, отвечает: «Нет, не болит. Вот миозиты, связки беспокоят часто, от этого снижаются спортивные показатели». Моя несостоявшаяся консультация спортсменки-баскетболистки с воспалённым голеностопным суставом подтверждает отсутствие понимания связи позвоночника с мышечной системой. Неосведомлённость в плане самодиагностики проблем с ОДА влечёт за собой противоречивые мысли, страх, а привычное бездействие, упущенное время приводит к ухудшению состояния в виде ярко выраженного болевого синдрома, ограничения двигательных функций. И уже в кабинете врача пациент, понимая, что проблема появилась не вчера, а значит, требуется продолжительное лечение, спрашивает: «Доктор, а когда мне нужно было начинать бить тревогу?» Поэтому освоить приёмы самодиагностики состояния позвоночника полезно каждому человеку. Где провести рубеж «здоровая спина – больная спина»? Как распознать слабые сигналы заболевшего позвоночника, плохой осанки? Кто поможет не просто переложить их на язык физических недугов, а расшифровать со знанием дела, пониманием того, что первопричина кроется именно в нём? К примеру, в кардиологии состояние сердечной мышцы и способность сердца полноценно работать проверяют на специальных тренажерах. Исследование лёгких позволяет предположить какие-либо патологии органов дыхания, если возможный максимальный объём вдыхаемого воздуха меньше нормы, установленной для определённого возраста. Принцип выявления латентной стадии используют во многих областях медицины, но применимо к практике исследований позвоночника, с целью обнаружения скрытых проблем, он не реализуется по причине отсутствия в арсенале врача эффективных, но в то же время малозатратных и не требующих специального диагностического оборудования способов и приёмов. Анализировать состояние ОДА обычно начинают по факту появления выраженных жалоб. С Михаилом Александровичем Сухоручко мы предприняли попытку разрешить имеющуюся проблему и разработали простые тесты для того, чтобы вы, уважаемый читатель, или ваши близкие могли выявить признаки-предвестники, и не только опередить болезнь, а, возможно, и приостановить её дальнейшее развитие.

Диагностические тесты «Статик Про». Осведомлён – значит вооружён. Медицинский всеобуч рекомендует время от времени проводить самодиагностику состояния некоторых органов и систем. Маммологи, гинекологи обучают женщин визуально-пальпаторному обследованию молочных желёз на раннее обнаружение новообразований различной природы. Позвоночник тоже требует к себе внимания. Определить неполадки в его работе вполне по силам каждому человеку, знающему, как это делать. В монографии профессора-невролога40 приведены тесты для исследования динамической41 функции позвоночника и её возможных нарушений, разработанные на основе вывода, что запуск патологии мышечных групп (на примере грудной области) происходит в 12–14 лет. Описывая физиологическое состояние «вялости мышцы», называя её «ленивой», автор показывает, что утомление при нагрузке без движения уменьшает тонусную активность, затрудняет сохранение позы, иными словами, нарушается функция прямостояния. Однако тесты, определяющие реакцию позвоночника на статические нагрузки, отсутствуют. На наш взгляд, диагностику опорно-двигательного аппарата следует начинать именно с них. Анализ жалоб пациентов, особенно в части анамнеза42, характера развития болезни, показал, что раннее обращение за медицинской помощью в период отсутствия специфичных болевых ощущений клинической стадии сокращает период болезни и способствует скорейшему выздоровлению.

Чтобы подтвердить данную гипотезу, мы провели исследование43 среди людей одинакового возраста, образа жизни, вида деятельности, предложив им вначале выполнить нагрузочные функциональные тесты, которые назвали «Статик Про», ПРОверяющие способность позвоночника при воздействии внешних нагрузок сохранять без болезненных ощущений различные позы.

Акцент был сделан на выявление признаков усталости и утомления как субъективных ощущений, возникающих при характерной нагрузке, в основном при удержании туловища в вертикальном положении. Нужно понимать, что усталость мы идентифицируем не как общее физическое недомогание, а как дискомфортные локальные ощущения в области спины, от затылка до поясницы включительно, а также в верхних и нижних конечностях, мешающие выполнению работы. Сроки появления таких субъективных признаков утомления зависят от особенностей труда: значительно скорее они дают о себе знать при выполнении монотонной работы, сопровождающейся напряжением одних и тех же мышц. Разработанный нами комплекс функциональных тестов позволяет человеку самостоятельно наблюдать за реакцией организма на статические нагрузки. В случае возникновения при этом боли, тяжести, онемения рук или ног и т. п. можно с высокой долей вероятности говорить о латентных (скрытых) нарушениях в работе опорно-двигательного аппарата.

Для апробации диагностических тестов были сформированы две экспериментальные группы студентов численностью по 300 человек: студенты 1 курса (18–20 лет); студенты 4 курса (21–23) года. I. Анкета. Каждому участнику эксперимента предлагалось вначале заполнить анкету, состоящую из четырёх вопросов, предполагающих односложные ответы типа «да», «нет»: Хотите ли вы улучшить свою осанку? Есть ли жалобы на быструю усталость? Укажите, с какого возраста. В чём выражается усталость (слабость, головная боль, головокружение, тяжесть в ногах, онемение рук, другое)? Укажите, с какого возраста. Возникают ли у вас время от времени болевые ощущения (в шее, спине, верхних и нижних конечностях, голове)? Укажите, с какого возраста. Результаты исследования подтвердили наше предположение о том, что признак «усталость спины» при длительной статической вертикальной нагрузке можно считать признаком-предвестником состояния «больная спина», нарушения осанки, а при положительных функциональных тестах с большой вероятностью можно диагностировать наличие болезненных изменений в мышцах спины (подробней в гл. 6). С целью выявления латентной стадии, раннего обнаружения триггеров, триггерных цепочек данную диагностику желательно проводить периодически, один раз в год, и это должно стать таким же привычным делом, как посещение стоматолога раз в полгода, даже если зубы не беспокоят. Итак, уважаемый читатель, ответив на вопросы анкеты, вы определите, в какую сторону сместился в вашем организме рубеж, разделяющий понятия «здоровый позвоночник» – «больной позвоночник», а используя функциональные тесты, сможете вовремя обнаружить неполадки в его работе, сопровождающиеся утомлением при статическом напряжении, затруднением сохранения позы, нарушением функции прямостояния. Каждому человеку по силам провести в домашних условиях самодиагностику «без рук врача», выявить признаки-предвестники и опередить болезнь, а также использовать эти тесты для самостоятельной оценки эффективности лечебных мероприятий народной медицины (костоправство), физкультурно-оздоровительных (какая-либо гимнастика), медицинской деятельности: неврологии, травматологии и ортопедии, мануальной терапии, остеопатии, восстановительной медицины. Предлагаю несколько упрощённое, предварительное определение диагностического метода: «Статик Про» – это набор функциональных тестов для изучения статической функции опорно-двигательного аппарата с целью раннего выявления латентной стадии триггерных цепочек и ПРОфилактики некоторых заболеваний позвоночника. Окончательное и точное определение будет дано в главе 12, в разделе «Профилактика». Теоретическое обоснование жизнеспособности и универсальности подобного предельно простого и легко выполнимого в домашних условиях исследования, а также тесты для частных случаев (суставы, мышцы) будут рассмотрены в последующих главах. Согласитесь, что легче и даже дешевле (не нужно стесняться этого слова – да, дешевле) устранить заболевание в начале его развития, чем лечить клиническую стадию болезни, более того, с уже появившимися осложнениями. P.S. На контрольном приёме после проведённого лечения по методу «Триггерная цепочка» Катя, предугадав мой вопрос о самочувствии, оптимистично заявила: «К психотерапевту не пошла. Лекарства из холодильника выбросила».

Глава 4. Задавайте логичные вопросы – это путь к удивительным ответам.

Одно из моих любимых музыкальных произведений – «Болеро» Равеля М.44, в котором гениально сочетается противоположное: строгий чёткий ритм барабанных палочек, похожий на марш, и параллельно вплетающиеся змеиной грацией томительно-восточные нежные звуки флейты. Благодаря органичной подаче двух контрастных партий, общая композиция, на первый взгляд незамысловато-однообразная, поистине завораживает, её хочется слушать вновь и вновь. Раз за разом раскрывается взаимопроникновение двух тем, вольтируется45 с использованием различных форм звучания; добавляются новые инструменты, что придаёт мелодии оригинальные тембры, обогащает её свежими красками. Приём крещендо, когда от начала до конца исполнение построено на постепенном, ступенчатом нарастании силы звучания, заканчивается апофеозом победы и радости.