Навигационная имплантология. Практическое руководство для практикующих имплантологов

При протезировании полностью беззубой верхней или нижней челюсти с помощью полнодугового протеза с опорой на имплантаты обычными трудностями является недостаток альвеолярной кости, утраченной в результате атрофии альвеолярного отростка. На верхней челюсти это фронтальный участок, потерявший как высоту, так и ширину, а на нижней челюсти это боковые участки, в области которых близость нижнеальвеолярного нерва создает значительные трудности для установки имплантатов.

Carl E. Misch выделил в полнодуговых реставрациях на имплантатах две части: опорная часть, характеризующаяся переднезадней дистанцией (расстоянием от самого фронтального до самого дистального имплантата), и консольная часть (не имеющая прямой поддержки имплантатами), для верхней челюсти это фронтальная часть, а для нижней это дистальные участки. Он разделил формы дуги альвеолярного гребня на три типа: дуга квадратной формы, дуга овальной формы и дуга конической формы. И предложил для каждого типа дуги оптимальный вариант расстановки имплантатов.

При квадратной форме дуги центральные и боковые резцы расположены плоско и не создают значительную консоль по отношению к клыкам. Соответственно, имплантаты, установленные в области клыков, могут прекрасно распределять окклюзионную нагрузку во фронтальном отделе. Таким образом, при квадратной форме дуги верхней челюсти использование имплантатов, замещающих резцы, не обязательно, и самыми фронтальными имплантами являются имплантаты в области клыков.

Рис. 1.8. Распределение имплантатов на верхней челюсти при разных типах верхнечелюстной дуги: А – квадратная форма, В – овальная форма, С – коническая форма. Зеленым цветом окрашены добавочные имплантаты. Дистальные имплантаты в области 7 зубов используются при желании изготовить полнодуговой протез с 7 зубами

В случае овальной формы дуги, длина фронтальной консоли по отношению к клыкам значительно больше, а, соответственно, больше сил распределяется во фронтальном отделе верхней челюсти. Рекомендовано использовать три имплантата во фронтальном участке два в положении клыков и один в положении центрального или бокового резца.

Конический тип дуги самый сложный для протезирования из-за максимальной длины фронтальной консоли, фронтальный участок испытывает высокую окклюзионную нагрузку. В этом случае показано использовать как минимум четыре имплантата во фронтальном участке – два в положении клыков и два в положении центральных или боковых резцов.

Также как и верхняя челюсть, нижняя челюсть имеет три типа дуги альвеолярного гребня, соответствующие верхним: дуга квадратной формы, дуга овальной формы и дуга конической формы. Между тем, на нижней челюсти опорная часть располагается во фронтальном отделе, а консольная часть – это дистальные участки реставрации, длину которых и предложено определять в зависимости от формы дуги, а именно от переднезадней дистанции (расстоянием от самого фронтального до самого дистального имплантата).

Основное правило гласит: длина дистальной консоли при реставрациях на нескольких имплантатах не должна превышать переднезаднюю дистанцию в 2,5 раза, таким образом, при переднезадней дистанции 10мм консоль, которую мы можем использовать, должна быть не более 25 мм.

Для квадратного типа дуги AP (переднезадняя дистанция) составляет от 2 мм до 5 мм, соответственно, консоль в дистальном отделе должна быть представлена одним премоляром или моляром. Использование более длинной дистальной, консоли вызовет неоптимальное распределение окклюзионной нагрузки и может привести к структурным повреждениям имплантата.

Для овального типа дуги AP (переднезадняя дистанция) составляет от 6 мм до 8 мм, соответственно, консоль в дистальном отделе должна быть представлена одним моляром или премоляром и моляром.

При коническом типе дуги AP (переднезадняя дистанция) составляет более 8 мм, соответственно, консоль в дистальном отделе должна быть представлена одним или двумя молярами.

Рис. 1.9. Распределение имплантатов на нижней челюсти при разных типах нижнечелюстной дуги: А – квадратная форма, В – овальная форма, С – коническая форма. Зеленым цветом окрашены установленные имплантаты

Составление плана лечения

Необходимо принять решение о плане лечения в соответствии с клинической картиной пациента, чтобы создать протез, который прослужит долго и будет соответствовать желаниям пациента. Пациент может быть частично или полностью беззубым. В обоих случаях необходимо соблюдать основные принципы имплантационной терапии. Ниже приведено описание различных факторов, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Количество и расположение отсутствующих зубов

Количество и расположение отсутствующего зуба/зубов играют важную роль при определении плана лечения. Принято считать, что имплантационная терапия в эстетической зоне – сложная задача. При размещении имплантата в эстетической зоне необходимо учитывать множество факторов, включая объем доступной кости, профиль мягких тканей, угол наклона имплантата для достижения наилучших эстетических результатов и букколингвальное размещение имплантата.

Размещение имплантатов в задних участках верхней и нижней челюстей может представлять собой вызов при недостатке костной массы. В этих случаях необходимо провести процедуру увеличения объема костной ткани для обеспечения надежной опоры для имплантата. Поскольку кость верхней челюсти более пористая по сравнению с более плотной костью нижней челюсти, достигнуть начальной стабильности имплантата сложнее, особенно когда количество доступной кости ограничено, для чего может потребоваться процедура синуслифтинга, целью которой является увеличение костного объема для адекватной поддержки имплантатов.

Объединение естественной и имплантированной опоры

Ранее бытовало мнение, что сочетание зуба и имплантата как опор для одного мостовидного протеза приводит к усиленным изгибающим нагрузкам на имплантат из-за их разной степени подвижности. Это теоретически способствовало увеличению риска снижения длительности эффективного функционирования протеза по сравнению с протезами, полностью опирающимися на имплантаты. Для пациентов, страдающих от окклюзионных парафункций (бруксизма), такие окклюзионные нагрузки могли бы оказываться разрушительными для имплантата. Тем не менее, использование зуба вместе с имплантатом в качестве опоры для протеза имеет ряд преимуществ, включая:

• Расширение клинических возможностей: объединение зубов с имплантатами увеличивает варианты возможных конструкций, особенно при наличии анатомических препятствий для установки дополнительных имплантатов, таких как ограниченное пространство в области верхнечелюстной пазухи или подбородочного отверстия, недостаток костной ткани или отказ пациента от процедуры наращивания кости

• Улучшенное восприятие: использование зубов вместе с имплантатами сохраняет проприоцептивные ощущения, приближая восприятие протеза к естественным зубам

• Увеличение стабильности: введение в конструкцию имплантатов обеспечивает дополнительную стабильность всему зубному ряду

• Сокращение затрат: позволяет сократить количество необходимых для протезирования имплантатов и абатментов, тем самым уменьшая общие затраты.

• Отказ от консолей: применение зуба как опоры зачастую позволяет отказаться от использования консолей в мостовидных протезах

Большинство авторов предлагало для защиты конструкций, объединяющих естественные зубы и имплантаты, от биомеханических проблем использование нежесткого соединителя в структуре протеза или телескопических коронок для уменьшения изгибающих нагрузок на имплантат. Но клинические наблюдения не подтвердили снижение рисков при использовании данного подхода. Основной проблемой протезов со смешанной опорой в клинике явилось увеличение процента кариеса опорных зубов на 3% – 5,2%, согласно различным исследованиям, а вовсе не биомеханические проблемы.

Современная точка зрения заключается в том, что вполне возможно использовать естественные зубы в качестве дополнительной опоры для мостовидных протезов на имплантатах, если учитывать следующие факторы:

• Использовать для опоры протеза зубы с полностью здоровым пародонтом и отсутствием костной деструкции вокруг зуба

• Отдавать предпочтение жестким каркасным материалам, таким как металлы и диоксид циркония

• Обеспечить параллельность между имплантатом и зубом для равномерного распределения окклюзионных нагрузок

• Применять исключительно постоянную цементную фиксацию и полностью отказаться от использования временных и нетвердеющих цементов

• Планировать мосты с короткими пролетами, где это возможно

• Избегать протезирования данным методом пациентов с окклюзионными парафункциями, включая бруксизм

• Отсеивать пациентов с высоким риском кариеса как неподходящих кандидатов для данного метода протезирования

• Стремиться к окклюзионной гармонии и эффективному распределению жевательной нагрузки через окклюзионную коррекцию

• Не использовать в качестве опор эндодонтически пролеченные зубы, зубы со значительным разрушением коронковой части, а также зубы, требующие лечения

Снижение высоты окклюзии

При потере жевательных зубов утрачиваются дистальные опоры зубочелюстной системы, что может привести к изменению и значительному снижению прикуса. В этих ситуациях измеряется вертикальный межальвеолярный размер в положении покоя и изготавливается временный протез для создания нового прикуса и гармонизации новой высоты окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава. Эта ситуация может осложняется зубоальвеолярным удлинением (феномен Попова-Годона) зубов челюсти антагониста, что еще больше сокращает межальвеолярное расстояние. Если после поднятия прикуса не удаётся получить желаемого вертикального расстояния, обеспечивающего оптимальный дизайн протеза, необходимо провести эндодонтическое лечение выдвинувшегося зуба, выполнить редукцию коронковой части и накрыть его искусственной коронкой, созданной с учетом оптимального расстояния.

Планирование положения имплантатов еще сильнее осложняется наличием таких состояний, как комбинированный синдром. Комбинированный синдром (Combination Syndrome) – это комплекс специфических изменений в полости рта, которые могут развиться у пациентов с полной потерей зубов на верхней челюсти, восстановленной полным съемным протезом, в то время как на нижней челюсти сохраняются естественные фронтальные зубы. Это характеризуется потерей вестибулярной кости во фронтальной части верхнечелюстного альвеолярного гребня, разрастанием бугров верхней челюсти, гиперплазией слизистой оболочки твердого неба, экструзией нижних фронтальных зубов и разрушением их пародонта.

Комбинированный синдром требует комплексного подхода к лечению, включающего как восстановление функции зубов, так и коррекцию эстетических нарушений, возможно, с использованием комбинации несъемных и съемных протезов, а также методов реконструктивной хирургии для восстановления анатомии челюстно-лицевой области.

Планирование имплантации в эстетической зоне

Установка имплантата в эстетически значимой области, то есть в области верхних или нижних фронтальных зубов, является достаточно сложной задачей как для хирурга, так и для ортопеда. Для получения оптимального результата необходимо продумать и спланировать положение будущего имплантата с учетом двух факторов: первый – установка имплантата в альвеолярной кости должна быть выполнена более палатинально\лингвально, в позиции так называемого эстетического окна, что позволит оставить вестибулярно большее количество мягких тканей; второй – обеспечение 3мм или большей толщины мягких тканей, особенно важно во фронтальном отделе, так как это отражается на эстетике реставрации и на сроке ее функционирования.

Планирование позиции имплантата

Используя совмещенные данные (КЛКТ, объединенное с поверхностным объемным сканированием), необходимо спланировать расположение имплантата не только с учетом кости, но и с учетом мягких тканей, расположив платформу имплантата таким образом, чтобы ее покрывало не менее 3 мм мягких тканей. Если имеющегося объема мягких тканей недостаточно, можно использовать процедуры менеджмента мягких тканей или выполнить аугментацию мягких тканей либо выполнить резекцию кости для обеспечения места для соединительной ткани и биологической ширины, либо установить имплантат субкрестально (глубже уровня кости).

Вестибуло-оральный размер альвеолярного костного гребня в области установки имплантата должен составлять не менее 6 мм, чтобы обеспечить 2 мм вестибулярной кости вестибулярнее имплантата (при диаметре имплантата 3,5 мм) и 0,5 мм орально. Мезио-дистальный размер должен составлять не менее 6,5 мм, чтобы обеспечить 1,5 мм расстояния от соседних зубов. Проведение всех измерений проводится на виртуальной модели и обеспечивает достаточную клиническую точность.

Если зуб утрачен давно, или в результате пародонтита утрачена кость и мягкие ткани, необходимо для достижения оптимальных эстетических результатов запланировать процедуры увеличения твердых тканей и мягких тканей.

Рис. 1.10. Визуализация мягких тканей на виртуальной совмещенной модели. Определения толщины мягких тканей. Варианты размещения имплантата относительно уровня кости: супракрестально (выше уровня кости), крестально (вровень с костью), субкрестально (ниже уровня кости)

Не менее важным аспектом является планирование контура прорезывания. Контур прорезывания – это дизайн той части винтовой реставрации или абатмента, который находится в мягких тканях над платформой имплантата, постепенно выходя из десны. Он играет ключевую роль в эстетике и функциональности протеза, влияя на распределение нагрузки, здоровье окружающих мягких тканей и внешний вид реставрации. Самым важным фактором, влияющим на контур прорезывания, является трехмерное размещение имплантата. Если имплантат установлен слишком коронально, не будет достаточного расстояния между платформой имплантата и контуром прорезывания ортопедической конструкции, чтобы анатомически правильно создать появление коронки из десны.

Рис. 1.11. Планирование профиля прорезывания. А, В – имплантат спланирован с обеспечением оптимального контура прорезывания (красная линия). С, D – не оптимальный профиль прорезывания

Выбор размеров имплантата

Тонкие имплантаты (имеющие платформу – 3,0—3,5 мм) являются хорошим решением для использования вместо резцов нижней челюсти, а также боковых резцов верхней челюсти, что обеспечит большее количество кости вокруг имплантата. Однако для замещения остальных зубов лучше использовать имплантаты стандартного диаметра (3,75—4,3 мм), так как они обеспечивают большую структурную прочность.

Рис. 1.12. Выбор диаметра имплантата. A – имплантат диаметром 3,0 mm. B – имплантат диаметром 4,2 mm. C – имплантат диаметром 5,4 mm. D – панель выбора имплантата в ПО Galaxis/Galileos Implants

Использование имплантатов большого диаметра (5,0—6,0мм) позволяет оптимизировать контур прорезывания, так как мы имеем меньший перепад между диаметром имплантата и диаметром пришеечной части коронки, также значительно повышается структурная прочность конструкции. Однако для установки имплантов большого диаметра необходимо соответствующее костное предложение.

Порядок планирования

Для составления полного плана лечения рекомендуется использовать следующую последовательность планирования:

• Вид протезирования. Необходимо определиться с объемом протезирования (единичные восстановления или тотальная реабилитация), определить тип ортопедической реставрации (FP1-FP5) и принять решения относительно окклюзии (создание новой окклюзии или протезирование в привычном прикусе).

• Желаемые места расположения имплантатов – возможные места расположения имплантатов. Выбрать желаемые места расположения имплантатов и проверить состояние костной и мягкой ткани в этих областях, в случае необходимости пересмотреть места установки до получения удовлетворительного результата – возможных мест установки имплантатов.

• Размещение имплантатов. В планировщике дентальной имплантации (программное обеспечение для планирования имплантации) загрузить модели используемых имплантатов и расположить их в выбранных местах.

• Ориентация по будущей реставрации. Создать или загрузить прототип будущей реставрации и провести ориентацию имплантатов относительно будущей реставрации (ось имплантата проходит через центр жевательной поверхности реставрации).

• Выбор диаметра. Прежде всего необходимо помнить о том, что имплантат должно окружать достаточное количество кости, так же уменьшение диаметра имплантата снижает структурную прочность конструкции, а увеличение увеличивает, и, чем меньше различие в диаметре имплантата и диаметре цервикальной части коронки, тем меньше расстояния требуется для создания удовлетворительного контура прорезывания.

• Выбор глубины установки. Необходимо расположить платформу имплантата в такое положение, которое обеспечит достаточный объем мягких тканей и приемлемый контур прорезывания.

• Выбор длины имплантата. Правило «самый длинный из возможных» не утратило свою актуальность, однако необходимо соблюдать зоны безопасности около важных анатомических образований и помнить, что не все навигационные наборы позволяют устанавливать имплантаты длиной 16 мм и больше.

В процессе планирования имплантации ключевое значение имеет тщательное и всестороннее рассмотрение всех аспектов предстоящей процедуры. Это не только обеспечивает оптимальный выбор позиций для имплантатов, но и позволяет предвидеть возможные сложности, тем самым максимально снижая риск осложнений. Важность правильного планирования не может быть переоценена, поскольку оно лежит в основе успешного восстановления функциональности и эстетики зубного ряда, а также долгосрочного комфорта и удовлетворенности пациента. Применение современных технологий, таких как виртуальное моделирование, значительно упрощает этот процесс, позволяя врачу и пациенту заранее увидеть ожидаемые результаты и соответствующим образом адаптировать план лечения.

Однако создание идеального плана на виртуальной модели – это лишь первый шаг. Следующий, не менее важный этап – аккуратное и точное перенесение этого плана в реальность. Это требует не только высокой квалификации и опыта со стороны специалиста, но и использования передового оборудования и техник хирургического вмешательства. Точность переноса плана на практику напрямую влияет на успех всего лечения, подчеркивая важность интеграции цифровых технологий в клиническую практику. Таким образом, сочетание тщательного предварительного планирования с мастерством его исполнения определяет путь к достижению наилучших результатов имплантации для каждого пациента.

Рис. 1.13. Окно позиционирования имплантата в ПО RealGUIDE 5.0

Глава 2. Навигационные методы

Методы переноса виртуального плана в реальность

Закончив создание виртуального плана, создав в нем идеальную расстановку имплантатов, мы сталкиваемся с проблемой: как перенести позиции имплантатов в реальность в конкретный клинический случай реального пациента?

Для переноса положения нам необходимо: во-первых, точно перенести центр имплантата для правильного инициирующего сверления; во-вторых, выполнить максимально точно пилотное сверление, следуя спроектированному направлению в трех плоскостях; в-третьих, глубина сверления должна соответствовать необходимой для данного имплантата. И в заключение, необходимо идентичное трехмерное расположение имплантата. Существует несколько методик переноса плана позиционирования имплантатов в реальность.

Эмпирическое позиционирование

В этом случае мы работаем, как говорится, на глаз, создавая остеотомическое ложе и выполняя установку имплантатов «свободной рукой». Успешность данной методики полностью зависит от нашего мастерства. Представив будущую ортопедическую конструкцию в полости рта пациента, размещаем инициирующее сверло в предполагаемом центре коронки, пилотное сверление выполняем, соответственно, разместив сверло как можно ближе к представленному положению имплантата. Лучших результатов при использовании данной методики достигают доктора, занимающиеся ортопедией, они лучше представляют ортопедическую конструкцию.

Лучшие результаты эмпирическое позиционирование показывает при установке одиночного имплантата между естественных зубов, в этом случае будущей ортопедической конструкцией будет одиночная коронка на имплантате, которая заполнит все пустое место в зубном ряду от контакта мезиального до контакта дистального зуба. Инициирующее сверло размещается точно в центре свободного места. Направление пилотного сверления параллельно направлению длинных осей соседних зубов (ось, проходящая через центр коронки зуба и основание корня).

Рис. 2.1. При эмпирическом позиционировании положение имплантатов полностью зависит от мастерства хирурга. Работы разных хирургов

Однако для предотвращения ошибок необходимо оценить взаимоотношение осей имплантата и осей соседних зубов на компьютерной томографии. Данная методика не может гарантировать ни малейшего соответствия виртуальному плану, проще говоря, план позволяет выбрать имплантаты и качественно проконсультировать пациента. Естественно, не может быть и речи о работе безлоскутной техникой или использовании заранее подготовленных провизорных реставраций.

Позиционирование на основе разметки

Отличной методикой определения центра имплантатов является проведение хирургических замеров. Используя специальные хирургические измерители (английское название caliper dental – штангенциркуль стоматологический), мы сможем перенести размеры с нашего плана непосредственно в полость рта пациента. Для имплантологии применяются два основных вида измерителей: цилиндрический измеритель и измеритель Кастровьехо. Удобнее использовать цилиндрический измеритель, с помощью этого инструмента и компьютерного планирования мы получаем хорошие результаты.

Рис. 2.2. Цилиндрический измеритель (mini dental caliper) производства KOHLER Medizintechnik

Рис. 2.3. Измеритель Кастровьехо (Castroviejo Caliper) производства KOHLER Medizintechnik

После завершения планирования имплантации в компьютерной программе необходимо измерить размеры от абсолютных ориентиров. Абсолютные ориентиры – анатомические образования, одинаково хорошо визуализируемые и на компьютерной томографии, и в полости рта, к ним относятся естественные зубы, ранее установленные имплантаты, края альвеолярных лунок и костные выступы, не покрытые слизистой.

Так как слизистая оболочка не рентген-контрастна, то отображение ее на компьютерной томографии недостаточно четкое для принятия ее в учет, однако при совмещении рентгенографических данных с цифровыми оттисками мы получим цифровую модель с точным отображением слизистой оболочки и тогда сможем ее учитывать и проводить измерения от покрытых слизистой анатомических ориентиров, что важно при использовании безлоскутного доступа.

Выбрав абсолютный ориентир (допустим, дистальная сторона естественного зуба), отмеряем от него расстояние до центра будущего имплантата, дальше, если необходимо, отмеряем расстояние до следующего имплантата и так далее. То есть с помощью этого циркуля в полости рта необходимо выполнить разметку и согласно ей проводить установку имплантатов. Тогда имплантаты попадут в центр коронок либо в анатомические образование точно по созданному нами плану.