Скорая помощь семьям

В процессе перефокусирования специалисту необходимо опираться на принципы рамки содержания. Первый из них – «расширение через выявление и добавление» – описывает последовательность процесса быстрой помощи. В живых системах ничего не исчезает и не появляется на пустом месте. Все созданное было важно когдато и является достижением семьи. Выявить, что остается значимым, а что устарело, – первый шаг в краткосрочной практике. Далее нужно выяснить, чего не хватает, и искать, каким образом это можно добыть и применить для получения желанного.

Другой содержательный принцип – «используем линзы различных подходов» – позволяет специалисту осуществлять помощь, выбирая оптимальные инструменты, практики и методы.

В случае клиента-семьи не обойтись без системных семейных подходов. Они все сочетаются между собой, так как опираются на представление семьи как живой системы и психолога как представителя другой, профессиональной системы. Для организации помощи психолог создает вместе с семьей уникальные отношения, которые рассматриваются как «клиническая система» (Людевиг К., 2004).

Иначе обстоит дело, когда появляется необходимость применять практики из подходов, не использующих термин «система», – например, когда семья рассматривается как группа отдельных личностей (Витакер К., Бамберри В., 2005) или когда объектом внимания и работы являются рассказы членов семьи, а не их системообразующее взаимодействие (Уайт М., 2010). Сложность в том, что специалисту приходится менять собственную профессиональную позицию относительно семьи, а не просто применять конкретную технику из другого подхода. Например, исходя из структурного системного семейного подхода, семья рассматривается как единый организм, в котором есть естественные составные части (холоны). Цель этого подхода – вернуть членов семьи из дисфункциональных коалиций в свои холоны и наладить общение между ними (Минухин С., Фишман Ч., 2000). Исходя же из нарративного подхода, каждый член семьи имеет свою проблемную историю, а остальные поддерживают ее существование. Психолог помогает пересказать историю в конструктивном ключе, предлагая членам семьи быть свидетелями ресурсного содержимого жизни каждого из них. Рассказываемые истории оказывают влияние и на рассказчика, и на слушателей, меняя их взаимоотношения.

Активная позиция специалиста – один из принципов рамки позиции. Для осуществления смены линзы восприятия, а также для инициативного поиска лучших методов работы с данной семьей психологу важно вырабатывать такие качества, как не-знание и способность вдохновлять людей на поиск и реализацию шагов, обеспечивающих улучшение их состояния, раскрывающих возможности продвижения к лучшему будущему. Вместе с принципом «клиент – автор своей жизни» активная позиция психолога превращает их в партнеров, занятых общей задачей – неотложной помощью семье в актуальной трудной ситуации.

– здесь понятной становится необходимость рамки позиции и ее принципа: «краткосрочный специалист имеет специальную профессиональную подготовку». Специалисты обучаются применять, сочетать и варьировать в процессе краткосрочной помощи различные методы, в том числе из разных подходов. Умение переходить из одной профессиональной парадигмы в другую формируется постепенно и чаще всего не самостоятельно, а вначале в процессе обучения, затем на супервизиях и далее в контакте с более опытными коллегами-краткосрочниками. Скорая же помощь семьям предполагает столкновение специалиста каждый раз с неожиданной и не терпящей отлагательства ситуацией. Перед ним оказываются люди, связанные между собой родовыми отношениями – более прочными, чем какиелибо иные. Он должен учитывать, что ему не удастся создать ни с кем из них межличностный контакт, который поможет ему больше, чем семейные связи: у него просто нет на это времени. Поэтому ему нужно применить такие методы воздействия на семью в целом как на единого клиента, чтобы она смогла измениться и изменить свое внутреннее взаимодействие так, чтобы проблема исчезла.

Выходит, за счет владения различными подходами и профессиональной гибкости специалиста для каждого клиента разрабатывается своя уникальная стратегия работы. Чтобы стать краткосрочным, а тем более «скоропомощным» специалистом, необходимо твердо знать и осуществлять идею «краткая помощь достаточна и эффективна». Мало того, чем она короче и результативнее здесь и сейчас, тем больший позитивный эффект семья сможет создать потом самостоятельно.

Сделать это на первый взгляд просто. На самом же деле требуются целенаправленная практика и создание простых и мощно действующих методов: «Простые вмешательства не часто возникают спонтанно. Они занимают много времени и много обдумывания… Хотя это выглядит просто, это нелегко» (De Shazer S., 1986). Более подробно о стратегии Стива де Шазера «упрощать» взаимодействие с клиентом вы прочтете в приложении 2 данной книги.

ЧАСТЬ 2

ПРОЦЕСС И МЕТОДЫ СКОРОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЯМ (СППС)

ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРИНЦИПЫ

СКОРОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Здесь-и-сейчас – ведущий принцип при оказании скорой помощи. «Здесь» обозначает пространство, и в данном случае это место встречи психолога с семьей-клиентом. «Сейчас» – момент настоящего времени, ограниченный обычно одной, редко двумя-тремя встречами.

Первым звучит вопрос «Что беспокоит прямо сейчас?» – специалист с самого начала выявляет остроту актуальной проблемы. И если ситуация не критична, не опасна для жизни одного из членов семьи или ее целостности, то и скорая помощь не нужна. В таком случае, проясняя, насколько болезненно воспринимает актуальную ситуацию каждый член семьи, психолог принимает решение, какой вид помощи нужен: краткая или длительная.

Скорая помощь оказывается непосредственно на первой встрече, безотлагательно. На необходимость скорой помощи указывают тяжелые эмоциональные переживания, ощущение у присутствующих типа «конца света», «дальше некуда», «больше не могу терпеть».

В процессе скорой помощи психолог постоянно уточняет, что именно желает клиент получить здесь и сейчас, как представляет ситуацию и свое состояние по завершении встречи (Манухина Н. М., 2016). Предполагается, что скорая помощь будет максимально короткой: психолог расстанется с семьей, как только к ее членам вернется способность планировать, брать на себя ответственность за происходящее и совершать конкретные действия (первые шаги) по изменению ситуации для улучшения их состояния.

Подводя итоги встречи, специалист может предложить семье наметить возможные варианты создания в жизни желанных изменений, в которых он сам принимать участия не будет. Разговор на эту тему сильно поднимает самооценку всех членов семьи и придает уверенность, что в дальнейшем они справятся самостоятельно. В том числе и с привлечением новых видов помощи, если сочтут это необходимым. Могут обсуждаться и варианты продолжения работы с данным психологом, но это уже происходит за границами скорой помощи и требует заключения отдельного контракта на конкретный вид и формат помощи.

Актуальность – ключевой аспект любой скоропомощной работы. Психолог с нее начинает, сразу затем смещаясь на принцип «здесь-и-сейчас». В ходе беседы он приглашает клиента к исследованию актуальной проблемы, а в конце – к созданию желанных изменений. Выявляется именно та ситуация, которая привела семью на прием к психологу в данный момент. Истории ее появления и развития уделяется минимум времени, столько, сколько необходимо для проявления самого значимого и важного. Это делает возможным обсуждение как болезненных моментов, так и способов справляться с ними, что создает опору на ресурсы клиента, ранее недоступные его осознанию. Ресурсы могут быть и внутренние, и внешние. Осознание своего места в актуальной ситуации помогает каждому члену семьи включиться в ее изменение и выбирать, что он сам готов сохранять, а что – менять в лучшую сторону (Ману-хина Н. М., 2016).

Системность – это принцип, обслуживающий актуальность. Важно, с одной стороны, понимать устройство системы, с которой будет работать психолог: кто обратился и пришел на встречу, кто участвует в актуальной ситуации и кто еще может быть полезен для ее разрешения (Манухина Н. М., 2016). С другой стороны, в течение беседы психолог вместе с клиентом (присутствующими на встрече членами семьи) разрабатывают систему действий, направленных на улучшение ситуации.

Как уже упоминалось, истории из прошлого семьи и причины возникновения данной ситуации рассматриваются очень ограниченно: только в той мере, которая необходима для улучшения состояния членов семьи здесь и сейчас, непосредственно на встрече с психологом. То же самое относится и к объему системы, поддерживающей данную ситуацию в остром состоянии. Во временном, пространственном и смысловом аспектах эта система сначала должна быть расширена для осознания каждым присутствующим своего места в ней и возможностей для создания изменений. Затем происходит сужение поля внимания, чтобы каждый смог наметить и выполнить конкретные действия.

Необходимо исследовать оба понятийных уровня системы семьи-клиента: структурный и логический. Часто проблему составляет не столько сам факт, сколько отношение к нему или убеждение относительно сложившихся отношений. Например, частые ссоры между членами семьи (факт) рассматриваются как исключительно негативное явление (отношение к факту), от которого необходимо избавиться (отношение к отношению), а средством для этого видится только разрыв отношений, например развод или разъезд (убеждение относительно того, как достичь необходимых изменений). Каждый из названных метауровней может быть пересмотрен с точки зрения иных смыслов, ценностей и целей семьи в настоящем и будущем, что и составит помощь семье.

Фокусировка – главный инструмент краткосрочной и скорой помощи. Семья обращается к психологу, когда у ее членов нет единого мнения о том, как улучшить актуальную ситуацию. Они спорят о причинах и виновниках ее возникновения и не могут найти выход. Поэтому первично фокус внимания психолог сдвигает на их страдание, позволяя его озвучить и сделать явным для всех присутствующих. Уже само обозначение «где и что болит» приносит облегчение, уменьшая тревожность, растущую ранее из-за неопределенности. Кроме того, смелость специалиста идти сразу к сути проблемы, прикоснуться к «острию иглы боли» придает уверенность: «меня принимают с моим страданием»; «он с нами, и мы теперь не одни»; «он знает, что делает».

Принятие психологом страданий так, как это обозначают, преподносят и переживают сами клиенты, создает базовое доверие на встрече. Оно позволяет затем сдвигать фокус внимания на другие аспекты и части их системы отношений (Манухина Н. М., 2016). При этом специалист ориентируется на четыре направления:

— выявление ресурсов, которые уже доступны и помогают семье справляться с проблемами;

— формулировка желаемого результата, достигнув которого будут довольны все члены семьи;

— обнаружение трудностей и препятствий, которые мешают, пугают и останавливают в продвижении к лучшему;

— проявление возможностей, доступных членам семьи для овладения своими ресурсами (внутренними и внешними) и применения их непосредственно на данной встрече и сразу после нее.

Необходимость повторных встреч обычно обусловливается двумя причинами. Первая – отсутствие на первой встрече тех, без кого невозможны необходимые семье изменения. Например, жена приходит к психологу за «благословением» на развод, не веря в то, что муж изменит свое отношение к ней, и все же сомневаясь, правильно ли она думает. Помочь ей определиться может только муж. Другой пример: дочь просит помочь уговорить мать пройти подробное обследование и, возможно, лечение, так как по анализам есть подозрение на рак, а мать отказывается идти к онкологу. Конечно, в таком случае специалист приглашает дочь прийти с матерью вместе. Хочу обратить внимание, что в этой книге идет речь только о скорой психологической помощи. Да, существует психологическая помощь семьям через одного ее представителя, но она значительно более длительная, чем когда участвуют все члены семьи, вовлеченные в проблемную ситуацию. Особенности скорого индивидуального семейного консультирования приведены в этой главе ниже.

Вторая причина назначения второй, а иногда и третьей встречи кроется в самой ситуации: нужно сделать первые шаги не только на встрече с психологом, но и после нее, в реальной жизни, и потом обсудить их, чтобы наметить уже самостоятельные действия членов семьи. Например, семья обращается с ситуацией, которую невозможно решить без привлечения других специалистов (врачей, юристов или др.). Тогда задача психолога – мотивировать клиента на обращение к нужному специалисту, а затем повторно встретиться с ним. Другой пример: молодой человек решает, брать ли академический отпуск, но боится обсуждать это с родителями. Приглашать к психологу родителей он категорически отказывается. Тогда на первой встрече намечается план его беседы с родителями, которую он проведет с ними дома сам. Уже после этого проводится вторая встреча с психологом для дальнейшего обсуждения выходов из ситуации с учетом того, как отреагировали родители и он сам на их реакцию.

Если встреч несколько, перерыв между ними должен быть минимальный, обусловленный необходимостью. Не важно, будет одна, две или три встречи, но для оказания именно скорой помощи на каждой из них, здесь и сейчас, должны достигаться значимые и важные для семьи изменения, которые будут не столько успокаивать и делать семью пассивно принимающей неизбежность случившегося, сколько способствовать активизации ее членов к осуществлению действий по улучшению ситуации и будущей их жизни.

ПОМОЩЬ СЕМЬЯМ РАЗЛИЧНОЙ СТРУКТУРЫ

Первый аспект помощи – кто приглашен и присутствует на встрече – чрезвычайно важен. От этого зависит, возможно ли оказать помощь, тем более скорую. Поэтому при первом телефонном разговоре психолог интересуется, что случилось, и относится ли запрос клиента к его компетенции, кто еще включен в ситуацию. Исходя из этого, он приглашает семью прийти в том или ином составе. Однако они могут как исполнить рекомендацию, так и нет. Иногда уже на этом этапе семье приходится принять, что психолог работает только с теми, кто готов меняться и владеет ситуацией, что в его задачи не входит принимать их жалобы друг на друга и действовать, подтверждая их правоту. Тогда семья может вообще не прийти на прием, и это тоже является для нее важным: получить от специалиста обратную связь, что их требования не улучшат их ситуацию (случай №2).

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Самая частая форма обращения семьи за помощью – визит к психологу одного из ее членов. С точки зрения системного подхода это совершенно естественно, так как принцип экономичности – минимальные затраты для получения максимальных результатов – является одним из главных для существования любой живой системы. Поэтому перед семейными психологами все более остро встает вопрос: как помогать семье через одного из ее членов? С одной стороны, специалист опирается в своей работе на системные законы и знает, что изменение одного элемента системы неизбежно вызовет изменения в других ее элементах. С другой стороны, также известно, что чем большая часть системы одномоментно захвачена изменениями, тем более значительными и быстрыми они могут быть. И обратно, чем большая часть системы захвачена проблемой, тем выше ее инерционность и тем труднее ее сдвинуть, внося изменения со стороны лишь одного элемента (члена семьи). Поэтому практика системной семейной помощи предлагает приглашение на прием к психологу сразу всех членов семьи, включенных в актуальную ситуацию.

Тем не менее чаще всего обращается один человек. Если в разговоре с ним семейный психолог выясняет, что проблема во взаимоотношениях, то он предлагает прийти на встречу всем их участникам. Варианты такой работы мы рассмотрим ниже.

Что же делать, когда обращающийся (чаще всего в разговоре по телефону) сообщает психологу, что придет один: по собственному выбору или потому, что, по его мнению, он/она/они не придут? Системный семейный консультант рассматривает такого клиента как представителя его семейной системы. И работа ведется с двух ракурсов:

– Какая помощь необходима именно этому человеку?

– В чем он готов быть проводником помощи другим членам своей семьи?

Скорая помощь в этом случае не может быть оказана всем членам семьи непосредственно, здесь и сейчас. Фокус внимания сдвигается, во-первых, на страдания именно присутствующего на встрече и, во-вторых, на его готовность создавать изменения в себе ради внесения изменений во взаимоотношения с другими членами семьи.

Примерами такой скорой помощи являются случаи №1 и №18.

СУПРУЖЕСКИЕ ПАРЫ

Все чаще супруги сознательно идут к психологу вдвоем и обращаются за помощью именно паре. Супруги – это первичная ячейка создаваемой семьи. Они ее законодатели и правители и несут равную ответственность за все происходящее в семье. Супруги правомочны вдвоем решать любые проблемы как созданной ими семьи (нуклеарной: супруги и их дети), так и расширенной, включающей их родительские семьи и более глубокие родовые корни. С момента вступления в супружество пара становится структурной единицей в окружающих системах: среди родных, знакомых, социальных институтов и сообществ. Создание и сохранение границ супружеской пары становится ее первичной задачей на все годы ее существования.

Если при обострении отношений в паре к психологу обращается один из супругов, имеет смысл сразу приглашать на встречу их вдвоем. При этом стоит уделить время и объяснить звонящему, что вопросы взаимоотношений решаются быстро и продуктивно лишь при наличии на встрече всех сторон. Надо просить это мнение психолога донести до супруга/супруги и пригласить его/ее прийти на прием вместе. Чаще всего так и происходит.

Если на первую встречу приходит все же один из супругов и беседа с ним идет о претензиях к партнеру, необходимо сдвинуть на это фокус внимания клиента и проговорить, что дальнейшая помощь возможна только в присутствии обоих участников отношений. Психолог не может заменить партнера клиента. Если обратиться к практике, хорошо срабатывает открытая записка, которую присутствующего просят вручить партнеру от имени психолога, примерно следующего содержания: «На встрече с Вашей супругой мы неоднократно касались ваших взаимоотноше-ний. Для их улучшения очень важно Ваше мнение и видение ситуации. Прошу Вас присутствовать вместе с ней на следующей консультации».

Если присутствующий супруг отказывается пригласить партнера или, по его словам, тот отказывается сам, если беседа сводится к потоку жалоб, то скорая психологическая помощь невозможна. С «жалобщиком» работа возможна, но лишь при выполнении определенных условий и при создании специального контекста оказания помощи, на что требуется большее число встреч (Манухина Н. М., 2016).

Ключевым в работе с супружеской парой является признание супругов равноправными партнерами. Психолог в беседе с ними – медиатор, помогающий вести переговоры. Такое отношение и поведение психолога помогает упрочить границы пары как целостной структурной единицы во всех системах взаимоотношений, в которых она участвует: внутри- и внесемейных. Эта позиция психолога сохраняется при любых запросах от пары, независимо от того, остаются партнеры в супружеских взаимоотношениях или разводятся.

Отдельную грань работы психолога составляет помощь коллегам, в том числе их семьям напрямую (случай №23) или посредством супервизии (случай №24), если речь идет о работе.

Самыми сложными являются запросы на улучшение эмоциональной атмосферы в семье. Чаще всего они со-провождаются неполадками во взаимоотношениях супругов. Их предыдущий опыт построения отношений постепенно устаревает и требует обновления. Сами супруги по мере взросления каждого из них, а также их отношений меняются, постепенно у них появляются иные ожидания друг от друга, удовлетворения требуют совершенно новые личные потребности. Однако опасение потерять уже созданное и достигнутое останавливает их от открытого признания этого и проговаривания с партнером. Вместо этого присутствуют ожидания: «Раз мы так долго вместе, значит, партнер сам может и должен догадаться, что мне нужно». Оберегая отношения, они не говорят вслух об огорчениях и пожеланиях, а внутренне обижаются на отсутствие понимания. Этот миф «сам догадается» поддерживается тем, что супруги действительно иногда угадывают заветные желания друг друга и отвечают на них. Тем самым подпитываются ожидания, что и все остальные желания и мечты будут также угаданы. То же относится и к негативным переживаниям: часть из них проявляется, а самые сокровенные, предположительно опасные для целостности взаимоотношений, загоняются вглубь, что не позволяет не только быть озвученными, но и осознанными. В этих случаях необходимо откликнуться на эмоциональные переживания каждого супруга и выявить цикличность их внутриличностных переживаний и внешних проявлений (Джонсон С. М., 2013, 2018; editer by Furrow J. L. at al., 2011). Даже само обозначение проблемы во взаимоотношениях приносит облегчение и снимает печать неизбежности и ощущения, что отношения умирают. В формате скорой помощи больше успеть невозможно, поэтому важно завершить ее обозначением необходимости дальнейшей, более длительной супружеской психотерапии или иной помощи этой паре. Если сам специалист скорой помощи может помочь супругам и далее, то заключается новый контракт на новую работу. Если он сам не проводит длительной терапии, например в том социальном контексте, где они встретились, то необходимо рекомендовать конкретного семейного психолога или центр помощи, где есть подобные специалисты.

Примерами скорой помощи для улучшения отношений между супругами служат случаи №10, 11, 12 и 23.

Примерами скорой помощи при разводе служат случаи №13и14.

Все чаще на вопрос психолога «Как давно вы в браке?» следует ответ «Мы не расписаны». Такие отношения, когда два человека живут вместе по обоюдной договоренности, называются «сожительство» или, юридически, «бракоподобные отношения». Это относится к любым парам: смешанного пола и одного.

В соответствии с Семейным кодексом РФ (ст. 1, п. 2) «признается брак, заключенный только в органах записи актов гражданского состояния». При этом семьей признается союз только разнополой пары (ст. 1, п. 3): «Регулирование семейных отношений осуществляется в соответствии с принципами добровольного брачного союза мужчины и женщины…»

Попытки подменить законодательство собственным пониманием приводят к тому, что пара сталкивается с отсутствием защиты прав как их союза, так и каждого из них со стороны государства, особенно в острые периоды кризисов отношений. Ответственность за взаимоотношения полностью лежит на них обоих. Только дети, независимо от того, рождены они в браке или вне его, подлежат защите со стороны государства как его граждане.

Примерами скорой помощи парам, живущим в незаре-гистрированных отношениях, являются случаи №15, 16 и 17.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Психологическая помощь в период беременности необходима паре, так как супруги готовятся перейти к новым ролям – родителей. И переход этот уникален у каждого человека – невозможно осуществить его, используя только знания из книг или опыта других людей, в том числе своих родителей. При этом нужно помнить, что мужчина-родитель и женщина-родитель являются биологически совершенно разными существами. В период беременности они реализуют свои природные различия в максимальной мере: плод зреет внутри женщины, мужчина находится рядом и физически в этом процессе не участвует абсолютно. Зато женщина претерпевает множество этапов изменений своего состояния вместе с плодом, который внутри нее проходит трансформации, соответствующие эволюции всего живого на Земле: от одной клетки до человека. Этот процесс сопровождается гормональными изменениями, которые кардинально меняют и самовосприятие женщины, и ее физическое состояние, и эмоциональное, и отношение к внешнему миру. Причем изменения происходят непрерывно в течение всей беременности, которую врачи делят на три периода (триместры). Сама женщина эти изменения может замечать, но значительная их часть происходит вне ее осознания. Мало того, после родов она практически ничего не сможет вспомнить о себе самой во время беременности и со временем забудет совершенно, и это нормально. Внешние проявления беременной женщины невозможно предугадать и трудно на них отреагировать: ее поведение, состояние и требования к окружающим неожиданны, непредсказуемы и практически не поддаются логике и коррекции согласно нормам, которые существовали в ее взаимоотношениях с окружающими до беременности. Это создает огромные трудности для тех, кто живет и общается с ней в это время, в первую очередь для мужа. Он все больше чувствует, что жена отдаляется от него, становится менее понятной и выдвигает к нему запросы, которые ставят его в тупик (купи то, достань это, пойдем сюда, побудь со мной/отстань от меня, хочу необычное, не хочу привычное и т. п.). У них обоих беременность может актуализировать различные страхи: смерти матери или ребенка, невозможности стать хорошим родителем, потери социального статуса и профессии, разрушения супружеских отношений и др.