Скорая помощь семьям

Так, если проводить аналогию с медициной, профилактическое лечение помогает предотвратить проблему. С этой целью семья в полном составе никогда не придет. Для лечения хронической, давно длящейся и привычно тяжелой ситуации семья также делегирует обращение за помощью минимальному числу своих членов: одному, двум, редко трем.

А вот в острой ситуации система мобилизует все свои силы, и семья готова прийти в том составе, о котором скажет специалист. Но придет семья полностью лишь один, максимум два-три раза, каждый раз уменьшая число присутствующих на приеме. И это нормально для живой системы: тревога и острота переживаний снижаются, и вложения системы (количество членов семьи на приеме) уменьшаются. Поэтому, чтобы обеспечить максимальную эффективность работы, в острой ситуации желательно пригласить всех членов семьи, непосредственно вовлеченных в ситуацию. Естественно, при этом не надо настаивать, чтобы пришли все родственники, которые живут, например, в данном городе. Возможно, кто-то из них мало общается с семьей-клиентом и не в курсе происходящих у них событий. Кроме того, если члены семьи-клиента не желают ставить в известность о своих проблемах тех или иных людей, специалисту важно с уважением относиться к этому выбору. В дальнейшем, если на первом приеме выявится необходимость подключения отсутствующих членов семьи, это всегда можно будет обсудить и осуществить, предложив последующие встречи.

Как и медицинская, скорая психологическая помощь семьям может быть либо очень краткой и конечной (единовременной), либо снимающей остроту переживаний и мотивирующей, раскрывающей необходимость и доступность длительного лечения (психотерапии) или сопровождения. Рассмотрим каждый вариант подробнее.

Скорая психологическая помощь – это чаще единствен-ная встреча, в ходе которой семья получает необходимую поддержку и открывает для себя ресурсы, чтобы справиться со сложной ситуацией. Для этого специалист реализует принцип УМ КПП «фокусирование»: выбирает с семьей-клиентом значимые для ее членов фокусы внимания (и болезненные, и желанные) и применяет из своего арсенала самые быстродействующие техники для изменения их эмоционального состояния и отношения к происходящему.

Непосредственно на встрече все члены семьи чувствуют облегчение и понимают, что краха, разрушения семьи или гибели своих членов (физической, психологической или социальной) они избежали. Острые эмоциональные переживания сменяются более спокойным состоянием. Появляется возможность иначе оценить текущее положение дел и спланировать свои действия для его стабилизации, а если возможно, то и для улучшения.

Чтобы достичь такого результата, специалист должен быть постоянно нацелен на реализацию принципа УМ КПП «здесь-и-сейчас». Если этого оказывается достаточно системе-клиенту, чтобы вернуться к процессам саморегуляции, то скорая помощь на этом завершается. Если же семье-клиенту не хватает внутренних ресурсов для создания и поддержания позитивных изменений, общение с психологом можно продолжить. Здесь важно отметить, что краткосрочный консультант постоянно придерживается принципа «краткая помощь начинается с завершения»: желанный для клиента результат оговаривается с самого начала процесса установления контакта клиент-психолог, а в конце встречи проверяется, насколько он достигнут.

Специалист сам оценивает и раскрывает перед семьей- клиентом спектр возможностей, среди которых выделяет ряд предлагаемых им услуг. При этом психолог опирается на принцип УМ КПП: «учитывается социальный контекст процесса помощи». Ведь место, где специалист и семья-клиент встречаются, предполагает определенные ограничения и возможности.

Часто психолог может предложить со своей стороны различные виды помощи (Манухина Н. М., 2012, 2016). С моей точки зрения, после оказания скорой помощи обычно рационально обсуждать либо психотерапию, либо сопровождение.

Психотерапия предполагает лечебный процесс конечной длины, определяемой желанным результатом – избавлением от страдания и/или достижением большего здоровья.

Сопровождение же может проводиться без оговаривания сроков и результатов. Оно имеет этапы и периодичность встреч, о длительности и регулярности которых специалист и семья могут многократно передоговариваться. Посредством сопровождения оказывается помощь в ситуации, которая не может быть изменена на полностью здоровую, например в случае наличия у членов семьи каких-то особенностей, увечий, обязательств перед другими людьми или системами.

Какой результат считать желанным и конечным, решает семья-клиент. Исходя из этого, специалист определяет, какой вид помогающей деятельности он будет осуществлять. То же относится к психотерапевтическим подходам, техникам и методам, которые он выбирает для работы с данной семьей, реализуя принцип УМ КПП «подходы и методы подбираются под ситуацию клиента».

Важной особенностью краткой и скорой психологической помощи является осуществление изменений через расширение возможностей семьи. Сначала выявляется, что семья уже предпринимала самостоятельно, а затем в работе с психологом добавляется то, что еще необходимо для разрешения актуальной ситуации.

Специалист в своем отношении к клиенту придерживается принципа признания его автором собственной жизни: он создал данную ситуацию, а значит, может ее изменить в нужную сторону. В случае семейного консультирования внимание уделяется мнению всех членов семьи и их взаимовлиянию. Тем самым авторство возвращается каждому на личностном и системном уровне организации семьи.

Клиенту нужен специалист как внешний ресурс, максимально результативный и минимальное время присутствующий в его системе, то есть реализующий принцип «краткая помощь достаточна и эффективна». В своих реальных системах специалист играет роль помощника тогда, так и таким образом, как это предписано его системой, обеспечивающей ему принадлежность к ней. Поэтому, только начиная практику помогающей деятельности, любой специалист стремится оказывать помощь так, как это было принято в его семейной системе, а затем как его первично научили при получении профессионального образования. Лишь постепенно, в ходе самостоятельной практики помощи клиентам, а также личной терапии (обязательной для тех, кто будет практиковать ее сам), супервизий и дополнительной профессиональной подготовки специалист осознает свою «помогающую роль» и может изменять и совершенствовать ее в зависимости от выбранного направления и сферы деятельности.

Краткосрочная психологическая помощь требует особой роли, которая предполагает быстрое расставание с тем, кому помогаешь. Основная задача – чтобы клиент овладел своей ситуацией и самостоятельно продвигался дальше. Значит, изначально предполагается, что объем и длительность помощи минимальны. Скорая помощь – это помощь здесь и сейчас, точечная, спасающая жизнь. Как показывает практика, необходимо специально учиться, чтобы оказывать такую помощь клиенту и осуществлять изменения быстро и с длительным, нарастающим позитивным эффектом.

БАЗОВЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ УМ КПП

Универсальная модель краткосрочной психологической помощи (УМ КПП), разработанная автором данной книги, включает четыре базовых и семь дополнительных принципов. Базовые создают опоры для всего процесса КПП, а дополнительные – рамки, обеспечивающие его границы.

Базовые принципы: актуальность, системность, фокуси-рование, здесь-и-сейчас.

Дополнительные (рамочные):

1) рамка результата включает два принципа: «начинаем с завершения» (обсуждаем изначально время, отпущенное на первичную встречу, и желанный клиенту результат, который можно успеть создать), «учитываем социальный контекст»;

2) рамка содержания включает два принципа: «расширяем, выявляя и дополняя», «используем линзы разных подходов»;

3) рамка позиции специалиста объединяет три принципа: «клиент – автор своей жизни», «краткосрочный специалист активный, не-знающий и вдохновляющий», «краткая помощь достаточна и эффективна, и для ее оказания психолог имеет специальную профессиональную подготовку».

В первой книге данной серии подробно описываются эти принципы, процесс и форматы КПП, профессиональная позиция краткосрочного консультанта для индивидуальных клиентов (Манухина Н. М., 2012, 2016). Здесь мы рассматриваем, как эти принципы преломляются в случае оказания помощи семьям, причем в формате именно скорой помощи.

Актуальность проходит красной нитью через все КПП: мы начинаем с нее и постоянно к ней возвращаемся. В случае скорой помощи с ним конкурирует принцип «здесь-и-сейчас»: они дополняют друг в друга, оставляя клиентов в настоящем, не позволяя раствориться в истории (прошлом) и преждевременном (пока не восстановлены ресурсы клиентской системы) планировании (будущем). Ниже приведены примеры вопросов, которые проясняет краткосрочный специалист на каждом этапе скорой помощи.

Вначале:

1) Что для вас сейчас самое важное? Что беспокоит больше всего, болит, будто вы находитесь «на острие иглы» своей ситуации? С чего начнем?

2) Что хотите получить в итоге моей помощи? Каким представляете результат данной встречи за отпущенное на нее время?

В процессе КПП:

1. Насколько обсуждаемое актуально сейчас?

2. Как это соотносится с вашим сегодняшним состоянием и запросом?

3. Кто и что уже предпринимали для улучшения?

4. Что доступно сейчас?

5. Насколько это важно?

6. Где вы сейчас? Где хотите оказаться?

7. У кого и какая есть иная точка зрения? Что еще?

8. Что из происходящего сейчас (здесь, между вами, между нами) самое значимое?

9. Каково ваше состояние/чувства/ощущения/переживания?

10. Что вы предлагаете? Что готовы сам/сама сделать для улучшения?

В итоге КПП:

1) Как вам сейчас?

2) Этого ли вы хотели?

3) Чем это ценно?

4) Когда и куда примените?

Принципы «актуальность» и «здесь-и-сейчас» в случае скорой помощи соединяются, пересекаются и поддерживают друг друга через исследование системы клиента и спектра доступных ему и значимых фокусов. То есть с самого начала беседы вплетаются еще два базовых принципа КПП: «системность» и «фокусировка». Результатом становится сдвиг внимания клиента со страдания на облегчение состояния.

Если перед нами не один человек, а семья, то важно оказывать внимание каждому члену семьи, не упуская из виду целостность их взаимоотношений. Для специалиста семья должна оставаться единым клиентом. Откликнуться на боль и беспокойство каждого члена семьи – значит передать сообщение: «Я слышу и принимаю каждого из вас, я с вами», которое позволит установить прочный альянс с семьей как с единым клиентом. Главное, не идти за ними в далекое прошлое за поиском причин актуальной ситуации. Нас интересует, что именно беспокоит больше всего сейчас и о чем важнее всего говорить здесь.

Присутствие семьи в том составе, который участвует в актуальной ситуации, позволяет произвести необходимые изменения непосредственно на встрече с психологом. От специалиста требуется лишь удерживать всех членов семьи в аспектах актуальности: значимости, готовности и доступности. При этом чрезвычайно важно обсудить, что семья считает нужным сохранить, а что – изменить. Сохраняются значимые достижения и ресурсы, меняются устаревшие структуры и паттерны (мышления, поведения).

При осуществлении скорой помощи крайне необходимо использовать рамочные принципы. Первый принцип рамки результата – «начинаем с завершения» – должен быть обо-значен как можно раньше на встрече с семьей. Желательно с самого начала прояснить ожидания, надежды каждого члена семьи, то, как они понимают направления и возможности психологической помощи, а также желанные им результаты от данной встречи с психологом. Помогает клиентам определиться с результатом установление как можно более точной рамки времени, отпущенного на данную встречу: «У нас с вами есть час. Что бы вы хотели получить по его истечении? О чем вы скажете в конце нашей встречи «Да, вот это удалось, я получил…”. Что самое важное?»

Второй принцип рамки результата – это где, в каком социальном контексте оказывается скорая помощь, и об этом мы поговорим подробнее. Когда на приеме семья, важно учитывать и где проходит встреча, и в каких социальных контекстах функционирует в данный период каждый ее член.

Психолог может быть сотрудником организации, услугами которой пользуются один или несколько членов семьи, – например, школы, детского сада, вуза, социально-психологического центра специальной тематики, МЧС или иного.

Поделюсь собственным опытом: я более десяти лет проработала психологом в городской больнице. Приглашение членов семьи в клинику, где лечится один из них, обусловливает процесс беседы правилами и местом, предоставленным психологу, а также формирует ожидания самой семьи. Вся работа клинического психолога, как и медицинского и технического персонала, нацелена на осуществление лечебного процесса, в который вовлекается пациент. Семью приглашают для помощи персоналу клиники в трех аспектах. Во-первых, с ее помощью составляется объективная история развития болезни и соответствующих ей изменений личности больного. Во-вторых, семья приглашается как значимая для пациента система, поддерживающая процесс лечения. В-третьих, семья – это то окружение, которое будет сопровождать пациента в период его реабилитации (восстановления) и социальной адаптации (возвращения к активной жизни) после выписки из клиники.

Психологи любого образовательного учреждения участвуют в обеспечении процесса обучения. Поэтому помощь семьям учащихся – детям, подросткам, молодым людям и взрослым – оказывается с учетом именно этой главной задачи.

Специалисты психологических центров предлагают помощь семьям их клиентов в рамках перечня услуг, оказываемых конкретным центром. Например, если это детский психологический центр для подготовки к школе, то его сотрудники занимаются развитием у детей необходимых и адекватных их возрасту способностей. В данном центре, соответственно, семья не получит помощь в устранении медицинских проблем у одного из ее членов или помощь в развитии способностей ее взрослых членов. Однако вопросы изменения взаимоотношений в семье так, чтобы они больше помогали ребенку в его развитии, вполне могут быть решены психологами данного центра, если они имеют подготовку в области системного семейного консультирования, а центр – право на оказание консультативной помощи семьям.

В последние годы все больше государственных и крупных частных организаций создают у себя подразделения психологической помощи своим сотрудникам. Их специалисты обычно ориентированы на индивидуальную работу с персоналом. Однако практика таких психологов, которые часто обращаются ко мне за супервизией, показывает, что самым частым запросом и здесь оказывается улучшение семейных отношений: разрешение конфликтов или чрезвычайных ситуаций внутри семьи. Поэтому для таких психологов необходимым оказывается овладение как системным семейным, так и краткосрочным консультированием: производственные процессы требуют быстрого возврата персонала в рабочее состояние. А для внутренних организационных психологов главным является рабочий процесс. Именно для его улучшения можно проводить индивидуальное системное консультирование сотрудника или привлекать к беседам членов его семьи, но только если такая практика одобряется руководством и для нее предоставляются время (психолога и сотрудника) и помещение.

Нельзя не сказать об организациях, которые целенаправленно осуществляют помощь населению в чрезвычайных ситуациях. Они оказывают психологическую помощь в острых ситуациях как отдельным людям, так и членам их семей. Их работа предполагает быстрое реагирование для предотвращения катастроф, максимальную психологическую поддержку в момент их прохождения и минимизацию последствий, в том числе психологических травм. Уже не первый год ко мне на программу «Краткосрочное психологическое консультирование» приходят психологи из таких организаций, чтобы освоить и в своей практике применить наиболее быстрые методы и техники.

Выпускники этой программы применяют полученные знания и инструменты и в государственных организациях, и в детских психологических центрах, и в центрах помощи избавления от зависимостей, и в МЧС, и в бизнесе, и в развивающих психологических центрах, и в вузах базового и дополнительного образования. Их опыту и случаям из практики посвящена целая книга (Манухина Н. М. с соавторами, 2015).

В отличие от психологов, работающих в каких-либо организациях, психолог, ведущий частную практику, не ограничен внешними, в том числе временными рамками. Здесь требование оказания именно скорой помощи может исходить только от клиента: его состояния и/или ситуации.

В большинстве случаев частные психологи выстраивают длительные или поэтапные помогающие отношения с клиентом. Например, вначале предлагают диагностическое консультирование объемом от одной до пяти встреч, затем психотерапию с конкретным числом встреч или календарным сроком окончания, потом сопровождение с более редкими встречами для поддержки семьи в самостоятельном управлении изменяющейся реальностью.

Однако моя почти тридцатилетняя практика показывает, что современные люди склонны быстрее преодолевать трудности, брать на себя ответственность для улучшения настоящего, а также брать обязательства для создания желанного будущего. Для этого они готовы вовлекать максимальное число людей из своего окружения. Поэтому приход семьи в составе живущих вместе и/или участвующих в актуальной сложной ситуации стал скорее нормой, чем исключением, как это было в начале моей практики семейного психолога в 90-х годах. Мало того, семьи настолько мощно вовлекаются в помощь друг другу, что после оказания им скорой помощи в критической ситуации они возвращаются, чтобы запросить помощь в развитии своих успехов и обучиться взаимоподдержке для постановки и достижения новых целей – каждого члена и семьи в целом. То есть семьи побуждают меня развивать новейшее направление помощи им – коучинг семей. Ему я планирую посвятить свою следующую книгу.

Мои наблюдения совпадают с мнением многих психологов, психотерапевтов, коучей и социальных работников из других стран: наиболее прогрессивными являются именно направления краткосрочные, зародившиеся и мощно продвигающиеся примерно с 80-х годов ХХ века (Доморацкий В. А., 2008). Из используемых мной на практике хочу отметить методы системной семейной терапии (Николс М., Шварц Р., 2004), ориентированный на решение подход (Ахола Т., Фурман Б., 2000, 2001; Богомолов В., 2016), нарративные практики (Фридман Дж., Комбс Дж., 2001; Уинслэйд Дж., Монк Дж., 2009; Уайт М., 2010; Эрон Дж., Лунд Т., 2011), а также краткосрочные направления в рамках всех так называемых классических подходов, разрабатываемые современными практикующими специалистами: психодинамического, гештальта, бихевиорального, транзактного анализа. Новые методы и подходы теперь уже часто сразу разрабатываются как краткие, например фокусирование (Джендлинг Ю., 2000), мультимодальная психотерапия (Лазарус А., 2001), стратегическая терапия (Нардонэ Дж., Вацлавик П., 2006), эмоциональнофокусированная терапия (Джонсон С. М., 2013, 2018), терапия субличностей (Шварц Р. К., 2011).

Тенденции достижения баланса в треугольнике качества процессов деятельности «краткость – результативность – эффективность» можно наблюдать во всех сферах жизни современных людей, организаций и сообществ: в бизнесе, спорте, обучении, сферах обслуживания и помощи населению. Именно эти критерии в совокупности определяют понятие «краткосрочность» (Манухина Н. М., 2012).

Чем же обусловлено такое направление развития деятельностных и коммуникационных процессов людей? Интересно, что с точки зрения системного подхода можно наблюдать встречные потоки устремлений к быстроте достижения желанных результатов: во-первых, от личности к создаваемым ею системам (люди хотят узнавать, реализовывать и получать желанное как можно быстрее, по возможности сразу, здесь и сейчас) и, во-вторых, от больших социальных систем к личности (организации, сообщества, социальные структуры ставят перед своими работниками, учащимися и клиентами все более жесткие рамки времени для получения максимально возможных успехов).

Так, большинство методов краткой психотерапии было разработано под давлением страховых компаний, постепенно все более ограничивающих оплачиваемое специалисту число встреч с клиентами. Сотрудники созданных при учебных учреждениях психологических кабинетов и служб также столкнулись с реальностью, требующей разработки кратких и результативных методов помощи, так как времени и условий для длительной психотерапии, как и запросов на нее, просто нет. То же, как мне знакомо из собственной практики работы в городской больнице, обнаружили и медицинские психологи. Поэтому мы можем сделать вывод, что со стороны социального контекста наблюдается явно выраженная потребность в создании методов и в специальной подготовке краткосрочных помогающих специалистов, в первую очередь таких, как консультанты, психологи, педагоги, коучи.

Выше мы говорили о социальных контекстах, в которых работает психолог. Теперь посмотрим на них с точки зрения клиента.

Например, родители обращаются за помощью к психологу, когда у ребенка не складываются взаимоотношения с учителем в школе. Часто обсуждение ситуации с ребенком в присутствии родителей помогает прояснить разное понимание ее рамок (требований, правил, возможностей и задач), которые имеются у каждой стороны: ребенка, учителя, каждого родителя. Психологу для этого необходимо владеть навыками создания вопросов, которые будут, с одной стороны, отвечать запросам и соответствовать формулировкам самих клиентов, а с другой – будут фактически ставить перед ними задачи, решение которых и станет путем для получения желанного. «Зачем нужно ходить в школу?», «Почему я должен слушаться учителя?», «Как это у меня получается заставлять учителя сердиться?», «Что я могу сделать, как вести себя, чтобы у меня были хорошие оценки?», «Кого и в чем я могу попросить о помощи?» – все эти вопросы доступны для совместного обсуждения членами семьи, в том числе с младшим школьником. Дети удивительно контактны и информационно наполнены, только взрослые мало этим пользуются, и психолог показывает это, фактически обучая родителей общаться с ребенком на социально значимые ему темы, а ребенка – открыто проявлять в них свою компетентность.

В выборе создаваемого и сохраняемого нового опыта семье окажет помощь принцип «системность». Специалист применяет его, знакомясь с ситуацией, с присутствующей семьей и ее окружением: это члены расширенной семьи, друзья и знакомые, другие семьи, сообщества и социальные институты. Какие из них включены в актуальную ситуацию? Кто является союзниками, а кто создает препятствия? Како-вы роли и функции членов семьи-клиента в этих системах? Где в них место для проблемы, а где – для ее решения?

Кроме таких структурных рассуждений и сбора данных специалист скорой помощи должен обратиться к системе представлений членов семьи: о ситуации и месте в ней каждого члена и семьи в целом, о реальности происходящего, о взаимоотношениях, о возможностях и путях выхода, о последующих целях и т. д.

Вычленить самое главное, рассмотреть ситуацию в более широком системном контексте, отследить проблемную логику и найти альтернативную ей, направленную на решение, – вот задачи скорой помощи с точки зрения системности.

Эффективной работе с выявленными системами, с их структурными и логическими уровнями способствует принцип «фокусирования». Изначально важно выявить, на чем сконцентрированы сами члены семьи, то есть исходя из чего они строят свои предположения об актуальной проблеме и как ее понимают. Затем, исследуя значимые системы вместе с клиентом, специалист многократно предлагает смещать фокус внимания. Сам этот процесс обычно оказывается целебным. Неизбежность распаковывается в своем содержимом, обнаруживая разные ракурсы и варианты. Неопределенность отступает, когда раскрываются различные стороны и грани ситуации. Обнаруживается целый спектр мнений и у членов семьи, и у специалиста, и у других действующих лиц, о которых психолог узнает от присутствующих. Кроме того, поиск постепенно становится целевым, направленным на облегчение страдания и избавление от него. Самое важное, чтобы в этот процесс были сразу и постоянно вовлечены все члены семьи. Тогда каждый будет чувствовать свой вклад и, значит, по праву признаваться автором своей новой ситуации. Этим, с одной стороны, семье возвращается ощущение, что ситуация взята под контроль и управляется ими, с другой – что все члены семьи являются ее создателями, в-третьих, это сплачивает семью в процессе создания нового (в противовес прошлому процессу поддержания проблемы), обеспечивая, в-четвертых, удовлетворение потребностей в принадлежности семье и принятии себя как личности.