Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии

Помимо вышеперечисленных составляющих активности и участия, у детей данной возрастной группы оцениваются следующие составляющие активности и участия: разрабатывание способностей, используя слова, фразы или предложения для представления человека, предмета, события и т. д. d133; приобретение основных понятий, таких как размер, форма, количество, длина, сходство, противоположность d137; выполнение отдельных задач (простых инструкций) d210; восприятие сообщений при невербальном способе общения d315; речь (воспроизведение устных сообщений) d330; составление и изложение сообщений в невербальной форме d335; разговор d350; ходьба d450; передвижение с использование технических средств d465; физиологические отправления d530; прием пищи и питье d550; базисные межличностные взаимодействия d710; дошкольное образование d815.

Факторы окружающей среды

К факторам окружающей среды, оцениваемым у детей от рождения до 2 лет, в данной возрастной группе также относятся следующие: изделия и технологии для личного повседневного использования (включая адаптированные или специально разработанные их виды, располагающиеся внутри, на теле или рядом с индивидом, использующим их) e115; изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещения e120; средства и технологии коммуникации e125; изделия и технологии для обучения (например, книги, компьютеры, обучающие игрушки, адаптированные материалы для обучения, такие как компьютерное обеспечение) e130; изделия и технологии для культурного досуга, отдыха и спорта (например, катание на лыжах, игра на музыкальных инструментах, адаптированное оборудование) e140; отдаленные родственники e315; друзья e320; персонал, осуществляющий уход и помощь e340; индивидуальные установки отдаленных родственников e415; индивидуальные установки профессиональных медицинских работников e450; дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования e155.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 6 до 12 лет (6–12)

Функции организма

Общими функциями организма для детей от 6 до 12 лет и от 3 до 5 лет являются следующие: функции сна, внимания, памяти, функции сердца, дыхания, иммунный ответ, функция поддержания роста, мышечного тонуса, контроль за произвольными двигательными функциями. Дополнительно у детей данной возрастной группы оцениваются следующие функции: функции сознания b110; темперамент и личностные функции b126; волевые и побудительные функции b130; психомоторные функции b147; функции эмоций b152; функции мышления b160; познавательные функции высокого уровня b164; умственные функции речи b147; функции артикуляции b320; функции беглости и ритма речи b330; функции сохранения массы тела b530.

Активность и участие

В отличие от возрастной группы от 3 до 5 лет у детей в возрасте от 6 до 12 лет оценивается более обширная и сложная группа составляющих активности и участия: усвоение навыков чтения d140; усвоение навыков письма d145; усвоение навыков счета d150; концентрация внимания d160; чтение d166; письмо d170; вычисление d172; решение проблем (то есть умение находить решения в различных ситуациях) d175; принятие решений d177; мышление d163; выполнение многоплановых задач d220; выполнение повседневного распорядка d230; преодоление стресса и других психологических нагрузок d240; управление собственным поведением (например, умение приспосабливаться и реагировать на новые ситуации, управлять эмоциональной экспрессией) d250; понимание значения невербальных сообщений через жесты тела, основные знаки и символы, рисунки и фотографии d320; уход за частями тела d520; мытье тела d510; одевание, включая выбор подходящей для ситуации одежды d540; умение избегать опасных ситуаций и не наносить вред себе d571; семейные отношения d760; сложные межличностные отношения d720; школьное образование d820; отдых и досуг d920.

Общими с возрастной группой от 3 до 5 лет являются перечисленные три параметра: разговор (умение вести беседу), базисные межличностные отношения, игровая деятельность.

Факторы окружающей среды

Оцениваются идентично факторам окружающей среды, установленным для детей в возрасте от 3 до 5 лет.

Дополнительно оцениваются следующие: индивидуальные установки друзей e420; дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного использования e150; службы, административные системы и политика здравоохранения e580.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 13 до 17 лет (13–17)

Функции организма

У детей в возрасте от 13 до 17 лет оцениваются те же самые функции, что и в возрастной группе от 6 до 12 лет (см. выше). Добавлены две функции организма: ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем b460; у девочек – менструальные функции b650.

Активность и участие

У детей в возрасте от 13 до 17 лет оцениваются все составляющие активности и участия детей предыдущей возрастной группы, кроме следующих: усвоение навыков чтения, письма, счета; концентрация внимания; выполнение многоплановых задач; выполнение повседневного распорядка; понимание невербальных сообщений; школьное образование; игровая деятельность.

Дополнительно учитываются такие сложные составляющие активности и участия, как использование средств связи и техник общения (телефон, электронная почта) d360; использование транспорта d470; забота о своем здоровье d570; приготовление пищи, оказание помощи в приготовлении пищи d630; выполнение работы по дому (например, чистка или уборка комнаты) d640; помощь другим d660; интимные отношения d770; базисные экономические отношения d860.

Факторы окружающей среды

Учитываются все факторы окружающей среды, установленные для детей в возрасте от 6 до 12 лет. Дополнительно оцениваются следующие: изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещения e120; изделия и технологии для культурного досуга, отдыха и спорта (например, катание на лыжах, игра на музыкальных инструментах, адаптированное оборудование) e140; лица, обладающие властью и авторитетом e330; персонал, осуществляющий уход и помощь e340; индивидуальные установки знакомых, сверстников, коллег, соседей и членов сообщества e425; транспортные службы e5400.

Таким образом, оценивая классификационные коды МКФ-ДП в различные возрастные периоды, мы можем анализировать здоровье детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут. И прогресс МКФ-ДП сводится к тому, что из множества пунктов классификации будет определяться минимальное стандартное содержание функционирования ребенка.

Заключение

Новая стандартизированная система кодирования в МКФ-ДП позволит врачам, преподавателям, исследователям, администраторам, лицам, разрабатывающим политику, и родителям документально фиксировать и измерять важнейшие характеристики роста, здоровья и развития детей и подростков. МКФ может помочь в идентификации того, в чем заключается основная проблема ограничений жизнедеятельности: в окружающей среде, в снижении потенциальной способности самого индивида или в комбинации названных факторов. Выяснение причин ограничений жизнедеятельности необходимо для эффективной охраны здоровья индивида, включая профилактику, укрепление здоровья, обеспечение социальной поддержки, что будет способствовать устранению неравных возможностей здоровых детей и детей с ограниченными возможностями.

Таким образом, использование МКФ-ДП специалистами системы здравоохранения и образования, медико-социальной экспертизы и социальных служб позволит объективизировать воздействия внутренних и внешних факторов на организм ребенка в целях улучшения благополучия детей.

Литература

1. Аухадеев Э.И. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная ВОЗ, – новый этап в развитии реабилитологии // Казан. мед. журн. 2007. Т. 88, № 1. С. 5–9.

2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков. МКФ-ДП (International classification of functioning, disability and health: children & youth version: ICF-CY).

3. Романова З. А., Науменко Л. Л. Использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при экспертизе детей и подростков. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014;1: 51–56.

4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html.

5. Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (последняя редакция) [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_8559/.

6. Хан М.А., Разумов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 408 с.: ил.

7. Язев В.В., Русинова Д.С., Безымянный А.С. Обзор литературы по применению Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, в том числе детей и подростков, в мире и в Российской Федерации. Педиатрическая фармакология. 2023;20(4):355–363. doi: https://doi.org/10.15690/pf.v20i4.2586.

Раздел II

Реабилитационные технологии медицинской реабилитации детей

2.1. Искусственные и природные физические факторы

Физиотерапия

Методы физиотерапии занимают важное место в современной педиатрии и активно используются для профилактики, лечения и медицинской реабилитации детей.

Научно-технический прогресс в области электроники, развитие нанотехнологий, создание новой физиотерапевтической аппаратуры определили актуальность обобщения современных достижений физиотерапии, особенно в части электролечения, являющейся наиболее сложным и бурно развивающимся направлением.

Чрезвычайную важность эти вопросы приобретают при применении методов физиотерапии у детей. Технологии аппаратной физиотерапии, разработанные для терапевтической практики у взрослого населения, не могут быть перенесены в педиатрическую клинику без учета анатомо-физиологических особенностей ребенка, возрастных аспектов применения методов электролечения, соблюдения правил назначения, сроков между курсами лечения, параметров воздействия, показаний и противопоказаний.

Результаты фундаментальных исследований в различных областях современной физиотерапии, выполненных за последние годы, стали основой нового подхода к применению методов физиотерапии с акцентом на физических характеристиках технологий электролечения, механизме их лечебного действия, особенностях дозирования и проведения процедур у детей, современной физиотерапевтической аппаратуре (в том числе портативной), разрешенной к применению в педиатрии.

Физиотерапия (от др. – греч. φύσις – «природа» + θεραπεία – «лечение») – область медицины, которая изучает влияние на организм человека природных и преформированных (искусственных) физических факторов с профилактической, лечебной и реабилитационной целью.

Физиотерапия является неотъемлемой составной частью современной клинической медицины и широко используется в педиатрии для профилактики, лечения и реабилитации детей с различными заболеваниями. Физические факторы способствуют сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения, а в рациональном сочетании с другими методами терапии значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи детям.

По происхождению лечебные физические факторы разделяются на искусственные и природные. В соответствии с видами энергии и типами ее носителей различают группы лечебных физических факторов, согласно которым выделяют разделы общей физиотерапии – электро-, фото-, магнито-, механо-, гидро-, термотерапию и т. д.

Применение физических методов лечения у детей имеет свои особенности, обусловленные возрастными анатомо-физиологическими различиями ребенка и своеобразием патологии.

Достоинствами физиотерапевтического воздействия на организм ребенка являются:

•универсальность (физические факторы обладают разнонаправленным влиянием на патологический процесс и могут использоваться одновременно в целях этиотропного, патогенетического или стимулирующего воздействия);

•физиологичность (большинство физических факторов относятся к окружающей нас природе, являясь естественными раздражителями для детского организма);

•эффективность;

•отсутствие токсичности;

•отсутствие побочных эффектов;

•безболезненность;

•длительное последействие;

•хорошая совместимость с другими лечебными средствами;

•доступность (природные факторы и аппаратная физиотерапия повсеместно применяются в стационарных, амбулаторно-поликлинических, санаторных и домашних условиях).

Вышеперечисленные аспекты определяют практическую значимость лечебных физических факторов в охране здоровья детей и целесообразность их широкого применения в педиатрии.

Искусственные физические факторы, получаемые с помощью различных аппаратов [гальванический ток, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), диадинамотерапия (ДДТ) и др.], практически стали применяться для лечения с начала XX столетия. С прогрессом науки и техники арсенал лечебных физических средств постоянно расширяется и в настоящее время включает большой спектр методов физиотерапевтического воздействия на организм человека.

Классификация физических факторов

1. Постоянный непрерывный электрический ток низкого напряжения (гальванизация, лекарственный электрофорез).

2. Импульсные токи:

а) постоянного направления с низкой частотой следования импульсов:

•прямоугольная форма импульса (электросон, транскраниальная электростимуляция – ТЭС);

•полусинусоидальная форма импульса (ДДТ);

б) переменного направления со средней частотой следования импульсов:

•интерференционные токи (интерференцтерапия);

•синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия);

•флюктуирующие токи с шумовым спектром (флюктуоризация);

•динамическая электронейростимуляция (ДЭНС-терапия);

•селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока;

•инфитатерапия.

3. Переменные токи и переменные магнитные поля высокой напряженности:

а) высокой частоты:

•ток д’Арсонваля (дарсонвализация);

•ток надтональной частоты (ультратонотерапия);

•электромагнитное поле с преобладанием магнитной составляющей (индуктотермия);

•ультравысокочастотное переменное магнитное поле (УВЧ-индуктотермия);

б) электрическое поле ультравысокой частоты с преобладанием электрической составляющей (УВЧ-терапия);

в) электромагнитное поле сверхвысокой частоты:

•дециметрового диапазона (дециметроволновая терапия) (ДМВ-терапия);

•сантиметроволнового диапазона (сантиметроволновая терапия – СМВ-терапия);

•миллиметрового диапазона (крайне высокочастотный (КВЧ), микроволново-резонансная терапия, информационно-волновая терапия, фоново-резонансная терапия).

4. Постоянное электрическое поле высокой напряженности

•франклинизация;

•импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП).

5. Магнитные поля (магнитотерапия):

•постоянного направления;

•переменного направления низкой частоты.

6. Световое излучение (фототерапия):

•инфракрасное излучение;

•видимое излучение (хромотерапия):

– неселективная хромотерапия;

– селективная хромотерапия;

•ультрафиолетовое излучение;

•лазерное излучение (лазерная терапия).

7. Водолечебные факторы:

•пресная вода (гидротерапия);

•минеральные и газовые воды (бальнеотерапия).

8. Теплолечебные факторы (теплолечение):

•лечебные грязи;

•парафин;

•озокерит;

•нафталан;

•песок;

•глина;

•торф.

9. Криотерапия.

10. Механическая энергия:

•механические колебания низкой частоты (вибротерапия);

•механические колебания ультразвуковой частоты (ультразвуковая терапия).

11. Искусственная воздушная среда:

•аэроионотерапия;

•аромафитотерапия;

•аэрозольтерапия;

•галотерапия.

12. Естественная световоздушная среда:

•климат (климатолечение);

•воздух (аэротерапия);

•солнце (гелиотерапия);

•лечение у моря (талассотерапия).

В педиатрической практике используется широкий спектр естественных и искусственных физических факторов. Для обоснованного и рационального выбора физиотерапевтического метода необходимо знать биофизические основы и механизм лечебного действия физических факторов, основные показания и противопоказания, а также особенности использования физиотерапии в детском возрасте.

Механизм лечебного действия физических факторов

В основе действия физических факторов лежит трансформация энергии физического фактора в биологический процесс, который представляет собой рефлекторную защитно-приспособительную реакцию организма на внешнее воздействие.

В физическую стадию энергия фактора поглощается биологической системой на атомном, молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях. Глубина проникновения энергии и ее селективность зависят от вида физиотерапевтического воздействия, морфофункционального состояния тканей и их электропроводности.

На следующей, физико-химической стадии происходит преобразование поглощенной энергии в первичные физико-химические сдвиги, связанные с прямым или косвенным воздействием физических факторов на биологические микроструктуры. К ним относятся теплообразование, ионные сдвиги, возникновение возбужденных электронных состояний, повышение проницаемости мембран, образование свободных форм веществ и свободных радикалов, изменение физико-химических свойств нервных окончаний и др.

В результате первичных эффектов развивается биологическая стадия, представляющая собой совокупность местных рефлекторно-сегментарных и генерализованных реакций организма на преобразованную энергию физического фактора. В основе этих процессов лежат рефлекторный и нейрогуморальный механизмы, которые между собой тесно взаимосвязаны.

Рефлекторный механизм действия физического фактора связан с раздражением нервных рецепторов и формированием через центральную нервную систему (ЦНС) и спинной мозг ответных, преимущественно генерализованных реакций организма на первичные физико-химические сдвиги.

Гуморальный механизм обусловлен стимулирующим рефлекторным или непосредственным воздействием физических факторов на железы внутренней секреции, а также образованием при местном воздействии в коже и подлежащих тканях биологически активных веществ (БАВ) (кининов, простагландинов, цитокинов и др.) и медиаторов (гистамина, катехоламинов, ацетилхолина), которые активируют системы локальной сосудистой регуляции, иммунного ответа и воспаления. К гуморальному действию физических факторов также относят экзогенное проникновение в организм через кожу и слизистые оболочки лекарственных ионов, микроэлементов, газов и БАВ при проведении электрофореза, бальнеотерапии, грязелечения и т. д.

Проявления и выраженность ответных реакций на физиотерапевтическое воздействие зависят от вида, количества и места приложения физической энергии, а также возраста и функционального состояния ребенка, уровня адаптационно-компенсаторных и регуляторных возможностей растущего организма.

Генерализованные (неспецифические) реакции в биологическую стадию приводят к мобилизации энергетических ресурсов и усилению обменно-трофических процессов, повышению реактивности и иммунной защиты, активизации деятельности органов и систем, что в итоге способствует восстановлению нарушенных функций организма. В зоне непосредственного физиотерапевтического воздействия возникают местные реакции, проявляющиеся локальными изменениями метаболизма, микроциркуляции и нервно-мышечного аппарата, что ведет к сосудорасширяющему, противоотечному, спазмолитическому, противовоспалительному, болеутоляющему, регенераторному, трофикостимулирующему и другим лечебным эффектам (табл. 3). При воздействии физических лечебных факторов на зоны Захарьина – Геда возникают рефлекторно-сегментарные реакции, вызывающие изменения кровотока, метаболизма и нервной регуляции в сопряженных органах и тканях.

Специфические лечебные эффекты метода физиотерапии реализуются главным образом при местном и рефлекторно-сегментарном воздействии физического фактора.

В зоне непосредственного физиотерапевтического воздействия возникают местные реакции. Локальные изменения метаболизма, микроциркуляции, функционального состояния нервно-мышечного аппарата способствуют формированию сосудорасширяющего, противоотечного, спазмолитического, противовоспалительного, болеутоляющего, регенераторного, трофикостимулирующего и других лечебных эффектов.

Рефлекторно-сегментарные реакции вызывают изменения кровотока, метаболизма, нервной регуляции в сопряженных органах и тканях.

В биологическую стадию стойкий клинический эффект достигается только при условии регулярного (курсового) физиотерапевтического воздействия, продолжительность которого зависит от вида и интенсивности физической энергии, характера заболевания и возраста ребенка. В период последействия после курса физиотерапии лечебный эффект может сохраняться от 2 нед. до 4 мес. При неадекватной физиотерапии возникают патологические ответные реакции организма ребенка на действие физического фактора, проявляющиеся обострением патологического процесса и дизадаптационным синдромом.

Таблица 3

Лечебные эффекты физиотерапевтических факторов

Показания и противопоказания к физиотерапии в педиатрии

Выбор метода физиотерапии определяется:

• выраженностью направленного лечебного действия физического фактора на патологический процесс (ткань, орган, систему);

• характером и активностью патологического процесса;

• возрастом и анатомо-физиологическими особенностями ребенка;

• совместимостью с другими физиотерапевтическими, а также медикаментозными и хирургическими методами лечения;

• максимальной безопасностью для ребенка, отсутствием противопоказаний, побочных и нежелательных эффектов.

Персонификация физиотерапевтического воздействия является важнейшим условием для достижения оптимального лечебного эффекта. При назначении методов физиотерапии предпочтение следует отдавать физическим факторам, эффективность которых установлена с позиций доказательной медицины.

В клинической практике методы физиотерапии используются для профилактики, лечения и реабилитации.

Профилактика

В качестве профилактических мер методы физиотерапии показаны:

• здоровым;

• ослабленным;

• часто болеющим детям.

Цель:

• повышение общей сопротивляемости детского организма неблагоприятным воздействиям внешней среды;

• предупреждение развития острых и хронических болезней.

Для этого используют преимущественно природные физические факторы как наиболее доступные и физиологические раздражители для растущего организма, обладающие тонизирующим, закаливающим и иммуностимулирующим действием.

Лечение

Физиотерапия показана:

• при лечении острых заболеваний;

• обострении хронических болезней.

Цель:

• быстрое разрешение патологического процесса;

• предупреждение перехода болезни в затяжное течение;

• предупреждение возникновения осложнений.

Для этого широко используют преформированные физические факторы, обладающие этиотропным, противовоспалительным, лимфодренирующим, сосудорасширяющим, спазмолитическим, обезболивающим и другими действиями.

Реабилитация

В настоящее время методы физиотерапии широко применяются в рамках программ медицинской реабилитации.

Впервые федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было введено понятие медицинской реабилитации, предусматривающее создание системы по формированию, активному сохранению, восстановлению и укреплению здоровья населения Российской Федерации, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.