Мальчик, которого растили как собаку

Я просмотрел медицинскую карту Тины и увидел, что во время первого визита в клинику частота ее сердцебиения составляла 112 ударов в минуту. Нормальный показатель для девочки ее возраста – менее 100 ударов в минуту. Учащенное сердцебиение могло указывать на постоянную активность стрессовой реакции, – очередное свидетельство в пользу моей идеи, что ее проблемы были прямым результатом реакции мозга на пережитое насилие. Если бы я теперь ставил диагноз Тине, то это был бы не синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

За три года работы с Тиной я был доволен и обрадован ее очевидным прогрессом. Сообщения о «неподобающем» поведении в школе прекратились. Она выполняла домашнюю работу, ходила на уроки и больше не задирала других детей. Речевые навыки улучшились. Ее проблемы с речью в значительной мере были связаны с тем, что она говорила очень тихо, поэтому учителя и даже мать часто не могли понять ее слова, не говоря уже о том, чтобы поправить произношение. По мере того как Тина училась говорить четко и внимательно слушать слова, обращенные к ней, таким образом получая необходимую для нее корректирующую обратную связь, она быстро нагоняла сверстников.

Она также стала более внимательной и менее импульсивной – фактически, так быстро, что я даже не обсуждал методы лечения со своими старшими коллегами после того первого разговора с доктором Стайном.

Тина сама направляла наши игры во время сеансов терапии, но я пользовался любой возможностью, чтобы преподать уроки, которые помогали ей чувствовать себя увереннее в окружающем мире и вести себя более осмысленно и рационально. Сначала мы учимся контролировать свои побуждения и принимать решения у окружающих людей, иногда на прямых уроках, иногда на примерах. Но Тина жила в такой обстановке, где не было ни уроков, ни образцов для подражания. Все вокруг нее просто реагировали на происходящее с ними, поэтому она делала то же самое. Наши встречи обеспечили ей нераздельное внимание, к которому она стремилась, а игры объяснили некоторые вещи, которых она не знала. К примеру, когда я только начинал работать с Тиной, она не понимала концепцию очередности. Она не могла дождаться своей очереди, действовала и реагировала без размышления. В ходе наших простых игр я моделировал более соответствующее ситуации поведение и неоднократно учил ее останавливаться, прежде чем делать первое, что придет ей в голову. Благодаря превосходным успехам Тины в школе я поверил, что действительно помог ей.

Увы, за две недели до того, как я покинул клинику, чтобы приступить к новой работе, теперь уже десятилетнюю Тину застали в тот момент, когда она делала минет старшему школьнику. Казалось, мои сеансы не изменили ее поведение, но помогли ей лучше скрывать от взрослых свою сексуальную активность и другие проблемы, а также держать побуждения под контролем, чтобы не попадать в неприятности. Она могла создавать у других впечатление, что ведет себя надлежащим образом, но на самом деле так и не преодолела свою внутреннюю травму.

Я был расстроен и обескуражен, когда услышал эту новость. После долгих усилий мне казалось, что Тине действительно стало лучше. Оказалось, трудно признать, что благотворный эффект терапии на самом деле обернулся пустышкой. Что произошло? Или, что более важно, чего не хватало в нашей совместной работе, чтобы Тина смогла измениться?

Я продолжал размышлять о последствиях для мозга Тины, к которым могли привести детская травма и нестабильная домашняя жизнь девочки. Вскоре я осознал, что мне необходимо расширить представления о клинических исследованиях психического здоровья. Ответы на мое неэффективное лечение Тины – и на фундаментальные вопросы детской психиатрии – заключались в принципах работы мозга, в особенностях его развития и в том, как он осмысливает и упорядочивает информацию об окружающем мире. Не тот мозг, который карикатурно изображался в виде жесткого, генетически предустановленного механизма, иногда требующего медикаментозного вмешательства для устранения «дисбаланса», но мозг во всей его сложности и полноте. Не тот мозг, который рассматривается как бурлящий котел подсознательного «неповиновения» и «сопротивления», а тот, который развивается и реагирует на сложные социальные обстоятельства. Иными словами, такой мозг, который имеет сформированную эволюцией генетическую предрасположенность к повышенной чувствительности и общее с окружающими людьми.

Тина действительно научилась лучше регулировать свою стрессовую систему. Ее контроль над спонтанными побуждениями стал хорошим доказательством этого. Но ее самая тревожная проблема была связана с искаженным и нездоровым сексуальным поведением. Я осознал, что некоторые симптомы Тины можно исправить, изменив ее чрезмерную реакцию на стресс, однако это не избавило девочку от воспоминаний. Постепенно я стал думать, что сначала мне нужно глубже понять феномен памяти, прежде чем я смогу добиться каких-то успехов.

Так что же такое память? Большинство из нас думают о ней в связи с запоминанием имен, лиц или телефонных номеров, но это нечто гораздо большее. Память – это основное свойство биологических систем. Она способна сохранять во времени некие элементы жизненного опыта. Даже мышцы обладают памятью, что можно видеть по их изменению в результате регулярных упражнений. Но еще важнее, что память мозга формирует личность и позволяет прошлому определять будущее. Мы можем отделить прошлое от будущего с помощью работы над собой, а в случае Тины воспоминания о сексуальном насилии были одной из главных преград на ее пути.

Преждевременные и гипертрофированные сексуальные взаимодействия Тины с мужчинами явно проистекали от детской психической травмы. В контексте изучения памяти я задумался о том, как мозг создает «ассоциации», когда две схемы нейронной активности включаются одновременно и последовательно. К примеру, если нейронная активность вызвана визуальным образом пожарной машины, который сопровождается неоднократным звуком сирены, то отдельные нейронные сети (обрабатывающие визуальную и звуковую информацию) создают новые синаптические связи и становятся единой взаимосвязанной сетью. После того как создается новый ряд связей, стимуляция одной части нейронной сети (например, звук пожарной сирены) активирует визуальную часть, и человек автоматически представляет пожарную машину.

Мощная способность создавать ассоциации повсеместно встречается в мозге. Благодаря ассоциациям мы сводим воедино все поступающие сенсорные сигналы – зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные – и создаем образ человека, места, вещи или действия. Ассоциации лежат в основе памяти и языкового общения.

Разумеется, в осознанной памяти есть множество пробелов, но это и к лучшему. Мозг отфильтровывает все обычное и ожидаемое, что совершенно необходимо для нормального функционирования в повседневной жизни. К примеру, когда вы управляете автомобилем, то автоматически полагаетесь на свой предыдущий опыт управления и знания дороги. Если бы вам приходилось сосредоточиваться на каждой мелочи, то вы бы испытали информационную перегрузку и, наверное, попали бы в аварию. В сущности, когда вы чему-то учитесь, мозг постоянно сопоставляет текущий опыт с шаблонами, сохраненными в памяти, в которых есть воспоминания о похожих ощущениях и ситуациях. Вы спрашиваете себя «Это что-то новое?» или «Мне нужно обратить на это внимание?».

Поэтому, когда вы едете по дороге, вестибулярная система мозга сообщает, что вы находитесь в определенной позе. Но мозг, скорее всего, не создает новых воспоминаний об этом. В нем сохраняются воспоминания о прежних автомобильных поездках, и связанная с ними схема нейронной активности не нуждается в изменении. Тут нет ничего нового. Все знакомо; вы уже были здесь и делали то же самое. Поэтому вы можете проезжать большие расстояния на знакомых автострадах, не помня почти ничего о том, чем вы занимались во время поездки.

Это важно, так как благодаря данным, сохраненным в нейронных сетях, вы можете пользоваться «шаблоном памяти» для осмысления оценки любой новой информации. Эти шаблоны формируются в мозге на разных уровнях, а поскольку данные сначала поступают в нижние, более примитивные области, многие из этих уровней недоступны для осознанного восприятия. К примеру, маленькая Тина почти наверняка не знала о шаблоне, формировавшем ее взаимодействия с мужчинами и определявшем ее поведение со мной во время нашей первой встречи.

Любой человек вздрагивает от неожиданности еще до того, как успевает определить ее причину. Это происходит потому, что наши системы реакции на стресс содержат информацию о потенциальных угрозах и «заточены» как можно быстрее реагировать на них. Часто такая реакция наступает до того, как кора головного мозга успевает принять решение о дальнейшем курсе действий. Если, подобно Тине, человек пережил тяжкие стрессовые ситуации, то напоминания о них могут быть не менее мощными и провоцируют неосознанные реакции.

Это также означает, что переживания в раннем возрасте неизменно воздействуют сильнее, чем более поздний стресс. Мозг пытается осмысливать мир, занимаясь поиском закономерностей. Когда он находит связные, последовательные и согласованные вещи, то помечает их как «нормальные» или «ожидаемые» и перестает уделять им осознанное внимание. К примеру, младенец, который впервые сел, обращает внимание на новые ощущения, исходящие от ягодиц. Его мозг учится воспринимать давление, связанное с сидячей позой, и он с помощью вестибулярной системы начинает ощущать, как нужно распределять свой вес, чтобы сидеть. В конце концов, он научится сидеть прямо и не падать. Теперь, когда он умеет садиться (если сиденье не является особенно неудобным и не нарушает чувство равновесия), то не уделяет внимания распределению веса или давлению на ягодицы.

Когда вы управляете автомобилем, то вообще не думаете об этом. На дороге вы ищете признаки новизны – объекты, находящиеся не на своем месте, вроде грузовика, выезжающего за сплошную линию. Мы не воспринимаем вещи, которые считаем нормальными, чтобы быстро реагировать на отклонения, требующие немедленного внимания. Нейронные системы особенно чувствительны к новизне, поскольку новое восприятие сигнализирует либо о грозящей опасности, либо о благоприятной возможности.

Важно понимать, что нейронная ткань, составляющая основу памяти, постоянно изменяется в результате закономерных и повторяющихся действий. Поэтому нейронные системы мозга также меняются в результате многократной активизации, а другие остаются неизменными в отсутствие активности. Такая «зависимость от частоты использования» является одним из наиболее важных свойств нейронной ткани. Это с виду простая концепция имеет далеко идущие последствия.

Я пришел к убеждению, что для понимания этой концепции прежде всего нужно понимать таких детей, как Тина. В результате сексуального насилия, пережитого в детстве, у нее сложился очень неудачный набор ассоциаций. Первый опыт взаимодействия с мужчинами, а впоследствии с сексуально озабоченным подростком в школе сформировал ее представление о них и о том, как нужно обращаться с ними. Такие ранние контакты с другими людьми формируют наше восприятие мира. Из-за огромного количества информации, ежедневно поступающей в мозг, мы так или иначе пользуемся шаблонами памяти для предсказания событий. Если ранние переживания были извращенными, эти предсказания могут делать ненормальным поведение в будущем. В мире Тины старшие мужчины были пугающими и требовательными существами, принуждавшими к сексу ее саму или мать. Зрелища, запахи и звуки, связанные с ними, образовали набор шаблонов, которыми она пользовалась для упорядочивания своего мира.

Именно поэтому, когда она впервые вошла в мой кабинет и оказалась в обществе взрослого мужчины, для нее было совершенно естественным предполагать, что я хотел заняться с ней сексом. Обнажаясь в школе или пытаясь вовлечь других детей в сексуальные игры, Тина копировала уже известную модель поведения. Она была частью ее извращенных ассоциаций, ее искаженного шаблона представлений о сексуальности.

К сожалению, имея лишь один часовой сеанс терапии в неделю, было почти невозможно избавиться от такого набора ассоциаций. Я мог служить образцом другого поведения взрослого мужчины; я мог показать, что есть ситуации, когда сексуальные заигрывания неуместны, и помочь ей научиться контролировать свои побуждения. Но за такое малое время я не мог заменить шаблон, запечатленный в ткани ее молодого мозга многократным травмирующим опытом в раннем возрасте. Мне предстояло гораздо больше узнать о том, как взаимодействуют системы человеческого мозга, как мозг изменяется при обучении, и включить эти знания в мои методы терапии. Только тогда я смогу добиваться лучших результатов с такими пациентами, как Тина, – с пациентами, чья жизнь и воспоминания были омрачены психическими травмами, пережитыми в раннем возрасте.

Глава 2

Ради твоего же блага

– Мне нужна ваша помощь. Звонил Стэн Уолкер*, адвокат государственного попечительского совета в округе Кук, штат Иллинойс. Я закончил аспирантуру на кафедре детской психиатрии и теперь был доцентом Чикагского университета, но по-прежнему работал в клинике и руководил лабораторией. Шел 1990-й год.

– Мне только что передали дело, запланированное для судебных слушаний на следующей неделе, – сказал он и объяснил, что речь идет об убийстве. Трехлетняя девочка по имени Сэнди была свидетельницей убийства матери. Теперь, почти год спустя, сторона обвинения собиралась вызвать ее для дачи показаний.

– Меня беспокоит, что это может оказаться ей не под силу, – добавил Стэн и поинтересовался, не смогу ли я подготовить ее к судебному слушанию.

«Не под силу? – язвительно подумал я. – Вы в самом деле так считаете?»

Стэн выступал в роли опекуна-представителя – адвоката, назначаемого судом для представления интересов детей в судебной системе. В округе Кук, где находится Чикаго, государственный попечительский совет имеет штат постоянных сотрудников, представляющих интересы несовершеннолетних детей в программе детской опеки и попечительства. Почти во всех других округах эту роль исполняет назначенный адвокат, который может не иметь опыта и подготовки в области законодательства о защите детей. У нас попечительский совет создал постоянные должности в надежде на то, что если адвокаты будут работать на постоянной основе, то они получат опыт обращения с детьми, разберутся в теме насилия над ребенком и таким образом лучше послужат тем, кого они представляют. (Увы, как и во всех других элементах системы защиты детей, количество дел было ошеломительным, а финансирование – слишком скудным.)

– Кто ее терапевт? – поинтересовался я, думая о том, что человек, знакомый с девочкой, сможет гораздо лучше помочь ей в таком деле.

– У нее нет лечащего врача, – ответил он. Это была тревожная новость.

– Нет врача? – спросил я. – А где она живет?

– Мы не знаем. Она находится под опекой, но прокурор и департамент по охране семьи и детей не раскрывают ее местонахождение из-за угрозы расправы над ней. Она знала подозреваемого и опознала его в полиции. Он гангстер, и известно, что девочку могут убить.

Положение становилось все хуже и хуже.

– Она достоверно опознала преступника в трехлетнем возрасте? – удивленно спросил я. Мне было известно, что свидетельские показания можно без труда подвергнуть сомнению в суде из-за свойств ассоциативной памяти, о которых мы упоминали раньше, особенно из-за ее пробелов и тенденции заполнять их «ожидаемыми событиями». А как быть с четырехлетним ребенком, которого будут расспрашивать о событии, пережитом в трехлетнем возрасте? Если прокуроры не получат профессиональную помощь, то хороший адвокат легко представит показания Сэнди как абсолютно ненадежные.

– Ну, она знала его, – пояснил Стэн. – Сэнди сразу же сказала, что он убил ее мать, а потом определила его лицо в подборке фотографий.

Я осведомился, имеются ли дополнительные улики, надеясь, что, возможно, в свидетельских показаниях маленькой девочки не будет необходимости. Если изобличающих улик достаточно, то, скорее всего, я помогу Стэну убедить прокурора, что выступление на суде представляет высокий риск для ребенка и может усугубить психическую травму.

Стэн сказал, что другие улики действительно имеются. Фактически, целый ряд доказательств помещал обвиняемого на место преступника. Следователи обнаружили кровь матери девочки на его одежде. Несмотря на то, что после убийства он бежал из страны, когда его арестовали, на его обуви еще оставались следы крови.

– Тогда почему Сэнди должна давать показания? – спросил я, уже ощущая желание помочь этой девочке.

– Мы пытаемся выяснить это и надеемся отложить слушания, пока не обеспечим ее показания по закрытой телетрансляции, либо не гарантируем, что она готова выступить в суде.

Стэн стал описывать подробности убийства, госпитализацию девочки из-за травм, полученных во время преступления, и ее последующие перемещения от одних опекунов к другим.

Пока слушал, я взвешивал свою возможность принять участие в этом деле. Как обычно, я перегружал себя работой и был чрезвычайно занят. Кроме того, я неуютно чувствую себя в суде и ненавижу юристов. Но чем больше Стэн говорил, тем больше я отказывался верить собственному слуху. Люди, которые формально должны были помогать этой девочке, – от департамента по охране семьи и детей до судебной системы, – не имели понятия о последствиях детской травмы. У меня сложилось убеждение, что Сэнди заслужила участие хотя бы одного неравнодушного человека в ее жизни.

– Позвольте мне подытожить услышанное, – сказал я. – Трехлетняя девочка стала свидетельницей изнасилования и убийства ее матери. Она сама получила два удара ножом по горлу, и убийца посчитал ее мертвой. После этого она одиннадцать часов находилась в квартире одна, рядом с телом своей матери. Потом ее отвезли в больницу, где вылечили ранения. Врачи рекомендовали непрерывное медицинское наблюдение с оценкой психического здоровья и психиатрическим лечением. Но после выхода из больницы ее поместили в приемную семью под государственной опекой. Прокурор, работавший с делом Сэнди, решил, что она не нуждается в профессиональном психиатрическом наблюдении. Поэтому, несмотря на рекомендации врачей, она не получила никакой помощи. В течение девяти месяцев девочку переводили из одного приемного дома в другой без какого-либо психиатрического надзора и консультаций. А подробности пережитой травмы никогда не сообщались приемным семьям, потому что ее жизни якобы угрожала опасность. Все верно?

– Полагаю, все правильно, – ответил Стэн, услышав нескрываемое раздражение в моем голосе. Действительно, в таком изложении ситуация выглядела довольно жутко.

– А вас поставили в известность о ее положении за десять дней до начала судебных слушаний?

– Да, – робко признал он.

– Когда ваше ведомство получило информацию об этой девочке? – требовательно спросил я.

– Вообще-то мы открыли дело сразу же после преступления.

– И никто из ваших сотрудников не подумал обеспечить ее необходимой психиатрической поддержкой?

– Мы начинаем плотно заниматься делами, когда они доходят до судебных слушаний. У нас на руках сотни дел.

Это меня не удивило. Государственные системы, работающие с семьями и детьми из зоны риска, испытывают постоянную перегрузку. Как ни странно, но за годы моей клинической подготовки в детской психиатрии я почти не сталкивался с системами защиты детей и ювенальным правосудием, несмотря на тот факт, что более 30 % детей, приходивших в нашу клинику, находились под действием одной или нескольких из этих систем. Фрагментация таких услуг, программ и точек зрения была просто поразительной и, как я начинал понимать, весьма пагубной для детей.

– Где и когда я смогу встретиться с ней? – спросил я. Однако ничего нельзя было поделать, и мне пришлось согласиться встретиться с ней в служебном кабинете в здании суда.

Меня немного удивляло, что Стэн обратился за помощью именно ко мне. Раньше в том же году он послал мне «письмо-предупреждение» в четырех длинных абзацах. Мне было указано немедленно предоставить убедительное объяснение использования препарата под названием клонидин[17] для «контроля» детей, находившихся в стационаре исправительного центра, сотрудников которого я консультировал. Я оказывал психиатрическую помощь детям из этого учреждения. В письме говорилось, что если я не смогу объяснить цель использования препарата, то должен срочно прекратить «экспериментальное» лечение. Письмо было подписано Стэном Уолкером с указанием его официальной должности адвоката при попечительском совете.

Получив письмо, я связался со Стэном и объяснил ему, почему я пользуюсь этим препаратом и почему считаю, что прекращение терапии было бы ошибкой. Дети из исправительного центра принадлежали к самой трудновоспитуемой категории. Более 100 мальчиков попали в эту программу после неудачного опыта жизни в приемных семьях, из-за серьезных проблем с поведением и психиатрических расстройств. Учреждение принимало мальчиков в возрасте от семи до семнадцати лет, но чаще всего пациент представлял собой десятилетнего ребенка, который сменил не менее десяти «приемных домов», то есть не менее десяти пар приемных родителей считали его неуправляемым. Легко возбуждаемые, но очень трудно успокаиваемые, эти дети создавали проблемы для каждого опекуна, терапевта или педагога, с которыми они сталкивались. В конце концов, их выгоняли из приемных семей, школ и детских домов, а иногда даже врачи отказывались иметь дело с ними. Последним пристанищем был этот исправительный центр.

После изучения историй примерно 200 мальчиков, которые находились в исправительном центре или жили там в прошлом, я обнаружил, что каждый из них без исключения испытал серьезную психическую травму или подвергался жестокому обращению. В подавляющем большинстве они имели не менее 6 тяжелых травматических переживаний. Все эти дети родились и выросли посреди хаоса и угроз. Их жизнь была полна ужасов.

Все они многократно проходили психиатрическую экспертизу, как до попадания в исправительный центр, так и после этого. Каждый получил десятки диагностических ярлыков по критериям DSM, в основном синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающий оппозиционное расстройство или расстройство поведения, – совсем как Тина. Но как ни странно, лишь очень немногие из них считались «травмированными» или «психически угнетенными»; предполагалось, что пережитые травмы не имеют отношения к диагнозу, – опять-таки, во многом так же, как у Тины. Несмотря на долгое домашнее насилие, неоднократно распадавшиеся семейные отношения, часто включавшие потерю родителей из-за насильственной смерти или болезни, побои, сексуальное насилие и другие чрезвычайно болезненные события, лишь немногие дети получили диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Оно даже не входило в список «особых диагнозов», включенный в историю болезни как возможные альтернативные заболевания со сходными симптомами, которые каждый клиницист должен рассмотреть.

Посттравматическое стрессовое расстройство в то время было сравнительно новой концепцией, появившейся в системе DSM в 1980 году для описания синдрома, обнаруженного у ветеранов войны во Вьетнаме. Вернувшись со службы, военные часто испытывали беспричинную тревогу, проблемы со сном и болезненные воспоминания о событиях, происходивших во время боевых действий. Эти люди были очень нервными и иногда агрессивно реагировали даже на малейшие проявления угрозы. Многие имели тягостные кошмары и воспринимали громкие звуки как выстрелы, словно они по-прежнему находились в джунглях Юго-Восточной Азии.

Во время моей психиатрической подготовки я работал с ветеранами, страдавшими ПТСР. Многие специалисты уже тогда начинали осознавать присутствие этого расстройства у взрослых, испытавших другие травматические переживания, такие как изнасилования и природные катастрофы. Меня особенно поражало, что хотя травматические переживания взрослых людей с ПТСР часто были сравнительно короткими (обычно не более нескольких часов), их воздействие на поведение людей сохранялось спустя годы и даже десятилетия. Это напомнило мне об открытии Сеймура Ливайна во время экспериментов с крысятами: даже несколько минут стресса могли навсегда изменить мозг. И насколько мощнее было воздействие настоящего травматического переживания на детей!

Позднее, уже как специалист по общей психиатрии, я изучал системы реакции на стресс у ветеранов с ПТСР[18]. Наряду с другими исследователями, я обнаружил, что эти системы у них избыточно активны, или, как говорят ученые, «сенсибилизированы». Это означало, что, когда таких людей подвергали легкому волнению, их стрессовые системы реагировали как при столкновении с угрозой для жизни. В некоторых случаях области мозга, связанные со стрессовой реакцией, становились настолько активными, что в конце концов «выгорали» и утрачивали способность регулировать другие функции, которыми они обычно управляли. В результате способность мозга управлять настроением, социальным взаимодействием и абстрактным мышлением ухудшалась соответствующим образом.