Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов.

Гештальт-терапевты не обязательно фокусируются на когнитивных оценках опыта, обращаясь к эмоциональному анализу, но также учитывают оценочный компонент эмоционально опыта в собственной работе. Наш опыт целостный, и взаимосвязанный, и в каждой сложной эмоции присутствует когнитивный компонент оценки (как я узнаю, что это страшно? как Вы понимаете, что это произошло из-за Вас?). В ходе сеансов гештальт-терапии мы всегда обращаем внимание клиента, на то, как искаженные оценки опыта формируют проблемные переживания. В проблемное переживание очень легко можно свалиться, сливаясь с искаженными оценками. Допустим, если мы начинаем использовать неуместное сверхобощение, мы теряем способность к критическому анализу текущей проблемной ситуации, и перестаем что-либо контролировать, чувствуя беспомощность. Автоматическое использование сверхобобщения делает нас субъективно беспомощными в ситуации, с которой нам справиться объективно по силам.

 Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты проявляют творческий подход, легко импровизируют, способны вовлечь клиента в увлекательный процесс исследования собственного мышления. Некоторые, напротив, выбирают лечить протокол, а не человека, теряя гибкость и диалогический характер коммуникации, превращая процесс психотерапии скорее в натаскивание и отработку навыков. Эта манера привлекает людей, нуждающихся в структуре и направлении, ясности интервенций и ориентированных на предсказуемый результат. Однако проблемы, носящие экзистенциальный характер, сложно обрабатывать с помощью структурированных вмешательств.

 Гештальт-терапию чаще выбирают люди, любящие свободу, не любящие жестких ограничений, ведомственных инструкций и моральных регламентаций, заинтересованные в эмоциональной коммуникации, предпочитающие таблицы ярким художественным образам, прозу поэтическим метафорам, ценящие отношения с другими, живость, интуитивность, удобство и чувство юмора. Иногда этот метод также выбирают люди, которые не хотят быть винтиками социального механизма еще и потому, что уже были таковыми и очень устали от выполнения ролевых задач, лишенных спонтанности и творчества. Их невротическое напряжение и без того связано с регламентами и структурами, им хочется сместить собственное внимание от результатов жизнедеятельности к процессу, способности получать наслаждение в процессе самой жизни. Они нуждаются в человеческом контакте и предпочитают интуитивно-понятные методы с минимальной регламентацией. Есть люди, предпочитающие неспешность, внимательность к собственной подсознательной и фантазийной активности, любящие глубину анализа, они могут предпочитать разновидности психоаналитической терапии, которая при помощи интерпретаций дает возможность переосмыслить содержание собственных фантазий и страхов.

 Люди—разные по своей сути, отличные по своей типологии, выбирают то, что больше соответствует их природным склонностям и предпочтениям. Моральные принципы метода сформулировал в своем классическом учебнике по техникам гештальт-терапии чилийский психиатр, гештальт-терапевт и философ Клаудио Наранхо:

Жить сейчас: концентрироваться на настоящем, а не прошлом и будущем.

Жить здесь: иметь дело с тем, что есть, а не с тем, чего нет.

Не давать воли воображению: воспринимать реальность.

Прекратить ненужное обдумывание; лучше пробовать и видеть.

Выражать, а не манипулировать, объяснять, оправдывать, судить.

Отдаться неприятному и болезненному как удовольствию; не ограничивать сознание.

Не принимать других «долженствований», кроме своих собственных: «Не сотвори себе кумира».

Будь полностью ответствен за свои поступки, чувства, мысли.

Будь таким, каков ты есть.

 В группе создателей гештальт-терапии были практикующие психиатры того времени, и они подчеркивали философский и общегуманитарный характер метода, необходимость выхода за пределы узких лечебных задач, для разрешения жизненных проблем человека. С этой целью они стремились к интеграции работающих техник, поощряя опору на практическую значимость в работе с переживаниями (атеоретический эмпиризм).

 Для применения гештальт-терапии в клинической практике необходимо профильное образование специалиста в этой области. В настоящее время таким критериям соответствуют врачи-психотерапевты и клинические психологи. Для допуска к работе с клинической проблематикой, в частности неврозами, для практических психологов необходимо прохождение дополнительной профильной специализации в области клинического применения гештальт-терапии.

 Целью гештальт-терапии является восстановление целостности, развитие навыков творческого приспособления в текущей жизненной ситуации. Если мы движемся верным курсом в психотерапии, способность к самопониманию растет, а беспокоящие симптомы и переживания ослабевают. Но ослабление или устранение симптоматики не является конечным пунктом терапевтического процесса, пациент (пассивный потребитель помощи), превращается в клиента—активного заказчика процесса изменений. В начале психотерапии пациент—пассивный страдалец, ищущий помощи. Он приносит симптомы, перечисляет их, хочет избавиться. Но он не совсем представляет в чем его личный вклад в формирование этих симптомов, и ему мало понятна роль разговора в устранении симптомов. В процессе разговора о том, как симптомы появляются и в каком контексте проявляются, у человека появляется понимание ответственности за происходящее, его внимание переключается с самих симптомов на ситуации, которые приводят к их возникновению. Он начинает видеть повторяющиеся закономерности. Фокус терапии постепенно смещается в сторону актуальных отношений и потребностей клиента, связанных с личностным ростом. Сейчас это довольно «затертая» формулировка, значение которой от частого употребления стало обесцениваться. Но это не отменяет сути. Этапы психотерапии описывает наш коллега, Г.И. Малейчук [12]:

1 уровень. Клиент бегает по кругу, не осознавая, что это круг. Он воспроизводит в своей жизни одни и те же проблемы–постоянно наступает на одни и те же грабли и искренне удивляется, как он оказался в этой ситуации.

2 уровень. Клиент догадывается, что он бегает по кругу, но не знает, как из него вырваться. Он начинает понимать, что «уже где-то видел эти грабли»

3 уровень. Клиент знает, что бегает по кругу, знает где может прервать этот круг, но его еще многое удерживает от этого привычка, страх, стыд и.т.д. Клиент не просто догадывается о своих граблях, он хорошо знаком с ними, но расстаться с ними не может.

4 уровень. Клиент предпринимает попытки вырваться за пределы круга, рискуя, экспериментируя, получая новый опыт, его желание вырваться из заколдованного круга сильнее, чем страх.

 Невротические симптомы подвигают нас к осознаванию личностных дефицитов. Чего мы не умеем? Что лежит в основе наших проблем? Нам трудно понимать себя? Трудно строить отношения? Сложно делать их взаимными? Сложно понимать других людей? Трудно разрешать конфликты? Сложно управлять эмоциями? Все эти «проблемные места» нашей личности нуждаются во внимательном исследовании и развитии. Некоторые наши проблемы вызваны тем, что мы научились что-либо делать очень хорошо, но это создало перекос в наших отношениях и нашей жизни. Каждый невроз содержит в себе переразвитую склонность. Например, избыточная старательность помогает добиваться успехов в работе, но лишает человека радости и удовольствия спонтанности, способность нравиться людям и привлекать их внимание обеспечивает признание и одобрение со стороны других людей, но становится источником раздражения окружающих, затрудняя собственное развитие, постоянная мягкосердечность и добродушие приводит к накоплению душевных травм, поощряет злоупотребление и ранит доверие самого человека. Первичной лабораторией исследования того, как проблемные места проявляются в контакте, являются рабочие отношения с терапевтом, а затем, при необходимости, и групповая терапия. Это не бесконечный процесс, но он требует времени. Если в процессе психотерапии обнаруживаются стойкие личностные паттерны, то ожидать перемен можно в течение одного до трех лет. При относительно «свежих» неврозах личностные изменения происходят гораздо быстрее—в течение примерно двадцати сессий с регулярностью один-два раза в неделю (что занимает примерно полгода). А в некоторых случаях может быть достаточно одной или двух консультаций для ориентировки в текущей ситуации.

 Психотерапевтический диагноз – это набор рабочих гипотез, которые обсуждаются с клиентом при исследовании его переживаний, и любые вмешательства в психотерапии осуществляются на основе добровольного информированного согласия. Мы не можем сделать ничего хорошего и полезного с клиентом без клиента. Поэтому между нами заключается устный или письменный контракт, на основе которого создается рабочая рамка для эффективной работы. В этом работа психотерапевта гораздо ближе по ролевой позиции к работе тренера, инструктора, репетитора, чем к работе врача. Клинический диагноз—это лишь одно из измерений психотерапевтического диагноза, он служит подспорьем в оценке природы его эмоционального страдания. Ведь невротические страдания в основном замешаны на материале собственных фантазий клиента, он беспокоится о том, чего никогда не произойдет, но вероятностно возможно. И автор этих фантазий—сам клиент— является самым главным экспертом в понимании и толковании собственного опыта.

 Терапевтический процесс предполагает последовательную проработку беспокоящих симптомов. Однако особенностью терапевтических отношений с клиентами, обращающимися с проблемой длительных тревожных состояний, является нестабильность альянса. Причины этой нестабильности различны. Основная состоит в том, что для большинства людей с тревожными расстройствами, само переживание тревоги является труднопереносимым. Непереносимость тревожности обусловлена сочетанием наследственности и воспитания—многие люди генетически запрограммированы на более интенсивные вегетативные реакции, и вырастают в семьях, где принято избегать переживаний. Тревожные родители сами не справляются со своими эмоциями, как же им выдержать еще и эмоции своих детей? Культура избегания переживаний формируется в семьях, где попытки прояснения приводят к повторяющимся и сложно разрешимым межличностным конфликтам, фоном детства является нависшая атмосфера не разрядившегося эмоционального напряжения, удержанных и невыраженных эмоций. В начале проработки их переживаний парадоксальным образом, тревога может немного усилиться. Но вместе с этим, переносимость тревоги увеличивается, за счет того, что становятся различимы эмоции более глубокого пласта переживаний. Благодаря эмоциональной фокусировке становится более очевидной их связь с ситуацией, распознаются потребности и вызовы текущей ситуации, вследствие чего растет самопонимание клиента.

 Люди с так называемой невротической личностной организацией обычно вежливы, сдержаны в суждениях, довольно исполнительны, доброжелательны, и настроены на совместную работу. Невротической этот тип личностной организации называют потому, что эти люди платят своими неврозами за то, что пытаются вести себя порядочно с непорядочными по отношению к ним людьми. Они формируют альянс легко, быстро втягиваются в увлекательный процесс, проявляют заинтересованность к процессу самоисследования, и довольно быстро добиваются клинических изменений. В течение небольшого периода (5–7 сессий), клиническая симптоматика у таких людей ослабевает, и мы переходим к процессу обсуждения отношений, формирующих внутриличностный конфликт. А затем основная тема наших встреч меняется—вместо беспокоящей симптоматики мы все чаще обсуждаем отношения, и вызовы текущей жизненной ситуации.

 Их общими чертами является эмоциональная стабильность, последовательность поведения, они довольно легко строят и поддерживают поддерживающее окружение, как правило, имеют удовлетворяющие их рабочие и семейные отношения, поддерживают отношения с родителями и в то же время психологически отделены от них, ведут себя свободно и независимо (ассертивно). Но в текущих значимых отношениях у них есть четко очерченная зона проблемных напряжений, которая вызывает противоречивые чувства. Они часто находятся в ситуации «чемодана без ручки», отношений противоречивой (амбивалентной) привязанности.

 В качестве примера можно привести ряд похожих ситуаций: мама, которая ухаживает за больным ребенком, дочь, которая ухаживает за больным отцом, женщина, находящаяся в браке с пьющим супругом, мужчина, находящийся в беспокоящих его отношениях адюльтера (параллельного романа), мужчина, который работает на очень высокооплачиваемой должности, но при этом занимается нелюбимым видом деятельности. Какое-то время человека устраивал компромисс собственных потребностей, а затем он стал беспокоящим препятствием, переросшим в их конфликт.

 Все эти ситуации объединяет переживание двойственности. Платой за хроническое напряжение становится периодический сброс напряжения путем психовегетативных пароксизмальных (приступообразных) приступов паники. Паническая атака с точки зрения психофизиологии – это симпатоадреналовый криз, резкий одномоментный выброс адреналина (ad-ren (лат.) -"над почкой"), гормона стресса, вырабатывающихся в надпочечниках. Это сигнал нашей физиологической системы «бей-беги». Если же мы находимся в ситуации – «не ударить и не убежать»– адреналин начинает периодически сбрасываться, вследствие этого выброса начинает скакать вверх давление, а дыхание становится учащенным и поверхностным, запуская порочный круг паники. Хроническое напряжение вызывает рост коры надпочечника (cortex(лат.) -кора) и выработку гормона стресса кортизола, который способствует физиологическому поддержанию телесной тревожности. Она сохраняется даже тогда, когда внешние стимулы отсутствуют, что может приводить к развитию сопутствующих психосоматических и соматических заболеваний, в старте которых играют важную роль психогенные факторы. Чем больше человек пытается избежать ситуаций, вызывающих тревогу, тем острее и ярче она проявляется.

 Поэтому задачей психотерапевта становится преодоление избегающего поведения, которое создает порочный круг навязчивых страхов. Гештальт-терапевт предлагает клиенту фокусироваться на эмоциональном анализе и расшифровке катастрофических фантазий, лежащих в основе страха, с исследованием ситуации, которая поддерживает существование симптома. Вначале я отмечал, что в современных социальных сетях образуются сетевые сообщества разочаровавшихся пациентов, внутри которых царит безнадежность, скепсис и обесценивание. Основу такой группы часто составляют люди с так называемой пограничной личностной организацией, чье поведение характеризуется «стабильной эмоциональной нестабильностью». Они склонны к очень быстрым оценочным и часто поляризованным суждениям, категоричному черно-белому мышлению, быстро идеализируют терапевта, навязывая ему врачебную патерналистскую позицию, например, обращаясь к нему «доктор», даже если знают, что с ними занимается психолог без медицинского образования. Демонстрируемые эмоции у них часто носят инструментальный характер, они обжились в роли «хронического больного», получая некоторые вторичные выгоды.

 Как утверждал Фрейд, первичной выгодой невротического симптома является устранение из сознания беспокоящих переживаний, переключение внимания из сферы отношений в сферу телесности. Вторичной выгодой становится получение эмоциональных бонусов, человек получает больше внимания, от него гораздо меньше ожидают и с него гораздо меньше требуют, таким образом возникает легитимный способ не делать того, что ему не нравится. По выражению Фрейда, задачей психотерапии является ситуация, когда на место «Оно» (болезни тела, нашего симптома) приходит «Я»–наша способность выбирать. Перефразируем это как задачу для нашего клиента– «Пойми, что делает симптом, но сделай сам и без его участия».

 У клиентов с более стабильной личностной структурой отождествление с симптомом и раскрытие личностного смысла происходит более легко, без выраженного сопротивления. У клиентов с пограничной структурой слишком поспешная проработка может вызвать большое сопротивление. Их особенность состоит в том, что им очень сложно переносить двойственность в разных сферах, и когда что-то в действиях, словах и реакциях психотерапевта начинает их задевать, они не обсуждают это прямо, а без всяких объяснений стремятся прервать процесс психотерапии (иногда в течение первых трех-четырех сессий), часто защищаясь обесцениванием и переходя к поиску нового волшебного специалиста, нового лекарства и нового метода.

 Их действия и реакции часто являются бессознательной попыткой поделиться с другим человеком собственной психопатологией. В близких отношениях они часто становятся партнером, "сводящим" другого с ума. Они с легкостью раздают негативные оценки окружающим. Больше всего парадоксально достается тем, кто сближается с ними и пытается им помочь. В начале такой помощник ими идеализируется, они восхищаются его добротой и терпением, а потом также сильно разочаровываются и обесценивают весь предыдущий опыт отношений с ним. В конце концов, у них формируется собственное «кладбище домашних животных», куда они коллекционируют психотерапевтов-неудачников, в которых они разочаровались, туда же попадают малоэффективные препараты и методы лечения. В препаратах они разочаровываются еще быстрее, чем в людях. Прием лекарств длится не более 7–10 дней, они находят множество побочных эффектов, которые описывают как невыносимые, и на этом фоне бросают прием лекарств по собственной инициативе, не советуясь с врачом-психиатром, который их назначил. «Бросая» психотерапевтов сами, они чувствуют себя брошенными, использованными и обманутыми, а свое страдание неизлечимым и нераспознанным, и пытаются найти единомышленников, объединенных чувствами разочарования, и убедить тех, кто страдает похожим расстройством и все еще имеют надежду.

 У людей с подобной личностной структурой тревожные состояния имеют склонность к затяжному течению, их невротическая симптоматика проявляется в течение большого количества лет, иногда до нескольких десятков. Чтобы справиться с беспокоящими эмоциями, они начинают прибегать к систематическому злоупотреблению психоактивными веществами (алкоголь, производные марихуаны, седативные препараты, барбитураты (корвалол, валокордин) транквилизаторы). Это приводит к тому, что из людей с невротической симптоматикой они превращаются в химически зависимых, или больных хроническими заболеваниями (часть из которых спровоцирована интенсивным медикаментозным лечением).

 «Трудные пациенты» характеризуются рядом общих черт: жалуются на одиночество и трудность построения близких отношений, им свойственны частые и повторяющиеся конфликты с окружающими, частые смены места работы и места проживания, враждебные или чрезмерно близкие отношения с родителями, невозможность найти собственное удовлетворяющее занятие, профессию, дело, им трудно переносить одиночество, они склонны быстро формировать отношения эмоциональной зависимости, а завершать их одномоментным разрывом.

 Поэтому с такими людьми психотерапевты стремятся уделить гораздо больше внимания деталям рабочего контракта и упреждающей проработке возможного сопротивления. Ведь потребность человека в последовательности собственного поведения заставляет упорно повторять свои ошибки, игнорируя здравый смысл. Для этого важно честно и откровенно обозначить сроки психотерапии, и наряду с внушением надежды, еще и подчеркнуть необходимость внутренней работы. В таком случае устойчивые результаты могут быть достигнуты в течение более длительных сроков, от полугода до нескольких лет. Важно прямо и честно обсудить их финансовые и временные возможности, готовность соблюдать регулярность встреч, оплачивать пропуски и обсуждать с психотерапевтом динамику отношений напрямую, а не «за глаза».

 Психотерапевт предупреждает, что приближение к зоне внутреннего конфликта может вызвать у них учащение приступов тревоги, важно заручиться их готовностью пройти курс в сотрудничающей позиции, прямо и откровенно сообщая о мотивах собственного поведения, эмоциональных отношениях, и полном понимании своей роли и задач, как клиента в процессе терапии, а также роль и ответственность психотерапевта, и утвердить общие согласованные цели в этом процессе. Психотерапия может быть эмоционально болезненной, но при этом вдохновляющей и освобождающей. Не случайно, одной из первых форм психотерапии был эмоциональный катарсис. Катар—это греческое наименование желудка, и эмоциональная очистка напоминала рвотную процедуру. В моменте это неприятно, но затем человек чувствует облегчение. Так и в процессе психотерапии «психический желудок» нашей психики, освобождается от токсических эмоций, проглоченных оценок других людей, иррациональных убеждений, приводящих нас к эмоциональным проблемам. «Черные маги» нашего детства активно внушали нам собственные представления о нас в целях контроля и удовлетворения собственных потребностей или подсознательных амбиций. Подрывая самоуважение и веру в себя. Со временем мы сливались с их суждениями, начиная считать, что мы и являемся такими, какими они нас описывают. Выявляя их, мы начинаем чувствовать токсичность этих оценок. Это может вызвать неприятные воспоминания, возмущение, слезы, задумчивость, стыд, отвращение, растерянность, печаль. Проживание этих чувств освобождает переполненный душевный контейнер, и после эмоционального катарсиса человек чувствует, что его напряжение значительно уменьшилось.

 Выбирайте своего психотерапевта сердцем, не ориентируйтесь полностью на его статус, звания и регалии, намного более информативен взгляд, которым он на Вас смотрит. Взгляд психотерапевта говорит о нем больше, чем его регалии, он передает то многое, что сложно выразить словами быстро, для этого потребуется время. Перлз предупреждал, что для эффективности психотерапевт не должен быть удобным. Важно найти баланс в той полярности, которую описывал Носсрат Пезешкиан—между вежливостью и искренностью. Если психотерапевт слишком вежлив, то возможно он не очень искренен, если он не очень вежлив, он может быть более искренним и прямым, но небезопасным для клиента, не готового к подлинным изменениям. Две крайности гештальта – условно «сопливый гештальт» где очень много душевной поддержки, много безопасности, но мало эффективности из-за преувеличенного терпения к способам самообмана. И условно—гештальт-травматология, где жестко, резко, прямо говорят болезненную правду, сталкивают клиента с его собственными интенсивными эмоциями, к переживанию которых он еще не готов. Баланс можно найти между двумя этими полярностями. Клиенты обычно чувствуют собственную «зону ближайшего развития», и их готовность к темпу определяет выбор терапевта, обладающего стилем, соответствующим их готовности. Ведь мы не всегда готовы к прямоте, она может быть для нас слишком болезненной. Психотерапевты выбираю собственный стиль, отвечающий их естеству и личностной типологии, и у каждого метода и стиля есть сильные и слабые стороны. Хорошие психотерапевты заранее сообщают о своих возможностях и ограничениях, не вводя в заблуждение своего клиента. Плохие прибегают к некорректной рекламе, используя «заманухи», рекламируя собственные услуги за счет очернения конкурентов и подчеркивания собственной уникальности. Так же делают в продовольственных магазинах, когда лежалому и некачественному продукту нужна дополнительная реклама и яркая упаковка, чтобы его купили.

 Гештальт-терапия использует эмоциональную поддержку (свободу самовыражения, выбора, опору на собственные чувства и потребности) и фрустрацию (препятствие избеганию чувственного опыта). Мы поддерживаем у клиента способность к осознаванию, переживанию и выбору с полным принятием ответственности. А вот избеганию неприятного чувственного опыта мы чаще препятствуем (уход в болтовню, объяснения вместо переживания настоящего). Соприкасаться с избегаемой эмоцией (виной, стыдом, страхом) не всегда приятно. Но почти всегда полезно исследовать содержание опыта, вызывающего эти эмоции, от этого их переносимость только усиливается. Выбирайте что Вам больше подойдет— безопасно, но медленно и не всегда эффективно, или более прямо и решительно, но не так комфортно. Лучше здесь заранее позаботиться о себе, не пытаться начинать езду на горных лыжах с «красной горки». Однако психотерапия не должна быть просто безопасным, удобным и комфортным дружеским разговором, где Вас только нянчат, баюкают и успокаивают. Если после встречи с психотерапевтом Вы не чувствуете, что идет внутренняя работа, смело сообщайте ему об этом, это ускорит и катализирует процесс. Не менее важным критерием является уважение со стороны специалиста. Он не обязан быть абсолютно хорошим и принимающим, но быть уважительным и внимательным—обязан. И не только к Вам, Вашим чувствам и переживаниям, но и к себе, своим чувствам и реакциям. Они часто являются зеркалом, позволяющим прочувствовать на себе часть Ваших переживаний. Устойчивый психотерапевт умеет защищать свои границы и имеет право требовать взаимности в уважении. Уважение создает безопасность, готовность к признанию значимости собственной личности и собственного опыта.