Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов.

 Воспитание – это система поощрения и наказания, а как учил нас Иван Петрович Павлов— «счастье находится где-то между свободой и дисциплиной». Ребенку крайне важно одобрение родителей, он боится потерять их отношение, в связи с чем он начинает связывать их эмоциональные реакции с собственным поведением. А их эмоциональные всплески, взрывы гнева и ярости могут быть абсолютно не связаны с его действиями. В семьях, в которых циркулирует много тревоги, напряжение плохо контролируется, оно непредсказуемо скачет как в неисправной электросети.

Гнев также может быть вторичной эмоцией. Родитель, находящийся в напряжении, вызванной ситуацией непрерывной неудовлетворенности, выживания, связанной с социальными причинами (неустроенность, бедность, нужда, внешнее давление, последствия семейного алкоголизма), при помощи гнева может прерывать коммуникации, сталкивающие его с собственными труднопереносимым переживаниями: беспомощности, чувствами вины и стыда. И родитель срывается на ребенка, как на самого слабого, не способного дать ему отпор близкого. А перед этим вытерпливает оскорбления начальника, или непрерывную критику супруга или партнера, в условиях нарастающего давления непростой жизненной ситуации. Ребенок в таком случае не может понять, почему вчера его за это же хвалили и вместе с ним играли за полночь, а сегодня на него за эту же игру в это время орут и ругают. В результате он научается не доверять собственным чувствам, его привычкой становится ожидание плохого, тело тренируется находится в состоянии напряженной бдительности. За дверью детской комнаты раздаются крики, громкие звуки разносимой мебели, плач и душераздирающие визги. Преодоление хронической тревожности у такого человека может занимать несколько лет, так как этот паттерн хронического ожидания неприятностей формировался в течение всего детства. Но это не значит, что от такого переживания невозможно избавиться. Это значит, что избавление может не произойти быстро.

 Тревога является признаком нераспознанного возбуждения, она содержит в себе смесь первичных эмоций и катастрофических фантазий. Для проработки данной эмоции требуется сосредоточение на ее сути—эмоциональное фокусирование, потому что тревога сигнализирует нам о наличии чего-то, что требует новой конфигурации отношений, необходимости переориентироваться в ситуации, прислушаться к внутреннему сигналу, и ее сигнальная функция состоит в привлечении внимания к чему-то важному. Текущая конфигурация наших переживаний, смесь и клубок наших чувств содержат в себе наши противоречивые тенденции и намерения в отношениях, которые мы поддерживаем, и этот клубок нуждается в распутывании.

 Послойный анализ переживаний этой конфигурации и составляет суть эмоционального гештальт-анализа. Наши переживания носят целостный характер, эмоции приводят нас к породившей их ситуации, и тем фантазийным ситуациям, которые проигрываются в воображении, они тоже вызывают эмоции, их содержание становится ключом к внутренним конфликтам клиента. Невроз —это психогенно-обусловленное и конфликтогенное заболевание, которое субъективно переживается как болезнь, однако также является "самодельным" переживанием, расстройством, сотканным из материалов собственных фантазий пациента.

 Мюрриэл Шиффман [19] предлагала использовать послойный эмоциональный гештальт-анализ, чтобы выделить общий эмоциональный рисунок (паттерн) для последующего челночного связывания актуального и ранее пережитого опыта. Приведем пример аналитической проработки всплеска раздражения, которое спровоцировало семейную ссору:

 Сфокусируйтесь на избыточной (неадекватной) эмоции (например гнев)

 Выделите поверхностную эмоцию (гнев)—я раздражаюсь, потому что он говорит об этом…

 Выделите более глубокую эмоцию (страх) в данном случае —…мне страшно слышать то, о чем он говорит…

 Выделите еще более глубокую эмоцию (в данном случае печаль и тоску)—он нагнетает, говорит так, как будто готовит меня к плохим известиям…

 Выделите общий рисунок эмоционального переживания (паттерн)—так говорили мои родители, когда готовили к известию о чем-то неприятном, я вспоминаю как они сообщили мне о смерти любимой бабушки…

 Психотерапия представляет собой помощь в распознавании и дешифровке индивидуальных смыслов и значений симптомов, лежащих за ними конфликтов и незавершенных жизненных ситуаций, в которых мы выбрали возможность пообвыкнуть, вместо того чтобы что-то в них менять. Если сигнальная тревожность расшифрована, мы выбираем не раздувать дым тревоги, а потушить огонь конфликта, который поддерживает навязчивый характер наших страхов и фантазий о страшных финалах.

 Невроз напоминает попытку усидеть на сломанном табурете–вроде бы и сидится пока, но спокойно усидеть не получается. Для развития навыков самопонимания, проработки беспокоящего опыта требуется хороший альянс. Как говорится в одном старом анекдоте: Вопрос: «Сколько требуется гештальт-терапевтов, чтобы закрутить лампочку?». Ответ: «Достаточно одного, но важно, чтобы лампочка сама этого хотела». Альянс—это готовность пройти вместе в исследовании эмоционального опыта, даже если он будет неприятным. Гештальт-терапевт обеспечивает поддержку в осознавании, усилении самопонимания, моделировании изменений, необходимость которых вызвана текущей ситуацией жизни, возвращая человеку авторство его собственного пути.

Голос симптома

 Диагноз в медицине ранее всегда воплощал свернутый план лечения. Чтобы совершить вмешательство, врач должен был ориентироваться в том, что происходит с его пациентом. Считалось, что в большинстве случаев нужно установить причину, и тогда устраняя причину воздействия, мы влияем на последствия воздействия болезнетворного фактора. Подобной логикой руководствовался когда-то и знахарь. Чтобы понять причину воздействия, знахарка в полночь растапливала воск церковных свечей и выливала его в воду. Воду она выливала в отхожее место, а восковой отливок начинала толковать, стараясь разглядеть фигуры стекающего воска. Если видела остроконечные части, она предполагала, что порчу навел мужчина, если были круги и полумесяцы, то, скорее всего это сделала женщина. Иногда, подключив воображение, она пыталась увидеть в отливке какую-либо сцену или ситуацию, она делилась этим открытием со своим клиентом, а дальше, применяя метод «холодного чтения», отмечала, какие именно гипотезы совпали с переживаниями и внутренними объяснительными моделями собственного страдания самого клиента. А клиенту становилось легче от того, что происходящее с ним приобрело объяснение и смогло быть выражено.

 При нынешнем объеме знаний интепретации стали значительно точнее, причинно-следственные связи удалось выявить, изучить и доказать. С развитием естественных наук причины некоторых болезней удалось визуализировать, например, были найдены ранее невидимые возбудители инфекционных болезней. Бактерии, вызывавшие тяжелые инфекционные болезни, стали видимы под микроскопом. Методом проб и ошибок, были изучены эффекты химических соединений, существующих в живой природе. Так, при изучении грибов были открыты продукты их жизнедеятельности, названные впоследствии антибиотиками. Они мешали бактериям развиваться, приводили к их гибели, что сопровождалось видимым и быстрым клиническим улучшением состояния больного. Этот принцип поиска порождающего расстройства агента—патогенной причины был распространен на область всей медицины. Патогенными причинами стали восприниматься внешние воздействия и механические причины, нарушающие функционирование органа, в различных сферах, от хирургии и неврологии до эндокринологии и гинекологии. В фокусе внимания врачей находились патогенетические механизмы, процессы, приводящие к болезни.

 Классификации болезней выстраивались по этиопатогенетическому принципу– нахождения общих механизмов развития заболеваний. Причины некоторых психических расстройств были найдены, описаны и четко установлены. Так, были подробно описаны последствия черепно-мозговых травм, психических расстройств вследствие инфекционных болезней. Но механизмы развития множества психических расстройств, к сожалению, не установлены до сих пор, их поиск продолжается. Психоаналитически ориентированные психиатры принялись искать истоки психических расстройств в особенностях развития пациента, динамике его переживаний, подчеркивая, что для развития ряда расстройств патогенной является сама ситуация, а их психическое страдание становится результатом нарушенной попытки адаптации к меняющейся ситуации жизни. Именно тогда и возникла классификация психогенных расстройств, в частности неврозов, построенная на поиске общих патогенных психогенетических механизмов развития. Однако в соответствии с представлениями того времени, когда они разрабатывались.

 Считалось, что ведущим механизмом развития неврозов становится внутриличностный конфликт. Часть личности старается жить по инерции, сохранить привычный способ жизни и конфигурацию системы отношений, в то время как другая часть стремится изменить ситуацию, отвечая вызовам окружающей действительности. Именно в первой половине двадцатого века были заложены основы современной, ориентированной на поиск причин (патогенетической) психотерапии. Заложены основные принципы психологической терапии—вмешательства в ход и содержание психических процессов с помощью разговора, поведенческого моделирования, психологического анализа фантазий и работы с воображением.

 В середине прошлого века тяжелые психические расстройства пытались также лечить успокоительными средствами, влияя на симптоматику, но, по-прежнему не очень понимая причин. Затем были открыты нейролептики—вещества, позволяющие снять психомоторное возбуждение. Однако, помимо этого, их применение приводило к ослаблению выраженности бреда и галлюцинаций у психотических пациентов, что сделало их поведение более управляемым и упорядоченным. Примерно в это же время случайным образом было установлено, что у людей, получающих противотуберкулезный препарат, повышается настроение.

 Таким образом случайно были открыты антидепрессанты, и тогда же на опыте подтвердилась гипотеза, что симптомы депрессии связаны с обменом медиаторов-катехоламинов (серотонин, дофамин, норадреналин). В психиатрии началась эра психофармакологии. Впоследствии, эта гипотеза была подтверждена методами инструментального и биохимического исследования, и сфера применения антидепрессантов расширилась. Было установлено, что они не только повышают настроение (тимоаналептический эффект), но и успешно снижают тревогу у большинства пациентов, регулируют вегетативную деятельность, и уже тогда эти препараты стали применять достаточно широко у людей с затяжными невротическими состояниями. Эффект достигался достаточно быстро (в течение 6–8 недель), и в ряде случаев стойко сохранялся.

 Но эта революция имела и негативный эффект—психосоциальные направления в области психиатрии стали сокращать, меньше финансировать, были свернуты некоторые программы в области психотерапии. Научные исследования в области психиатрии финансировались в основном фармакологическими компаниями, которые стали зарабатывать огромные деньги и реинвестировать их снова в разработку новых лекарственных средств. Ученые, действовавшие в области психиатрии, стали скрыто финансироваться фармкомпаниями, активно поддерживая распространение их продукции. Например, в постсоветский период личные доходы университетской профессуры определялись не мизерными зарплатами в бюджетной сфере, и не собственной консультативной деятельностью, но в большей степени вовлеченностью в клинические исследования эффективности того или иного препарата. Кто платит, тот и заказывает музыку в ресторане.

 Так и в психиатрии стали звучать преимущественно фармакологические ноты, и среди научных исследований преобладали те, которые отражали интересы фарм-лобби. Стоит отметить, что психофармакотерапия гораздо быстрее давала выраженный клинический эффект—ослабление симптоматики, прежде всего уменьшение выраженности негативных эмоций (тоски и тревоги). Правда этот эффект не очень стойкий, особенно в случае невротических и личностных расстройств, связанных с напряжениями в системе отношений, но вполне соответствующий задачам социальных посредников (страховых компаний, регулирующих органов государственных систем) и самого невроза пациента, пытающегося избежать осознавания внутриличностной конфликтности. Невротическое стремление сохранить субъективную зону комфорта в проблемной ситуации поддерживает у человека желание не знать, не переживать, и не замечать болезненных аспектов реальности.

 Эмоциональные расстройства являются результатом не одной единственной причины, а уникального сочетания множества факторов. В частности, удалось понять, как длительный стресс влияет на биохимию и психофизиологию мозга. Хотя некоторые психиатры продолжали во всем винить исключительно биологию, путая предрасположенность с причиной. Сведение причин расстройства исключительно к биологическим проблемам, позволяет некоторым людям, налепив на себя ярлык психически больного, избавиться от необходимости совершать неприятные жизненные выборы, сохраняя теплый комфорт привычного болота, в которое превратилась их жизненная ситуация (неудовлетворяющие близкие отношения, нелюбимая работа, подвешенное состояние).

 Такие люди очень часто любят называть себя больными и искать всемогущего врача, который им обязательно поможет изменить их жизнь, но без их активного участия («доктор, сделайте мне гипноз или гельштат, когнитивка на мне не работает»). Из позиции "тяни-толкая" помочь таким людям очень сложно. Их страдание имеет условно выгодную сторону, эта выгода мешает им самим, но принятие ответственности пугает их намного сильнее.

 Мультифакториальная обусловленность означает, что ряд расстройств, в частности расстройства настроения и другие эмоциональные расстройства могут возникать вследствие сочетания ряда факторов: генетической предрасположенности, влияния семейной истории, пережитых психотравм, под влиянием стойких и слабо контролируемых стрессовых ситуаций, и в каждом случае это сочетание индивидуально. Успешное применение антидепрессантов уменьшило внимание исследователей к изучению роли психосоциальных факторов, область и формы применения психотерапии сильно сократились.

 Упрощенная унификация и стандартизация вмешательств хоть и защищала от произвола некомпетентности, однако сильно ограничивала элемент творчества во врачебном искусстве. Классификации психических расстройств стали носить статистический характер, они стали кодом, шифром, по которым представители разных национальных школ психиатрии пытались договориться об обоснованности применения тех или иных препаратов в лечении, что так или иначе выгодно регуляторам, страховым и глобальным фармакологическим компаниям. Статистический принцип, принцип учета и отчетности тормозил не только само врачебное искусство, но и подлинно научный подход к проблеме психопатологии оттесняя принцип поиска субъективных причин расстройства в угоду статистическим компромиссам номенклатуры. В целом, медицинская психиатрия стала утрачивать характер искусства, постепенно превращаясь из основного метода лечения неврозов в приложение к фармакотерапии. В этом процессе сыграла свою роль система социальных надстроек, организовавших рынок страховой медицины.

 Как указывал современный исследователь Скотт Миллер, медикализация психотерапии и заигрывание с системой страховой медицины постепенно заводили развитие специальности в тупик.

 Известный психотерапевт, автор популярных книг по психотерапии Ирвин Ялом, в 2015 году с сожалением писал:

 «Большая часть программ, часто под давлением комиссий по аккредитации и страховых компаний, предлагает обучение только краткосрочным, «эмпирически подтвержденным» видам терапии.

 Они состоят из очень конкретных техник работы с четко определенными диагностическими категориями, такими как депрессия, расстройство пищевого поведения, панические атаки, биполярное расстройство, зависимости или специфические фобии.

 Я опасаюсь, что такая направленность современного образования приведет к утрате целостного восприятия человека, и что гуманистический, холистический подход, которого я придерживался в работе с этими десятью пациентами, может скоро исчезнуть».

 Клинический диагноз перестал быть планом лечения, становясь лишь единицей статистического учета. Врачи-психиатры стали использовать диагнозы преимущественно формально. Намечался тренд обратной биологизации расстройств настроения, игнорировались психологические и межличностные факторы. Из международных классификаций исчезли сами понятия "невроз" и "психогенные расстройства", их заменили удобными для фармакологии категориями по типу «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Некоторые расстройства исчезли из классификаций по причине неблагозвучности и неполиткорректности (например истерия), другие по причине неприменимости фармакологического лечения (неврастения). Были открыты механизмы, влияющие на развитие навязчивых состояний, например обсессивно-компульсивного расстройства у детей, начинающегося после простудного заболевания. Оказалось, что аутоиммунные механизмы влияют на развитие этой симптоматики в гораздо большей степени, чем стиль воспитания, семейная ситуация, и внутренние конфликты пациентов.

 К сожалению, со временем практика лекарственной психиатрии стала напоминать узаконенную аддикцию (как в тексте известной песни Сергея Шнурова— «…Все это похоже на какую-то разводку, наркотики нельзя, но можно водку»). Например, сформировалась традиция использования антидепрессантов при любых формах эмоциональных и поведенческих расстройств без особой необходимости. Выписывать их стали врачи общей практики при первых признаках эмоциональной нестабильности. Серия расширенных подростковых суицидов, с массовыми убийствами школьников и собственных близких, в конце восьмидесятых или начале двухтысячных была совершена подростками, которые длительно принимали антидепрессанты (прозак, эффексор, симбалту). Эти препараты обладают активирующим и стимулирующим действием, но в качестве фонового побочного эффекта они избирательно снижают интенсивность эмоций вины и страха, притупляя моральные ограничения.

 Развитие психотерапии в нашей стране также было сильно заторможено идеологическим давлением в этой сфере. Возрождение психотерапии состоялось благодаря врачам, работавшим в системе общемедицинской практики и встречавшим большое количество пациентов, страдавших неврозами (в СССР были сформированы ленинградская, московская и харьковская школа психотерапии). В 1975 году в советских поликлиниках появились кабинеты психотерапии, а потом, в 1985 году по приказу Минздрава СССР была введена новая врачебная специальность—"врач-психотерапевт". Сферой деятельности врача-психотерапевта становились пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, зависимости, психосоматические и социально-стрессовые расстройства). Бум интереса к психотерапии на постсоветском пространстве пришелся на конец 80-х и начало 90-х годов прошлого века.

 Психотерапии стали обучаться врачи всех специальностей на факультетах последипломной подготовки, а также практические психологи, в том числе из сферы образования. Были импортированы методы психотерапии и их элементы, развивавшиеся в основном на Западе. В то время как система обучения отечественной психотерапии все еще не сложилась окончательно. Хотя была предпринята серьезная, основательная, но увы незавершенная попытка разработки отечественного метода интегративной психотерапии, который старался вобрать все работающие элементы из других подходов, позволяющие помочь пациенту на основе индивидуализированного лечения. Профессиональному образованию в этой сфере не хватает системности и последовательности, развитие сферы психотерапевтического образования происходило благодаря энтузиастам из числа врачей и психологов, снизу, и не благодаря, а вопреки обременительным и часто бессмысленным ведомственным инструкциям. Но мы надеемся, что развитие этого метода продолжится.

 Развитие врачебной психотерапии в нашей стране было вновь заторможено нормативными актами. В то время как на постсоветском пространстве активно развивался капитализм, общество потребления, рыночные отношения, специалистам было сложно перестроиться, они все еще ориентировались на социалистическое прошлое. Бюджетные учреждения неуклонно сокращались, а частная врачебная практика не развивалась, так как лицензировали не специалистов, а помещения, в которых они работали. К тому же сама специальность врач-психотерапевт стал напоминать сказочного «тяни-толкая» из-за возложенного объема противоречивых функций. Потому что врач работает с организмом преимущественно как с биологическим объектом, а психотерапевт работает со своим клиентом, как с субъектом, с его душевными переживаниями. По утверждению Клаудио Наранхо, психотерапия начинается как подлинное волшебство, а заканчивается как занудная бюрократия. Попытка регулировать, призванная ограничить произвол, часто становится удушающей удавкой для свободы и творчества.

 Часть наших пациентов склонна делать других ответственными за собственные переживания, поэтому мы часто слышим от них новомодные ярлыки в адрес их собственных близких («абьюзер», «газлайтер», «нарцисс», «садист(ка)» и.т.п.). При рассмотрении подобных оценок важно руководствоваться принципом возможной значимости, понимая, что субъективное описание может разительно отличаться от объективной реальности.

 Тонкая грань допуска к душевной жизни нарушалась и со стороны специалистов. Некоторые специалисты злоупотребляли доверием своих клиентов, втягивая их в решение собственных личных проблем и ставя терапевтические отношения с ними на службу скрытым интересам, переходя к эмоциональному использованию и душевной эксплуатации с постепенным размытием ролевых позиций (навязанная клиенту дружба и использование его возможностей для решения собственных проблем).

 При этом, к сожалению, профессионального независимого экспертного сообщества, способного защитить как интересы пациента, так и интересы специалиста в нашей стране пока не сформировано, несмотря на попытки энтузиастов профессионального цеха. Поэтому деятельность врачей оценивают люди, не знакомые с содержанием психотерапии. Тогда оценка случая находится на усмотрении конкретного следователя и конкретного судьи, а не на основе профессиональной экспертизы конкретных обстоятельств. Медикализация психотерапии поощряет как произвол специалистов, позволяя им занимать более «вертикальную позицию», но и «потребительский терроризм» некоторых клиентов, безосновательно обвинявших специалистов в нанесении умышленного вреда. Стоит отметить, что судебные инстанции все же занимали более взвешенную позицию, однако ничем не ограниченные действия отдельных лиц с обеих сторон не способствовали благоприятному эмоциональному фону для развития специальности.

 Из-за этих дефицитов и проблем в области практической деятельности стали доминировать психологи. Они, в отличие от врачей, оказались более активными, гибкими и ориентированными на потребности клиента, менее скованными неработающими ограничительными нормативами различных ведомств, бессодержательными бумажками и инструкциями. В контакте они чаще держались проще и человечнее, не претендуя на нимб сокровенных познаний. Именно благодаря живости психологов, удушающая хватка регуляторов-бюрократов, воспринимающих все живое потенциальным источником хаоса, не заглушила их любопытства к внутреннему миру своих клиентов. По крайней мере, пока.

 Во всем мире психотерапия признана свободной и независимой профессией, дисциплиной гуманитарных наук, требующей высокого уровня теоретической и клинической подготовки. Около двадцати лет назад у нас доминировали методы психодинамического и гуманистического направлений психотерапии. Затем в страну стали проникать все новые разработки когнитивно-поведенческой терапии, отличавшейся ясной структурой и последовательностью интервенций. Наличие структуры, некоторая директивность и регламентированность интервенций очень импонируют людям, которые плохо переносят неопределенность, вызывающую у них интенсивную тревогу и недоверие.

 Люди с пограничной личностной организацией нуждаются во внешней структуре, и с большим довериям относятся именно к тем методам, которые предоставляют подобную структуру и очевидную логику интервенций. Но противоречие состоит в том, что им также сложнее удерживаться в четко регламентированных рамках с большим количеством самостоятельной работы и структурированных домашних заданий. Они как бы в этом нуждаются, но получая инструкции, начинают им сопротивляться. Структурированные методы выбирают также люди прагматичные, целеустремленные, ориентированные на конечный результат, также предпочитающие структуру, логику, полагаясь на научное обоснование объяснительных моделей.

 Когнитивная терапия особенно успешна там, где имеют большое значение идеаторные процессы, где доминирует автоматическое негативное, идиосинкразическое мышление. Человек попадает в ловушку переживаний, созданных собственным мышлением. За счет когнитивных искажений, построенных на ложных допущения, человек начинает переживать безвыходность там, где ситуация содержит множество выходов и возможностей. В случае тревожных расстройств доминирующими когнитивными искажениями становятся эмоциональное преувеличение (катастрофизация последствий–"это ужасно, я этого не вынесу"), сверхобобщение ("все, всегда, каждый"), персонализация ("это случилось из-за меня"), черно-белое мышление (все или ничего).