Энциклопедия психотерапии. Том 1

Также в разных направлениях могут быть и дополнительные критерии для идеального клиента. Например, в гипнотерапии клиент должен быть внушаемым и гипнабельным. В гештальт-терапии желательно, чтобы клиент был эмоциональным. А в клиент-центрированной терапии клиент не должен быть отстраненным и осознанным, иначе терапия по осознанию вряд ли окажет на него столь сильный эффект.

Но это идеальные клиенты, но что по поводу большинства клиентов, которые и приходят на психотерапию? Давайте разберем их типы и основные дезадаптивные мотивы похода на психотерапии, которые приведут не к решению проблемы, а лишь к большей фрустрации.

1. Любознательный клиент. Любознательный – это клиент, который приходит на терапию исключительно из интереса к ней. Ему хочется попробовать какой-нибудь интересный вид гипноза или новый способ лечения, а чтобы совместить приятное с полезным он еще и заявляет какую-нибудь проблему. Сюда же можно отнести клиентов, которые именно интересуются психотерапией и хотят обучится ей вот таким вот образом, придя на сеанс. К чему это все приводит? Это приводит к тому, что человек сконцентрируется на процессе психотерапии, а не на решении задачи. Если это студент, то он вместо работы над проблемой будет постоянно рефлексировать те методы и фразы, которые применяет психотерапевт, что сразу же исключает возможность глубокого погружения в терапевтические отношения и состояние. В итоге клиент не решает своей проблемы и разочаровывается в методе.

2. Увлеченный клиент. Такой клиент приходит на терапию не просто ради интереса. Это, как правило, человек, который серьезно увлекается психологией и постоянно проходит всяческие терапии и тренинги. Делает он это, конечно, для того, чтобы создать видимость решения свой проблемы. Так, например поступают люди, которые ходят на бизнес-тренинги и не открывают свой бизнес, но зато рассказывают о том, как они теперь замотивированы. Если же такому человеку указать, на то, что он не решает проблему, он лишь разозлиться на психолога и скажет, что тот некомпетентный и не умеет работать с людьми. И, конечно, грамотному терапевту необходимо крайне аккуратно подводить клиента к подобной мысли.

3. Искатели чуда. Это люди, которые откуда-то узнали, что, например гипнозом можно вылечить что угодно или что именно наши мысли формируют реальность. Часто это клиенты с серьезными болезнями, которые верят, что психотерапия – это последняя надежда. Это могут быть инвалиды, которые не смогли примириться со своей судьбой и хотят, чтобы с помощью терапии им срастили перебитый позвоночник. Это могут быть люди недовольные своей внешностью и желающие, чтобы с помощью того же гипноза им отрастили какой-нибудь орган или заживили шрам. Это могут быть и психотические больные или люди в отчаянном жизненном положении, которые также верят, что психотерапия им поможет. К сожалению, ни в одном из этих случаев помощь психолога не будет полезна, и, если сказать об этом клиенту, он опять же усомниться в вашей компетентности. Ведь такие клиенты, в отличии от предыдущих, действительно мотивированы решить свою проблему, причем настолько, что неспособны принять реальность. Грамотный же психолог постарается поработать с подобным принятием реальности и принятием клиентом самого себя.

4. Нытики. Да, в некоторых классификациях их называют «жалобщиками», но в данной книге принято называть вещи своими именами. Это люди, от которых уже устали все их родственники, друзья и соседи по квартире. И это те люди, которые искренне верят, что психолог – это человек, который должен часами выслушивать их жалобы. Это также те люди, которые считают, что психолог – это своего рода друг и родственная душа, поэтому они часто склонны нарушать границы психолога и, например, звонить ему между консультациями, а затем негодовать что психолог просит перенести разговор на следующий сеанс. При этом психолог, по их мнению, всегда должен быть на их стороне и никогда не тыкать их лицом в их же проблему. Такие клиенты не хотят решать свои проблемы, они хотят, чтобы их кто-то слушал часами. Они верят, что именно от этого им станет легче, но не имеют ни сил, ни желания реально изменить свою жизнь. Как остроумно заметил один автор «таких клиентов лучше отправлять к психоаналитикам, потому что они готовы плакать годами, а психоаналитики готовы годами выслушивать и брать за это деньги».

5. «Уникальные». Это люди, на которых никакая терапия не работает, которые обошли уже сотню терапевтов и ни у кого ничего не получилось, но вот «конкретно у вас наверняка получится». Именно это они вам и скажут при обращении, что конечно же польстит вашему самолюбию, однако, вскоре вы и сами окажетесь среди тех психологов, которые оказались бесполезны. Такие клиенты имеют иные мотивы нежели решение проблемы, например, привлечь к себе внимание и показать свою уникальность. Иногда они таким образом решают базовый конфликт с родителями, через терапевта показывая своим маме или папе, свое негодование их отношением. Такой человек не будет делать ни домашние задания, ни погружаться в соответствующие техники, затем заявив, что ваша терапия просто бесполезна.

6. Зависимые клиенты. Это клиенты привыкшие с помощью терапии снимать свой временный стресс. То есть это люди, которые при возникновении любой реальной проблемы или при накоплении таких проблем, приходят на терапию чтобы поплакаться или пообниматься. Такую ситуацию можно часто видеть на семейных расстановках, где у людей происходит выплеск эмоций, и чисто физиологические механизмы приводят их к успокоению. Правда затем клиент снова приходит домой, где никого нет, в какой-то момент снова накипает одиночество, и снова он идет на терапию чтобы найти там поддержку и общение. И, конечно, он скорее будет разрешать родовые травмы, чем попытается найти себе реального партнера.

Можно выделить и иные дезадаптивные типы клиентов, например, клиенты которых кто-то силком притащил на консультацию; клиенты, которые просто покупают внимание и заботу за деньги или клиенты, которые занимаются дефлексией т.е. всю терапию говорят без умолку и не по делу.

Понятно, что есть и смешанные типы, и даже «хороший» клиент может включать в себя и мотивы, описанные выше. И, конечно, какой бы опытный психолог не был, часто с этими типами просто бесполезно работать, потому что они не собираются ничего менять в своей в жизни. Правда иногда психологу все-таки удается пробиться через подобные неадекватные проявления и добраться до сути проблемы, и в таких случаях человек все-таки может поменять.

С каким запросами работает психолог?

С проблемами, с которыми обращаются к психотерапевту все достаточно просто и все они описаны в МКБ-10. Первый тип запросов – это все расстройства невротического спектра.

– Сюда относится весь спектр тревожно-фобических расстройств, т.е. это страхи, фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство и само тревожное расстройство. В принципе со всеми этими типами расстройств психотерапия справляется достаточно эффективно и в большинстве случаев нет необходимости заменять психотерапию на лекарства. Сложность может представлять только тревожное расстройство, так как часто тревожность – это просто свойство данного типа личности, и его изменить вряд ли получится, можно лишь снизить чувствительность к отдельным ситуациям, провоцирующим тревогу. С остальными расстройствами грамотный психолог будет работать с помощью экспозиционной терапии, которая доказала свою эффективность в лечении подобных заболеваний.

– Расстройства, связанные с реакцией на стресс или травму, здесь в первую очередь стоит упомянуть посттравматическое стрессовое расстройства. При этом расстройстве человек попадает в травмирующую ситуацию, что нарушает способ его адаптации к миру. Клиента начинают преследовать травматические воспоминания, флешбеки и автоматические реакции. Психолог может помочь справиться с таким расстройством, за счет поддерживающей терапии и помощи в интеграции травматического материала и ассимиляции опыта5.

– Диссоциативные, конверсионные и психосоматические расстройства. Диссоциативное расстройство – это потеря контроля над физической функцией, которая в обычном состоянии управляется нормально. Например, это случай психогенной слепоты, когда женщина не хочет видеть того кошмара, который творится у нее в семье. Психосоматические расстройства – это соматические расстройства, обусловленные прямым влиянием психики. И таких расстройств достаточно много, например, кашель, диарея, различные боли, зуд, дисменорея, психосоматические аллергии, повышенное потоотделение и другие. Однако, если вы уже собрались бежать со своей диареей к психологу, не спешите, возможно у вас просто дисбактериоз.

– К психотерапевту иногда обращаются с бессонницей и кошмарами, правда это стоит делать только если врач не нашел физиологических причин для расстройства сна.

– Также к психотерапевту обращаются с психогенными психотическими расстройствами, например, психогенной депрессией или психогенной шизофренией, когда симптомы депрессии или шизофрении вызваны каким-то травматическим событием. Хотя здесь все очень спорно и всегда в таких случаях необходимо обследование врача.

– К психотерапевту можно обратиться с зависимостями, но и здесь не так все просто и чем серьезнее зависимость, тем больше специалистов необходимо привлекать. Например, психолог может помочь вам справиться с любовной или игровой зависимостью, но с наркотической или алкогольной он уже вряд ли справиться без помещения вас в клинику.

– Также психотерапевт может работать с пищевыми расстройствами, типа анорексии и булимии, но и в этих случаях иногда необходимо врачебное вмешательство.

– Психолог-сексолог может помочь клиенту при половых расстройствах и половой дисфункции не обусловленных органическими нарушениями.

– Наконец, психотерапевт в принципе может работать с расстройствами личности, хотя и не очень эффективно.

Выше речь шла о медицинской психотерапии, но существует и огромное количество запросов к немедицинскому психотерапевту.

1. В первую очередь имеются в виду дезадаптивные эмоциональные и поведенческие реакции. Сюда относятся ситуации, когда вы безосновательно испытываете вину, обиду, агрессию. Например, начинаете кричать на людей если речь заходит о том, что вы еще не за мужем или не женаты. Сюда же стоит отнести различные виды самоповреждения.

2. К психологу обращаются с социальными проблемами. Это проблемы коммуникации с другими людьми, уверенности в себе, проблема низкой самооценки, неумение отстоять себя, неумение познакомиться с противоположным полом.

3. К психологу можно обратиться с целью оптимизации собственной деятельности, правда такой работой занимаются именно психологи и реже психотерапевты. Например, вас не устраивает, что вы постоянно устаете или выбрали неправильный режим работы отдыха. Психолог может научить вас справляться со стрессом и обучить навыкам саморегуляции, а также оптимизировать вашу среду.

4. К психологу обращаются с семейными проблемами. Это и отношения с родителями, и с близким человеком, и с детьми. В этом случае психолог помогает гармонизировать отношения и преодолеть различные семейные кризисы.

5. Далее идут экзистенциальные проблемы, которые выражаются в потери смысла жизни; ощущении пустоты и того, что за все годы ничего не было достигнуто; ощущение того, что всю жизнь шел не туда.

6. Психолог помогает и прожить процесс горевания при потери близкого человека. А в случае, когда горевание дезадаптивно, т.е. оно длится больше года, психолог просто необходим человеку. В принципе сюда же можно добавить любые стрессовые периоды в жизни человека, с которыми ему самому тяжело справиться.

7. Может быть и запрос в стиле самопознания. Вряд ли можно объективно объяснить зачем некоторым людям это нужно, но в целом вы действительно можете обратиться к терапевту с целью познания себя и своего внутреннего мира. Терапия поможет вам повысить вашу осознанность и разобраться в причинах своего поведения.

8. К психологу часто обращаются за бизнес-консультированием. Например, психолог может научить предотвращать конфликты на работе, организовывать корпоративную культуру и взаимодействовать с клиентами.

С какими запросами психолог не работает

Раз мы уже рассмотрели с какими запросами работает психолог, то стоит обсудить и то, кому психолог должен отказать. Правда, нижеприведенные пункты имеют достаточно много исключений, в зависимости от специализации и квалификации психотерапевта.

1. Психолог не работает с психотическими и неврологическими заболеваниями. То есть психолог не поможет вам с эпилепсией или шизофренией и такими симптомами, как галлюцинации, амнезии, фуги, автоматизмы. Все же с психотическими больными психолог может работать, но только в сотрудничестве с врачом и не с целью исцелить больного, но с целью помочь его социальной адаптации.

2. Психолог не работает с запросами о третьих лицах. Например, психолог не может ничего сделать с вами таким образом, чтобы ваш сын перестал быть наркоманом. Тоже самое и с вашей мамой, которая постоянно ворчит на вас. Психолог не воздействует на третьих лиц удаленно не наводит привороты и порчи. Единственный случай, когда психолог хоть как-то может повлиять на третьих лиц это помочь вам решить вашу проблему, которая проявлялась ранее в коммуникации с другими людьми, например с вашей семьей.

3. Психолог ничего не сможет сделать с проблемами вызванными объективными причинами. Например, если вы устаете считая, что причина в травмах детства, а на самом деле у вас просто тусклая люстра в комнате, и вы утомляетесь из-за низкой освещенности, здесь поможет только электрик, а не психолог. Тоже самое касается большинства денежных запросов, ведь сейчас развелось огромное количество паразитирующих коучей, у которых полно отзывов о том, как у клиента в двадцать раз вырос его доход. Только дело здесь не в коучах а в том, что они изначально берут успешных клиентов, которые в принципе склонны увеличивать свой доход. Реально же психолог никак не может повлиять на ваши доходы; повысить вашу производительность сверх ваших физических и эмоциональных сил; сделать из вас двухметрового баскетболиста; писателя в стиле Пушкина или помочь вам выплатить десять кредитов и ипотеку. Единственное чем может помочь психолог в таких случаях это убрать определенные барьеры. Например, многие люди боятся требовать с клиента деньги или завышать стоимость своих услуг, и здесь психолог может помочь с устранением страха, но это не значит, что к вам сразу придёт сотня новых клиентов.

4. Как ни странно, психолог не будет работать с проблемой в стиле «измените меня». Проще говоря, психолог не сможет сделать из интроверта экстраверта, а из тревожного человека – гипертимного, просто потому что это невозможно и это врожденные свойства личности. Однако, в таких случаях работа с психологом все-таки возможна, но целью здесь будет скорее принятие себя и адаптация к реальности на основе заданных свойств личности.

5. Психолог не будет работать ни с какой проблемой, если на ее решение клиент не мотивирован и не берет на себя ответственность за ее решение.

6. Психолог не должен работать и с надуманной проблемой и естественными человеческими реакциями. Например, к вам приходят два клиента, один говорит, что у него страх выступлений и как только он выходит на сцену он начинает заикаться и не может произнести ни слова. Второй заявляет, что у него страх выступлений, и он в общем то немного потеет перед выступлением. Очевидно, что у второго человека нет никаких проблем: все люди волнуются перед выступлениями, так же, как и волнуются перед соревнованиями, особенно, если человек не делает этого каждый день. Проблема должна быть значимой для человека и являться препятствием для осуществления какой-то деятельности. Правда, надо сказать, что психолог все-таки может помочь изменить именно отношение к проблеме и помочь понять, что эта самая проблема, собственно, проблемой и не является.

7. Психолог не должен работать с абстрактной проблемой. Например, человек заявляет, что его отношения с миром ухудшились и просит помочь. Однако, когда вы его спрашиваете, что конкретно ухудшилось он выдает еще сотню схожих абстрактных нагромождений.

8. Психолог не работает с соматическими заболеваниями, типа онкологии, и любой, кто скажет, что это не так, является шарлатаном и потенциальном убийцей, по крайней мере пока возможность лечения рака с помощью психологии не доказана научно.

9. Психолог не работает с неоформленной проблемой или когда человек пришел просто ради интереса.

Например, меня один раз попросили провести гипноз, обуславливания это желанием почистить организм. Я предложил человеку вместо этого использовать клизму.

Стоит сказать, что полно психологов, которые берут людей со всеми запросами, которые описаны выше, опять же из желания денег или исходя из своего сверхоптимизма и самоуверенности. В любом случае они таким образом нарушают этику, так как берут либо заведомо нерешаемые проблемы, либо те проблемы, где нет никакого способа изменить результат.

Конечно, когда кому-то перечисляешь данный список в обыденной жизни, сразу следует вопрос: «Такое ощущение, что психолог ни с чем и не работает, кроме того, что человек и сам может решить». Что тут ответить? Да, это именно так!

КАК РАБОТАЕТ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Обсуждая психотерапию, конечно, нельзя пропустить тему ее целительных механизмов. И, действительно, как работает психотерапия, и работает ли она вообще? А, если да, то каким образом мы получаем целительный эффект?

Целительные механизмы индивидуальной психотерапии

Психотерапия работает через ряд целительных механизмов, которые изначально заложены в нашей психике, причем иногда эти механизмы используются целенаправленно за счет связанных с ними техник, но часто они могут выступать и просто сопутствующим следствием любой психотерапии. Так давайте обсудим эти механизмы.

1. Осознание. Одним из основных механизмов целебного воздействия психотерапии является осознание. Большинство наших проблемных или невротических реакций обусловлены их неосознанностью или диссоциацией. Например, мы неожиданно злимся на свою вторую половинку, не понимая, что наша реакция обусловлена тем, что когда-то похожие слова задевали нас в прошлом. Мы впадаем в панические атаки, не осознавая тот механизм, за счет которого мы сами усиливаем свой страх. Мы занимаемся не тем, чем хотели, бы не осознавая своих истинных потребностей и желаний. Мы теряем свою продуктивность, не осознавая лишних и ненужных действий, которые мы совершаем.

Такая бессознательность обусловлена диссоциацией или вытеснением определенных элементов из нашего сознания. Например, вытеснением детских травм или собственных чувств в виду тех или иных внутренних запретов. Осознание помогает вновь ассоциировать эти элементы в сознание и получить контроль над своими реакциями. Для этого терапевт постоянно направляет внимание клиента на его внутренние процессы, а также на те реакции, которые сам клиент не замечает. Однако существуют и отдельные техники, направленные на осознание или воспоминание того или иного вытесненного опыта.

2. Катарсис. Второй целебный механизм связан с отреагированием эмоций и борьбой со стрессом. Мы постоянно подавляем свой стресс и напряжение и не даем себе открыто выражать эмоции. Это все приводит к ухудшению нашего состояния, внутренним конфликтам, а также психосоматическим заболеваниям. Однако, процесс психотерапии подразумевает возможность отреагирования подавленных чувств. Во-первых, терапевт обеспечивает полное принятие и толерантность к мнению клиента, что позволяет последнему свободно высказывает свои мысли и выражать свои чувства. Во-вторых, многие техники психотерапии целенаправленно используются для отреагирования тех или иных чувств. Это и техники отреагирования в гештальте, и техники катарсиса и драматизации в гипнотерапии и эмоционально-образные техники.

3. Мотивационные механизмы. Используется и достаточно много мотивационных механизмов в психотерапии. Например, сам факт оплаты денег за сеанс и трата на него времени заставляет человека сильнее стремится достичь результата, на что он был бы не так мотивирован в отсутствии психотерапии. Постоянные вера и поддержка психотерапевта, также внушают пациенту надежду на выздоровление. А выполнение усложняющихся заданий и проверка результатов, влекут за собой позитивное подкрепление, которое мотивирует человека на дальнейшие изменения. Наконец, прохождение терапии дарит человеку веру в то, что все будет хорошо и у него получится избавиться от его проблемы. Уже само наличие позитивного настроя часто позволяет свершиться определенным изменениям в жизни человека, в том числе и в его гормональном фоне, что может привести и к улучшению физического состояния. Ощущение надежды сопровождает весь процесс терапии, однако в некоторых случаях терапевт может использовать его намерено, например, когда речь идет о плацебо терапии, суггестивной терапии и гипнозе.

4. Научение. Ну а теперь мы перейдем к наибольшей группе механизмов целебного действия психотерапии – это механизмы научения.

– Классическое обуславливание, когда условный рефлекс создается путем объединения условного и безусловного стимулов, примерно также как с собакой Павлова, которая испускала слюну при звонке или вспышке света. Это научение позволяет человеку изменить свое отношение к той или иной проблеме как за счет отдельных техник, так и за счет определенного отношения психотерапевта. Например, при технике классической десенсибилизации, человек должен сохранять спокойствие при представлении пугающего стимула пока в какой-то момент страх не исчезнет. Или в некоторых техниках эриксоновского гипноза применяется ассоциация приятного состояния с проблемой. Однако, даже само спокойное отношение терапевта к тем вещам, которые рассказывает клиент, уже заставляют и самого клиента успокаиваться.

– Научение путем подкрепления. Подкрепление в терапии используется в очень широком спектре действий. В частности, имеет значение научение путем проб и ошибок, когда у человека появляется возможность попробовать в безопасной обстановке новое поведение, которое либо принесёт положительный результат, либо нет. Терапевт также дает подкрепление клиенту за счет поощрения тех или иных его действий и результатов. Иногда, правда, терапевты используют подкрепление и неправильным образом, постепенно, за счет подкреплений, наводя клиента именно на ту идею, которую они хотят передать, например, подкрепляя любую информацию, которая относится к детскому конфликту, в котором по мнению терапевта и лежит причина проблемы.

– Научение путем моделирования или имитации, когда клиенту дается возможность скопировать какую-то эффективную модель поведения. Часто такой моделью служит сам психотерапевт. Именно поэтому такое внимание при обучении психологов отдается их собственной проработке. Но иногда моделирование используется совсем иным образом. Например, рассказ метафор в эриксоновской терапии также подразумевает моделирование клиентом тех или иных героев историй, ситуаций или действий. В спортивном гипнозе применяются идеомоторные тренировки, где моделируются те или иные спортивные действия. Обычное внушение также относится именно к сфере когнитивного моделирования, когда клиент, например моделирует в своей психике идею того, что его рука находится в каталепсии, и в итоге его рука действительно замирает.

– Вербальное научение, которое осуществляется путем информирования и убеждения. В процессе психотерапии, психолог может рассказать клиенту что-то новое, и дать ему недостающие знания. Например, психолог может указать на то, что паническая атака – это не какая-то болезненная реакция тела, а обычный страх.

Когда я работал с девушкой с фобией эскалатора, она думала, что под лентой эскалатора ничего нет и там какая-то пропасть. Я предложил ей узнать так ли это, и оказалось, что там обычная лестница, так что ничего такого уж страшного в том, чтобы на нее упасть нет.

– Инсайт. Инсайт – это мгновенное переосмысление проблемы, или, проще говоря, озарение. Инсайт сопровождает все виды психотерапии и на всех ее этапах, так как является именно внутренним процессом клиента, который обычно напрямую не выводим из отдельных техник. Например, клиент может испытать инсайт в процессе регрессивной гипнотерапии, когда осознает, что его проблема связана с неодобрением его мамы в детстве. Но клиент может и осознать что-то в процессе поведенческой экспозиционной психотерапии. Например, приближаясь к пугающему стимулу он может неожиданно понять, что ничего, собственно говоря, страшного в нем и нет.