Энциклопедия психотерапии. Том 1

8. Методы оздоровления. В медицине это фармакотерапия и универсальные апробированные рекомендации, и методики. В психологической модели техники чаще отходят на второй план, но используются индивидуальный подход к клиенту, личностный контакт и определенным образом построенные взаимоотношения.

Резюмируя, стоит сказать, что такое деление очень условно, и все что здесь сказано про психологическую модель в намного большей мере относится именно к психодинамической или гуманистической долгосрочной терапии. Полно направлений, где даже немедицинские психотерапевты работают примерно также как в медицинской модели. Например, в когнитивно-поведенческой терапии работают именно так, применяя универсальные методики и протоколы для разных запросов и пользуясь в том числе и медицинской классификацией болезней. Также работает и большинство гипнотерапевтов, которые один раз заучили один единственный алгоритм и используют его на всех клиентах, получая стандартный статистический результат.

Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки, многое зависит именно от проблем, с которыми обращаются клиенты: некоторые требуют медицинского подхода, а некоторые именно работы психолога. Можно также сказать, что существуют отдельные области, предназначенные для медицины, отдельные для психотерапии и некая пограничная область. Например, с заболеваниями типа шизофрении будет работать только психиатр и никогда не должен работать психолог (имеется в виду именно лечение заболевания, так как психолог все же может помогать психотическим больным в адаптации к социуму), а с жизненными проблемами, типа расстройства из-за расставания будет работать психолог и никогда не должен работать психиатр, однако, такие заболевания как панические атаки часто служат камнем преткновения для специалистов разных областей и вряд ли кто-то сможет правдиво ответить, кто же работает с заболеванием эффективнее.

КТО ТАКОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТ?

Казалось бы, вы все уже знаете ответ на этот вопрос. Точнее, имеете представление о том каким по вашему мнению «должен!» быть психолог. И это, наверно, одна из самых главных проблем в жизни самого психолога – все знают лучше каким он должен быть, чем он сам. Все ожидают от психолога внимания, понимания и то, что он с радостью будет слушать ваши рассказы про семейные проблемы в течении трех часов во внерабочее время. Однако, помимо ваших личных представлений о том, какими должны быть другие люди, существуют и более объективные требования к психологам, которые формировались десятилетиями на основе теории и практики психотерапии.

Этика психолога

При обсуждении психотерапии стоит поговорить и об этике психолога, которой он обязан придерживаться в своей деятельности и, при несоблюдении которой, он мало того, что не должен считаться компетентным так и в целом обязан быть исключен из психологического сообщества. Но почему речь идет о психологическом сообществе?

Дело в том, что все правила, установленные для психотерапевтов, которые выходят за пределы законодательства представляют из себя субъективные пожелания от тех или иных сообществ или организаций. Не существует никакого единого и общего этического кодекса для психотерапевтов, все этические правила, о которых вы слышали, либо выводятся через опыт психотерапевтов, которые пишут классические учебники по психотерапии, либо являются формальным требованием тех или иных психологических ассоциаций. Именно поэтому принадлежность психолога к той или иной ассоциации, так и цениться, ведь она подтверждает, как квалификацию психолога, так и то, что он соблюдает определенные этические рамки.

Чаще, однако, ассоциации (особенно, мелкие) существуют лишь для того, чтобы создать лишний источник дохода для их основателей, так как большая часть их деятельности состоит в том, чтобы требовать ежегодный сбор от участников ничего взамен не предоставляя, кроме возможности повышать свой статус за счет надписи «Состою в сотне психологических ассоциаций». Поэтому, если вы когда-то решите стать членом той или иной ассоциации, убедитесь, что вам это действительно нужно, и что данная ассоциация существует не только на бумаге, но осуществляет реальную деятельность в виде супервизий, аттестаций, проверки повышения квалификации участников, организации научных конференций и т. д.

Все же, несмотря на некоторые принципиальные этические различия в противоположных направлениях (в стиле того, что психоаналитик должен быть максимально холоден и отстранен и не вмешиваться в личную жизнь клиента, а диалектико-поведенческий терапевт может и обняться, и подвезти клиента на машине до кабинета), большая часть основных положений сходится в ряде пунктов.

1. Психолог должен иметь соответствующее образование для тех услуг, которые он обещает оказать, а также он должен постоянно проходить повышение квалификации также, как и любой врач. Этому принципу наверно не соответствует процентов 80% частных психологов, потому что они, как правило, называют себя терапевтами тех или иных направлений, не имея при этом медицинского образования. Многие даже не имеют образования психологического, т.е. не имеют права проводить и психокоррекцию, но так как клиенты обычно дипломов не спрашивают, это ни у кого не вызывает возмущения.

2. Психолог должен применять только апробированные методики, отвечающие современным общенаучным стандартам. С этим пунктом все еще хуже, потому что даже те психологи кто получил образование в основном получали его именно для галочки и для того, чтобы официально вести свою деятельность. Большинство частных психологов в наши дни либо работают по абсолютно непонятно откуда взятым методикам, либо вообще придумывают какие-то свои методы. Все эти методы не проходят никакой научной проверки и апробации, а, следовательно, и вы как клиент мало на что можете рассчитывать.

Удивительно, но это касается и представителей когнитивно-поведенческой терапии. В частности, многие из них предпочитают лечить фобии, работая с мыслями, не занимаясь экспозиционной терапией, хотя именно эта техника и показывает наибольшую эффективность в работе с такими расстройствами2. Именно поэтому дополнительным требованием к психологу является постоянное повышение квалификации.

3. Конфиденциальность. Психолог не имеет права разглашать информацию о вас как о своем клиенте третьим лицам, в том числе вашим друзьям и родственникам, Этот принцип может быть нарушен только в случаях возможной угрозы жизни клиента или третьим лицам в соответствии с законодательством. В этом случае информация о клиенте может быть передана родным, этим самым третьим лицам или правоохранительным органам. Также психолог имеет право обсуждать ваш случай в психологическом сообществе, не указывая ваши персональные данные. И, конечно, психолог имеет право разглашать информацию о вас, если вы сами дали на это согласие.

4. Психолог должен отказаться от любых проявлений дискриминации и унижения чести и достоинства клиента. К сожалению, полно психологов особенно среди гипнотерапевтов, кто нетерпимо относится, например, к людям со своеобразными половыми воззрениями, людям иных политических взглядов и религий. Наверняка есть и психологи, которые готовы гнобить своего клиента, потому что считают, что это пойдет ему на пользу. Так вот, даже если вы так считаете, делать этого все равно нельзя.

5. Психолог должен оградить клиента от своих собственных проблем. Это касается как нерешенных психологических проблем, так и вообще жизни психолога в целом, о которой клиенту знать не нужно. Например, клиенту совершенно необязательно знать, что вы опоздали на сеанс, потому что поссорились с женой или устроили драку из-за того, что кто-то обошел вас в очереди.

6. Психолог должен заранее обозначить организационные и денежные рамки отношений. Не должно быть так, что стоимость меняется с каждым сеансом. И не должно происходить какого-либо бартера, в стиле «Я продвину твои социальные сети, а ты мне проведи консультацию». Такой обмен негативно сказывается на психологических отношениях. Подарки же и благодарность клиента возможны только на завершающем этапе консультирования, но никак не в его процессе.

7. Психолог должен прекратить работу с клиентом, если ему стало ясно, что клиент не нуждается больше в его услугах и/или дальнейшая работа не приносит результата, а ее продолжение может нанести вред клиенту. Думаю, здесь не требуется каких-то пояснений. Надо лишь понимать, что огромное число психологов до последнего тянут деньги из своих клиентов под предлогом в стиле «Он еще сопротивляется», «Ему нужно больше времени» и «Мы почти докопались до причины, еще пару лет и он исцелится».

8. Психолог должен стараться всеми силами избегать неформальных отношений с клиентом и тем более отношений сексуальных. По поводу этого принципа вы можете спросить: «А что, если у психолога и клиента возникла пламенная любовь?». А ведь таких случаев было множество в истории, взять хотя бы Карла Юнга с Сабиной Шпильрейн или гипнотизеров, которые постоянно водили с собой «истеричек». Что можно здесь сказать? Во-первых, скорее всего, такая любовь обусловлена переносом как со стороны клиента, так и со стороны терапевта, и как только терапевтические отношения закончатся закончится и сама любовь. А, во-вторых, если вы все-таки влюбились, то вы вполне можете быть со своей суженной или суженым, однако, придется закончить процесс психотерапии и отправить клиента к другому специалисту.

9. «Не навреди». Понятно, что психолог должен не только не навредить, но и сделать все возможное, чтобы помочь своему клиенту, исходя из своих знаний, умений и опыта. К сожалению, 90% психологических методов сейчас носят антинаучный характер и вполне могут навредить клиенту, чего только стоят семейные расстановки с их сектантской идеологией и регрессии в прошлые жизни3.

В завершении стоит сказать, что на самом деле в этике психолога не все так просто и часто встречаются спорные вопросы по типу тех, что возникают и в медицине, например, стоит ли держать человека в состоянии комы или все-таки провести эвтаназию.

Вот курьезный пример. Был один психотерапевт, который считал, что для того, чтобы вылечить пациенток ему было необходимо удовлетворить их фрустрированные сексуальные потребности, проще говоря, заниматься с ними сексом. Получается, что, если он будет это делать, то он будет нарушать принцип интимных отношений, а если не будет, то он и не будет делать все возможное для исцеления. (Ну а что? Никто же не проверял, может его метод действительно эффективен).

Это, конечно, шутка и понятно, что человек явно удовлетворял какие-то свои потребности. Но вот, например, другая дилемма: должны ли мы работать с запросом и симптомом клиента или мы должны обращать внимание на причины его проблемы. И тут уже все сложнее… Например, в гипнозе принята точка зрения, что мы работаем исключительно с запросом, и даже если в процессе работы всплывает какой-то иной материал, мы прекращаем работу или отгораживаемся от него. А вот в гештальт-терапии никто на ваш запрос даже не посмотрит, и терапевт будет исследовать что-то свое и разрешать те конфликты, которые у вас увидел лично он сам. Встает вопрос, кто из этих людей поступает более этически правильно, если оба делают все возможное для решения вашей проблемы?

Качества психолога

Грамотный психолог или психотерапевт должен обладать не только формальными атрибутами, в стиле образования и врачебной должности, но и обладать определенными личностными стремлениями и качествами.

1. Принятие. Психолог должен безоценочно относится к любой позиции, точке зрения или реакциям клиента. И даже если у психолога есть свой взгляд на какие-то вещи он должен оставлять его за пределами рабочего кабинета. Может вам не нравятся ленивые клиенты и нытики? Может вам не нравятся бывшие преступники? Может вам не нравятся люди, которые придерживаются иных политических взглядов и взглядов на сексуальную ориентацию чем вы? Может тогда вам просто не стоит быть психологом? К вашей радости, это требование имеет свое ограничение, и вы все же имеете право не любить кого угодно будучи психологом. Все что вам нужно делать в таком случае – это отказывать подобным клиентам в работе.

2. Целеполагание. Психолог должен пытаться реализовать именно цели клиента, а не свои собственные. А ведь это очень частая ситуация. Например, к психоаналитику клиент приходит с проблемой фобии, но терапевт видит внутренний конфликт, который за ней стоит и считает, что прежде необходимо разрешить именно его, о чем клиент совсем не просил. Или вот к поведенческому терапевту клиент пришел, чтобы поплакать, и чтобы его выслушали, но тот зачем-то настаивает на решении конкретных проблем.

3. Разносторонность. Психолог должен быть открыт к применению различных методов психотерапии, а не упираться только в одно выбранное направление. По крайней мере пока никто не изобрел метода психотерапии, который был бы самым эффективным и подходящим для всех. В то же время, применение тех или иных методов должно быть ограничено традиционной или научной парадигмой. Если вы до этого стремились расформировывать условные рефлексы клиентов, а тут решили, что пора бы и чакры почистить, то будьте аккуратны, чтобы постепенно не сменить полностью сферу своей деятельности.

4. Осознанность и отстраненность. Психолог должен быть отстранён и осознан во время психотерапии. Под отстраненностью имеется в виду именно то, что психолог должен быть способен посмотреть как на собственные процессы, так и на процессы клиента со стороны, не вовлекаясь в них и не поддаваясь переносу. Вы, конечно, можете выбежать в слезах из кабинета, услышав трагическую историю своего клиента, но тогда уже не совсем понятно, кто же на самом деле в этом кабинете психотерапевт.

5. Эмпатичность. Отстранённость совсем не означает, что психолог должен быть черствым и бесчувственным. Психолог должен тонко чувствовать состояние и переживания клиента, но при этом не вовлекаться в них и уж тем более не реагировать на них также как это делают другие люди в жизни клиента. Психолог должен осознать, что чувствует клиент, указать ему на эти чувства и проработать их. Противоположным этому примером часто являются регрессивные гипнотерапевты, которые пропускают мимо слезы клиента в поисках «самой глубокой травмы», а, когда ее находят, радуются, хотя клиент уже давно витает в облаках.

6. Принятие собственных ограничений. Сейчас полно молодых психологов, которые берутся за решение любых проблем. И самый частый пример – это онкологические заболевания, ведь кто-то неожиданно решил, что их можно вылечить с помощью психотерапии. Понятно, что если человек отказывается от традиционного лечения, то все это приводит к печальным последствиям. Но сюда же входят и менее печальные примеры. Ведь вполне может быть, что у психолога, например нет достаточного опыта или квалификации для работы с тем или иным расстройством, но он продолжает работать с человеком, не принося ему никакой пользы.

7. Глубинная ориентация. Это качество состоит в ориентации на личность и проблему клиента в процессе психотерапии. Как пример можно привести ситуацию, когда клиент приходит и вместо обсуждения проблемы начинает вести дружескую беседу с психологом и говорить не по теме. В этом случае психолог должен не поддерживать такое общение, а понять, что за ним кроется и какую проблему оно скрывает. Данное правило касается как глубинных, так и поведенческих психологов, так что, совершенно не важно ищете вы внутренние конфликты или глубинные убеждения, важно работаете ли вы с тем, что действительно значимо для человека, либо с тем, чем он просто прикрывает свои реальные трудности.

8. Гибкость. Так как и сами клиенты и их проявления крайне разнообразны в процессе терапии, психолог должен уметь быстро и гибко среагировать на поведение клиента и найти правильное решение для каждого. Это качество принципиально отличает тех, кто имеет полноценное психотерапевтическое образование от тех, кто прошел обычный двухдневный тренинг и в течении всей своей жизни практикует одну и ту же методику.

9. Сдержанность. Важным качеством клиента является отказ от советов и нравоучений. Даже если вы точно знаете способ решения проблемы, далеко не факт, что именно этот способ подойдет вашему клиенту. Помимо этого, любые советы и нравоучения вызывают реактивное сопротивление и вероятность того, что клиент выполнит такую рекомендацию намного ниже, чем если бы он сам пришел к точно такому же решению. К сожалению, каждый второй «психолог» сейчас дает прямые советы в стиле «Бросай своего мужа» или «Тебе просто нужно помолиться». Можете сами оценить практичность таких рекомендаций.

10. Чувство границ. Психолог должен уметь поддерживать на оптимальном уровне границы между собой и клиентом. Отношения между психологом и клиентом должны быть достаточно близкими для того, чтобы клиент мог раскрыться, но при этом они не должны переходить в интимную связь или дружбу и не должны выходить за пределы кабинета психолога. При этом стоит избегать двойных отношений, и если вашим клиентом по совместительству является ваша бабушка, ваш юрист или ваш тренер, то рекомендуется отправить его к другому специалисту.

11. Гуманность. Психолог должен придерживаться гуманизма, ставя в приоритет именно личность и жизнь человека. Он должен оказывать заботу и дружелюбное отношение к клиенту, помогая ему реализовать себя и свои потребности.

Наверняка, существует не так много психологов несогласных с этими принципами, однако на практике придерживаться их намного сложнее.

Стили поведения психотерапевта

На сегодняшний день известно, что эффективность психотерапии отчасти зависит и от того насколько личность клиента сочетается с личностью терапевта. Однако, не существует какого-то универсального поведения психотерапевта, так что нам необходимо обсудить каким вообще может быть психолог.

Первая категория поведенческих стилей психотерапевта будет касаться стиля поведения психолога во время психотерапии.

– Директивный стиль. Здесь психолог выступает как эксперт, который знает ответы на все вопросы. Соответственно, он дает четкие инструкции и рекомендации по действиям клиента, чаще всего без их обоснования (такие инструкции все же должны отличается от личностных советов в стиле «Бросай своего мужа!», как это было описано чуть выше, но касаться, скорее, техник и методов работы с самим собой, а также вариантом избавления от конкретных симптомов). Психолог выступает как авторитет в доминирующей роли, а клиент лишь следует его указаниям. Такой стиль характерен для классических гипнотерапевтов и поведенческих психологов.

– Рассудительный стиль. Рассудительный психолог не дает прямых рекомендаций, но старается найти вместе с клиентом способ решения проблемы, например, задавая определенные вопросы, информируя его об определенных фактах, совместно с клиентом анализируя его проблему. Такой психолог предлагает гипотезы, которые клиент может как принять, так и отвергнуть, и тогда будет необходим поиск новых гипотез. Подобный стиль характерен для когнитивных терапевтов и коучей.

– Эмпатичный стиль. Эмпатичный психолог концентрируется не на проблеме и не на способах ее решения, а на чувствах и эмоциях клиента, оказывая поддержку в их проживании и ассимиляции. Эмпатичный психолог в целом и сам достаточно эмоционален ведь он на своем примере показывает какие эмоции испытывает клиент и может даже заплакать над его проблемой (но сделать это осознанно, а не просто реагируя на проблему). Такой стиль характерен для гештальт-терапевтов.

– Рефлексирующий стиль. Рефлексирующий психолог также сконцентрирован не на самой проблеме, а на отражении различных проявлений клиента, который сам их не замечает, тем самым помогая клиенту в осознании. Например, он может сделать предположение о чувствах клиента, но не моделируя их на себе. Он может указать на мышечные зажимы клиента или на то, что тот сжимает кулаки, когда говорит о своей матери. Такой стиль характерен для аналитической терапии.

– Попустительский или отсутствующий стиль. Такой стиль можно выразить фразой одного психоаналитика, которая сказала, что «для психоанализа идеально консультирование по скайпу, потому что пока клиент лежит и рассказывает что-то с закрытыми глазами можно пойти и заняться дома своими делами». При этом стиле психолог принимает минимальное участие во взаимодействии с клиентом, давая ему возможность самостоятельно выплеснуть накопившийся у него материал. Лишь изредка психолог с помощью вопросов стимулирует клиента на дальнейшее выражение. Этот стиль характерен для ортодоксального психоанализа.

Можно также разделить психотерапевтов и по способу принятия решения.

– Структурирующий психолог – это тот, кто будет планировать ход сеанса, опираться на знания и осознанный опыт, будет анализировать проблемы клиента и пытаться применить оптимальное решение, исходя из фундаментальных или практических знаний. Он также будет структурировать мысли и чувства, и поведение самого клиента. Это стиль характерен для аналитических и когнитивно-поведенческих терапевтов.

– Спонтанный психолог – это тот, кто работает по наитию и по ощущению. Он исходит не из каких-то базовых или теоретических знаний, а из своих собственных откликов на ситуацию. Например, если он почувствует сексуальное возбуждение в процессе терапии, он может указать клиентке на то, что именно ее поведение вызывает такое ощущение, что особенно актуально если клиентка пришла с проблемой насильственных отношений с мужчинами. Такой стиль характерен для гуманистических терапевтов.

Психологов можно поделить и по степени конфронтации в их методах работы.

– Психологи, ориентированные на поддержку и успокоение. Такие психологи пытаются снизить накал страстей, успокоить клиента и поддержать его в его проблемах. Чаще они более эмпатичны.

– Психологи, ориентированные на конфронтацию ставят человека лицом к лицу с его проблемой, не боятся провоцировать конфликтную ситуацию в процессе терапии для последующего анализа, прямо указывают на невротические проявления клиента.

Наконец психологов можно подразделить по уровню поддержания границ.

– Близкие границы. Очевидно, что есть психологи, которые будут стараться сблизить границы, например, входя в искренние и дружеские отношения с клиентом.

– Далекие границы. Есть психологи, которые удерживают границы как можно дальше, скорее принимая на себя роль отсутствующего эксперта, первейшее значение придавая не общению и контакту, а техникам и знаниям и поддерживая максимально формальный контакт.

Надо понимать, что нет никаких четких предписаний какой конкретно стиль должен быть самым эффективным, а разным клиентам могут быть нужны абсолютно различные психотерапевты. Именно поэтому один клиент уйдет от вас в восторге, а другой – в полном разочаровании.

Правда все-таки есть данные, что клиенту лучше работать с тем психологом, с которым они сходятся по когнитивному стилю и личному опыту4. Однако, эксперименты показывают, что и психолог с прямо противоположным когнитивным стилем может быть эффективен так как позволяет взглянуть на ситуацию совершенно по-новому.

Также можно предположить, что стиль терапевта во многом определяется и его модальностью. Например, когнитивно-поведенческий психолог скорее будет директивным и рассудительным, а гештальт-терапевт – эмпатическим и рефлексирующим. Однако, это тоже далеко не всегда так и в одном и том же направлении вы можете встретить психологов абсолютно разных стилей.

КТО ТАКОЙ КЛИЕНТ?

Раз уж мы обсудили личность психотерапевта, то стоит поговорить и о том, кем является клиент. Данный раздел во многом опирается на субъективное мнение автора, которое, однако, совпадает с мнением большинства психологов.

Типы «неправильных» клиентов

Термин «неправильный» клиент, конечно, звучит страшно для любого гуманистического психолога, а еще страшнее – для самого клиента, который попадает в данную категорию. Однако, понимание того, кому стоит проходить терапию, а кому – нет, является залогом успешности этой самой терапии. Каким бы эффективным не был тот или иной метод, он просто не сработает, если клиент не мотивирован и не желает меняться.

Но, прежде чем говорить о «неправильных» клиентах, давайте опишем идеального клиента психолога. Идеальный клиент – это клиент с конкретной и не зависящий от объективных обстоятельств проблемой (то есть проблема должна быть субъективной), мотивированный на ее решение. Это клиент, берущий на себя ответственность и готовый выполнять рекомендации психолога даже если для этого необходимо выйти из зоны комфорта. Это клиент, осознающий свою роль и позицию психолога и готовый доверять психологу как специалисту. И, наконец, это клиент, имеющий ресурсы для решения проблемы.