Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Повреждающие факторы взрывной волны

Под взрывной (ударной) волной подразумевается возникновение и импульсное распространение в газообразной, жидкой или твёрдой среде своеобразной поверхности, на которой происходит скачкообразное повышение давления, сопровождающееся изменением плотности, температуры и скорости движения среды, в которой произошел взрыв. Данная поверхность называется поверхностью разрыва или скачком уплотнения среды. Скорость распространения фронта взрывной волны превышает скорость звука.

При взрыве на организм человека взаимосвязано действуют следующие факторы:

– непосредственное ударное отбрасывающее действие поверхности взрывной волны;

– действие газопламенной струи;

– осколки и вторичные ранящие снаряды,

– резкие колебания атмосферного давления (баротравма);

– действие звуковых волн (акустическая травма);

– токсическое действие пороховых газов;

– световое излучение (атомный взрыв);

– проникающая радиация (атомный взрыв);

– радиоактивное заражение местности (атомный взрыв).

Возникают множественные ушибы тела и переломы при отбрасывании и ударе тела о почву и твердые предметы (аналогично выпадению из вагона железнодорожного поезда, движущегося со скоростью 70 км/час).

Классификация

Взрывное ранение – повреждение, вызванное прямым воздействием ранящих снарядов (первичных и вторичных), взрывной волной и газовыми струями.

Взрывная травма – повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов и шасси транспортного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным травмам относятся дистанционные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда.

Механизм ударного действия взрывной волны

I этап «погружения» тела в волну – обусловлен воздействием электромагнитного импульса взрыва.

При непосредственном воздействии электромагнитного импульса взрывной волны (ВВ) в результате соприкосновение ее поверхности с телом возникает эффект различной интенсивности молекулярного сотрясения тканей (подобно импульсной вибрационной травме). Результатом является нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах (прежде всего в ЦНС), возможен разрыв сосудов, образование внутритканевых гематом, кровотечение, надрыв слизистых трахеи, пищевода, желудка, разрывы внутренних органов.

II этап «обтекания» тела взрывной волной включает в себя три основных фазы:

– Импульсное повышение атмосферного давления (баротравма) включая воздействие возникающих при взрыве инфразвуковых волн (акустическая травма), обусловливает резкое повышение гидродинамического давления в полостях и органах, содержащих воздух.

– Импульсное понижение атмосферного давления обусловливает резкое снижение гидродинамического давления в полостях и полых органах, индуцирующих структурные повреждения тканевых структур (разрывы).

– Перемещение воздушной массы приводит к повреждениям тела вследствие ударов находящимися во взрывной волне твёрдыми предметами. Вызывает множественные ушибы тела и внутренних органов (ушиб грудной клетки), проникающие ранения (осколки и вторичные ранящие снаряды, вызывающие ранения органов и острую недостаточность соответствующих систем).

Метательный эффект обусловлен отбрасыванием тела в направлении движения взрывной волны от эпицентра взрыва на окружающие предметы, землю. Результатом могут стать множественные ушибы, переломы костей сопоставимые с падением тела с большой высоты (ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы).

Патоморфология

– Первичные повреждения возникают вследствие молекулярного сотрясения тканей, вызванных воздействием на тело человека поверхности взрывной волны индуцирующей появления волн вибрации (v-волн) обусловливающих разнообразные нарушения микроциркуляции (кровоизлияния в ЦНС и внутренних органов) клинически проявляющиеся как общим сотрясением (commotion) организма, так и местным сотрясением головного и спинного мозга, грудной полости, органов живота и периферических нервов (контузионно-коммоционный синдром).

– Вторичные повреждения – ранения (ушибы), травмы твёрдыми предметами, летящими во взрывной волне, возможны разнообразные проникающие ранения.

– Третичные повреждения возникают вследствие ударов тела об окружающие предметы при отбрасывании. Могут проявляться отрывами внутренних органов, переломами костей множественными ушибами.

Клиническая картина общего сотрясения организма

В начальный период имеется много общего с травматическим (реактивно-токсическим) шоком (см. выше), тогда как в поздний период – с общими проявлениями вибрационной болезни (см. ниже).

Характерны гипотензия, тахи- или бради-аритмия, головокружение и головные боли, общая слабость, адинамия, быстро проходящие, парезы конечностей, длительные невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до сурдомутизма, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, гематурия, изменения ЭКГ (нарушения проводимости, ритма, различные блокады, дистрофические и ишемические изменения миокарда). Летальный исход при тяжёлом течении (иногда мгновенный) наступает от рефлекторного паралича дыхательного и сосудодвигательного центра.

Клиника сотрясения головного мозга

в лёгких случаях кратковременное головокружение, бледность лица, сменяющаяся гиперемией, потливость, бради – или тахикардия. В более тяжёлых случаях нарушается сознание по аналогии с сотрясением головного мозга (потеря сознания от 3—5 до 30 мин., головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спонтанный нистагм, психовегетативные нарушения)

Клиника сотрясения органов грудной полости

сопровождается явлениями острой дыхательной и сердечной недостаточности. Дыхательные движения крайне неравномерны, грудная клетка судорожно расширена. Выражен респираторный синдром: одышка, сопровождающаяся кашлем и кровохарканьем. Общее состояние тяжёлое, отмечается общий цианоз, конечности холодные, пульс нитевидный, аритмичный. Сознание обычно сохранено.

Клиника сотрясения органов брюшной полости

Проявляется развитием картины острого живота. Часто возникают кровоизлияния в брыжейку и забрюшинное пространство, иногда происходит разрыв толстой кишки с соответствующей симптоматикой.

Клиника сотрясения спинного мозга

наблюдаются кратковременные параплегии или парезы, а также разнообразные нарушения чувствительности.

Диагностика включает в себя, помимо оценки клинической картины, комплекс мероприятий в соответствии с возможностями этапа медицинской помощи: лапароцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография, контрастное исследование, УЗИ, КТ, ангиография, изотопное сканирование и пр.

Стратегия лечения предусматривает создание покоя и проведение медицинских манипуляций, направленных на устранения функционирования повреждённых органов и систем в соответствии с последовательным наращиванием лечебных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи в условиях боевых действий.

– Противошоковое лечение (см. выше)

– Краниоцеребральная гипотермия

– Купирование острой дыхательной недостаточности

– Коррекция сердечно-сосудистых и водно-электролитных нарушений

– Эффективная аналгезия

Классификация органопатологических изменений,

возникающих при поражении взрывной волной.

Первичные (I—II периоды травматической болезни) — органопатологические изменения, которые возникают сразу после травмы или в течение ближайших 5 дней, они связаны с нарушением функции пострадавшего органа и системными изменениями. К ним относят: баротравму лёгких (синдром острого вздутия лёгких), синдром термического поражения дыхательных путей, ателектаз легких, пневмоторакс (гемопневмоторакс), ушиб сердца, травматический порок сердца, разнообразные аритмии, острый живот (минно-взрывной перитонит), транзиторную гипертензию, различные варианты острой функциональной недостаточности отдельных органов, а также систем (дыхательная, сердечная, почечная, печёночная и др.)

Вторичные (II—IV периоды травматической болезни) – обычно развиваются после 5 дня полученной травмы, они связаны с разнообразной полиорганной патологией, к ним можно отнести: посттравматические пневмонии (абсцесс, гангрена лёгкого), острый респираторный дистресс синдром, ТЭЛА, травматический инфаркт миокарда, перикардит, миокардиодистрофию, миокардит, гипертоническую болезнь, токсический гепатит, острые язвы ЖКТ (язвы Курлинга), эрозивный гастрит, энтероколит, инфекционно-токсическая нефропатия, анемии, ДВС-синдром, инфекционно-токсическая нефропатию, некронефроз, холелитиаз, диэнцефальный синдром, вегето-сосудистую дистонию, хронический обструктивный бронхит, амилоидоз внутренних органов, артрозоартриты.

Классификация МВТ по степени тяжести.

– I степень (лёгкая) ПВВ

Явления общего и локального сотрясения организма выражены слабо.

Состояние сознания: умеренное оглушение

В анамнезе потеря сознания не более 3—5 мин., непродолжительная амнезия. При осмотре: способность к активному вниманию снижена, ответы на вопросы замедленные, с задержкой, односложные, команды выполняются правильно, но замедленно. Отмечается быстрая истощаемость и вялость, гипомимия, малоподвижность, сомналентность, частичная дезориентация в месте, времени, ситуации. Возможно возникновение эпизодов сурдомутизма (глухонемоты). Контроль над тазовыми органами полностью сохранён,

Состояние психики: различные варианты острого психомоторного возбуждения (см. выше). Возможно галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид), проявляющееся быстро нарастающим двигательным беспокойством с растерянностью, тревогой, страхом или психоэмоциональный шок с односложными словами «все потеряно», «все погибло», и действиями, например, застегивание – расстегивание пуговиц одежды, киванием головы и пр. Отмечается повышенная склонность к импульсивным суицидальным действиям. Иногда развиваются истерические обмороки.

Кожные покровы: общий цианоз или бледность, поверхностные повреждения (геморрагии), локальная отечность.

Со стороны внутренних органов без видимых патологических изменений или незначительные клинические проявления (умеренная артериальная гипертензия головная боль, брадикардия). Характерно активное поведение, отсутствие выраженных вегетативных и невротических проявлений.

Лечение (см. также принципы оказания медицинской помощи).

Постельный режим в течение 2—3 суток

Анальгетики (баралгин -5,0) в/м, в/в

– Транквилизаторы (диазепам 0,5% – 1,0) в/м, в/в

– Антиаксиолитики (феназепам 0,01) внутрь в последующем ноотропы (ноотропил) внутрь.

Прогноз: благоприятный

Срок лечения – 7—10 суток в команде выздоравливающих или подлежат эвакуации «по возможности» в положении сидя.

Катамнез: вегето-сосудистая дистония (см. астено-вегетативный синдром).

– II степень (тяжёлая)

Явления общего и локального сотрясения организма выражены резко.

Состояние сознания: потеря сознания до 2 часов и более, глубокое оглушение,

сонливость. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён, ответы по типу «да-нет». Пострадавший способен выполнять только элементарные задания (открыть глаза, показать язык и др.), отмечается мгновенная истощаемость. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль над функциями тазовых органов ослаблен. Характерна дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах при сохранности элементов ориентирования в собственной личности.

Состояние психики: ретроградная амнезия,

Кожные покровы: диффузный «синий»цианоз при наличии кровотечений – «пепельный».

Со стороны внутренних органов: замедленный малый пульс, частое поверхностное дыхание, кровотечение из носа, ушей, горла; нарушение глотания, слюнотечение, расслабление сфинктеров (возможны самопроизвольные мочеиспускание и дефекация). В дальнейшем: лабильность пульса, акроцианоз, зябкость наряду с потливостью, снижение остроты зрения, анорексия (отказ от пищи) или булимия («неудержимый» аппетит), недержание газов, метеоризм, понос, упорная рвота. На стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии. Возможно развитие неотложных состояний, обусловленных повреждением соответствующего органа, чаще всего возникают синдромы: судорожный, артериальной гипертензии, бронхоспастический при баротравме лёгких, острой левожелудочковой недостаточности при ушибе сердца на фоне психомоторного возбуждения.

Диагностика

– Анализ периферической крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения, замедление СОЭ.

– ЭКГ – синусовая брадикардия, аритмия, желудочковая экстрасистолия

– При абдоминальной травме возможно развитие перитонита вследствие разрыва органа с картиной острого живота (минно-взрывной перитонит).

Катамнез: вегетативно-диэнцефальный синдром с вегетативными кризами, посттравматическая энцефалопатия (эпилепсия), эмфизема лёгких, бронхиальная астма, колиты, дискинезии ЖКТ, гипертоническая болезнь, пневмонии, миокардиодистрофия, анемия.

Лечение

– купирование возникшего неотложного состояния кома, шок, судороги, психомоторное возбуждение (см.), восстановление функции пострадавшего органа. Постельный режим в течение 7—10 дней. В зависимости от конкретной ситуации применяются анальгетики (баралгин -5,0) в/м, в/в; транквилизаторы (диазепам 0,5% – 1,0) в/м, в/в; магния сульфат внутримышечно 25% – 5—25 мл/сут. (при артериальной гипертензии), парентерально концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики маннитол 30 г/сут. (при угрозе отёка мозга). В качестве крайнего средства только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Последующее этапное лечение включает в себя:

– Улучшение микроциркуляции ЦНС – реополиглюкин 400 мл, кавинтон 20 мг (2 ампулы) – 50 мг в 500 мл инфузионного раствора.

– Внутривенно струйно и капельно глюкоза 40% -50 мл, а также 5% – 1000 -1500 мл (способствует угнетению глюконеогенеза и выполняет защитную функцию в отношении гипоталамо-гипофизарной системы – уменьшает выброс кортикостероидов)

– Папаверин 2% 2 -4 мл парентерально

– Гипосенсибилизирующие препараты (тавегил)

При угрозе отёка мозга:

– салуретики + калий (1,5 г) восполняющая коррекция

– глицерин перорально 1 г на кг веса в сутки

Прогноз сомнительный, возможна инвалидизация.

– Молниеносная Ш степень (крайне тяжёлая) ПВВ

Характерные явления общего и локального сотрясения организма выражены очень резко.

Состояние сознания: сопорозное (субкома) или кома, в анамнезе потеря сознания более 8 часов.

Состояние психики: ретроградная амнезия, почти постоянное состояние сна (сомнолентность), полная дезориентация, тотальное невыполнение команд. Объективно: состояние крайне тяжелое, способность к локализации боли может быть сохранена (координированные защитные движения), стонет, издает нечленораздельные звуки. Рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кожные покровы: пепельный цианоз; на стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии.

Со стороны внутренних органов: ликворея, явления острой сосудистой и дыхательной недостаточности.

Лечение (см. также лечение церебральной комы)

При наличии субдурального кровоизлияния:

– Е-аминокапроновая кислота 5% в/в 100 мл, в последующем по 1 г каждые 4 часа в 100 мл изотонического раствора

Реже: контрикал, гордокс, трасилол в/в 25000—50000 2-3 раза в сутки

– Антибиотики – пенициллин G при ликворее – 2 млн. ЕД.

– Противосудорожные – фенобарбитал 0,05, карбамазепин (финлепсин) 0,1—1,2 г/сут.

При ушибе головного мозга тяжёлой степени и его травматическом вдавлении – декомпрессия, возможно через эндоскоп.

Катамнез: развивается апаллический синдром

Прогноз неблагоприятный, пострадавшие часто погибают, не приходя в сознание.

Причины смерти: шок, острая кровопотеря, острая дыхательная или сердечная недостаточность, эмболия внутренних органов, ДВС и др.

Баротравма лёгких

– это поражение органов дыхания при поражении взрывной волной. Рассматривается как локальное поражение бронхореспираторной системы при воздействии взрывной волны с повреждением альвеол и респираторных структур вследствие импульсного перепада бронхиального давления и удара легких о костно-реберный каркас грудной клетки.

Механизм воздействия ударной взрывной волны вызывает:

– синдром острого вздутия лёгких

– разрыв альвеол и капилляров

– попадание воздуха в интерстициальное пространство лёгких

– скопление воздуха в субплевральной области легких

– повреждение плевры (пневмоторакс)

– гематомы и разрывы легочной ткани при ударе о костно-реберный каркас

Кроме того, воздух, попадая в просвет капилляров при разрыве легочной, ткани вызывает развитие синдрома аэротромболии, который проявляется нарушением зрения (слепота), судорогами, параличами.

Клиника

Боль в груди, кашель с пенистой, окрашенной кровью мокротой, подкожная эмфизема (чаще в области шеи и груди), тахикардия, общий цианоз, экспираторная одышка, ослабленное дыхание, разнообразные хрипы.

Диагностика

См. дыхательная недостаточность.

Лечение

При наличии газовой эмболии пострадавшего необходимо уложить лицом, вниз слегка повернув на левый бок, ножной конец кровати приподнять.

– Оксигенация, купирование явлений острой дыхательной недостаточности

– внутримышечно викасол 1%-2,0

– внутривенно хлористый кальций 10%-10,0

– внутривенно аминофиллин (эуфиллин) 2,4%-10,0

– внутривенно транексамовая кислота (экзацил) 15 мг/кг массы тела, также внутрь1—1,5 г – 2—4 р/сут,

– внутривенно вазопрессоры добутамин 250 мг (при необходимости)

– внутривенно сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1,0)

Синдром термического поражения дыхательных путей

– это ожог дыхательных путей (эпителия бронхов). Возникает в результате комбинированного термического воздействия газопламенной струи и образовавшихся при взрыве продуктов горения на слизистую оболочку дыхательных путей.

Механизм

Включает в себя последовательное развитие: спазма, отёка стенок бронхов, увеличения вязкости бронхиальной слизи (дискриния) и развитие бронхообтурационного синдрома.

Клиника

Психомоторное состояние (возбуждение, торможение), нарушение фонации (афония), видимые ожоги носогубного треугольника, кожи лица, стридорозное дыхание (шумный вдох), одышка, удушье, малопродуктивный мучительный кашель, ощущение «царапанья» или «песка» за грудиной; общий цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При аускультации в лёгких сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. ВФЛ нарушена по смешанному типу (ЖЕЛ и ОФВ1 снижены). В дальнейшем могут присоединяться бронхиолит, острый токсический бронхит, фиброзно-некротический трахеобронхит, развивается ХОБЛ.

Диагностика

См. дыхательная недостаточность

Лечение

Начинается немедленно, прежде всего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (S-образная резиновая трубка)

– инсуфляция увлажнённого кислорода

– ингаляции селективных аэрозоль- адреномиметиков (беротек, кленбутерол, атровент 2—4 дозы).

– интратрахеально, подкожно, внутримышечно адреналин 0,1%-1 мл.

– внутривенно аминофиллин 2,4%-10 мл.

– трахеотомия производится в отдельных случаях.

После стабилизации состояния в последующем могут использоваться: щёлочно-масляные ингаляции, антибактериальные препараты (рокситромицин) для профилактики инфекционных осложнений, а также экспекторанты, ингаляции беродуала в обычных дозах.

Токсическое действие пороховых газов (пороховая болезнь)

– это отравление летучими токсическими веществами, содержащимися в пороховых газах, которые образуются при взрывах или при стрельбе в закрытых помещениях (танки, ДЗОТы). Особое значение имеют такие токсические компоненты пороховых газов как окись углерода (СО), углекислый газ (СО2) и окислы азота (NO). В зависимости от преобладания какого-либо из токсических компонентов развивается соответствующая клиническая картина.

Механизм

Окись углерода блокирует гемоглобин и миоглобин, а также некоторые дыхательные ферменты (цитохромоксидаза) вызывая развитие гипоксии (включая тканевую форму), что ведёт к нарушению работы внутренних органов. За счёт возбуждающего действия на дыхательный центр усиливается вентиляция лёгких (увеличение МОД), что обеспечивает дополнительное поступление токсических газов в легкие.

Клиническая картина типичной формы пороховой болезни

– при преобладании моноокиси (СО) и двуокиси углерода (СО2)

I стадия (возбуждение)

– проявляется состоянием, напоминающим алкогольное опьянение. Пострадавший возбужден, многословен, суетлив; отмечается активация моторной деятельности, повышение А/Д, тахикардия, тахипноэ, покраснение кожных покровов и видимых слизистых. Жалобы: шум в ушах, головные боли (по типу «сдавливающего обруча»); сердцебиение.

II стадия (торможение)

– проявляется депрессией (заторможенное мышление, ослабление памяти, апатия, тихий голос, сонливость) и физической слабостью (гиподинамия), миалгии, тошнота. При объективном осмотре отмечается гипотензия, брадипноэ, возможно развитие бессознательного состояния, глубокий сон.

Диагностика

– ЭКГ – инфарктоподобные изменения (двухфазный отрицательный зубец Т и снижение ST). -Возможно развитие коматозного состояния и судорожного синдрома (см. кома).

Лечение

Обязательное устранение действующей причины – обеспечение доступа свежего воздуха.

Ингаляции 100% кислорода, по возможности гипербарическая оксигенация или карбоген.

– ИВЛ – по показаниям

– внутримышечно антидот АЦИЗОЛ

– внутримышечно аминазин 2,5%-1-3 мл развести в 5 мл 0,5% р-ра новокаина; можно хлоралгидрат в клизме (для купирования судорог).

– внутривенно эуфиллин 2,4%-10,0 (при нарушении дыхания) при необходимости повторно

– При резком цианозе: в 1-й час после отравления показано внутривенное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (20—30 мл) с глюкозой.

– Внутривенно 5% раствор глюкозы (500 мл) с 2% раствором новокаина (50 мл),

– Глюкоза 40% внутривенно капельно (200 мл) с 10 ЕД инсулина под кожу

Примечание: Применение дыхательных аналептиков (лобелин, цититон, бемегрид, коразол, доксапрам, кордиамин) с целью стимуляции дыхания категорически недопустимо ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности для организма повышенной.

При преобладании окислов азота N2O, NO, NO2, N2O4, N2O5 (нитрогазы)

Наблюдается развитие острого респираторного дистресс-синдрома или токсического отёка лёгких (см. подробнее ОРДС).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МВТ

Первая врачебная помощь