Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

– Анализ мочи: кетонурия

– Метаболический ацидоз: снижение ph крови.

Лечение

– Гидрокарбонат натрия внутрь и внутривенно (при снижении массы тела на 10—15%)

– Регидратация 0,9% NaCl – 1000—1500 мл, коррекция микроэлементов

– Метоклопрамид, мотилиум в обычных дозах

– Парентерально витамины В1, В6, кокарбоксилаза

ДИАРЕЯ

это синдром, проявляющийся обильным частым жидким стулом, масса которого превышает 300 г/сут. у взрослых. Купирование: лоперамид до 16 мг/сут., дифеноксилат-атропин 2,5- 5 мг; смекта 3 г/сут.

Вирусная диарея

Этиология ротавирусы, аденовирусы энтеровирусы и др.

Патогенез: Источник – больной человек, вирусоноситель. Передаётся алиментарным, водным, воздушно-капельным путём. Поражается тонкая кишка.

Клиника: Инфекционно-токсический синдром (слабость, головные боли, миалгии, анорексия, непродолжительная лихорадка, тошнота, повторная рвота). Болевой синдром: диффузные боли в животе. Характер стула: обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без крови. Дополнительные клинические признаки: воспаление слизистых верхних дыхательных путей, пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема на 4—5 день болезни.

Диагностика обнаружение вируса или его антител в испражнениях.

Лечение Диета 4 а. Внутрь трисоль, ацесоль, дисоль каждые 3—5 минут по 50—100 мл в течение 3—5 часов до утоления жажды. Лоперамид 4—2 мг после жидкого стула, но не более 16 мг/сут.

Экссудативная диарея

Этиология НЯК, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, дивертикулит, энтеротоксины при инфекции, NEO.

Патогенез: Повреждение эпителия толстой кишки с формированием язв, крипт-абсцессов вследствие бактериального или неспецифического воспаления.

Клиника: абдоминальные боли и метеоризм. Характер стула: частый (более 10 раз) жидкий стул с кровью и гноем.

Диагностика копрологическое исследование, посев, микроскопия кала, мазки кала, тест латекс-агглютинации, колоноскопия.

Лечение Диета 4 «б». После взятия анализов: ванкомицин 125—500 мг x 4 р/сут., метронидазол 500 мг x 2 р/сут., бацитрацин 25.000 х 4 р/сут., холестирамин (квестран).

Бактисубтил 1 капс. 2—3 р/сут., энтерол курс 3—5 дней, хилак-форте 40—60 кап. 3 р/сут. Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор на 1—2 мес. Смекта 3 г – 3 р/сут. Фитотерапия (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис). Лоперамид 0,008. Даларгин 2 мг/сут. п/к, в/в. Сульфасалазин, месазалин, глюкокортикоиды внутрь.

Осмотическая диарея

Этиология ферментопатия (лактозная недостаточность, целиакия). Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, пострезекционные синдромы.

Патогенез Скопление в просвете кишечника невсасываемых осмотически активных углеводов, подвергающихся ферментации с образованием жирных и молочных кислот. Клиника боли абдоминальные, урчание, метеоризм, мальабсорбция. Характер стула: стул обильный (полифекалия), содержит большое количество остатков полупереваренной пищи стеаторея, креаторея и др.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение Диета 4 «б». Октреатид 100 мкг п/к 3 р/д. Форидон. Анаболические гормоны, ферментативные препараты. Верапамил после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки месяцами и годами, даларгин.

Моторная диарея

Этиология гипертиреоз, склеродермия, сахарный диабет, заболевания ЦНС, демпинг-синдром, антациды, эмоциональный дистресс.

Патогенез спастические сокращения гладкой мускулатуры кишечника в результате раздражения нервно-рецепторного аппарата кишечника.

Клиника боли по ходу кишечника, урчание, метеоризм, мальабсорбция; визуально определяется перистальтика кишечника. Характер стула: умеренный объём фекалий до 500 мл /сут., содержат непереваренную пищу. Характерна нормализация стула при голодании, приёме антиперистальтических средств, отмене слабительных.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение водно-чайная пауза, лоперамид, дебритат, психотерапия, лечение основного заболевания. Регидратационная терапия по показаниям.

Секреторная диарея

Этиология энтеротоксины, опухоли, некоторые лекарства, идиопатическая.

Патогенез патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции Cl из-за мальабсорбции и мальдигистии, а также диффузии ионов К и Na в просвет кишечника. Характер стула: безболезненная водянистая обильная диарея более 1 л /сут.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение Диета 4, холестирамин, октреотид. Регидратационная терапия по показаниям.

ГЛАВА VIII. Острые отравления

Алкогольное отравление

– это отравление алкоголем. Возникает при чрезмерном употреблении алкоголя. Летальный исход наступает при концентрации алкоголя в крови 0,5—0,8 г/дл, смертельная разовая доза – 4—12 г/кг (около 300 мл 96% этанола), однако у лиц с хроническим алкоголизмом концентрация алкоголя в крови может быть выше.

Клиника

Нарушение координации и снижение рефлексов, отсутствие критики, говорливость, эйфория или сомналентность. Запах алкоголя изо рта, на одежде следы рвотных масс, гиперемия или цианоз лица, кожные покровы холодные, влажные, покрыты липким потом, мышцы атоничны, тахикардия, пульс неудовлетворительных качеств, температура тела и А/Д снижены.

Диагностика

(по В. И. Прозоровскому с соавт. 1967) в соответствии с концентрацией алкоголя в крови в г/л: легкое опьянение – 0,5 – 1,5 ‰ (1‰ в крови соответствует приблизительно приему 0,5 л водки); среднее опьянение – 1,5 – 2,5 ‰; сильное опьянение – 2,5—3 ‰; тяжелое отравление (кома) – 3 – 5 ‰. Свыше 5 ‰ возможен смертельный исход.

Лечение.

В случае если пациент находится в сознании можно дать выпить нашатырный спирт (2—3 капли 10% р-ра NH3 на 100мл воды). Промывание желудка через зонд (до чистых промывных вод), солевое слабительное (магния сульфат 25—30 г растворить в 1/2 стакана воды), форсированный диурез с ощелачиванием крови. Полость рта освобождают от рвотных масс, отсасывают слизь из полости глотки. Восстановление нарушенного дыхания (использование дыхательных аналептиков не показано!): атропин – 0,1% раствор 1 мл, кордиамин 2 мл, кофеин 10% раствор 2 мл подкожно, лучше внутримышечно или внутривенно. При отсутствии глоточных рефлексов интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Глюкоза 40% раствор 40 мл с инсулином 15 ЕД. внутривенно. Витамины: В6 5% раствор 2 мл. и В1 5% раствор 5 мл внутримышечно. Ощелачивание крови – гидрокарбонат натрия 4% раствор до 1000 мл внутривенно капельно. Никотинамид 5% раствор 1 мл подкожно повторно. В целях профилактики острой алкогольной энцефалопатии внутримышечно или внутривенно вводят 100 мг вит. В1 (4 мл 2,5% раствора) и 50 мг никотинамида (2 мл 95% раствора), при необходимости проводят коррекцию гипотермии. Госпитализации в лечебные учреждения подлежат лица, находящиеся в состоянии тяжелого или крайне тяжелого отравления (концентрация этанола в крови выше 3 г/л), клинически проявляющейся коматозным состоянием

При коме неясной этиологии

комбинация налоксон + глюкоза + тиамин (В1) оказывает пробуждающий эффект при отравлениях наркотиками, алкоголем и, в меньшей степени, снотворными препаратами, в том числе барбитуратами. Прием активированного угля не эффективен, т.к. он не адсорбирует алкоголь.

Отравления психоактивными веществами

– Стимуляторы ЦНС: фенамин, кокаин, эфедрон, экстази и др.

Форма приёма – ингаляционная интраназальная, перемежающаяся, периоды приёма чередуются с длительным воздержанием (по аналогии с истинными запоями при алкоголизме).

Клиника

эйфория, возбуждение, концентрированная гиперактивность, повышенная агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, паранояльность (см также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: тремор, мидриаз, тахикардия, гипертензия, аритмии, лихорадка, судороги, неприятный запах изо рта и носа, атрофический ринит.

Синдром отмены: возбуждённо-тревожное состояние, повышенная утомляемость, слабость. Нарушение сна. Настойчивые поиски препарата.

Лечение

– Аминазин 25—50 мг в/м или галоперидол 2,5—5 мг в/м

– Диазепам 5—10 мг каждые 3 часа.

– Пропраналол 10—20 мг при тахиаритмиях

– Витамин С 500 мг 4 р/сут. или аммония хлорид по 500 мг каждые 4 часа.

– Каннабис, марихуана, гашиш, анаша, травка, план, дурь и др.

Форма приёма – ингаляционная посредством курения.

Клиника

эйфория, безудержная весёлость, речевое и двигательное возбуждение, расторможенность, ажиотажная жестикуляция. Искажённое восприятия времени и пространства, ощущение необычайной лёгкости тела и свободы движений. При глубокой интоксикации отрешённость от внешнего мира с грёзоподобными фантазиями. Объективно: гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипотермия, повышенный аппетит, сухость во рту, лёгкий седативный эффект.

Синдром отмены не характерен.

Лечение

Симптоматические сердечно-сосудистые, дыхательные средства. В последующем в зависимости от клинической картины абстинентного синдрома диазепам, аминазин, амитриптилин в обычных дозах.

– Галлюциногены, ЛСД, некоторые виды грибов, мескалин

Форма приёма – внутрь (таблетки, капсулы).

Клиника

зрительные галлюцинации, дереализация, деперсонализация, панические реакции, связанные с ощущением, что пациент «сходит с ума» и навсегда останется «сумасшедшим», суицидальные тенденции (см. также возбудимый тип психотических реакций). Объективно: мидриаз, гиперемия конъюнктивы, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, тремор, нарушение координации движений, нечёткость зрения.

Синдром отмены не характерен

Лечение

– Диазепам 10 мг в/м или через каждые 2 часа, всего 40 мг

– Галоперидол 1—5 мг в/м каждые 6 часов, при необходимости продолжить прием по 1—2 мг/сут.

– Калипсол (кетамин), фенциклидин и др.

Форма приёма – инъекционная в/в/, в/м.

Клиника

галлюцинации, бред, ажитация, разорванность мышления (аналогично шизофрении), кататония, дезориентация. Объективно: мидриаз, нистагм, непроизвольные движения, гипертонус, атаксия, тахикардия, гипертензия, потливость, дизартрия, анальгезия, лихорадка. Возможны угнетение дыхания, некроз скелетных мышц, миоглобинурия, почечная недостаточность

Синдром отмены не характерен

Лечение

Галоперидол 1—4 мг в/м или внутрь каждые 2 часа до успокоения, можно в комбинации с дро-

перидолом. При судорогах – диазепам 5—10 мг (см. также судорожный синдром).

– Угнетающие ЦНС барбитураты, мепробомат, бензодиазепины и др.

Форма приёма – внутрь (таблетки, порошки).

Клиника

сонливость, нарушение внимания, спутанность сознания, гиподинамия. Объективно: миоз, атаксия, гипотензия, профузный пот, конвульсии, делирий, амнезия.

Синдром отмены вегетативные реакции, слабость, дискомфорт, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, судорожный синдром.

Лечение

– Фенобарбитал 200 мг внутрь, если пациент засыпает, в последующие дни дозу снижают на 10% до полной отмены. При толерантности увеличивают дозу каждые 3—4 часа в течение суток, продолжают давать 2—3 дня 4 р/сут., затем ежедневно снижают на 10%.

– Летучие углероды и нефтепродукты, клей, бензин, аэрозоли и др.

Форма приёма – ингаляционная.

Клиника наркотической интоксикации эйфория, яркие зрительные галлюцинации у половины устрашающего характера, в то же время любопытство (напоминает «фильм ужасов»), помрачение сознания (оглушение или онейроид).

Клиника

атаксия, дизартрия, разнообразные психотические состояния (см. психомоторное возбуждение), нистагм, характерный запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия (возможна фибрилляция желудочков), периферическая невропатия, поражение печени, костного мозга, иммунной системы.

Синдром отмены не характерен

Лечение

При ажитации галоперидол 1—5 мг каждые 6 часов до купирования, в дальнейшем в зависимости от клиники. Симптоматические средства (см. фибрилляция желудочков).

– Алкалоиды красавки, атропин, скополамин, гиосциамин

Форма приёма – внутрь

Клиника

нечёткость зрения, слабость, повышенная чувствительность к свету, сухость во рту и горле. Спутанность сознания, возбуждение, жар

Объективно: мидриаз, конвульсии, гипертермия, дисфагия, повышение А/Д, тахикардия задержка мочи, атония кишечника, ступор, кома.

Синдром отмены не характерен

Лечение

Физостигмин салицилат 2 мг в/в медленно. Пропраналол 10—20 мг каждые 4 часа при тахиаритмии.

– Кофеин

Форма приема – внутрь, парентерально

Клиника

усиление интеллектуальной и двигательной активности, появление общительности с чувством максимальных возможностей, гневливость, агрессивность беспокойство, бессонница. Объективно: гиперемия лица, тахикардия, мышечные подёргивания, желудочные, кишечные расстройства

Синдром отмены выражен незначительно, продолжительность до 2-х недель. Интеллектуальная и физическая слабость, адинамия, идеи самообвинения, пульсирующая головная боль, дисфория.

Лечение

Одномоментное отнятие. Диазепам, амитриптилин, поливитамины, биостимуляторы.

– Опий, морфин, героин кодеин, метадон и др.

Форма приёма – постоянная в/в

Клиника

переживание оргазма (эйфория). Объективно: дремота, психомоторная заторможенность (см. тормозной тип психотических реакций), артериальная гипотензия, анорексия, тошнота и рвота, угнетение дыхания, брадикардия, зуд, запор, сужение зрачков (миоз), мидриаз при передозировке. На теле следы от внутривенных инъекций.

Синдром отмены: желудочно-кишечный дискомфорт, миалгии, мидриаз (более 3—3,5 мм),

ринорея, слезотечение, потливость, лихорадка, симптом «гусиной кожи» (пилоэрекция), зевота, бессонница, активный поиск препарата.

Сроки развития

После 6—8 час. Максимум – 2—3 день и продолжается 7—10 суток.

Лечение

– Внутривенно налоксон 0,4—0,8 мг (0,5% – 3—5 мл) – после введения необходимо наблюдение в течение 1 сут.

– Атропин 1—2 мл 0,5%

– При повторных эпизодах угнетения дыхания – кордиамин 5,0—10,0 в/в.

– Клонидин 0,1—0,2 мг каждые 3 часа, но не более 0,8 мг/сут. с постепенным снижением дозы 14 дней.

Вопросы для самоконтроля

– Потеря сознания продолжительностью до 2—3 мин. рассматривается, как

a. коллапс

b. кома

c. крапивница

d. обморок

– Если причина потери сознания пациента неизвестна, то какой препарат необходимо внутривенно ввести

– Аскорбиновая кислота 5%-1 мл

– Унитиол 5%-5,0

– Физиологический раствор

– Глюкоза 40%-50 мл

3. При каком типе обморока требуются экстренная помощь, аналогичная внезапной остановке сердца

a. истерическом

b. гипогликемическом

c. гипоксическом

d. асистолическом (Морганьи-Адамса-Стокса).

4. Судорожный синдром можно купировать парентеральным введением

– Димедрола

– Анальгина

– Сернокислой магнезии

– Диазепама

– Парентеральное введение гипотензивных препаратов при инсульте показано при А/Д

a. 170/90 мм рт. ст.

b. 180/100 мм рт. ст.

c. 190/110 мм рт. ст.

d. 200/110 и выше мм рт. ст.

6.

РАЗДЕЛ II. ИЗМЕНЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ

ГЛАВА IX. Болезнь повреждения (травматическая болезнь)

Болезнь повреждения – это заболевание, которое возникает в момент получения травмы и продолжается до выздоровления или гибели пострадавшего. Представляет собой полиорганную патологию, возникающую вследствие воздействия на организм повреждающих факторов, вызывающих нарушение гомеостаза и функционирования повреждённого органа, изменение обмена веществ, нейроэндокринную дискорреляцию, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекциям, обострение имевшихся фоновых заболеваний (висцеральная патология). Развитие патологических изменений при болезнях повреждения характеризуется определённой последовательностью развития патофизиологических (компенсаторно-приспособительных) процессов.

К повреждающим факторам относят самые разнообразные по своей природе воздействия на организм, к ним относят: кинетическую энергию движущегося тела (механическая травма, проникающее ранение), резкое изменение температуры окружающей среды (термическая травма), давления воздуха (баротравма), воздействия химических веществ и физических факторов (электричество, радиация и др.).

Периодичность течения травматической болезни

I период (травматический аффект) – первичная реакция на травму

Начинается с момента получения травмы и продолжается в течение 1—2 суток. Смертность в этот период составляет до 50%.

Патофизиология: болевая импульсация в ЦНС, выброс биологически-активных веществ, кровопотеря, гиповолемия, гипоксия, ацидоз, нарушением микроциркуляции, снижение обмена веществ.

Клинические проявления:

Нарушение сознания, дыхательные расстройства, гипотензия, тахи-брадикардия, снижение температуры тела, бледность, олигурия. Возникает картина реактивного гиповолемического шока, обморока, коллапса или комы с явлениями острой сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

Лечение

В зависимости от характера травмы проводится: согревание организма, остановка кровотечения; проводится введение анальгетиков, иммобилизация, лёгочно-сердечная реанимация. Осуществляется трансфузионная терапия для стабилизации ОЦК (50—60 мл на кг веса), включая кровозамещающие жидкости: эритромассу, свежезамороженную плазму, коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, мафусол, модежель), белковые растворы (альбумин), аминокислотные и солевые плазмозаменители (аминодез), вазопрессоры (допамин) и др.

II период – относительной стабилизации (острый)

Продолжительность – от 7—9 суток. Смертность составляет до 30%

Патофизиология: интоксикация, которая включает в себя аутоинтоксикацию из кишечника продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (кишечной палочки и др.) в условиях снижения барьерной функции печени, увеличения проницаемости кишечного эпителия, и гипорезистентности организма в целом, а также эндотоксикоз обусловленный резорбцией образовавшихся при повреждении биологически активных веществ (серотонин) и продуктов разрушения тканей (рассасывание гематомы) и др.

Развивается интоксикационный синдром. Возникает нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах, приводящее к нарушению их функционирования вследствие дистрофических или некробиотических процессов, сопровождающаяся гемодилюцией и возможностью развития токсического шока.

Клинические проявления

Токсико-резорбтивная лихорадка, анемия, энцефалопатия, миалгии, вегетативные дисфункции, полиорганная патология, иммунодефицитные состояния, острая печёночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Лечение

Инфузионная терапия с целью коррекции метаболизма, различные виды детоксикации, включая экстракорпоральные методы, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, гемодиализ и др. Антибиотики (с целью профилактики нагноительных процессов).

Ш период – поздних осложнений (подострый).

Продолжительность 3—4 недели. Смертность до 5%

Патофизиология: развитие нагноительных процессов и их генерализация

Клинические проявления

– Сепсис с образованием гнойников – септикопиемия (метастазирование гнойных очагов во внутренние органы).

– Сепсис без образования гнойных очагов – септицемия (возбудитель определяется в крови) Характерными признаками являются: гектическая температура (синдром системной воспалительной реакции), гипергидроз, гипотензия, гипоперфузия; развивается гепатолиенальный тромбогеморрагический синдром, септический шок.

Лечение

Большие дозы антибиотиков (цефалоспорины II—III поколения, аминогликозиды), сульфаниламидные препараты, гамма-глобулины на фоне инфузионной терапии (гепарин, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма). Локальная санация гнойных очагов (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), создание управляемой безмикробной среды.

IV период – выздоровление (реабилитация)

Продолжительность с 21 дня 2—4 месяца до 1 года. Смертность до 3%

Патофизиология: преобладание репаративно-восстановительных и склеротических процессов в тканях и органах.

Клинические проявления разнообразны, включают в себя депрессивные состояния, вегетативно-сосудистые дисфункции, возможно развитие амилоидоза внутренних органов (почек), раневое истощение, нефролитиаз, холелитиаз, анемии, остеомиелит, перикардит, острые и хронические заболевания ЖКТ и др.

Лечение

Проводится индивидуально в зависимости от характера развившегося заболевания (см. соответствующие разделы), широко используется витаминотерапия, методы физической и психологической реабилитации, ГБО, санаторно-курортное лечение и др.

V период – травматические последствия, под которыми имеется в виду выздоровление с пожизненным дефектом (выделяется не всеми).

Трудности диагностики висцеральной патологии

при травматической болезни (II—III период) обусловлены следующими обстоятельствами, которые надо иметь в виду:

– атипичность течения (снижение иммунитета, анемия, нарушение нейроэндокринной корреляции и др. приводят к гипергии). Гипергия – это состояние пониженной реактивности организма, при котором воспалительные реакции слабо выражены, выработанные условные рефлексы исчезают, новые не вырабатываются, аллергические реакции выражены незначительно.

– трудности объективного обследования гипсовые корсеты, вынужденное положение, обширный ожоговый струп и др.

– ошибки в интерпретации изменений лабораторных и инструментальных данных обусловленных обширными повреждениями вследствие полученной травмы.

Поражения взрывной волной (ПВВ)

Взрывное поражение – это политравма, возникающая у человека в результате мощного импульсного воздействия комплекса травмирующих факторов, она характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием на организм глубоких и обширных разрушений тканевых структур, а также развитием общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне действия взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).