Сочинения. Том 5

Оценка состояния переполнения подразумевает, в числе прочего, еще и понимание того, какая именно жидкость доминирует в развитии конкретного патологического состояния. Для того чтобы объяснить логику применения венотомии, Гален напоминает о функции крови и возможных ее нарушениях: «Кровь нужна живому существу не только для питания частей тела: она также отвечает за поддержание в организме естественного тепла, подобно тому, как дрова поддерживают огонь в очаге, который обогревает весь дом. Так вот, как этот огонь иногда претерпевает вред из-за того, что в него подбросили слишком много дров, иногда – из-за того, что дров немного, но они сырые, а иногда – из-за того, что дрова не подбросили вовсе или подбросили их слишком мало, так и тепло сердца иногда уменьшается из-за того, что крови слишком много, иногда – из-за того, что ее слишком мало или она имеет дурное качество, а иногда увеличивается из-за того, что кровь горяча по качеству или ее слишком много» (5, 262 К).

Врач может столкнуться с состоянием жара или озноба у пациента. Происхождение «неестественного жара или холода» может, по мнению Галена, быть двояким: «либо от холодных или теплых соков, либо лишь из-за неправильного смешения соков» (5, 263 К). При этом причины развития подобного состояния могут локализоваться не только в той части тела, которая страдает от болезни – например, болезни сосудов могут стать следствием дурного пищеварения в желудке. Плохо переработанная пища подвергается гниению, может содержать слишком много флегмы или желчи и, всасываясь в кровь, сообщает ей патологические свойства: гниющая кровь становится «еще более горячей», чем ей присуще по природе. Соответственно, «поскольку от ощутимого тепла близлежащее нагревается, вместе со страдающими таким образом частями будет нагреваться все, что вокруг них, – острым и едким теплом, поскольку именно такое тепло происходит от гниения, и если таким образом нагреется важная часть тела, которая способна передать свое тепло сердцу – или благодаря своей близости к сердцу, или из-за своего значения, или из-за сильного жара, – то это болезненное тепло достигнет и сердца, которое и так по природе своей является весьма горячим» (5, 264 К). Именно состояние «воспламенения» тела от влияния патологически разогретой крови и называется в традиции эллинской медицины «лихорадкой».

В чем же Гален видит причины развития местных симптомов, которые по своей тяжести могут превалировать над общим состоянием пациента? Великий врач четко отвечает на этот вопрос: «Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии» (5, 265 К). Гален считает прилив патологически измененной крови возможной причиной и других, не менее тяжелых заболеваний, например развития опухолей. Дело только в том, какая именно кровь воздействует на конкретный орган: «Если кровь более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление» (5, 265 К).

Таким образом, Гален обосновывает показания для выполнения кровопускания: увеличенный объем (патологическое количество) измененной (патологическое качество) крови воздействует на ту или иную часть тела, вызывая тяжелую болезнь. Необходимым условием излечения является устранение этого патогенного воздействия, а значит, проведение операции венотомии имеет патогенетический смысл.

Гален выступает последовательным апологетом индивидуального подхода к лечению пациента. Констатируя необходимость добиваться опорожнения организма больного, он тут же перечисляет факторы, которые следует учитывать при определении клинической тактики: физическое и психологическое состояние пациента, режим питания, физическую активность и т. д. (6, 267 К). Особое внимание врачу, по мнению Галена, следует уделять внешним факторам – времени года, теплу, холоду и влажности окружающей среды, другим подобным обстоятельствам, способным влиять на баланс тетрад жидкостей, сущностей и первоэлементов.

Первостепенное внимание Гален уделяет анализу функций частей тела, так как считает, что именно степень поврежденности функции и определяет тяжесть заболевания: «…Сила и слабость управляющих нами функций определяется по силе их действия: для разумной функции – по состоянию нервов и мозга, который является их началом, для функции, связанной с пульсом, – по состоянию артерий и сердца, а для функции, связанной с питанием, начало которой, как мы уже показали, находится в печени, – по степени упитанности или истощенности, а также по хорошему или плохому цвету кожи. Итак, если выявляются признаки усиления этих функций из-за переполнений, то, не производя никаких дополнительных различений, следует вскрывать вены при состоянии напряженности, и тем более – при состоянии избытка флегмы. При отягчающем же переполнении надо вскрывать вены не всегда. Ведь бывает, что в теле скапливается жесткий, непереваренный сок, и в этих случаях надо определить, в какой степени речь идет о нарушении функции, а в какой – об избытке самого сока. Ведь функция, уже пострадавшая из-за такого состояния, может при вскрытии вен окончательно упасть, так что уже не сможет восстановиться» (6, 268–269 К).

Логика Галена ясна: венотомия – мощное терапевтическое вмешательство, которое может принести пользу или причинить вред. Есть ряд состояний, когда венотомия просто опасна. Великий врач приводит пример пациента, «имеющего прохладную природу», у которого после вскрытия вен, при наличии внешних, усугубляющих его состояние воздействий (в виде холодной зимней погоды), может произойти «страшное охлаждение тела». Такому пациенту показаны притирания, мази, питье, уменьшающие плотность тела, – все, кроме кровопускания (6, 270 К).

Еще Гиппократ ввел в клиническую практику понятия о зависимости обострения тех или иных болезней от наступавшего времени года. Для Галена эти теоретические представления имели фундаментальное значение, тем более что объяснения влияния условий окружающей среды на развитие состояния переполнения выглядели вполне логично. Например, Гален напоминает о том, что пациенты, страдающие приступами эпилепсии или апоплексии, лучше всего чувствуют себя весной. То же самое касается и больных, страдающих кровохарканьем, плевритами, пневмонией или заболеваниями легких, сопровождающимися периодически наступающими приступами удушья. Соответственно, операцию венотомии с целью разрешения патологического переполнения организма таким пациентам лучше всего выполнить в начале весны. Идея Галена состоит в том, чтобы выбирать то время года, когда пациент в целом компенсирован лучше всего, оставляя ему достаточное время для реабилитации после вмешательства. Если больной, как правило, переходит в наихудшее состояние летом, то начало весны является оптимальным моментом для выполнения операции. С этой позиции следует подходить и к лечению больных, имеющих ряд других весьма серьезных хронических заболеваний: «То же относится и к страдающим геморроем, особенно к тем из них, кто имеет меланхолический склад. И всем тем, кто каждое лето страдает заболеваниями, связанными с переполнением, следует проводить опорожняющие процедуры в начале весны. То же относится ко всем тем, кто переживает подобные обострения уже весной; иногда у таких людей слабеют глаза или случаются так называемые затмения зрения. Всем этим людям также следует проводить опустошающие процедуры в начале весны, выяснив заранее, какова по качеству жидкость, которая у них имеется в избытке. Ведь одни страдают от избытка горькой желчи, другие – от избытка черной желчи или флегмы, у третьих все основные элементы преобладают равномерно, и про таких говорят, что у них избыток крови. Всем этим больным, как и страдающим подагрой и артритом, показаны опорожняющие процедуры в начале весны – либо опорожнение посредством лекарств, либо вскрытие вен. Что касается меня, то я вылечил многих, уже третий или четвертый год страдавших болями в ногах, либо дав в начале весны очищающее средство, выводящее находящийся в избытке сок, либо сделав – также в начале весны – кровопускание» (7, 271–272 К).

Стоит обратить внимание на постоянные оговорки, которые делает Гален относительно образа жизни пациента, – данный текст не исключение. И в этом Гален – верный последователь Гиппократа. Не случайно в истории медицины сложилась традиция связывать возникновение идеи профилактики болезней с именем великого основателя Косской школы. Даже при обсуждении серьезного, весьма радикального хирургического вмешательства Гален подчеркивает необходимость вести «умеренный образ жизни». Это тем более важно в ситуации, когда силы пациента истощаются борьбой с хроническим заболеванием, потому что «пьяницам и обжорам при таких заболеваниях не помогут ни лекарственные средства, ни кровопускание» (7, 272 К).

Гален достаточно определенно объясняет, почему необходимо применить кровопускание. Переполнение части тела, возникающее вследствие воспаления или механической травмы, обязательно сопровождается болью. Следует помнить высказанные Галеном положения о способности различных частей тела притягивать тропные им (по их гомеомерному составу) вещества. Соответственно, «каждая часть тела обладает способностью притягивать то, что ей сродно, и отталкивать то, что ей чуждо, а также то, что чуждое бывает двух видов – по количеству и по качеству. Поэтому даже если часть тела не отягощена содержащимися в ней соками, но в ней имеется неестественный избыток вещества, чуждого ей по качеству, она стремится избавиться от него посредством содержащихся в ней сосудов, используя их как каналы» (8, 273 К).

Гален смотрит на человеческий организм как на целое, функциональную и органическую совокупность частей тела, влияющих друг на друга: «дурная кровь или какая-либо иная жидкость» не останутся в пораженном органе, они обязательно «притекают в одну из прилегающих частей тела». Иными словами, процесс интоксикации организма всегда принимает генерализованный характер. Также следует вспомнить рассуждения Галена о том, что одни части тела могут быть «сильнее» других. На языке современной медицины это описывается как предрасположенность пациента к той или иной органной патологии. Гален поясняет: «Поэтому наиболее слабые части легче всего поражаются заболеваниями, вызванными избытком вещества» (8, 274 К).

Гален напоминает о том, что существуют четыре природные функции – привлекающая, удерживающая, выделительная и изменяющая. Соответственно, выраженность либо слабость этих функций в системе Галена означает предрасположенность к тем или иным состояниям. В контексте обсуждения клинических аспектов применения кровопускания в первую очередь имеет значение предрасположенность к развитию переполнения, т. е. патологической абсорбции жидкости. По мнению Галена, это определяется изменяющей функцией. Здесь наиболее уязвимыми он считает железы, затем следуют селезенка и мозг: «Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых по природе их легкие, селезенка и мозг сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направится в железы и плоть, что приведет к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях» (8, 275–276 К).

При развитии состояния переполнения для врача огромное значение приобретает владение искусством прогностики. Гален указывает на возможность оценки динамики состояния пациента с тем, чтобы быть заранее готовым в нужный момент вывести лишнюю жидкость «посредством ли вскрытия вен или при помощи очистительных средств» (8, 276 К).

Гален напоминает о рекомендации Гиппократа, высказанной им в приложении к сочинению «О диете при острых болезнях», – «прибегать к кровопусканию, если болезнь велика и находится в высшей точке, но силы у больного еще есть» (9, 277 К). Несколько ниже, разобрав практические вопросы применения кровопускания и развивая идеи Гиппократа, он своими словами формулирует этот подход: «Необходимо также учитывать возраст и силу больного, так что имеются три диагностических критерия, учитываемых при назначении кровопускания: сила болезни, уже наступившей или ожидаемой, возраст больного и его общее состояние» (9, 278 К).

Гален возражает тем врачам, которые (подобно упомянутому в тексте Менодоту) считали, что состояние переполнения само по себе является показанием для выполнения кровопускания. Возможность развития отрицательной динамики состояния пациента с переполнением и вероятность достижения им вследствие ухудшения этого состояния некоего пика (или разгара) болезни – вот что должно заставить врача задуматься о возможной перспективе проведения венотомии. Логика Галена становится совершенно ясной и понятной современному специалисту, если представить себе конкретную клиническую ситуацию в виде развития у пациента геморрагического инсульта (на языке античной медицины – апоплексии). Опытный врач, видя ухудшающееся состояние пациента и владея искусством прогностики, понимает, что пик болезни, когда разовьются симптомы необратимого поражения головного мозга, приближается. В этом случае он может прибегнуть к вено-томии, вызвав немедленное снижение давления избыточного объема крови на головной мозг. Это даст больному шанс избежать самого страшного исхода, не допустит развития приступа заболевания до его пика, когда неврологические последствия станут необратимыми.

Об искусстве прогностики и индивидуальном подходе к каждому клиническому случаю напоминает Гален и предупреждает: «Если будет казаться, что болезнь собирается быть тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма больного» (9, 277 К).

Именно поэтому Гален делает важную оговорку, когда говорит о пациентах детского и пожилого возраста. У стариков, по его мнению, сил, как правило, недостаточно, поэтому кровопускание пациентам старческого возраста бывает показано крайне редко. Скептицизм Галена в отношении проведения этого тяжелого вмешательства пожилым пациентам очевиден и особенно понятен с учетом ранее перечисленных заболеваний, при которых венотомия особенно эффективна.

Интересно замечание Галена относительно проведения кровопускания детям. В отличие от многих своих оппонентов он находит его вполне возможным именно потому, что осознает: растущий организм обладает зачастую гораздо большими возможностями борьбы с болезнью, чем организм взрослых: «Те же из врачей, которые полагают, что сил недостаточно и у детей, не правы, как показано мной в других сочинениях» (9, 279 К). Более того, в рамках стандартной прогностики для детей следует делать исключение. Подобная оговорка – далеко не единственная, поэтому я считаю необходимым обратить особое внимание читателя на это обстоятельство.

Напротив, пациент, находящийся в зрелом возрасте, может быть весьма ослаблен как вследствие неумеренного образа жизни, так и вследствие развития тяжелого клинического состояния. Тогда, даже при очевидном для врача переполнении и критическом скоплении непереваренных соков, выполнение кровопускания может быть противопоказано: «Признаком того, что они [больные. – Д.Б.] могут не перенести кровопускание, является потеря их телами естественного цвета, который указывает на полнокровие, при этом пульс их отклоняется от нормы по силе и частоте, причем преобладают слабые, едва различимые удары пульса» (9, 279 К).

Гален постоянно обращает внимание читателя на необходимость учитывать образ жизни пациента: если он носит умеренный характер, то перспективы реабилитации позитивны и кровопускание показано. Пациенту, который ведет неумеренный образ жизни, венотомию чаще всего производить бессмысленно, и следует применить другой способ борьбы с переполнением: использовать частые растирания, водные процедуры, двигательные нагрузки или различные мази.

В этом сочинении Галена встречается интересный отрывок, который имеет важное значение для историка медицины. Гален кратко и четко перечисляет заболевания, при которых, по его мнению, кровопускание имеет максимальный эффект: «…Помните, как я рекомендовал кровопускание страдающим подагрой, артритом, эпилепсией, меланхолией, кровохарканьем, а также тем, у кого в области груди имеется предрасположенность к этому заболеванию, страдающим обмороками или частыми удушьями, а также перипневмонией, плевритами, гепатитами, тяжелыми заболеваниями глаз или, коротко говоря, любым тяжелым заболеванием. Я утверждаю, что при всех этих состояниях кровопускание является необходимым лечебным средством» (10, 281 К).

В рамках своих представлений о патогенезе болезней Гален предлагает врачам придерживаться дифференцированной тактики при переполнении различного происхождения. Например, если врач диагностирует у больного «избыток плотной крови», следует думать о преобладании черной желчи и лучше прибегнуть к кровопусканию. При преобладании непереваренных соков от операции следует воздержаться, тем более что это состояние, как правило, является следствием неумеренного образа жизни. Лихорадка – явное противопоказание к кровопусканию, особенно в сочетании с переполнением «непереваренными соками»: «Признак такого состояния – свинцовый, или бледно-желтый, или вообще любой, кроме красного, оттенок кожи, а также неравномерность пульса. Если же их количество достаточно возрастает, это состояние сопровождается увеличением массы тела, медлительностью движений, отупением разума и притуплением чувств» (10, 282 К). Завершая эти рассуждения, Гален еще раз напоминает читателю о важном обстоятельстве: абсолютным показанием к кровопусканию является задержка естественных кровотечений, например геморроидальных или менструальных.

Задержка месячных вообще является особой клинической ситуацией, которую Гален разбирает весьма подробно. Конечно, не при всякой задержке следует выполнять кровопускания: опытный врач способен в этом разобраться. Интересно наблюдение Галена относительно топографии венотомии: вскрытие вен в области лодыжек и бедер стимулирует месячное кровотечение, а вскрытие локтевых вен «способно задержать месячные» (11, 283 К). «Наибольшее облегчение» вызывает вскрытие вен в области лодыжек, в первую очередь следует обратить внимание на «наиболее темные» небольшие вены, особенно на те из них, которые увеличены. В них «собирается наиболее плотная кровь с наибольшей примесью черной желчи» (11, 282 К) – в первую очередь это касается смуглых женщин плотного телосложения. У полных и светловолосых представительниц прекрасного пола сосуды на лодыжках, как правило, мельче, им следует делать мелкие надрезы, не стремясь к полноценному вскрытию вен.

Далее в тексте Галена содержится пассаж, который не может не вызвать удивления у современного врача, – рассуждение о том, что кровопускание может носить не только исцеляющий, но и «отвлекающий» характер. Как правило, при анализе текстов Галена я обращаю внимание читателя на соизмеримость взглядов великого римского врача с современными научными представлениями о том или ином предмете исследования. Здесь иной случай, и рекомендации Галена предстают как реликт античной медицины.

Гален указывает на опасность длительного и массивного кровотечения из носа, которое может прекратиться, если пациенту «в качестве отвлекающего средства» вскрыть вены: «Итак, при этом состоянии следует, как вы уже видели, не ждать крайнего истощения сил больного, но, если уже вышло достаточно крови, а кровотечение остается сильным, рассечь вену на предплечье на правой руке, если кровь идет из правой ноздри, и на левой – если из левой. Одновременно с этим следует перевязать конечности льняными или шерстяными повязками, а в область подреберья с соответствующей стороны поставить банку. Поступая таким образом, мы, как вы понимаете, оттягиваем кровотечение из носа во всех направлениях» (11, 284 К).

Остается неясным, что именно имеет в виду Гален: очевидно, что здесь «отвлечение» – не психологический трюк, а «оттягивание» объема крови из области носа в другие части тела, простимулированные венотомией. Однако для того, чтобы остановить носовое кровотечение и предотвратить кровопотерю, Гален предлагает вывести тот же объем через, например, кубитальные вены! За этими рассуждениями скрывается нечто интересное – то, что при доступном в данный момент объеме информации понять невозможно (например, случай какой-то опухоли в области носа). В ином случае Гален не стал бы рассуждать столь определенно – он настаивает на возможности применять кровопускание «как отвлекающее средство»: «При этом состоянии мы применяем кровопускание не как опустошающее, а как отвлекающее средство» (11, 285 К).

Гален указывает на необходимость четкого определения дозы лекарства или лечебного питья, применяемого врачом. Это сложный вопрос, и даже опытный врач, хорошо понимающий, какой препарат и когда следует применить, может не рассчитать правильно количество лечебного средства.

Иное дело – венотомия, при которой объем выпускаемой крови всегда контролируется врачом. Гален советует заранее ориентироваться на постепенное ее удаление и постоянное наблюдение за состоянием пациента с целью выбора оптимального объема вмешательства: «Поэтому лучше всего, если нет никакой срочности, сделать первое удаление крови не очень большим, а затем изъять еще кровь дополнительно; при желании можно сделать и три подхода. При состояниях, которые требуют большого изъятия крови, но сопряжены с упадком сил больного, нужно распределять объем выпускаемой крови; ты мог наблюдать, как я это делал с больными, страдающими скоплением непереваренных соков. Удалив же немного крови, я немедленно даю больному хорошо вываренного медового напитка вместе с каким-нибудь разжижающим средством, или иссопом, или душицей, или даже мятой, или блоховником; можно также дать смесь меда и воды, смесь уксуса и меда или сладкий уксус. Затем я делаю еще одно кровопускание – иногда в тот же день, иногда на следующий. Затем снова даю что-нибудь из перечисленных средств и снова делаю кровопускание, и на третий день повторяю все это дважды. Когда же имеется избыток кипящей крови, сопряженный с острой лихорадкой, надо удалить большое количество крови. Следует пытаться удалять кровь до потери сознания, учитывая, однако, силы больного. Я знаю случаи, когда больным в таком состоянии удаляли шесть котил крови на второй, третий или четвертый день болезни. Иногда же это делалось и в первый день, если лихорадка начиналась в начале или в середине ночи, после того как съеденное накануне было хорошо переварено» (12, 286–287 К).

Вообще лихорадка, по мнению великого римского врача, требует особой тактики применения кровопускания. У Галена лихорадка ассоциируется с развитием состояния «скопления кипящей крови». Это состояние острого заболевания с неблагоприятным прогнозом, когда действовать необходимо незамедлительно, «если надо, и ночью». Представления некоторых своих коллег о том, что венотомию следует выполнить в определенное время дня («втором, четвертом или пятом часу»), Гален называет «нелепыми». Судя по всему, это заблуждение касается именно кровопускания, а не иных лечебных методов: Гален подчеркивает, что клизмы и другие процедуры эти врачи выполняют по показаниям, независимо от времени суток. Очевидно, здесь речь идет о конкретных ошибках совершенно определенных, хорошо знакомых Галену докторов: он к ним неплохо относится, но пользуется возможностью покритиковать, деликатно не называя их имен.

Индикатором того, что критический объем крови уже выпущен, Гален считает потерю сознания пациентом. Он приводит конкретные наблюдения, когда больной терял сознание, впадал в состояние озноба (в противоположность предшествующей лихорадке) и, отдохнув, выздоравливал. При выполнении кровопускания нужно постоянно контролировать пульс пациента, иначе можно пропустить момент, когда кровопускание становится опасным. Гален говорит о трех врачах, которые выполняли венотомию двум мужчинам и женщине, страдавшим лихорадкой. Отсутствие контроля пульса привело к тому, что за потерей сознания последовала смерть пациентов (12, 289 К). По сути, врачи, не владевшие методом кровопускания, умертвили своих пациентов!

Гален подводит промежуточный итог, еще раз подчеркивает два фактора, которые должен учитывать врач, – тяжесть болезни и запас сил пациента: «Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы – на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями» (13, 289 К). Должны соблюдаться оба этих фактора: болезнь должна быть достаточно тяжелой, что определяет необходимость кровопускания, а пациент должен иметь достаточно сил, чтобы успешно перенести операцию и последующий реабилитационный период (это определяет саму возможность венотомии). Конституциональные особенности пациента описываются с помощью теории смешения жидкостей. Подходящая конституция у того, «у кого вены велики, кто умеренно худ и при этом не бледен и не имеет рыхлую плоть». В иных случаях следует серьезно задуматься о необходимости выполнения вмешательства. С большой осторожностью также следует относиться к венотомии у детей младше четырнадцати лет. Многие врачи, современники Галена, как следует из ряда его высказываний, в принципе исключали возможность выполнения кровопускания детям. Гален указывает, когда это вмешательство можно выполнить совершенно уверенно: если ребенок «по природе полнокровен», климатические условия благоприятны, а болезнь тяжела – «есть опасность перипневмонии, или удушья, или плеврита» (13, 290 К).