Сочинения. Том 3

Дело в том, что строение любого недуга некоторым образом сходно с природой живого существа; между тем последняя устроена так, что должна пройти определенную последовательность жизненных сроков, причем как весь род в целом, так и каждое существо в отдельности имеет строго положенный ему предел времени, которого и достигает, если не вмешается сила необходимости. Сами составляющие это существо треугольники при своем соединении наделены способностью держаться только до назначенного срока и не могут продлить свою жизнь долее. Таким же образом устроены и недуги, и потому обрывать их течение прежде положенного предела силой лекарств может лишь тот, кто хочет, чтобы из легких расстройств проистекли тяжелые, а из немногих – бесчисленные. Следовательно, лучше руководить недугом с помощью упорядоченного образа жизни, насколько это позволяют нам обстоятельства, нежели дразнить его лекарствами, делая тем самым беду закоренелой[102].

Таким образом, Платон настаивает на том, что главным средством, которым следует излечивать телесные и душевные болезни, является не лекарственная терапия, представляющая собой внешнее насильственное воздействие, но внимательное, корректирующее обучение. Его следует осуществлять с самых ранних лет, обеспечивая соответствующий режим и гимнастические упражнения, соблюдая равновесие между состоянием души и тела.

В пятой книге «Об учениях Гиппократа и Платона» Гален демонстрирует подход к болезням души и тела, развивающий идеи Платона об их единстве и взаимосвязи в состояниях здоровья и болезни. Правильное понимание этой проблемы, по мнению Галена, может быть основано на сочетании идей Платона о единстве души и тела с представлениями Гиппократа об этиологии: у душевных болезней (как и у телесных) всегда есть определенная причина.

Основы учения об этиологии и патогенезе, заложенные в текстах «Корпуса Гиппократа», позднее были развиты Галеном[103]. Для верного понимания содержания пятой книги трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» напомню о сути взглядов Галена на эти вопросы. Теория причинности – это фундамент современной общей патологии. Телеология является основой платоновско-галеновской традиции во взглядах на физиологию живого организма. При этом следует учитывать, что историки медицины подчас сталкиваются с ситуациями, когда одними и теми же словами называются совершенно разные вещи. Когда речь заходит об идее того, что конкретная болезнь имеет определенную причину, мы вспоминаем о понятии «детерминизм» и о значении работ К. Бернара, Р. Гейденгайна, И.П. Павлова и других выдающихся ученых XIX века, которые, как принято считать, и определили именно детерминистический характер современного учения о природе болезни. В историографии считается общепризнанным, что именно с учением Гиппократа связана идея этиологии болезни. Понятие «детерминизм» мы часто встречаем в специальной литературе и по отношению к философии стоиков[104], однако это детерминизм совершенно иного рода: речь идет о судьбе, предначертавшей ход событий, и целесообразности процессов старения и умирания живого организма как исполнения предопределенных закономерностей.

Зарождение представлений об этиологии и патогенезе болезней в традиции древнегреческой рациональной медицины не имеет никакого отношения к стоикам. Герофил и Гален прекрасно понимали, что старение и умирание организма – это следствие определенных физиологических процессов. Болезнь может наступить или не наступить в зависимости от применения определенных профилактических средств, а излечение или смерть пациента, наступающие вследствие законосообразных патологических процессов, определяются успешным либо неудачным использованием тех или иных терапевтических пособий. Влияние «климата, воздухов и местностей» на здоровье человека не предопределено фатумом, выздоровление или смерть пациента довольно часто зависят от квалификации врача, а наступление осложнения заболевания может быть результатом его ошибки. Причинность, описанная стоиками, никак не могла привести, например, к появлению идеи контагий или миазмов как предтеч современной эпидемиологии и теории инфекционных болезней. Их представления об устройстве материального мира скорее напоминали оккультное пантеистическое учение. Рискну утверждать, что в рассуждениях стоиков о приоритете чувственного опыта, которые можно встретить в историографии, содержится такая же подмена понятий. Эмпирический опыт в картине мира античного врача-рационалиста – это, например, наблюдение и успешное лечение трансстернального свища – случай, описанный Галеном в первой книге «Об учениях Гиппократа и Платона» и известный по сохранившимся арабским фрагментам. Очевидно, что интерпретация результатов эмпирического наблюдения заставляла Герофила, Галена и их последователей скрупулезно трудиться в анатомическом театре, чтобы произвести как можно больше анатомических и физиологических экспериментов для верификации своих предположений. «Каталептическое представление» могло вести только к предельной субъективизации чувственного впечатления. Кроме того, единство «ведущего начала», определяющего познавательные возможности конкретного человека, с общим пространством космической пневмы придавало этому субъективизму сакральный характер.

В пятой книге «Об учениях Гиппократа и Платона» Гален снова затрагивает вопрос о локализации разумной, управляющей части души. С определенной долей условности в категориях клинической медицины можно назвать его логику «патогенетической»: здесь рассуждения об управляющем начале непосредственно относятся к вопросам причин болезней души и их связи с телесными недугами. Соглашаясь с рассуждениями Хрисиппа о том, что в сердце «собираются страсти, которые связаны с яростным началом» (фрг. 5.1.2), Гален высказывает сомнение в том, что сердце – единственный центр локализации души. Он требует доказательства «положения об общем начале для страстей и разумения»[105]. Хрисипп признает, что страстные состояния, в особенности приводящие к очевидно неразумным поступкам (таким, например, как умерщвление Медеей своих детей), являются некими трудно контролируемыми порывами души, противоречащими ее природе. Гален фиксирует эту часть аргументов Хрисиппа для того, чтобы использовать их против него. Гален предлагает определиться с понятиями «норма» и «патология» по отношению к состоянию души точно так же, как он настаивает на этих определениях по отношению к состоянию тела. Хрисипп также проводит аналогию между заболеваниями тела (такими как лихорадки, расстройства желудка и др.) и отсутствием душевного равновесия. Однако в дальнейших своих рассуждениях он, по мнению Галена, смешивает разноплановые аргументы, что в итоге приводит его к неверному выводу. Гален требует единства в рассуждениях и неожиданно использует в качестве примера мнение другого стоика – Посидония, также указывавшего на то, что не следует сравнивать разноплановые вещи. Посидоний видит причины душевных расстройств в невежестве, предполагая, что невоспитанные люди подвержены им в большей степени, чем хорошо образованные и научившиеся себя сдерживать представители высших слоев общества:

5.2.4. Посидоний же не одобряет этого сравнения: он говорит, что следовало сравнивать души низких людей… с телами здоровыми. Ведь по отношению к болезни или впадению в страстное состояние люди различаются не тем, лихорадит их от серьезных причин или от ничтожных. Разница между людьми заключается в том, что одни с легкостью впадают в это состояние, других же тяжело до него довести.

5.2.5. Итак, он говорит, что Хрисипп ошибается, когда сравнивает здоровье души со здоровьем тела, а недуг души – с состоянием тела, которое легко впадает в болезнь; ведь душа мудрого делается не подверженной страданию (страсти), но никакое тело не является нечувствительным. Поэтому было бы правильнее сравнивать состояние души низких людей или с телесным здоровьем, имеющим предрасположенность к болезни (как называет это состояние Посидоний), или с самой болезнью, поскольку это состояние – или своего рода болезненная конституция, или уже имеющая место болезнь.

5.2.6. Однако сам он соглашается с Хрисиппом, когда говорит, что все низкие люди имеют больные души, и болезнь их схожа с названными состояниями тела.

Гален подводит промежуточный итог, призывая корректно сопоставлять сравниваемые вещи:

5.2.11. Более правильно было бы сравнивать больные души только с больными телами, а не с теми и другими, ведь несообразно сравнивать один и тот же предмет, а именно душевную болезнь, одновременно с двумя противоположными вещами – здоровьем и болезнью.

5.2.12. Ведь если бы такое сравнение было правильным, из него неизбежно следовало бы, что здоровье близко болезни, поскольку если и то, и другое схоже с болезнью души, то сходство обоих понятий с одним и тем же подразумевает их сходство между собой.

Рассуждения о «душе» согласно платоновско-галеновскому подходу к естественным наукам важны для дальнейшего развития медицины. Здесь речь не идет об узком, сугубо теологическом (или, если угодно, философском) значении понятия «душа», связанном в той или иной степени со сверхъестественным. Конечно, и Гален, и в большей степени Платон, рассуждают о душе и в этом смысле. Однако для нас важны те смыслы, которые становятся частью зарождающегося языка естественных наук. Во-первых, с помощью критерия одушевленности античная протонаука разрешает тот же, что и современные ученые, вопрос, возникающий при делении природы на живую и неживую. Во-вторых, в медицине античности с помощью понятия «душа» предпринимается умозрительная попытка объяснить явления, которые современная медицина изучает с помощью нейронаук (высшая нервная деятельность и т. п.).

Так, например, и Платон, и Гален принимают идею Эмпедокла о четырех первоэлементах. Получается, что из одних и тех же «огня», «воздуха», «земли» и «воды» состоят все материальные предметы, отличия обусловлены лишь принципом их смешения. Однако каким образом можно отделить камень или песок, относящиеся к неживой материи, от растений, животных и людей? Эту сугубо научную задачу и решает критерий одушевленности. В рамках платоновско-галеновских представлений о пищеварении является очевидным факт разложения поступающей в организм пищи на первоэлементы, которые усваиваются организмом и распределяются по его частям, как строительный материал. Ученый-медик обязан разъяснить конкретные механизмы, обусловливающие, с одной стороны, включение первоэлементов растительного и животного происхождения в процесс жизнедеятельности организма, с другой – невозможность такого включения первоэлементов, составляющих предметы, относящиеся к неживой материи. Очевидно, что огурец съесть можно, а утолить голод пригоршней кварцевого песка – нет. Задача ученого – раскрыть содержание данного явления, объяснив сопровождающий его физико-химический процесс. Сегодня в нашем распоряжении имеются значительные знания, накопленные общей, органической и биологической химией[106], которые были недоступны во времена Галена, поэтому на языке науки, характерном для его типа рациональности, этот (и другие подобные вопросы) разрешались именно путем умозрительного одушевления растений и животных.

При анализе трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» следует помнить о том, что в споре о «душе» мы имеем дело не с современным языком философии и богословия, а со специфическим языком науки того времени, в котором это понятие имело и другие смыслы, отличающиеся от привычных для нас. То же самое касается и сугубо медицинского языка Галена-клинициста. Это как раз тот самый вопрос о «соизмеримости» или «несоизмеримости» научного знания разных эпох[107]. Физиологические процессы, протекающие в организме человека, Гален также объясняет с помощью категории «душа». Например, пищеварение и гемопоэз осуществляются при непосредственном участии низшей части души, располагающейся в печени: для того чтобы пища правильно всасывалась в организме, а первоэлементы должным образом пополняли анатомические образования разных частей тела, требуется деятельное присутствие «растительного духа», вида эндогенной пневмы, являющейся производной низшей, «вожделеющей» части души. При этом именно печень является органом как кроветворным, так и насыщающим кровь питательными веществами. В печени заканчивается процесс пищеварения и всасывания, и с нее начинаются функции венозной крови. То же самое касается и двух других видов эндогенной пневмы, которые, как считал Гален, становятся производными от деятельности высшей (разумной) и средней (яростной) частей души. Именно с их помощью объясняется реализация функций мозга, сердца и артериальной крови. Поэтому, по мнению Галена, к заболеваниям души следует подходить с тех же позиций, что и к заболеваниям тела:

5.2.16. Ведь те, кто страдает четырехдневной или трехдневной лихорадкой, страдают, когда у них бывает озноб или жар…

5.2.17. …я думаю, что можно уподобить эти болезненные состояния состояниям горюющих, или вожделеющих, или завидующих, или находящихся под действием других подобных страстей.

В учении Галена о соматических болезнях содержатся основы представлений об индивидуальных особенностях организма[108]. Великий римский врач указывает на то, что разные люди в разной степени склонны как к телесным, так и к душевным заболеваниям[109]. Неслучайно применительно к болезням души Гален вводит понятия «соразмерность» или «несоразмерность», которые он использует для характеристики идеального «смешения» тетрад жидкостей и сущностей и сопровождает это критикой взглядов Хрисиппа:

5.2.48. …Хрисипп правильно говорит, что душа называется прекрасной или уродливой, здоровой или больной в зависимости от соразмерности или несоразмерности ее частей. Однако он не может сказать, что это за части души, так как, помещая ее здоровье и болезнь, красоту и уродство лишь в ее разумной части, он вынужден путать слова и называть функции души ее частями.

Этот вопрос столь важен, что по ходу дискуссии Гален считает необходимым высказать критические замечания и в адрес других философов, на основе учений которых складываются теоретические взгляды конкурирующих медицинских школ:

5.3.18. Ведь если тела живых существ состоят из частиц и промежутков между ними, как полагал Асклепиад, то здоровье есть их соразмерность; если из атомов, по Эпикуру, или из однородных частиц, по Анаксагору, или из горячего, холодного, сухого и влажного, как полагает Хрисипп и все стоики, и до них Аристотель и Теофраст, и до них еще Платон и Гиппократ, – в любом случае соразмерность этих элементов создает здоровье.

5.3.19. Если же кто-то хочет провести полную аналогию между тем, что в теле, и тем, что в душе, как обещал сделать Хрисипп, то ему следует показать, что вся душа состоит как бы из неких простых элементов и что от соразмерности или несоразмерности их между собой зависят ее здоровье или болезнь, что и сделал Платон.

Показав несостоятельность взглядов Хрисиппа на болезни души, Гален вновь возвращается к необходимости доказывать факт рассредоточения совокупности функций души по трем ее частям. Он это делает согласно Платону, в отличие от Хрисиппа, который полагает, что «страстные» движения души сосредоточены в ее «ведущем начале». По утверждению Галена, Хрисипп «не признает, что упомянутые силы находятся у нас в душе, но говорит, что все функции и все страсти души содержатся только в ее разумной части, и не учит, ни как следует лечить появляющиеся страсти, ни как препятствовать их появлению» (фрг. 5.4.5). Здесь Гален вновь делает акцент на том, что такие важнейшие тезисы нужно «не измышлять», а доказывать.

Современный врач прекрасно знает о значении психологического стресса в развитии ряда соматических заболеваний (например, кардиологических или гастроэнтерологических)[110]. Ему также известно, как может страдать психика пациента при определенном течении тяжелых хронических болезней. Именно поэтому понимание психосоматического единства организма является важной частью теории современной клинической медицины. Учение о единстве духовного и телесного в теоретико-практической системе Галена, на мой взгляд, следует оценивать как зарождение представлений, повлиявших на формирование данного подхода в медицине сегодня.

Как и в трактатах «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной, души»[111] и «О распознавании и лечении заблуждений всякой души»[112], в тексте «Об учениях Гиппократа и Платона» Гален возвращается к излюбленному им примеру – поведению детей. В античной медицинской традиции ребенок представлен как некий не до конца сформировавшийся взрослый человек, что практически не вызывает противоречий с представлениями современной медицины. Так, например, педиатры прекрасно понимают, что на разных этапах развития жизни ребенка функции торможения и возбуждения могут быть не вполне сбалансированы в силу возрастной незрелости нервной системы. Естественно, что при отсутствии явно выраженной неврологической патологии корректировка этой незрелости является задачей воспитания. Похожий взгляд на эту проблему встречается у Платона и Галена.

Гален считает, что причина ошибок мыслителей прошлого заключается в неверной оценке проблемы дурных либо хороших предрасположенностей:

5.5.8. Итак, существуют три рода таких предрасположенностей, имеющихся у нас по природе в каждой из частей души: к удовольствию – через вожделеющее начало, к победе – через яростное начало, к прекрасному – через разумное начало; Эпикур рассмотрел только предрасположенность худшей части души, а Хрисипп – только лучшей, говоря, что мы стремимся только к прекрасному, которое, несомненно, является и благом. Однако только древние философы оказались в состоянии рассмотреть все три предрасположенности.

Следуя учению Гиппократа о влиянии внешних факторов на физическое состояние человека и на человеческую психику, Гален прямо указывает на значимость сугубо соматических факторов по отношению к состоянию души человека:

5.5.23. Точно так же и в разных местностях люди значительно различаются по малодушию и отваге или по любви к наслаждениям и трудолюбию, поскольку страстные движения души всегда зависят от состояния тела, которое сильно зависит от смешения соков в окружающей среде.

Не случайно, по ходу изложения Гален неоднократно положительно оценивает рассуждения Посидония по этому вопросу, не соглашаясь с ним в главном: когда последний связывает дурные предрасположенности души с невежеством и это является некой окончательной точкой в его рассуждениях. Гален же, вслед за Платоном, считает, что ситуацию можно исправить воспитанием и образованием. Ведь правильное объяснение психических отклонений, по его мнению, возможно только благодаря пониманию роли всех трех частей души. Есть надежда, что высшая, разумная часть может контролировать среднюю, яростную:

5.6.16. Кто живет по страсти, тот не живет согласно природе, кто – не по страсти, тот живет согласно природе. Ведь один следует неразумной и безрассудной части души, а другой – разумной и божественной.

…

5.6.20. Ведь мы будем рекомендовать воспитывать одних – в одних ритмах, темпах и навыках, других – в других, как нас учит Платон, одних – слабых, ленивых, малодушных – мы будем взращивать в жестких ритмах, в гармониях, вызывающих сильное движение души, и будем подбирать для них соответствующие упражнения, других – более горячих и склонных принимать безумные решения – в противоположных ритмах и гармониях.

Можно предположить, что и название исследуемого нами трактата во многом было связано с основополагающей ролью взглядов Платона об устройстве и функциях души и Гиппократа о причинах и принципах лечения болезней в формировании системы представлений о единстве духовного и телесного в теоретико-практической медицинской системе Галена.

О клинической практике и физиологическом эксперименте

В медицине аподиктический метод доказательства основывается на результатах анатомических вскрытий и систематизации клинических наблюдений, на основе которых выстраивается классификация заболеваний и методов их лечения. Я уже обращал внимание на преемственность идей Гиппократа и исследовательской практики Галена. Преемственность в целом является характерной чертой развития медицинского знания. В распоряжении современных врачей имеются определенные методы физикального обследования пациента (аускультация, перкуссия, пальпация) и лабораторной диагностики (например, анализ мочи, крови и кала), с помощью которых осуществляется оценка состояния организма. Лабораторные методы диагностики в настоящее время выполняются с помощью автоматических анализаторов и, разумеется, носят точный количественный характер. Однако конкретные цифры, характеризующие анализы пациента, позволяют врачу перейти к качественной оценке – решить, здоров пациент или болен. Соответственно, если он болен, то следует выяснить, какова степень ухудшения его здоровья. Во времена Гиппократа врач также решал эту задачу, но ввиду отсутствия в то время специального оборудования точную количественную оценку заменяли опыт и наблюдение. Так, например, выделения оценивались визуально и по запаху:

Моча наилучшая есть та, в которой во все время, пока болезнь не получит кризиса, образуется белый, гладкий и однообразный осадок… Оседания в моче мучнистые – дурной знак; еще хуже – похожие на лепестки. Белые и тонкие весьма худы, а еще хуже их – похожие на отруби[113].

Кроме того, мочу еще оценивали и по вкусу. Так, например, сладкий привкус мочи и наличие у пациента определенных симптомов позволяли говорить о «сахарной болезни» (в наши дни она называется «сахарный диабет»). Гиппократ был уверен в возможности не только адекватной оценки болезни, но и установления верного прогноза ее течения на основании, например, анализа мочи. Оценка состояния пациента с самого начала носила качественный характер:

…до тех пор, пока моча будет тонкой и красной, это показывает, что болезнь еще сырая (не сварилась) … Кто испускает тонкую и сырую мочу в продолжение долгого времени, то, хотя другие признаки указывают на выздоровление, у тех абсцесс должен ожидаться у мест внутри грудобрюшной преграды. Так же точно должно осуждать жирные материи, плавающие сверху и похожие на паутинную ткань, ибо это показывает разжижение…[114]

Врач-рационалист эпохи Античности исходил из того, что по косвенным внешним признакам можно составить правильное представление о сути процессов, происходящих в организме. Он четко понимал, что состояние экскретов человеческого тела отражает патологические процессы, происходящие внутри него. Именно это определяло формирование языка науки, присущего врачам-рационалистам. Так, например, авторы «Корпуса Гиппократа» пользуются понятиями «горячего», «холодного», «влажного» и «сухого» – эти категории лежат в основе физиологических и патологических теорий[115]. Когда речь заходит об оценке конституциональной предрасположенности конкретного человека к тем или иным болезням, а также о причинах этих болезней, ими предлагаются категории «соленого», «горького», «сладкого», «кислого», «вяжущего» и «безвкусного». Речь идет не только об имеющих огромное значение компонентах пищи, представления о которых уже во времена Гиппократа развиваются в отдельную область медицинских знаний – «диэтетику». Шел поиск характеристик для описания процессов, происходящих внутри человеческого тела. В соответствии с учением Гиппократа, в пище существует много различных компонентов, имеющих разные «силы», которые могут различаться качественно и количественно. Эти же силы действуют и внутри организма. Более того, вещества, поступающие в организм человека с пищей, могут определенным образом видоизменяться. Важно понимать, что в больном организме они изменяются иначе, поэтому один и тот же продукт может быть показан здоровому человеку, но противопоказан больному. Например, Гиппократ наблюдает определенный характер мокроты при заболевании дыхательных путей. Эти выделения могут быть солеными и водянистыми, что позволяет врачу сделать заключение: осиплость голоса, першение в горле, кашель и другие проявления пневмонии связаны с формированием внутри организма этих конкретных субстанций. Из этого делается следующий вывод: жидкости, соответствующие по своему характеру патологическим выделениям, наблюдающимся при конкретной болезни, важны для ее патогенеза. От внимания опытного врача не ускользает тот факт, что температура и боли уменьшаются в тот момент, когда у пациентов начинается обильное выделение мокроты. Можно предположить, что состояние больного улучшается тогда, когда его организм избавляется от лишнего количества соленой слизи. Это приводит врача к выводу, что начало болезни связано с употреблением продуктов, характеризующихся именно этими качествами.

В трактате «О режиме» Гиппократ соотносит первоэлемент «огонь» со свойствами «горячего» и «сухого», а первоэлемент «воду» – со свойствами «холодного» и «мокрого». Исходя из принципа «лечи противоположное противоположным», в случае подъема температуры тела дается предписание интенсивно употреблять жидкость. Подробное рассуждение встречается в трактате «О природе человека»[116]. В нем отмечается, что существуют лекарства, способствующие выработке слизи в организме человека, а также средства, стимулирующие выделение черной или желтой желчи. Далее следуют рекомендации по выбору терапии: давать препарат, который способствует выработке той жидкости, которой в организме не хватает. В то же время при осуществлении лечебных назначений следует учитывать и сопутствующие обстоятельства (например, время года). По мнению Гиппократа, в зависимости от климатических условий, в которых находится пациент, в его здоровом организме физиологически преобладает одна из четырех жидкостей. Необходимость учитывать значительное число факторов, способствующих развитию болезни, приводит Гиппократа к пониманию важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Например, в трактате «Прогностика» Гиппократ указывает на необходимость внимательно осмотреть лицо пациента, оценить его цвет и состояние кожи, а также глаз: