Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Пациенты охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: они плачут от жалости к себе, девушки вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью.

Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.

Возможны эпизоды повышенной активности, пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности.

У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.

Во многих случаях дистимия переходит в рецидивирующее депрессивное расстройство или в циклотимию со сменой гипоманиакальных и субдепрессивных эпизодов. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию алкоголизма и наркомании. Риск суицида среди пациентов с диагнозом дистимия значительно выше, чем в населении в целом.

Смешанное депрессивное и тревожное расстройство 6A73 характеризуется симптомами как тревоги, так и депрессии большинство дней в течение двух недель или более. Депрессивные симптомы включают подавленное настроение или заметно сниженный интерес к деятельности или удовольствие от нее. Существует множество симптомов тревоги, которые могут включать в себя чувство нервозности, беспокойства или на грани, неспособность контролировать тревожные мысли, страх, что произойдет что-то ужасное, проблемы с расслаблением, мышечное напряжение или симпатические вегетативные симптомы. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых отдельно, не является достаточно тяжелым, многочисленным или постоянным, чтобы оправдать диагноз другого депрессивного расстройства или расстройства, связанного с тревогой или страхом. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования. В анамнезе нет маниакального или смешанного эпизода, который указывал бы на наличие биполярного расстройства.

Больной депрессией функционирует на уровне дооперационного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобное мышление имеет следующие особенности:

• глобальность и алогичность мышления;

• мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

• глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

• вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

• неспособность проявлять подлинную эмпатию;

• плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Джудит Бек, 2018, выделяет в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений.

• Функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом).

• Избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта.

• Произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных.

• Избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных.

• Сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Предрасположенные к депрессии дети имеют специфические когнитивные искажения – депрессогенные установки.

• Я не достоин любви.

• Я ничего не стою.

• Я сломан.

• Я сошел с ума.

• Я неадекватен или некомпетентен.

• Я полный неудачник.

• Я не могу контролировать себя.

• Я слабый.

• Я непривлекательный.

• Я вредный или злой.

В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы:

• Утрата одного из родителей, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.

• Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживание тревоги разлуки.

• Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.

• Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.

• Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.

• Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности, и развивается депрессия.

Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды.

Соматизированная депрессия

Г. Е. Сухарева[23] одной из первых выделила соматизированную депрессию у детей, в которой большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Частыми жалобами больных являются неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а у детей младшего возраста – боли в животе.

У ребенка обедненная мимика с выражением скорби, углы рта опущены, верхнее веко страдальчески изломлено под углом в области внутренней трети (симптом О. Верагута), голос тихий, речь монотонная, невыразительная. В ходе беседы удается выявить апатичность, грусть, слезливость, чувство безнадежности, недовольство собой. У ребенка преобладает тревожная фиксация на своих телесных ощущениях. Его самочувствие в течение дня меняется, может быть хуже либо утром (вялость, заторможенность, бессилие, тоска), что более типично, либо вечером. Бывают и смешанные состояния, когда настроение хуже утром, а усталость нарастает к вечеру.

Некоторые депрессивные пациенты подчеркивают соматические жалобы (например, телесные дисфункции и боли), а не сообщают о тоскливых чувствах. Некоторые пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другим углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), могут быть потеря или прибавка в весе, у детей можно отметить отсутствие ожидаемого прироста веса.

Иногда основная причина обращения за лечением состоит в нарушении сна. Оно может проявляться в форме либо трудности засыпания, либо избыточного сна. При бессоннице пациент с трудом засыпает, часто просыпается ночью с последующим затрудненным засыпанием или пробуждается слишком рано и не может больше заснуть. Сонливость может проявляться продолжительными эпизодами ночного или дневного сна.

Вегетативные нарушения в клинике скрытых депрессий могут проявляться в виде вегетососудистой дистонии и кризов. При дистонии вегетативные расстройства бывают в виде резкой симпатикотонии (учащение пульса, повышение артериального давления, сухость во рту, зябкость конечностей), либо ваготонии (замедление пульса, понижение артериального давления, повышенное слюноотделение, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи). Иногда явления симпатикотонии и ваготонии сочетаются. На фоне дистонии могут наблюдаться вегетативные кризы, обычно связанные с эмоциональным состоянием: симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные.

Первые выражаются в учащении пульса, болях и неприятных ощущениях в области сердца, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей, нередко ознобе. Вторые – в ощущении замирания или перебоев в области сердца, чувстве нехватки воздуха, удушье, неприятных ощущениях в подложечной области, усилении перистальтики. При этом отмечается покраснение кожных покровов, ощущение жара, потливость, учащенное мочеиспускание. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов – от нескольких минут до нескольких часов.

Астеническая депрессия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и имеет затяжное течение. Расстройство чаще развивается у астено-сенситивных личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности.

На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. Наблюдаются непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость (слезливая депрессия). Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе.

Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечаются канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, страх открытых пространств с опасением оказаться без медицинской помощи. Пациенты тщательно регистрируют малейшие признаки ухудшения самочувствия и настаивают на проведении многочисленных обследований.

Может развиться приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с неопределенными мучительными ощущениями, фобиями, мрачной раздражительностью, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов.

Аноректическая депрессия проявляется отсутствием аппетита и отвращением к пище, утренней тошнотой, похуданием. Больные испытывают давление в горле при еде, чувство тяжести в желудке, изжогу, вздутие живота, запоры. Некоторые депрессивные пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другим углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), могут быть значительные потери или прибавка в весе, у детей можно отметить отсутствие ожидаемого прироста веса.

В общемедицинской практике наиболее распространенной «маской» депрессии являются психалгии (греч. psyche – душа, algos – боль). Они имеют следующие отличительные свойства.

• Пациенты описывают признаки эмоциональной подавленности на языке тела. Например, они жалуются на «тяжелый груз, от которого ноет шея и болит спина», «свинцовую тяжесть в ногах».

• Пациенты отличают эти боли от болей соматического происхождения.

• Боли не связаны с физической нагрузкой.

• Боли усиливаются утром.

• Боли обычно сопровождаются соматовегетативными проявлениями.

Характерны боли в суставах и мышцах конечностей, между лопатками, в пояснично-крестцовой области. В кардиологической практике чаще всего наблюдаются кардиалгии – ноющие или щемящие боли в области сердца умеренной интенсивности и длительностью до нескольких часов. Они часто сопровождаются ощущениями «проколов», жжением в области сердца, болью в межреберных промежутках. Типичны жалобы на «камень в груди», ощущение, что сердцу «тесно в груди», не хватает воздуха, трудно дышать.

«Маскировать» депрессию могут также лицевые боли: пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, локализирующиеся вокруг рта, в области челюстей, лба, щек. В качестве «масок» депрессий могут выступать и стойкие боли в животе. Эти боли носят характер диффузных тупых постоянных ощущений, охватывают несколько отделов живота. В большинстве случаев боль сопровождается запорами и поносами. Беспокоят также резкие позывы к мочеиспусканию.

Иногда единственными проявлениями депрессии могут быть расстройства сна. При бессоннице пациент с трудом засыпает, часто просыпается ночью с последующим затрудненным засыпанием или пробуждается слишком рано и не может больше заснуть. Чрезмерная сонливость может проявляться продолжительными эпизодами ночного или дневного сна.

Сон прерывистый с неприятными сновидениями, отмечаются ранние побуждения по утрам с необычным унынием и затрудненным подъемом. Сон не приносит отдыха, до обеда сохраняются сонливость и вялость. Наблюдается повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.

Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или торможение (например, замедленные движения, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, односложность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).

Типичными являются понижение энергии, ощущение усталости и повышенная утомляемость. Человек может сообщать о постоянном ощущении усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, человек может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание утомляют его и продолжаются в два раза дольше обычного.

На скрытое депрессивное состояние может указывать ряд признаков:

1. Начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов.

2. Фазное течение: в анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании.

3. Наследственная отягощенность по линии аффективных психозов. Симптоматика заболевания пробанда (родственника) может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников.

4. Суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи – «вечерние интервалы»).

5. Витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность.

6. Заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты (более 5 % в месяц), длительная потеря аппетита. Дети не прибавляют в весе.

7. Заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня (так называемая ангедония).

8. Наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации.

9. Навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве с планом или без него или попытка самоубийства.

10. Общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин «маскированная» адекватен именно для этих форм.

Возрастной аспект

Депрессия у маленьких детей (0–3 года) отличается мимолетностью. Ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. Депрессивные состояния у младенцев характеризуются соматическими проявлениями (нарушением питания, запорами, энурезом, расстройствами сна, субфебрилитетом неясного происхождения, эпизодическим кожными высыпаниями). Наблюдаются раскачивания и биение головой (яктация), сосание языка, покраснение кожи при волнении, боли в животе, одышка, обмороки.

Рене Шпиц, 2019, описал анаклитическую депрессию (греч. anaklitos – опирающийся) у младенцев, разлученных с матерью. В течение первого месяца ребенок становится боязливым, раздраженным, плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять повышенную раздражительность, агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносит себе удары по голове, вырывает волосы целыми прядями.

На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у ребенка отсутствует чувство удовольствия, исчезает аппетит. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное безучастное выражение лица, отсутствие ответной улыбки, трудность установления контакта. Наблюдаются психомоторная заторможенность, нарушения суточного ритма сна-бодрствования, сосания и пищеварения, потеря в весе, иногда эпизодически повышается температура тела.

На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное безучастное выражение лица, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, отсутствие чувства удовольствия.

При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям. Он выглядит унылым, пассивным и безразличным, производит впечатление аутичного.

Происходит замедление, вплоть до остановки в психомоторном, речевом и физическом развитии. Появляются двигательные стереотипии в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка. Далее нарастают апатия, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.

Обычно родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают ребенка, постоянно игнорируют его основные потребности в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.

В старшем дошкольном возрасте присоединяются болевые симптомы, которые нарастают в младшем школьном возрасте. Обычно с утра дети более подавлены, ни во что не играют, бесцельно перемещаясь с места на место или перекладывая игрушки. Заторможенность может сменяться состоянием беспокойства разной степени выраженности: ребенок вертится, теребит что-нибудь, не знает, куда деть руки и ноги.

При усиливающемся депрессивном состоянии можно наблюдать изменения осанки и походки: ребенок горбится, волочит ноги. Он отказывается от игр и прогулок, перестает заявлять о своих желаниях, мало общается со сверстниками и родными. К вечеру может наблюдаться некоторое оживление. Ребенок долго не может уснуть, просыпается ночью и долго не спит.

Детей дошкольного возраста (4–6 лет) в депрессивном состоянии ничто не радует, они не получают удовольствие от игр и развлечений, возвращаются к старым игрушкам, видят мир в мрачных тонах. Внешне они выглядят бледными, понурыми, подавленными, угрюмыми, с грустным и беспокойным взглядом, тихим голосом, печальным выражением лица, скупой мимикой, повышенной слезливостью и плаксивостью по малейшему поводу, повышенной чувствительностью и жалостливостью.

Дети не проявляют оживления при встрече со знакомыми людьми (воспитателями, родителями, друзьями). Они становятся замкнутыми и раздражительными, утрачивают прежние фантазии, живость и энтузиазм в игре, проявляют чрезмерную привязчивость к матери. Появляются беспокойство за свое здоровье, страх смерти. По утрам ребенок вял и заторможен, к вечеру нарастают страхи темноты, животных, одиночества. Отмечаются негативные и самоуничижительные высказывания.

Дети высказывают массу претензий и упреков, сомнений в любви родителей. Замечание или недовольство родителей провоцирует приступы двигательного беспокойства, плач, угрозы вплоть до демонстративных суицидальных попыток. В ряде случаев вместо этого наблюдается пассивная подчиняемость, исключительная примерность в поведении.

Ребенок плохо ест, долго засыпает, часто просыпается, видит кошмарные сны, ходит во сне. Иногда возникает непроизвольное мочеиспускание (энурез) и выделение кала (энкопрез). На первый план часто выступают проявления, похожие на симптомы соматического заболевания: болевые ощущения, спазмы и жжение в желудке («болит живот»), повышение температуры. Эти проявления не проходят после приема лекарств, зато исчезают при положительных эмоциях и переключении на интересные объекты и явления.

Депрессия у детей младшего школьного возраста (7–10 лет) наряду с соматовегетативными симптомами (потеря веса, головные боли, бессонница или чрезмерная сонливость) проявляется следующими нарушениями:

• повышенная раздражительность;

• низкая самооценка, самообвинения;

• чувство печали и уныния, потеря интереса и удовольствия от занятий;

• колебания настроения от печали до вспышек ярости;

• безрадостность, тревога;

• трудности в учебе после периода хорошего обучения;

• усталость и недостаток энергии для поддержания активности;

• деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость;

• отсутствие друзей, трудности взаимодействия с одноклассниками;

• прогулы в школе;

• суицидальные попытки.

В 9–10 лет у детей может развиваться дистимия со следующими проявлениями:

• снижение эмоциональных проявлений, беспричинное длительное нытье, плач, чувство подавленности, несвободы, страх покинутости и боль разлуки;

• заметное снижение или повышение активности в речевой и двигательных сферах, нарастающая моторная вялость, навязчивости, тики;

• нарушение аппетита и сна с ночными кошмарами, энурезом и затрудненным утренним вставанием, запоры;

• чувство пустоты в груди, болевые ощущения в разных частях тела.

У младших подростков (10–14 лет) депрессия проявляется преимущественно деструктивным поведением, раздражительностью, вспыльчивостью и драчливостью. Аффективный компонент выражен потерей интересов и удовольствия от вещей, которые ранее их доставляли, отсутствием радости, чувством скуки, уныния, печали, ненавистью ко всему окружающему: «Все ненавижу».