Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

«Ритм по кругу». Дети садятся в круг на колени и на пятки. Число участников в кругу не должно быть кратно трем. Первый ребенок хлопает в ладоши один раз, следующий – два раза, следующий – три раза, следующий опять один раз и т. д. Психолог задает различный темп игры, меняет направление игры (то по часовой стрелке, то против).

Далее упражнение усложняется. Дети садятся полукругом. Психолог отстукивает какой-то ритм. Дети по команде его повторяют (по отдельности или все вместе). Когда ритм освоен, дети получают команду: «Давайте прохлопаем этот ритм следующим образом. Каждый по очереди отбивает по одному хлопку заданного ритма слева направо. Когда ритм закончится, следующий по кругу выжидает короткую паузу и начинает сначала. И так до команды „Стоп“. Опоздавший со своим хлопком, не выдержавший паузу, сделавший лишний хлопок получает штрафное очко».

Возможные пути усложнения задачи: удлинение и усложнение ритма, отстукивание ритма каждым игроком обеими руками по очереди и т. д. Детям также могут предлагаться для воспроизведения звуки разной громкости внутри ритмического рисунка, например тихие и громкие.

«Повтори за мной». Первый участник демонстрирует сопернику собственный ритм или пантомимическую модель в расчете на то, что их сложность не позволит тому ее повторить. Если так и происходит, то автор должен сам воспроизвести ритм или пантомимическую модель, в противном случае он же и выбывает. Если автор повторил свою модель, то выбывает не сумевший этого сделать соперник. Если же последний справился с заданием, то он предлагает следующему игроку свой образец для повтора.

«Парад». Марширование на счет «раз-два-три-четыре». В первом цикле шагов хлопок руками на счет «раз», во втором – на счет «два», в третьем – на счет «три», в четвертом – на счет «четыре». Раз (хлопок) – два-три-четыре. Раз-два (хлопок) – три-четыре. Раз-два-три (хлопок) – четыре. Раз-два-три-четыре (хлопок). Повторить несколько раз.

«Считалочки-бормоталочки». Психолог просит детей повторить фразу: «Идет бычок, качается». Они должны несколько раз подряд произнести эту фразу. В первый раз они произносят вслух все три слова, во второй раз произносят вслух только слова «идет бычок», а слово «качается» произносят про себя, хлопая при этом один раз в ладоши. В третий раз произносят вслух только слово «идет», а слова «бычок, качается» произносят про себя, сопровождая каждое слово хлопком в ладоши. В четвертый раз дети произносят все три слова про себя, заменяя их тремя хлопками.

Итак, это выглядит следующим образом:

1. Идет бычок, качается.

2. Идет бычок (хлопок).

3. Идет (хлопок) – (хлопок).

4. (Хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

Возможные варианты считалочек-бормоталочек:

1. Ехал грека через реку.

2. Ехал грека через (хлопок).

3. Ехал грека (хлопок) – (хлопок).

4. Ехал (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

5. (Хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

1. Подарил – утенку – ежик – пару – кожаных – сапожек.

2. Подарил – утенку – ежик – пару – кожаных – (хлопок).

3. Подарил – утенку – ежик – пару – (хлопок) – (хлопок).

4. Подарил – утенку – ежик – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

5. Подарил – утенку – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

6. Подарил – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

7. (Хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).

«Движение». Психолог предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и т. д.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.

«Сделай так». На столе у психолога разложены карточки с изображением человечков, выполняющих различные движения. Психолог показывает участникам карточки и объясняет, какие действия изображены на каждой из них. Затем психолог дает инструкцию: «По моему сигналу все подойдут к столу и возьмут по одной карточке. Я буду считать от одного до десяти, а вы в это время будете выполнять то, что изображает человечек на выбранной вами картинке. Например, тот, кто возьмет карточку с сидящей на стуле фигуркой, сядет на стул. Кому достанется карточка с танцующей фигуркой, будет танцевать, и т. д. На счет „десять“ все заканчивают выполнение задания и садятся в круг». Игру можно повторить несколько раз.

«Внимательные животные». Каждый сидящий в круге выбирает роль животного, которое изображает характерной позой или жестом. Первый из играющих демонстрирует свой образ, затем образ зверя, выбранного кем-то другим; тот показывает свое животное и еще чье-то. Выбывает тот, кто ошибся в жесте или позе, продержал паузу больше трех секунд либо воспроизвел образ участника, который уже выбыл.

«Герои сказки». Каждому участнику предлагается описать какой-нибудь известный сюжет или сказку от лица каждого персонажа. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы выступающий рассказывал именно то, в чем действительно принимал участие данный герой, и задавать провокационные вопросы, чтобы сбить рассказчика.

Тренинг торможения

«Бокс». Толстые варежки становятся боксерскими перчатками, а старая, плотно набитая подушка – боксерской грушей. Ребенок в течение 4–5 минут «боксирует», а затем 5 минут отдыхает, расслабляется. Такая игра помогает ребенку лучше контролировать свое состояние во время возбуждения и способствует развитию его саморегуляции.

«Правило СТОП!» Психолог показывает ребенку картонную карточку со знаком «кирпич» и уточняет, знает ли он, что означает данный дорожный знак. Предлагает ребенку поиграть в водителя (ребенок изображает, что он едет на машине. Когда психолог показывает карточку со знаком, водитель тормозит).

В конце занятия психолог предлагает носить карточку со знаком всегда в кармане и доставать ее, когда ребенок почувствует, что он злится.

«Светофор и машины». Психолог просит детей рассказать о светофоре, как он работает, каковы правила перехода улицы. Затем психолог говорит детям, что сейчас они будут не пешеходами, а машинами. На красный сигнал светофора машины стоят, на желтый – заводят мотор, на зеленый – едут. Психолог произносит цвета, и в зависимости от названного цвета дети «едут», «стоят» или «заводят мотор».

«Кричалки-шепталки-молчалки». Психолог вместе с детьми вырезает из разноцветного картона три силуэта детской ладошки: красный, желтый, зеленый. Затем все участники игры договариваются, что, когда психолог (сначала он, а затем кто-то из детей) поднимет зеленую ладонь – «кричалку», – можно бегать, кричать, прыгать; желтая ладонь – «шепталка» – позволяет двигаться и переговариваться шепотом; по сигналу «молчалки» – красной ладошки – дети должны замереть на месте или лечь на пол и не шевелиться. Заканчивать игру следует «молчалками».

«Шалуны». Психолог по сигналу (удар в бубен, колокольчик и т. д.) предлагает детям пошалить: бегать размахивая руками и ногами, прыгать, кувыркаться. По второму сигналу психолога все шалости должны прекратиться. Упражнение повторяется несколько раз.

«В ритме танца». Дети двигаются под музыку, ритм которой постепенно возрастает от очень медленного до очень быстрого и наоборот.

«Пчелки». Все участники превращаются в пчелок, которые «летают» и громко жужжат. По сигналу психолога: «Ночь» – «пчелки» садятся и замирают. По сигналу: «День» – «пчелки» снова летают и громко «жужжат».

«Подушечные бои». Дети разбиваются на пары. Партнеры становятся на две газеты и пытаются подушками выбить с места друг друга, не сходя со своей газеты.

«Разрывание бумаги». Для работы необходимо иметь старые газеты и журналы, либо другую ненужную бумагу. Психолог спрашивает детей, кто из них обещает убрать помещение в конце занятия, и объясняет, что это упражнение позволит им разрядиться.

Психолог вместе с детьми разрывает бумагу на мелкие кусочки и бросает их в кучу в центре комнаты. Когда куча становится большой, все вместе принимаются энергично подбрасывать кусочки бумаги в воздух. Обрывки разлетаются по всему помещению, дети делают из них кучки и прыгают на них, обсыпают друг друга кусочками бумаги или бросают их горстками в воздух.

«Говори по сигналу» (преодоление импульсивности). Психолог задает детям простые вопросы (например, как тебя зовут? какого цвета снег? и пр.), однако отвечать на вопрос можно только при наличии условного сигнала (например, определенного движения руки психологом).

«Загадки-обманки» (преодоление импульсивности). Психолог предлагает детям отгадать загадки, в которых рифма подсказывает неправильный ответ.

Все ребята точно знают,Кошка очень громко…мяукает (лает)Зимой в берлогеВидит сонЛохматый, косолапый…медведь (слон).

«Смеяться запрещается». Инструкция. «Сядьте, пожалуйста, в круг. Кто-то один встанет посередине и будет водить. Его задача состоит в том, чтобы выбрать кого-то из сидящих и заставить его заговорить или улыбнуться. Для достижения своей цели он может пробовать все, что угодно, однако он не должен ни до кого дотрагиваться, и, разумеется, сам он не имеет права говорить. Те, кто сидят в кругу, не должны отворачиваться или закрывать глаза».

Каждый водит не более одной минуты. Если за это время водящий не сумеет рассмешить или заставить заговорить кого-либо, пусть с тем же ребенком попробуют свои силы еще 1–2 водящих. Если же водящий добивается успеха, он меняется местами с тем, кого заставил улыбнуться или заговорить.

«Камень мудрости». Инструкция: «У меня в руках камень мудрости. Пока я его держу, я могу говорить. Когда кто-то другой захочет о чем-то рассказать – он должен сообщить об этом и взять у меня камень. Пока камень находится у него в руках, остальные говорить не могут. Затем он может передать камень тому, кто хочет что-то сказать».

Анализ упражнения:

– Нравится ли тебе, когда другой человек перебивает тебя?

– Что ты чувствуешь, когда хочешь что-то сказать, а в это время все заняты своими разговорами?

– Что ты чувствуешь, когда все внимательно тебя слушают?

«Автомобиль». Дети выступают в роли деталей («колеса», «дверцы багажника, капота» и т. п.), из которых водящий «собирает» автомобиль.

«Восковая скульптура». Участники, сидящие в круге с закрытыми глазами, лепят «по цепочке» друг из друга одну и ту же скульптуру, после чего остаются в приданной позе до тех пор, пока не будет закончена последняя копия.

«Живая картина». Создав сюжетную сценку, участники замирают до тех пор, пока водящий не отгадает название картины.

«Принц на цыпочках». Дети садятся в круг. Принц на цыпочках (Принцесса на цыпочках) тихими неслышными шагами подходит к одному из участников группы, легко дотрагивается до кончика носа и направляется к следующему. Тот, до чьего носа дотронулся принц, должен так же бесшумно следовать за ним. Он становится членом королевской свиты и должен держаться с королевским достоинством, спокойно и элегантно. Королевская свита будет увеличиваться, пока в нее не войдут все участники упражнения. В этот момент принц оборачивается к своей свите, раскрывает руки и говорит: «Благодарю вас, господа!» После чего все возвращаются на свои места.

«Не проговорись». Участники по очереди загадывают друг другу загадки, но ответ на них нельзя говорить вслух, а можно только записать на бумажке. Выкрикнувший ответ получает штраф.

«30 секунд». Каждому участнику группы дается 30 секунд, в течение которых он может сказать все, что захочет. Если кто-либо из участников не хочет говорить, то отведенные ему 30 секунд проводятся в молчании. Задача игры не только в том, чтобы сделать более свободной речь участников группы, но и в том, чтобы научить их внимательно выслушивать друг друга, не перебивая говорящего.

«Черепашьи бега»

Все участники группы становятся в одну шеренгу на расстоянии примерно 10–15 м от чего-то, что назначается конечной целью движения, – это может быть любой предмет или даже какой-нибудь приз. Затем по команде психолога все одновременно начинают движение по направлению к цели – как можно медленнее, но так чтобы ни на секунду не останавливаться. Выигрывает тот, кто придет к цели последним.

Вариант: психолог встает у стены помещения, остальные участники располагаются вдоль противоположной стены. По сигналу психолога они начинают движение. Далее психолог говорит: «Представьте, что все мы черепахи. Я большая черепаха, а вы маленькие черепашки. Я пригласила вас в гости на день рождения. Я жду вас в гости. Но вот беда: праздничный торт еще не готов. По моей команде вы можете идти ко мне, нигде не останавливаясь. Помните: вы черепахи и должны идти как можно медленнее, чтобы дойти только в тот момент, когда торт будет уже готов».

Психолог следит, чтобы никто не останавливался и не спешил. Через 2–3 минуты он дает новый сигнал, по которому все «замирают». Побеждает тот, кто оказался дальше всех от черепахи-именинницы. Игра может повторяться несколько раз. Затем психолог обсуждает с группой в кругу, трудно ли им было двигаться медленно и что им помогло выполнить инструкцию.

Тренинг навыков самоконтроля

«Воздушный шарик». Участники принимают удобную позу, закрывают глаза, дышат глубоко и ровно. Инструкция: «Сейчас мы будем учиться расслабляться с помощью дыхания. Представьте себе, что в животе у вас воздушный шарик. Вы вдыхаете медленно, глубоко-глубоко, и чувствуете, как он надувается… Вот он стал большим и легким. Когда вы почувствуете, что не можете его больше надуть, задержите дыхание, не спеша, сосчитайте про себя до пяти, после чего медленно и спокойно выдыхайте. Шарик сдувается… А потом надувается вновь… Сделайте так пять-шесть раз, потом медленно откройте глаза и спокойно посидите одну-две минуты».

«Препятствия». Выбирают водящего и завязывают ему глаза. Инструкция: «Разойдитесь по комнате и сядьте на пол не очень близко друг к другу, так чтобы расстояние между вами было примерно полтора метра. Сейчас вы все будете Препятствиями. Но, к счастью, не молчаливыми: как только водящий, у которого завязаны глаза, приближается к вам, вы жужжанием или напевом предупреждаете его.

Пройдитесь между Препятствиями и объясните, что нельзя жужжать двум участникам игры одновременно. Как только вы отошли от одного Препятствия, то жужжать должен тот, к которому вы приближаетесь. Все должны голосом помогать водящему обойти помещение и нигде не удариться. Если водящий подошел к какому-то из Препятствий слишком близко, то он услышит нарастающий звук и сможет изменить направление. Водящий не должен останавливаться. Я тоже буду внимательно присматривать за тем, чтобы водящий не ударился о стенку или мебель. Кто хочет попробовать первым – идти, не видя Препятствий, „опираясь“ только на их голоса?» Анализ упражнения:

– Как ты себя чувствовал, когда был водящим?

– Был ли ты уверен, что все будут достаточно внимательны к тебе?

– Удостоверился ли ты в этом в течение игры?

– Было ли тебе в какой-то момент не по себе?

– Что ты чувствовал, когда был Препятствием?

«Когда я злюсь». Психолог просит ребенка перечислить все ситуации, когда он злится. Почему он злится? Что его злит? Как он себя ведет, когда злится? Как ведут себя другие (мама, папа, учитель, друзья), когда он злится (ведет себя соответствующим образом).

В ходе упражнения психолог помогает ребенку осознать, какие ситуации вызывают у него приступы злости или гнева. Обращает внимание ребенка на чувства других людей, когда он ведет себя агрессивно, а также на последствия агрессивного поведения.

«Драка». Психолог говорит группе следующее: «Представьте, что вы с другом поссорились. Вот-вот начнется драка. Глубоко вдохните, крепко-крепко стисните зубы. Сожмите как можно сильнее кулаки, до боли вдавите пальцы в ладони. На несколько секунд задержите дыхание. Задумайтесь: а может, не стоит драться? Выдохните и расслабьтесь. Ура! Неприятности позади! Встряхните кистями рук. Почувствовали облегчение?»

«Листок гнева». Психолог развешивает «листы гнева» и объясняет детям, что в ситуации злости они могут сорвать лист гнева, смять его и выбросить в корзину для мусора. В процессе упражнения дети научаются выражать свою агрессию допустимым (разрешенным) способом.

«Обзывалки». Участники по кругу «обзывают» своего соседа не обидными словами. Это могут быть названия овощей, фруктов, грибов, цветов. Запрещается использовать названия животных, птиц, бытовых предметов. На заключительном круге нужно сказать своему соседу что-нибудь приятное.

«Толкалки». Дети разбиваются на пары и встают на расстоянии вытянутой руки, поднимают руки и опираются ладонями о ладони напарника. По сигналу психолога дети начинают толкать своего партнера ладонями, стараясь сдвинуть его с места. Если партнеру удается сдвинуть с места участника, надо попытаться вернуться на исходную позицию.

«Попроси игрушку». Группа делится на пары, первый участник берет в руки какой-либо предмет, например, игрушку, тетрадь, карандаш и т. д. Второй участник должен попросить этот предмет.

Инструкция первому участнику: «Ты держишь в руках игрушку (тетрадь, карандаш), которая очень нужна тебе, но она нужна и твоему приятелю. Он будет у тебя ее просить. Постарайся оставить игрушку у себя и отдать ее только в том случае, если тебе действительно захочется это сделать».

Инструкция второму участнику: «Подбирая нужные слова, постарайся попросить игрушку так, чтобы тебе ее отдали». Затем участники меняются ролями.

«Давай договоримся!» Оборудование: картина для раскрашивания, нарисованная на ватмане, цветные карандаши по количеству участников. Психолог дает задание раскрасить картину. Каждый участник команды может взять только один карандаш для раскрашивания. В процессе работы дети должны договориться о цвете карандашей и последовательности раскрашивания. Во время игры психолог не вмешивается в работу, предоставляя детям возможность самим договориться и решить конфликты, если они возникают.

«Мои достижения». Оборудование: картонный цветок с 7 разноцветными лепестками. На каждом лепестке – день недели. Психолог предлагает ребенку в конце дня в течение недели записывать на лепестках цветка свои достижения. Достижения могут относиться к работе с агрессией, но можно записывать и другие достижения (в учебе, в помощи и т. д.).

В конце неделе психолог совместно с ребенком оценивают динамику достижений. Например, запись «Не подрался с Петей» является очень важным достижением в развитии саморегуляции.

Стереотипное двигательное расстройство 6A06

Стереотипное двигательное расстройство 6A06 характеризуется постоянным (например, длящимся несколько месяцев) наличием произвольных, повторяющихся, стереотипных, явно бесцельных (и часто ритмичных) движений, которые возникают в раннем периоде развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарственного средства (включая отмену) и заметно мешают нормальным действиям или приводят к тому, что ребенок наносит себе телесные повреждения. Стереотипные движения, которые не являются травмирующими, могут включать в себя раскачивание тела, покачивание головой, движения пальцев и взмахи руками. Стереотипное самоповреждающее поведение может включать в себя повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.

Критерии диагностики DSM-5

A. Повторяющееся, казалось бы, управляемое и, по-видимому, бесцельное двигательное поведение (например, ребенок хлопает в ладоши или размахивает руками, раскачивается всем телом, бьется головой, кусает и бьет себя).

B. Повторяющееся двигательное поведение мешает социальной, учебной или другой деятельности и может привести к самоповреждению.

C. Расстройство начинается в раннем периоде развития. Стереотипное двигательное поведение не связано с физиологическими эффектами вещества или неврологического состояния и не лучше объясняется другими нейрогенными расстройствами развития (например, тиковым расстройством) или другим психическим расстройством (например, обсессивно-компульсивным расстройством).

Дифференциальная диагностика

Простые стереотипные движения распространены в младенчестве и в раннем возрасте. При переходе от сна к бодрствованию может возникать раскачивание – поведение, которое обычно разрешается с возрастом. Сложные стереотипы реже встречаются у нормально развивающихся детей и обычно могут быть подавлены отвлечением или сенсорной стимуляцией. В таких случаях диагноз стереотипного двигательного расстройства (СДР) не ставится.

У детей старшего возраста и подростков стереотипные движения, такие как постукивание пальцами или носками ног или самостимулирующее поведение (например, мастурбация), могут наблюдаться в ответ на скуку. Эти движения отличаются от СДР тем, что не приводят к значительному вмешательству в обычную повседневную деятельность и не приводят к телесным повреждениям, причиненным самим себе, которые являются достаточно серьезными, чтобы быть независимым объектом клинического внимания.

Для детей с расстройством интеллектуального развития характерны стереотипные интересы, привязанность к нефункциональным поступкам или ритуалам в виде длительного фиксирования внимания на малодинамичных явлениях, стремление нажимать на клавишу, включая и выключая освещение, потряхивание кистями рук, предметами, подпрыгивания и простые патологические привычные действия, взмахи и сгибание-разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, удары туловищем или головой о твердые поверхности, кружение вокруг своей оси.

При атонической форме умственной отсталости характерными для пациентов являются повторяющиеся стереотипные простые движения или действия: дети крутят шнурок, рвут на полоски бумагу, открывают и закрывают кран и т. п. У некоторых больных можно отметить склонность к повторению одних и тех же слов, гримасничанье.

Стереотипные движения могут быть симптомом расстройства аутистического спектра. Аутичные дети могут отвечать на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо, наоборот, слишком слабо. Вестибулярная стимуляция происходит за счет ударов, качаний или движений вверх и вниз. Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы или бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии намерений к общению. Их речь обычно построена в виде эхолалий, как немедленной, так и задержанной, или в виде стереотипных фраз вне контекста.

В раннем возрасте наблюдается агрессивность, вспышки гнева, самоповреждающее поведение, включая удары головой, кусание, царапание, вырывание волос. Однако при СДР, как правило, отсутствуют проявление дефицита социального взаимодействия, ограниченное повторяющееся поведение и интересы, а также достаточно серьезные самоповреждения.

СДР, как правило, проявляется в более раннем возрасте (до 3 лет), чем тиковое расстройство, средний возраст которого составляет 5–7 лет. Наиболее часто проявляющиеся тики: гримасничанье, моргание, сморщивание носа, принюхивание, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, зевание, икота, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла. Могут быть также смотрение по сторонам, подергивания головой, потирания руками, перекручивание пальцев и сжимание рук в кулак, пожимание плечами, дергание ногами, странная походка, подпрыгивание.

СДР может затрагивать руки, кисти или все тело, в то время как тики обычно связаны с глазами, лицом, головой и плечами. Стереотипные движения по сравнению с тиками более последовательны и фиксированы в своем сценарии или локализации. Стереотипные движения более устойчивы, ритмичны и продолжительны, а тики, как правило, короткие, быстрые, случайные и изменчивые.

Стереотипии встречаются при детской шизофрении. Основными расстройствами у таких детей в возрасте 3–5 лет является малая привязанность к объектам реального мира, сдвиг пропорций чувствований, аутизм, негативизм, недостаточное пользование речью, эхолалии, раздражительность. В одиночку они играют в примитивные, однообразные игры, которые сводятся к перекладыванию, пересыпанию, верчению, трясению. Они интересуются льющейся водой, дождем, снегом, сыпучими веществами. Постепенно круг их деятельности сужается, игры повторяются, становятся все более однообразными и приобретают характер стереотипий.