Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Во-вторых, существует микроангиопатия – поражение мелких сосудов ног, которое ведет к образованию незаживающих язв на стопах.

И в-третьих, макро- и микроангиопатия плюс нейропатия приводят к специфической деформации стопы в виде сустава Шарко и формированию «диабетической стопы»: деформация + трофические язвы. Это осложнение настолько распространено, что в специализированных клиниках есть отдельные кабинеты диабетической стопы. Для таких пациентов разрабатывается специальная обувь, ортезы и куча всего.

2. Микроангиопатии

Поражение мелких сосудов. Если поражение крупных сосудов – атеросклероз – вещь довольно распространенная, встречающаяся и без всякого диабета, то диабетическая микроангиопатия уникальна. Механизмы ее развития еще расшифровывать и расшифровывать: тут и поражение эндотелия (клеток на внутренней поверхности сосудов), и нарушение синтеза оксида азота, и воспаление… Итог все равно печальный: поражение сосудов почек, сосудов сетчатки и мелких сосудов в других местах, например, в стопах. Первое медленно, но верно ведет к гемодиализу, и при удачном раскладе к пересадке почки, второе – к слепоте, а третье – к труднозаживающим язвам. Зависимость от степени контроля диабета прямая. И таких молодых, слепых и на диализе, очень и очень много.

3. Полинейропатия

Поражение периферических нервов. Очень разнообразная патология. Потеря болевой и температурной чувствительности (именно поэтому при диабете может не болеть ни инфаркт, ни язва желудка), и наоборот – жжение, стреляющие боли, ощущение мурашек… Может теряться ощущение положения тела. При поражении автономной нервной системы – сердцебиение и резкое снижение давления при изменении положения тела, нарушение потоотделения, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (читай: поносы и запоры) и многое другое. В общем, одно это осложнение способно превратить жизнь в ад. Также напрямую зависит от степени контроля уровня глюкозы.

И последнее: при некомпенсированном диабете любые воспалительные заболевания протекают значительно тяжелее. Бактерии, знаете ли, тоже любят сладкое.

Вот, собственно, и все. Вполне просто: контролировать гликемию, не допуская ни гипер-, ни гипогликемии, и все, и никаких осложнений.

Но количество пациентов с осложнениями говорит об обратном: диабет – это сложно.

Сложно родителям, которым доктор говорит, что у их пятилетнего ребенка, которого они не смогли разбудить утром, диабет. И что инсулин и подсчет хлебных единиц теперь на всю жизнь. И вот родители решают справиться без вредных гормонов. Натуропатия, правильное питание и никаких врачей. И представляете, помогает! На полгода-год. Именно столько длится «медовый месяц» диабета. Пока сохраняется остаточная секреция инсулина. Но проблема в том, что эта остаточная секреция все равно закончится. И ребенок опять окажется в реанимации с кетоацидозом.

Это сложно молодому человеку, только что вырвавшемуся из опекающих родительских рук, которому хочется быть как все, в том числе, не зависеть от инсулина. А у 18-20-ти летних кетоацидозы протекают особенно тяжело. С другой стороны, именно молодые экспериментируют с высокими дозами инсулина, считая, что это облегчит им жизнь. В итоге годам к 24 имеют серьезное поражение мозга, вызванное частыми гипогликемиями.

Это сложно в любом возрасте: считать все съеденное, придерживаться диеты, колоть инсулин или постоянно носить помпу, регулярно проходить обследования… Осложнения же происходят не сейчас, а потом.

Диализ, коагуляция сетчатки и прочие офтальмологические манипуляции, работа ортопеда, ангиохирурга и гнойного хирурга, пенсия по инвалидности, все это очень и очень дорого. Поэтому диабетологи часами обучают пациентов контролю. Снова и снова, надеясь, что пациент услышит и сделает правильные выводы. Некоторые делают и живут долго и счастливо вполне здоровыми. Остальные же не дают нам остаться без работы.

Как это выглядит в реальности

Кетоацидоз у молодых

Девушка 20 лет – с 14-ти болеет сахарным диабетом. Чувствует себя плохо 3 дня: тошнота, рвота пищей, жажда, резкая слабость, нарастающая одышка. Отмечала повышение глюкозы, увеличила дозу инсулина, без эффекта. Сама вызвала Скорую, приехала без сопровождения.

При поступлении в оглушении, толком собрать анамнез невозможно. Одышка до 26–28 вдохов в минуту. Сухая как лист. Глюкоза в четыре раза выше нормы. В крови тяжелый ацидоз (много кислоты) и очень мало углекислого газа. Организм с помощью одышки пытается компенсировать избыток кислоты. Проблема в том, что низкое содержание углекислого газа вызывает спазм сосудов мозга и может спровоцировать отек.

Начали лечение. Инсулин – прямо в вену, постоянная инфузия. Рассчитываем потерю жидкости, получается около 7 литров, его надо восполнить за 48 часов. Начинаем вводить растворы и калий. Однако, через час одышка нарастает, а анализы еще хуже: нарастает лактат – грозный признак остановки тканевого дыхания. Клетки перестают синтезировать АТФ, останавливаются все энергозависимые процессы. В венозной крови полно кислорода. Такие высокие цифры говорят о том, что происходит централизация кровообращения, капилляры закрываются, кровь вместе с кислородом проскакивает мимо тканей по шунтам.

Принимаем решение о переводе на ИВЛ. Таким образом мы, с одной стороны, остановим работу дыхательных мышц, потребляющих последнюю энергию, и тем самым поддерживающих порочный круг: дефицит глюкозы в клетке – активация липолиза – производство печенью кетоновых тел – кетоацидоз. С другой – с помощью управляемой вентиляции повысим содержание углекислого газа, дефицит которого опасен прежде всего спазмом сосудов головного мозга. Естественно, при прекращении дыхательной компенсации мы получим нарастание ацидоза.

Интубируем, заводим зонд, начинаем капать в желудок дистиллированную воду.

После интубации нарастает ацидоз, зато углекислый газ возвращается к норме.

Еще через два часа начинает уменьшаться ацидоз, а одновременно с ним – лактат. Клетки вернулись к обычному дыханию и производству энергии.

Через семь часов: достигнута полная компенсация. Глюкоза колеблется в районе двух норм, остальные показатели в норме. За сутки было введено 13,5 литров растворов, потери жидкости составили 9 литров (8 л моча + 1 литр испарение). Целевые +3,5 литра за сутки достигнуты, признаки недостатка жидкости ушли.

Пациентке выполнена компьютерная томография всего тела с целью поиска воспалительного очага. Нашли небольшую пневмонию. Что подтвердило уже имеющиеся подозрения: как только ушли водно-электролитные нарушения, тут же появились хрипы в правом легком, гнойная мокрота, подъем температуры. Скорее всего, такая декомпенсация диабета произошла именно на начале воспаления.

После исследования девочку разбудили и перевели на самостоятельное дыхание. Она стабильна, получает антибиотики от пневмонии. Сознание ясное, но признаки энцефалопатии есть: на вопросы, как заболела и что делала перед вызовом Скорой отвечает с трудом, много путается, дает противоречивые ответы. После произошедшего имеет право, хотя неврологи бдят.

Приходила мама, рассказывала то, что обычно рассказывают мамы подросших детей-диабетиков. Что дочка, начав жить самостоятельно, не контролирует диабет так хорошо, как это делала мама. Бунт и мечты о нормальной здоровой жизни. Может мама и права, ей виднее, но девочка, в принципе, без признаков осложнений диабета. Плюс, судя по выпискам, недавно обследовалась, все очень прилично. Что же касается этой декомпенсации, так бывает. Девочка сориентировалась не так быстро, как мог бы более опытный человек, но сориентировалась.

Кстати, коллеги с опытом 20–30 лет рассказывают, что раньше вот именно такие молодые пациенты с кетоацидозом довольно часто умирали. И чем моложе, тем более катастрофически все это протекало. Раньше я с таким не сталкивалась и искренне думала, что лечить кетоацидоз очень легко: инфузия, инсулин, калий и вовремя присоединить глюкозу. Сейчас же я считаю, что молодежь с кетоацидозом – одна из самых опасных и непредсказуемых групп больных. Хлеще только вирусные пневмонии и анаэробные инфекции. Но это уже из другой области.

Перед выпиской девочка заглянула к нам. Просто пришла сказать: «Спасибо, что меня спасли!»

Выглядит как царевна, хорошо выспавшаяся в башне в ожидании своего царевича. Никаких следов болезни, даже неясно, что она вообще могла делать в больнице. Так без оглядки выздоравливать умеют только двадатилетние девчонки.

Приятно, черт возьми!

* * *

Девушка 23 года – 11 лет болеет сахарным диабетом, на инсулине. Студентка. По ее словам, в сессию всегда попадает в больницу с декомпенсацией. Контролирует свой диабет очень плохо: гликированный гемоглобин в два раза выше нормы, а обычный – в 1,5 раза ниже, белок низкий, есть признаки поражения почек. Со слов родственников, у которых она живет в Москве (родители в другом городе), периодически просто бросает колоть инсулин. С их же слов, учится отлично, на ветеринара. Алкоголь не пьет, хотя сейчас картина острого панкреатита.

Приехала в состоянии глубокого оглушения, ацидоз практически как у трупа, только низкий уровень углекислоты намекает на то, что пациентка дышит. На растворах с инсулином быстро пришла в себя, анализы нормализовалась. Но выявился панкреатит и тяжелая дезориентация. Психиатр с неврологом отписали это как острую энцефалопатию. В общем, мы ее на пару дней задержали.

В итоге пациентка полностью пришла в себя и отправилась в эндокринологию в который раз выслушивать правила жизни с диабетом.

Дать бы этой студентке-комсомолке-красавице (она действительно очень красивая) хорошего ремня! За злостное самоуничтожение, за то, что проживет она недолго, а впереди еще диализ, слепота и по кусочкам отрезание ног. За то, что всего этого можно было бы избежать просто хорошей дисциплиной. К сожалению, вот такое практически суицидальное поведение у молодых диабетиков бывает очень часто. Им бы у психиатра наблюдаться так же регулярно, как и у эндокринолога. Но увы, каждый мнит себя здоровым и адекватным…

* * *

Две девушки, одной 20, другой 30 лет, поступили практически в одни сутки с диабетическим кетотоацидозом.

Первая болеет сахарным диабетом два года, успела неоднократно побывать в реанимации с кетоацидозом. Последнее ухудшение в течение трех дней после смены препаратов инсулина.

Вторая болеет более двадцати лет, несколько лет злоупотребляет алкоголем и фенобарбиталом (пьет корвалол по поводу «панических атак»). Ухудшение также около трех дней.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Практически все статистические выкладки, алгоритмы диагностики и лечения взяты из Клинических рекомендаций Российского Респираторного общества: http://www.spulmo.ru/ obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (здесь и далее примечания автора).

2

Кто хочет побольше узнать о вакцинации от пневмококка, советую посмотреть рекомендации того же российского респираторного общества.