Никогда не разговаривайте с реаниматологом

«После удаления трахеостомической трубки я все не могла начать говорить. Но как-то ночью привезли абсолютно пьяную женщину из гинекологии, беременную. Она долго кричала и ругалась на всех окружающих. И я заорала на нее, мол, замолчи. И так обрела голос. А потом мне ввели снотворное, и я заснула до утра».

«Совершенно не могла спать, пока сестры не начали закрывать мне глаза пеленкой. Все лежала и слушала, целыми сутками».

«Очень многое в жизни переоценила. Реанимация этому способствует».

«Сестра (родная) явно считала, что я сошла с ума. Ако мне просто память возвращалась фрагментами. Помню, врач ей говорила: вы хотите сразу слишком многого, дайте ей время!»

Пациентка уже выходит на работу, хотя чувствует себя еще не вполне здоровой. Будет продолжать наблюдаться у наших пульмонологов. На вопрос, что она может для нас сделать хорошего, я попросила написать отзыв о больнице. А то все больше гадости пишут. Она пообещала.

* * *

Мужчина 50+ – сразу после Нового года почувствовал боль в горле и в мышцах, лихорадку. Лечился от гриппа обильным питьем и отдыхом. Лихорадка снизилась до 37–37,5 °C. Боли в мышцах прошли. Сохранялся небольшой кашель. А на четвертый день появилась выраженная одышка и удушье (чувство нехватки воздуха).

Скорая привезла пациента в кардиоблок. Для этого были резоны: в течение двух лет пациент знал о нарушении ритма, так что на повестке дня были тромбоэмболия и острые проблемы с сердцем.

Но по КТ тромбоэмболию не обнаружили, зато обнаружили огромную пневмонию: справа во все легкое, слева во всю нижнюю долю.

Пациент был переведен к нам. Тяжелая одышка, цианоз губ. Сидит в кровати. Аускультативно в легких кошмар. Без кислорода сатурация 80–84 %. На кислороде 92 %. Наготове держали аппарат ИВЛ, пациент балансировал на грани интубации. Но потихоньку-полегоньку состояние начало улучшаться.

Он оказался на редкость упорным в желании избавиться от нашего общества. Как только появились какие-то силы, я дала ему бульбулятор – бутылку с длинной соломинкой из обрезанной капельницы. В бутылку наливаем воду, больной дует в соломинку, так чтобы появлялись пузырьки. Повторяем до легкого головокружения. Это упражнение для раскрытия слипшихся от воспаления альвеол. Пациент честно дул, без всяких напоминаний. В остальное время или спал, или читал книжку. Более сложное упражнение – надувание воздушных шариков – начало получаться только через пару дней.

Вроде все шло неплохо, но на третий день опять свечка температуры: присоединились внутрибольничные бактерии. Меняем антибиотики, с ужасом ждем антибиотик-ассоциированного колита. Опять пронесло мимо: температура снизилась, одышка практически ушла, а никаких проблем с животом не возникло. Пациент вел очень активную жизнь: надувал шарики, садился, читал книги, болтал с медсестрами и санитарками, рассказывал байки из жизни. И рвался на свободу. К нему приходило многочисленное семейство и всячески уговаривало потерпеть еще чуть-чуть.

На шестые сутки его перевели в терапию. Там он провел еще десять дней. Сразу начал ходить по отделению, пугая окружающих одышкой. Был еще подъем температуры, перешли на антибиотики резерва: в мокроте выросла устойчивая ко всему внутрибольничная бактерия. Опять помогло: температура снизилась, без всяких осложнений.

Гриппозная пневмония, на удивление, доброкачественное течение. Даже обошлось без ИВЛ. Пациент, кстати, так и не понял, что прошел по краю. Искренне считал, что практически здоров, просто простудился, а мы все преувеличиваем.

Аспирационная пневмония

Аспирация – попадание содержимого желудка в трахею, а затем в легкие. Происходит обычно при рвоте. Вызывает ожог трахеобронхиального дерева кислым желудочным соком.

Две молодые женщины, 30+, поступили с интервалом в несколько дней.

Первая переведена из психиатрического стационара, где находилась по поводу зависимости от фенобарбитала (успокоительное и снотворное вещество, входит в состав «бабушкиных капель»: корвалола, валокордина, валосердина). Наша пациентка выпивала по два пузырька корвалола в день.

Была обнаружена без сознания и переведена к нам уже на ИВЛ с критически низким давлением (вводились два повышающих давление препарата – в очень высоких дозировках).

По КТ в голове ничего особенного, а в легких огромная двухсторонняя пневмония. С учетом того, что была потеря сознания, очень вероятна аспирация, что подтвердила бронхоскопия. Пациентка пришла в сознание через два дня. К тому времени уже сильно снизились дозы повышающих давление препаратов. И все бы ничего, но пневмония с лихорадкой, большим количеством гнойной мокроты и тяжелой дыхательной недостаточностью цвела, наплевав на все наши антибиотики.

Ей наложили трахеостому так, чтобы она могла оставаться в сознании, двигаться и откашливаться, невзирая на ИВЛ.

Вторая пациентка в течение двух недель жаловалась на боли в животе (пила таблетки «от гастрита»), тошноту, рвоту, сухость во рту и нарастающую жажду. Выпивала до пяти литров воды в сутки. Госпитализирована к нам с диагнозом «впервые выявленный сахарный диабет».

Диабет диабетом, но у девушки оказалась пневмония практически во все легкие. С учетом рвоты тоже очень вероятна аспирация. В первые двое суток дыхательная недостаточность была такая тяжелая, что мы созванивались со специалистами по ЭКМО. Но потом кислород в крови вышел на приемлемые цифры. Дышать сама девушка не могла, но на ИВЛ чувствовала себя вполне прилично. Ей также была наложена трахеостома, разрешено садиться и двигаться. Также сохранялась лихорадка и кашель с гнойной мокротой.

И вот сидят две пациентки, друг напротив друга, откашливаются, жестами объясняются друг с другом и с медсестрами. К ним приходят мамы, приносят вкусную еду (больничное девушки почти не едят, хотя еда у нас вполне приличная), делают массаж, просто болтают. Переживают из-за температуры, изводят меня и сестер вопросами, когда же их дочери смогут самостоятельно дышать.

Где-то через неделю у обеих в мокроте высеялась одинаковая клебсиелла (бактерия, часто вызывающая внутрибольничную пневмонию). После назначения соответствующей комбинации антибиотиков лихорадка у обеих начала спадать, в анализах снизились показатели воспаления. У первой контрольная КТ показала сформировавшийся абсцесс (гнойник) легкого, который довольно быстро прорвался в бронх.

Вторая просто шла на поправку, но медленнее, требовалась большая аппаратная поддержка. И все-таки наступил день, когда я обеих отключила от аппарата, а потом убрала трахеостомические трубки.

Первую пациентку перевели в отделение пульмонологии на день раньше. Ей еще общаться с торакальными хирургами по поводу абсцесса, с психиатром по поводу зависимостей, но она стабильна, дышит сама, спокойна и намерена никогда не возвращаться в реанимацию. У нас она провела две недели.

Вторую мы на денек задержали. Она провела у нас десять дней. Ей еще общаться с эндокринологами, ходить в школу диабета и осваивать новый образ жизни.

Заведующая пульмонологией пообещала мне поселить девушек вдвоем без всяких соседей. Дело не в дружбе, просто я опасаюсь, что наша клебсиелла расселится по относительно чистому отделению. Хотя, держать их взаперти все равно не получится.

В общем, аспирация, какую бы болезнь она не осложнила, вещь поганая. Пациент может умереть мгновенно от остановки сердца, а может позже погибнуть от тяжелого поражения легочной ткани. На ожог (а содержимое желудка обжигает трахею и бронхи) мгновенно садятся бактерии, вызывая тяжелейшее воспаление. Так что альфа и омега: при любом нарушении сознания – защищай дыхательные пути. У пациента рвота – защищай дыхательные пути. Пациент перед наркозом клянется, что неделю не ел, да и процедура-™ минут на десять – не верь ни за что и защищай дыхательные пути. Кстати, именно поэтому человека без сознания всегда кладут на бок (естественно, предварительно убедившись, что пациент дышит и что у него не сломан позвоночник). Иногда я думаю, что тот, кто создал человека, что-то сильно недодумал, так близко расположив вход в пищевод и гортань. Он явно искал гармоничное сочетание вкусовых и обонятельных рецепторов, а мы, грешные, придумываем разные способы разделить дыхательную и пищеварительную системы, чтобы они никак не сообщались. И искренне считаем, что совершенство человеческого организма сильно преувеличено.

Пневмония при ожирении

Никогда не была фитоняшкой. Даже приблизительно. Но речь идет не о просто девушках с формами или мужчинах с пузиком. Пусть точкой отмашки будет где-то полтора центнера.

Во-первых, и это еще не самое неприятное, у таких пациентов изменяется анатомия дыхательных путей и проблемы с интубацией трахеи бывают намного чаще, чем у простых смертных.

Во-вторых, надо себе представить, что эти лишние 60–70 кг существуют не сами по себе, а включены во все системы организма. О чем речь? Жировая ткань растет не сама по себе, а с кровеносными сосудами. Ибо не меньше других тканей нуждается в питании и тканевом дыхании. Соответственно, в два раза больше тканей – в два раза больше кровеносное русло, в два раза больше работы приходится выполнять бедному сердцу. Сердце, кстати, орган вполне пластичный и способно приспособиться к очень даже повышенным нагрузкам. Из штанов, то есть из перикарда, выпрыгнет, но нужный кровоток обеспечит. За счет силы сокращения, за счет частоты, по дороге увеличиваясь в размере, но приспособится. Естественно, без особых резервов, но на обычную жизнь хватит. Сосудистое русло, кстати, тоже против сердца работать без особого повода не будет и перераспределит свои емкости так, чтобы сердцу работу хоть немного да облегчить (отсюда, например, отеки на ногах).

Другое дело легкие. Проблема легких в том, что они не умеют увеличиваться. Вот какими они выросли ко взрослому возрасту, такие они и есть и лучше уже не станут, только хуже. Сколько альвеол сформировалось, столько их и есть. Они могут перерастянуться, но дышать от этого лучше не станут, совсем наоборот. Нет, конечно, и в легких есть свои резервы и заначки. Например, не все альвеолы работают в обычном состоянии. Мимо некоторых кровь протекает транзитом, не сворачивая в капилляры и не вступая в газообмен. Это заначки на случаи непредвиденной нагрузки, например, чтобы быстро выдать усиленную порцию кислорода резво убегающим от опасности мышцам. Но этот резерв вовсе не рассчитан на постоянное использование.

И вот представьте трагедию: повышенный (и сильно повышенный) объем крови ударно работающее сердце пытается запихнуть в не изменяющийся объем легочных сосудов. А сосуды в ответ в буквальном смысле сопротивляются, ведь если не ограничить этот поток на уровне толстых артерий, то он буквально разорвет тоненькие капилляры. Повышается давление в легочных артериях, перегружаются правые отделы сердца.

К чему я все это рассказываю. Легкие у такого пациента изначально работают в сверхурочном режиме. А если еще что-нибудь случается, например, воспаление, то лечить его оказывается в разы сложнее.

* * *

Женщина 50+ – весом те самые 150+. Гигантская грыжа передней брюшной стенки, в которую вывалились внутренние органы. Ущемление петли кишки в грыжевых воротах. Экстренная операция. Трудная интубация. Аспирация. Трахеостома. В итоге она у нас после ерундовой операции на ИВЛ с двухсторонней пневмонией.

Бронхоскопии, антибиотики, ингаляции и пневмония разрешается. Самостоятельно есть, садиться, даже вставать и делать пару шагов рядом с аппаратом. Можно на время отсоединяться от аппарата, дышать самостоятельно и присоединяться снова.

Наша пациентка садится, ест и пьет (после хорошенькой стимуляции кишечника – до этого он так давил на желудок, что она и зонд не хотела удалять), но дышать категорически отказывается.

Кроме проблем, описанных выше, есть еще и механическая: большой объем живота – высоко расположена диафрагма – несчастные легкие поддавлены снизу и не могут обеспечить необходимую вентиляцию. Тренируемся. Если аппарат не додыхивает с каждым вдохом необходимый объем, кислорода в крови категорически не хватает. А с аппаратом все просто отлично. И зачем от него отвыкать совершенно непонятно. Вот только говорить с трахеостомой не получается, общаемся записками. Исколота единственная доступная артерия – на запястье: когда пациент на ИВЛ, артериальная кровь на анализ берется ежедневно. Другие артерии – бедренная и локтевая – недоступны из-за выраженных жировых подушек.

Наконец снижаем аппаратную поддержку до минимума. Тренируемся по 5-10 минут самостоятельного дыхания. Капризничает: тяжело. Привожу к ней дочь с инструкцией: растормошить, заставить приложить усилия. Немного помогло: после беседы с дочерью дышит сама почти час. Дальше – опять никакого прогресса, а дочь ежедневно не приходит.

Подключаем высокопоточную систему, предварительно вытащив трахеостому. Такая система подает смесь воздуха с кислородом под большим давлением через толстые канюли в носу. Теперь пациентка может говорить. Первые слова: «Доктор, не забудьте написать в выписке, что мне показано санаторное лечение!» Скажи она: «Как вы мне осточертели!» – мы бы поняли и посочувствовали… Еще пара дней и высокопоточку отключаем. Наконец переводим в отделение. Итого две недели реанимации после обычной ущемленной грыжи, даже без резекции кишечника.

Все закончилось хорошо. И в качестве бонуса пациентка скинула килограмм пять.

Но объяснить ей, что надо бы похудеть, вряд ли кому-нибудь удастся. К лишнему весу привыкают. Как и к постоянной одышке. Да ко всему, увы, можно привыкнуть. Хотя не всегда стоит.

Септическая пневмония

Что такое сепсис? Как ни странно, определение этого состояния, которое может возникнуть при любой инфекции, довольно часто меняется. «Гнилокровие», «заражение крови» еще со времен Аристотеля рассматривалось как отравление организма… чем? Про микробы тогда еще не знали, но что запускает сепсис воспаление уже догадывались.

В общем, сейчас сепсис определяют как реакцию организма на инфекцию настолько сильную, что нарушается работа различных органов и систем. Оправдана такая сильная реакция, или можно было бы справится малой кровью – вопрос скорее философский. Важна связь: есть очаг инфекции – отказывают органы и системы. Так как подразумевается, что возбудитель инфекции и его токсины попадают в кровь, логично ожидать появления новых воспалительных очагов в отдаленных частях организма, но для констатации сепсиса это не обязательно.

Молодой человек около 30 лет – не алкоголик, без каких-либо вредных привычек. Здоровенный, накачанный. Во время тренировки по какому-то единоборству травмировал ногу. Обратился в поликлинику, там ему назначили какие-то уколы (жена не могла вспомнить какие, но помнила, что четыре разных наименования). Неделю их колол, но боль не проходила, а наоборот нарастала до полной невозможности ходить. Обратился в частный медицинский центр, там ему выполнили МРТ соответствующей области и диагностировали частичный разрыв сухожилия одной из мышц бедра. С результатами МРТ обратился в нашу травматологию и был госпитализирован. Начато лечение, консервативное.

Но через два дня появилась лихорадка, одышка, по анализам тяжелые воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, почечная недостаточность.

С нарастанием дыхательной недостаточности переведен к нам, сразу начата ИВЛ. На КТ двухсторонняя пневмония, увеличены печень и селезенка. В области ягодиц гнойники размером во все ягодицы. Двухсторонняя флегмона бедренных и ягодичных областей. Все вскрыто широкими разрезами, эвакуирован гной.

Через два дня отключен от ИВЛ, начал дышать сам, но сохранялась небольшая одышка, лихорадка (скачки от 36 до 40 °C и обратно) с потрясающими ознобами и проливным потом. Воспалительные изменения крови уменьшились, работа почек потихоньку нормализовалась. В первых посевах везде, кроме крови, золотистый стафилококк.

Еще через два дня опять нарастает одышка, начата ИВЛ через маску, но ее пациент переносил плохо, появилась дыхательная паника, пришлось опять интубировать. На КТ в динамике: еще один абсцесс в районе ягодичной области, по абсцессу на верхушках обоих легких и подозрительный участок в селезенке. Все пунктировали, получили гной. По анализам лейкоциты уже не повышены, а слегка снижены.

В общем, диагноз сомнений не вызывает: сепсис с источником в виде постинъекционных абсцессов с септической пневмонией и множественными отсевами. Один вопрос: откуда у молодого здорового мужчины такой тяжелый процесс, прогрессирующий даже на агрессивной антибиотикотерапии? ВИЧ и гепатиты отрицательные, клапаны сердца чистые. Раньше ничем не болел, все простуды проходили за 2–3 дня.

Позвонили в поликлинику с просьбой поднять амбулаторную карту и рассказать, что за четыре ядреных укола в день привели к такому эффекту. Ответ потрясающий: диклофенак (обезболивающее), мексидол (ноотроп – улучшает метаболизм головного мозга, эффективность не доказана), дексазон (вот оно) и лидокаин (местный анестетик). За каким лешим лидокаин и мексидол не знаю, но гормоны (дексазон) точно пришлись не ко двору: благодаря им иммунитет рухнул до абсолютного нуля. Пока других объяснений такого бурного гноя не видно.

После вскрытия всех гнойных очагов пациент медленно, но верно пошел на поправку. В реанимации он провел две недели. Дальше длительная реабилитация. Но, в общем, прогноз хороший. Хотя профессиональным спортом он уже заниматься не сможет.

* * *

Еще один молодой человек, лихорадка в течение недели. Плюс нарастающая одышка и желтуха. По КТ пневмония и немного увеличена печень. В анализах повышение печеночных проб и воспалительные изменения лейкоцитарной формулы. Пневмония по виду септическая, что подтверждается анализами.

Ищем источник. И находим полный рот гнилых зубов и остеомиелит нижней челюсти. У пациента уже месяц как болят зубы. От боли он ел обезболивающие, что, видимо, привело к поражению печени. Помогло еще и то, что обезболивающие он запивал водкой. А нелеченые зубы привели к остеомиелиту, сепсису и пневмонии. Несколько дней на масочной ИВЛ, потом одышка уменьшилась, а вместе с ней и желтуха. Челюстно-лицевой хирург рекомендовал удаление половины зубов. После выписки. Пойдет ли молодой человек к стоматологу большой вопрос.

* * *

Женщина 50+ – переведена из гнойной хирургии с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Около пяти лет знает о сахарном диабете. Примерно год наблюдается по поводу диабетической стопы: вскрывалась флегмона, удалены три пальца, поставлен стент (расширяющая просвет трубка) в подколенную артерию. Последнее вмешательство несколько месяцев назад.

Месяц назад заболела рожей (инфекционное воспаление тканей эпидермиса) голени на многострадальной ноге. Получала антибиотик.

За две недели до госпитализации к нам появилась лихорадка, ощущение, что «простыла», сильный кашель. В это время пациентка была на даче, там же ее госпитализировали в местную больницу с диагнозом «правосторонняя пневмония». Получала еще один антибиотик без видимого эффекта – постепенно нарастала одышка. Через неделю выписалась по собственному желанию и вернулась в Москву. Там ей на палец ноги упал тяжелый предмет и пациентка, испугавшись, что потеряет и этот палец, обратилась к родным гнойным хирургам. С пальцем оказалось все в порядке, но одышка гнойникам не понравилась настолько, что позвали нас.

По КТ двусторонняя пневмония, справа практически во все легкое. Гидроперикард (жидкость в сердечной сумке), увеличенные лимфоузлы плюс недостаточность трехстворчатого клапана. Лихорадки больше не было. В крови анемия и никакого лейкоцитоза. Зато с-реактивный белок (маркер воспаления) повышен в двадцать раз. Небольшая почечная недостаточность и, собственно, все. Кислорода в крови почти нет. На кислороде сатурация 85, одышка до 28–30 в мин. Шарахнули максимально широким спектром антибиотиков, так как здесь можно ждать каких угодно устойчивых возбудителей.

Начали неинвазивную ИВЛ через маску. Это не очень приятная процедура, но пациентке подошла. Ушла одышка, она смогла поспать. Дальше неинвазивку проводили с перерывами на час-полтора – поесть, передохнуть и поговорить по телефону – дома у пациентки трое маленьких детей, за которыми присматривал муж.

В анализе мокроты трижды – грибок и все. В крови – устойчивый стафиллококк. Добавили противогрибковый препарат.

Пять дней на неинвазивной ИВЛ и функция легких потихоньку начала восстанавливаться. Восстановились почки, пациентка начала двигаться без одышки и головокружения. Сначала садилась в кровати, потом вставала и ходила рядом с ней.

Первое время она много плакала, капризничала и всячески доводила медсестер. Признавалась, что устала болеть и очень боится умереть. Между прочим, это обычная реакция на перенесенную гипоксию. Немного антидепрессантов на ночь плюс восстановление функции легких, и характер, как по волшебству, исправился.

Через неделю ее перевели в пульмонологию. Еще спустя неделю я ее там навестила – в сравнении с тем, что было, просто небо и земля. Верная примета: если женщина надевает украшения и делает макияж, значит, твердо решила выздороветь. Никаких «а вдруг я умру!»

Удача, что обошлись без интубации и инвазивной ИВЛ. Иначе неделей в реанимации не отделались бы.

* * *

Мужчина 40+ – вызвал Скорую помощь в связи с одышкой и нарастающей слабостью.

Считает себя больным в течении двух недель, когда появилась жажда, полиурия (увеличение количества мочи) и озноб с проливным потом. Температуру не мерил. До этого выпивал в течение трех дней.

При поступлении обнаружилось:

1. Декомпенсированный сахарный диабет, о котором пациент не подозревал. Глюкоза 34. Классика!

2. Изменения в легких, которые рентгенолог расценил как туберкулез, а врач КТ как септическую пневмонию с мелкими абсцессами по всем легким.

3. Увеличенные печень и селезенка.

4. Повышение лейкоцитов, снижение тромбоцитов, снижение свертываемости крови, повышение маркеров воспаления.

В общем, сепсис на фоне впервые выявленного сахарного диабета. Хочется понять, где источник. Расспрашиваю пациента с пристрастием, потом с пристрастием же осматриваю. На голове и шее видны здоровенные нагноившиеся атеромы (киста сальной железы, по сути, мешочек, наполненный кашицеобразным содержимым), одна из них со следами разреза. Оказывается, пациент уже несколько месяцев их выдавливает, а они распухают снова и снова.

Плюс еще любопытная вещь: оказывается, первые симптомы сопровождались болями в пояснице. Делаем КТ почек и обнаруживаем пиелонефрит.

Дальше вопрос почти философский, но имеющий прямое отношение к практике – что именно стало источником: нагноившиеся атеромы или пиелонефрит? От этого зависит выбор антибиотика. Дело, естественно, происходило в пятницу вечером, посевов не видать до понедельника. В общем, выбрали антибиотик с учетом кожи и легких.

На лечение пациент ответил на удивление быстро: в течение суток компенсировался диабет на простой инфузии и небольших дозах инсулина. Лихорадка держалась двое суток, потом прошла. На третий день пациент был отправлен в отделение. То, что он был близок к шоку, ИВЛ и куче других неприятностей, он явно не понял. И также явно не поверил, что заболел сильно и надолго. С его точки зрения, это банальная простуда и скоро пройдет.

Пневмония у наркоманов

Два молодых наркомана с двусторонними пневмониями. Поступили практически в один день. Лежали на соседних койках, практически взявшись за руки.

У обоих на второй день развился жесткий делирий (психоз и галлюцинации на фоне ломки).

Один вышел из делирия через четыре дня и медленно-медленно, но верно, начал выздоравливать. Антибиотики во все места, иммуноглобулины, куча реанимационных прибамбасов и через две недели болезный был переведен в отделение. Сейчас уже колет свой героин на воле, где бы она ни была.

У второго во время делирия развилась тяжелая дыхательная недостаточность. Неделя на ИВЛ, отмывание бронхов от гноя, смены антибиотиков (перепробовали весь арсенал), те же иммуноглобулины – все бесполезно. Легкие разваливались, развилась полиорганная недостаточность. В конце концов, он умер, так и не придя в сознание.

Разница обнаружилась уже после смерти второго. Все оказалось банально. У второго была ВИЧ-инфекция. На стадии СПИДа. А у первого не было. Увы, результаты анализов мы получаем довольно поздно.

Пневмония на фоне всего сразу

Рассказ дежурного врача:

– Забрала из приемника деда. Вернее, мне его всучили со словами: «Пусть умрет у вас!»

Дед, хоть ему всего 60 с хвостиком, но на вид все 80, действительно выглядел не очень: весь синий, со следами борща на лице, весь в каких-то расчесах. Без признаков сознания. При нем выписка из кардиологии месячной давности: перенесенный инфаркт, тяжелая сердечная недостаточность, аритмия, сахарный диабет (на инсулине), ампутация средней трети бедра по поводу гангрены.

Подключаю к монитору – и вроде даже ничего: давление 90, ЧСС 130, есть с чем работать. Беру КЩС (анализ кислотно-щелочного состояния и газов крови, обычно анализатор стоит в отделении, так что результат можно получить очень быстро) – мама дорогая! – глюкоза в десять раз меньше нормы. Вводим струей 40 % глюкозу, начинаем капать 20 %, дед открывает глаза и даже что-то говорит. Но тут же начинает кашлять… капустой. Интубирую, начинаю отмывать трахею – капуста. По желудочному зонду, кстати, ничего такого не отошло. Зову эндоскопистов. Они приходят со словами «вечно вы нас на глупые подозрения вызываете!» Заходят бронхоскопом и интересуются: «Почему у вас желудочный зонд в правом бронхе?» Я им напоминаю, что вообще-то в трахее стоит интубационная трубка, что исключает попадание туда зонда. Они копаются дальше и вытаскивают толстенную Капустину сантиметров десять длиной. Извиняются, говорят, что слизистая не обожжена, то есть капуста попала в легкие не из желудка, а прямо из ложки, и удаляются со словами «зовите, если что!»