Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Нет оправдания жестокости к беспомощному. Но если санитарка не имеет ничего, ни достойной зарплаты, ни уважения к своему тяжеленному труду, сколько она продержится на голом энтузиазме? Если с ней обращаются как с автоматом, то она и станет автоматом. А если у руководителя нет ресурса постоянно и жестко контролировать ее работу, то… сами понимаете.

Вообще же проблема выгорания ухаживающего персонала у нас нигде даже не обозначена, что уж говорить о подходах к ее решению. Выгоревший врач – это плохо. А выгоревшая санитарка – это просто страшно: она может так поменять белье пациенту, которого ты несколько недель вытаскивал с того света, что пациент просто перестанет хотеть жить.

Но тем не менее, никакой механизм не работает сам по себе, увы. Во все надо вкладываться и вкладываться. Грубость и жестокость – верный признак непонимания проблемы тем, кто всем заправляет.

Глава 6

Про страшилки

Разберем несколько бытовых вопросов, которые обычно фигурируют в страшилках про реанимационные отделения.

Пациенты в реанимации обычно раздеты: на груди у них липучки от монитора, под ключицей катетер, в бедре зачастую тоже, почти у всех катетер в уретре, и это еще не считая дренажей у послеоперационных больных. Но! Пациенты всегда прикрыты простыней, обычным одеялом или специальным одеялом с подогревом. Даже если пациент одеяло сбрасывает, медсестра или санитарка обязательно вернет его на место, это делается просто на автомате. Исключение, когда с пациентом проводятся манипуляции, требующие доступа к соответствующим частям тела.

Памперс надевают пациентам, не контролирующим мочеиспускание или дефекацию, коих большинство. Если же пациент полностью в сознании и способен попросить утку-судно, ему всегда помогут им воспользоваться санитарки со всяческими соблюдениями приватности: ширма, прикрыть и т. д. Справедливости ради, таковых немного и санитарки их ценят – не нужно мыть и менять памперс.

* * *

Пациента, которого собирают на операцию, кладут на застеленную простыней каталку уже без памперса, под голову – подушку, а сверху накрывают одеялом. И в таком же виде его возвращает анестезиолог. Неприкрытым пациент не путешествует никогда.

* * *

Сразу скажу про допуск родственников. Их пускают ежедневно в определенные часы, обычно ненадолго, так как медсестрам тяжело в присутствии родственников работать с больными. Но в некоторых случаях мы пускаем близких надолго, чаще всего если пациент в одноместном боксе и муж-жена-взрослый ребенок действительно способен поднять его боевой дух. И нет, родственникам обычно не разрешают ухаживать за больными, максимум покормить, да и то под присмотром. Батюшек и других священников пропускаем в любое время.

За свою рабочую жизнь я видела не меньше 20 реанимационных отделений и везде правила примерно такие, как я описала. Это Москва, но не думаю, чтобы в других местах взгляды врачей чем-то отличались, с чего бы. Так что, увы, здесь чернухи накопать не удастся. Есть, конечно, масса других спорных моментов, но о них журналисты почему-то знать не хотят.

Глава 7

Про родственников

Поговорим о самой неоднозначной проблеме российских стационаров – о родственниках пациентов. Для врача практически любого отделения родственники – это, с одной стороны, обеспечение поддержки пациента, ухода за ним (да, в наших реалиях уход за лежачими больными не предусмотрен, вернее, для него слабо предусмотрен персонал). С другой стороны, источник всяческих неприятностей в виде жалоб, требований того, что данное заведение предоставить не может, например, консультации стоматологадерма-толога-окулиста заодно или того же ухода за лежачим больным в виде ежечасного его переворачивания в отделении, где на 90 больных приходится две дежурных медсестры и одна санитарка.

Для врача реанимации проблема ухода, слава Богу, не так актуальна: он у нас налажен, и персонал для этого есть (хотя, конечно, нужно больше, но это уже отдельный вопрос). А вот общение с родственниками – особая область знаний, которую, по-хорошему, надо преподавать медикам с первого курса вместе с анатомией. Пациенты же, ну что пациенты, они получают такую помощь, какая положена при их болезни в данном конкретном лечебном заведении, и выйти за рамки здесь принятого им довольно сложно. То ли дело родственники! Вот их реакции на происходящее, с одной стороны, разнообразны, с другой – вполне предсказуемы.

С точки зрения врача родственник реанимационного больного – это человек, которого жизнь только что крепко ударила дубиной по голове. Извините за грубую метафору, но она куда точнее отражает ситуацию, чем нейтральное слово «стресс». И да, мне тоже приходилось быть таким родственником реанимационного больного. «Дубина по голове» здесь самое точное. Со всеми вытекающими вполне медицинскими последствиями.

Вот представьте, живет человек не тужит, любит своих близких. Мы же говорим о тех, кто действительно беспокоится о заболевшем родственнике, а не о тех, кто с нетерпением ждет наследства? Вот сидит он, например, дома, смотрит телевизор, и вдруг родной отец-сын-брат —… хватается за живот и его начинает рвать кровью. Или тот же родной отец-сын-брат —… утром жалуется, что вчера что-то не то съел-выпил, и вот сегодня его тошнит и живот побаливает. А вечером приходит человек с работы, а съевший лежит в позе зиготы, часто в луже рвоты, скулит от боли, да и цвет его какой-то нехороший. Человек вызывает Скорую, в памяти всплывают рассказы про злобных врачей, которые обожают умирающих людей оставлять дома или же отправлять домой из приемного отделения больницы своими ногами. А тут врач Скорой, едва взглянув на больного, хватается за смартфон и требует от диспетчера хирургическую реанимацию.

А потом бригада бережно (а не головой по ступенькам!) переносит пациента в машину, предварительно поставив капельницу, а то и две, и с мигалкой, а может быть, и по встречке, мчится в больницу. Атам никакого приемного отделения (где часами умирают, лежа под банкетками – в новостях только вчера показывали!) рысью каталку с больным и капельницами – в реанимацию. И вот обалдевший родственник остается ждать перед закрытой дверью с надписью «Отделение реанимации и интенсивной терапии».

Через какое-то время выходят скоряки, говорят что-то вроде: «Жив. Им сейчас занимаются. Ждите». И человек остается ждать. По-хорошему в этот момент ему следовало бы очутиться в крепких объятиях какого-нибудь кризисного психолога. Ибо он нуждается в помощи не меньше, чем его заболевший близкий. Но это настолько далеко от наших реалий, что и звучит как-то смешно. Так что первым врачом, с которым ему предстоит встретиться, будет именно принявший пациента реаниматолог.

Сначала доктор попросит родственника рассказать, как все произошло, что было до этого и чем больной болел всю предыдущую жизнь. На самом деле, он уже знает анамнез или от самого пациента (если тот в состоянии говорить) или от врача Скорой. Но от родственника он, во-первых, надеется услышать какие-нибудь нюансы, а в-главных, позволить тому хоть немного выговориться. Затем доктор назовет предварительный диагноз и начнет долго (насколько у него самого хватит времени) и занудно, со множеством непонятных терминов, рассказывать, что уже сделано, что делается, а что в планах. Цель сего монолога простая: успокоить родственника, хоть немного уменьшив в нем количество адреналина, но при этом, не дай Бог, не внушить ему ложной надежды. То есть объяснить, что все плохо, но мы, что можем, делаем, а вы, что могли, уже сделали. Когда зрачки у родственника хоть немного сузятся, дыхание станет пореже, а тремор уменьшится, доктор произнесет финальную фразу: «А теперь идите домой и возвращайтесь завтра с… по… с собой принесите средства гигиены и воду в бутылках. Ваш телефон у нас есть, но звоним мы только в крайнем случае». То есть если не звоним, значит, жив.

Если бы реаниматолог был с родственником в достаточно близких отношениях, чтобы давать личные советы, он бы сказал: «Идите домой, выпейте чаю с чем-нибудь сладким, можно рюмочку алкоголя, ложитесь в кровать, почитайте глупую, но любимую книжку или посмотрите наивный, но успокаивающий фильм. И постарайтесь поспать». Но врач – врач пациента, а не его родственника, поэтому ничего такого не скажет. И родственник побредет домой, весь переполненный мыслями о том, что его близкий может умереть и надо что-то делать. И вот это «делать» может выглядеть по-разному. Он может пойти в храм и помолиться. Может начать обзванивать всех знакомых, имеющих отношение к медицине, с двумя вопросами, что делать и нет ли связей. В итоге, к следующему утру он, скорее всего, весь разбухнет от противоречивых советов и найдет контакты людей, работающих в этой больнице, а возможно, и в соответствующем департаменте.

А вот на следующий день поведение родственника может быть совсем другим. Он уже частично (но только частично!) пришел в себя и наметил определенный план действий. Намерение дать врачам спокойно делать свою работу в этот план, как правило, не входит. Потому что врачи в сознании современного россиянина – это бездельники, которые без кнута или пряника ничего делать не будут – спасибо нашим СМИ!

Кроме того, он хочет услышать от врача, что все в ажуре, а будет вообще замечательно, больного спасут и он через неделю уже начнет танцевать. А еще он надеется получить номер телефона, по которому можно будет узнать все новости в любое время суток.

У доктора же задача человека успокоить, одновременно отказав в гарантиях и хороших прогнозах. И объяснить, что информацию о пациенте можно получить только одним способом – приехав в больницу, причем в определенные часы.

Вот самые впечатляющие стратегии беседы с врачом:

• «Доктор, умоляю, спасите!» И попытка всучить деньги. Как вариант: «Нате денег, но чтоб все было в порядке». Доктор, скорее всего, откажется. Во-первых, плохая примета, а во-вторых, он не Господь Бог, чтобы раздавать такие обещания.

• «Доктор, я знаю, как надо, а если вы будете лечить по-другому, то пожалеете». Доктор промолчит, а про себя подумает: «Уже жалею, что вышел». Коллеги рассказывали, как бабушка трехлетней девочки, попавшей в реанимацию с гноем в средостении, требовала от реаниматолога, чтобы тот не назначал антибиотики, так как они вредны для здоровья. А уж родственники диабетиков, на таблетках допрыгавшихся до комы, умоляющие не переводить несчастного на инсулин, вообще классика жанра.

• «Я вас всех тут засужу». Или прибью. Как-то раз некий горячий мужчина схватил нашего врача за грудки и обещал, если что, замочить. Врач, правда, не будь дураком, ответил: «Ты чего, я же тебя боюсь! У меня вон руки трясутся, а мне сейчас твоему брату подключичный катетер ставить. А вдруг я что-нибудь не то проткну?» В общем, джигит сам же потом этого врача и успокаивал.

• «Доктор, у меня знакомые там-то и там-то, вам позвонят». Возможно, уже позвонили. И позвонившим ответили, что все плохо. Просто на всякий случай.

Все это, конечно, не украшает врачебные будни, но и не очень омрачает. Опытный врач помнит о дубинке, которой жизнь ударила этого человека еще вчера-позавчера-пару дней назад. Идеальный вариант – это когда пациент поправляется, и его через 3–4 дня переводят в отделение. Там любящий родственник наконец-то встретится с причиной своих переживаний и займется конкретными делами: оханьем и обниманием, организацией ухода, вынесением мозга персоналу и прочими необходимыми больничными мероприятиями. А пока этот счастливый момент не наступил, реаниматолог постарается хоть чем-то отвлечь родственника от непрерывных размышлений на тему «мой близкий умирает, на врачей надежды нет, надо что-то делать».

Например, можно попросить принести памперсы определенного размера, воду в специальных бутылках с сосками, специальные салфетки, а если больной может есть, то какой-нибудь особый домашний бульон. К сожалению, все это отвлекает родственника ненадолго, и на следующий день он приходит уже с огромной сумищей, наполненной памперсами, бутылками, салфетками и термосами. Раньше существовал беспроигрышный прием – отправить родственника за каким-нибудь дефицитным лекарством (в доинтернетовскую эпоху он усаживался на целый день дома с телефонным справочником, что всем гарантировало передышку), но сейчас такой вариант по понятным причинам невозможен и даже в случае реальной необходимости в каком-то лекарстве родственник об этом узнает последним.

Если пациент задерживается в реанимации на неделю и дольше, у родственника обычно наступает фаза истощения. Нет, он, конечно, продолжает считать, что «врачи бездельники и надо что-то делать», но сил для действий у него почти не остается. Плюс некоторые, перезнакомившись практически со всем коллективом с заведующим во главе, приходят к робкому выводу: «А может, они не такие уж убийцы?» Возможно, это вариант стокгольмского синдрома.

Особая категория родственников – родственники хронических больных. Это люди, которых жизнь бьет по голове с определенной регулярностью (это называется хронический стресс и имеет свои фазы; если не лечить может наступить абсолютная декомпенсация или истощение). В итоге, с одной стороны, у них в этом месте уже костная мозоль – они много чего видели и перенесли, с другой – такие удары ни для кого даром не проходят. И определенные личностные изменения есть всегда, никуда от этого не деться.

Тактика общения с врачом у таких родственников зависит, прежде всего, от того, чего, собственно, они от врача хотят. А пожелания могут быть разные. Чтобы пациента подлечили и поскорее выписали. Родственник четко и по делу расскажет, почему случился приступ астмы, чем и в каком количестве больной дышал, какую терапию получает и т. д. Поинтересуется наличием конкретных препаратов, предложит свои. Родственник диабетика расскажет про последние цифры глюкозы, дозы инсулина и что было не так в последние дни. Он встревожен, но уже более-менее привык, в том числе и к тому, что больного, в конце концов, приводят в порядок. Единственная проблема: они постоянно сравнивают теперешнего врача с «тем, гениальным доктором», который вытащил в прошлый раз. Но это как раз вполне можно пережить. Следующему врачу он будет восторженно рассказывать про нас.

Чтобы больного лечили как можно дольше, дав домашним хоть немножко отдохнуть. Здесь речь зачастую идет о тяжелых инвалидах, заботу о которых наше общество полностью перекладывает на мужественные плечи их близких. По-человечески это можно понять, как и то, что из отделения пациента отправят домой при первой же возможности. Реанимация все-таки не хоспис. Такой родственник сразу начнет жалобно сетовать на тяготы существования и непосильность ноши. Расскажет про свои болячки и трудности с детьми. При сообщении о переводе в отделение возмутится: «Он же совсем болен, а перед тем, как попасть к вам, был абсолютно здоров!» Хрестоматийный рассказ про бабушку, поступившую с пролежнями во всю спину, которая еще вчера варила суп, воспроизводится с частотой раз в неделю.

Чтобы больного не возвращали вообще. Кстати, речь далеко не всегда идет о наследстве. Просто люди порой реально устают. Если об этом помнить, пропадает желание кого-то осуждать. Я, бывает, думаю: «Ну вот я, отработав смену, уйду домой, как уйдут и медсестры с санитарками. А у них вокруг этого больного – вся жизнь…» Очень отрезвляет, на самом деле. Обычно такая родня привозит пациента, а потом появляется только при выписке, если все сложится вопреки их пожеланиям. И вот тут устроит скандал с жалобами во всевозможные инстанции. Вполне возможно, что благодаря скандалу, больной задержится в больнице еще на недельку. А там, кто знает?

И, наконец, самый невозможный вид родственников – родственник-врач. Он не ведется ни на какие иносказания. Он поднимет на ноги всех своих однокашников, но все равно выяснит, что реально происходит, какие шансы, кому это лучше поручить. Он все равно проникнет в отделение, пообщается с больным и прочитает историю болезни от корки до корки. Проще ему не сопротивляться. Многие так и поступают, что правильно. Все там когда-нибудь будем…

Отдельная область знаний, как сообщить о смерти больного. Как ни готовь, как ни объясняй, что ситуация безнадежная, все и всегда надеются на чудо. И доктор своим сообщением наносит очередной, самый сильный удар дубинкой по несчастной голове несчастного родственника. Выдержит эта голова или нет, предсказать невозможно. Как-то мне пришлось вызвать психиатрическую бригаду для девушки, которой только что сообщили о смерти отца, страдавшего терминальной онкологией. Она кричала на всю больницу: «Я его живым привезла! Спасайте его!» И переломала кучу мебели в приемном отделении. Вполне возможно, что в обычной жизни это милая и вполне адекватная девушка. Просто не выдержала.

Не подумайте, что реаниматолог имеет что-то против родственников. Он прекрасно понимает, что сидящий под дверью блока на неудобной банкетке близкий человек самим фактом своего присутствия увеличивает шансы больного на выживание. Но, с другой стороны, хочется направить эту кипучую энергию в какое-то мирное русло.

Мораль сей истории очевидная и грустная. Врач и родственник – не враги, и оба хотят, чтобы больной поправился. Исключения только подтверждают правило. Но родственники в нашей системе также не предусмотрены, как и уход за лежачими больными. И если вместо жесткой банкетки под дверью блока можно поставить удобные кресла и даже автомат с кофе, то роль психолога-утешителя-объекта ненависти и манипуляций – и всегда во всем виноватого приходится играть врачу. Обычно врач это понимает и даже не очень сердится. Хотя все-таки его работа лечить больных. Но кто же тогда позаботится о родственниках?

И еще одна, совсем запутанная сторона вопроса. Перед рассказом о пациенте задаем стандартный вопрос: «Кем он вам приходится?» Обычные ответы – мама, муж, сын, брат, в общем, кто-то совсем близкий. И здесь надо понимать, что даже при разговоре с самыми близкими пункт 13 Федерального закона № 323-ФЗ плачет и рыдает: право на информацию имеют только законные представители (при наличии соответствующих документов) и те, кого пациент письменно указал в специальном бланке. Если не указал (а реанимационные больные редко способны писать), то беседа о его здоровье даже с женой – уже нарушение закона.

Но мы, как ни странно, люди и закон нарушаем. И вот один из родственников, обычно, женщина, честно говорит: «Гражданская жена», «подруга», «мы живем вместе» и что-нибудь в таком же духе. А теперь представьте: речь идет о пациенте в алкогольном делирии.

С одной стороны, у подруги законных прав на информацию столько же, сколько и у жены – ноль.

С другой… в общем, сказать жене, что у благоверного «белая горячка», которая может закончиться как угодно – от полного выздоровления до смерти – нормально. А подруге… а вдруг она не в курсе его алкогольных проблем?

Тут подруга вцепляется в меня клещами, убеждает, что ближе ее у пациента никого нет, а я кручусь, как уж на сковородке, чтобы с одной стороны объяснить, что все плохо, с другой – не сказать, чем болезный болен. Театр абсурда, да.

Кстати, напомню, что в случае нарушения у пациента сознания его медицинские интересы представляет лечащий врач, а не родственник, и все решения принимает врачебный консилиум. Тем не менее, мы обсуждаем с родственниками таких пациентов возможность вмешательств и объясняем, почему выбираем именно такую тактику. И спрашиваем согласия, которого родственники давать, в общем-то, не имеют права. Потому что в реабилитации любого пациента родственники играют роль не меньшую, чем врач.

Каждый раз жду, что придет в себя пациент, пролежавший в коме недели три, обнаружит сидящую рядом жену и поинтересуется, на каком основании мы рассказали ей о пневмонии, развившейся после аспирации в тот счастливый момент, когда он напился до алкогольной комы.

А вот о чем я точно даже не намекну жене, так это об инфекциях, таких как ВИЧ и гепатиты. Хотя именно ее предупредить точно следовало бы. Но нельзя от слова совсем…

В общем, простой вопрос общения с родственниками является реальным цугцвангом, когда любое действие и бездействие может обернуться чем угодно. Справедливости ради, в современной медицине в половине случаев выбираешь из двух «хуже». Единственный аргумент – мы тоже люди.

В целом, родственники пациентов при всех нюансах обычно народ на удивление адекватный. Не знаю, как это по-другому назвать. С нормальными, вполне понятными реакциями.

Естественно, когда говоришь человеку, что его близкий в тяжелом состоянии и может умереть, не ждешь в ответ спокойной понимающей улыбочки. Но если помнить, что родственнику в каком-то смысле хуже, чем самому больному – тот чаще всего находится в медикаментозном сне или, как минимум, обезболен, то найти общий язык практически со всеми не сложно.

Глава 8

Про посещения

Я застала время, когда посещение было полностью запрещено. Не законом, но очень жесткими внутренними распорядками. И мысль о родственнике в реанимации вызывала приступ паники у любого администратора. Но мы периодически эти распорядки нарушали, когда считали, что дело стоит того. Втихаря, по вечерам (когда большинство администраторов уже дома), заклиная, если что хватать швабру и притворяться санитаркой… Потому что иногда родственник способен сделать для выживания пациента не меньше, чем все наши реанимационные прибамбасы: он может заставить пациента захотеть жить.

Родственников умирающих пускали попрощаться. Правда, сначала ненавязчиво объясняли, что зрелище будет тяжелое и, может быть, лучше запомнить их близкого здоровым. Если настаивали – проводили. Хорошо видно, что родственникам так легче. А ведь им жить дальше. Так что да, старались пропустить.

Я однозначно за право родственников посещать пациентов реанимации. На то есть несколько причин:

1. Соображения моральные (хотя все аргументы «ЗА» давно уже приведены, повторимся).

• Человеку в тяжелом состоянии лучше в присутствии близкого.

С этим не будет спорить никто, даже самый прожженный циник-патанатом. Поддержка близких имеет зачастую не меньший терапевтический эффект, чем половина наших любимых лекарств.

Любой реаниматолог может рассказать пару историй про то, как человек все никак не определялся, туда он отправится или останется здесь, а визит любящей жены или безутешной подруги (жена осталась дома с кучей детей) помогал болезному сделать правильный выбор. Последний пример – из личной практики. «Альтернативная жена» в дозе 15–20 минут ежедневно обеспечила стойкую положительную динамику. Через пару недель пациент был выписан домой, разбираться со своим гаремом.

Кстати, дотошные швейцарцы провели исследование, показавшее, что простое присутствие родственника рядом с больным инсультом значительно увеличивает выживаемость. Ссылку дать не могу, потому что рассказал мне это швейцарский невролог, когда я сидела в швейцарской нейрореанимации рядом с мужем. Я ему верю.

• Потеря близкого переживается менее трагично, если с умирающим удалось попрощаться. Умирающему от этого тоже явно легче, хотя лично я опрос не проводила. Это факт из области «Человек должен рождаться и умирать в кругу семьи». Да-да, именно поэтому роды в присутствии кого-то близкого – всегда хорошо. Увы, все мы животные социальные и в сложных ситуациях нуждаемся в поддержке.

• И, наконец, допуск здоровых не-медиков в эту святая-святых медицины развенчает массу мифов, начиная от «к ним там вообще никто не подходит» до «там их живьем раздергивают на органы». Что тоже полезно для всех участников.

Иногда говорят про помощь в уходе, но тут я сразу скажу, что ухаживать за реанимационным больным не сможет даже обычная палатная медсестра: ее сначала нужно долго и тщательно обучать. Что уж говорить о простом не-медике!

2. Соображения материальные

Посмотрим на проблему материальной точки зрения. Что нужно для безопасного допуска родственника в реанимацию?

• Шапка, халат, маска, бахилы, обеспечение качественного мытья рук.

С этим проблем не бывает. Тем более, что миф «посторонние в реанимации – источники страшной инфекции» для скоропомощной больницы не более, чем просто миф. Ибо любой бомж способен принести на себе такую флору и фауну, что обычному человеку и не снилось. А изолировать каждого бомжа практически нереально. Другое дело – специализированные отделения, например, гематология или реанимация новорожденных.

• Пространство рядом с койкой, куда можно было бы поставить стул.

Думаете, ерунда? На территории, рассчитанной на 24 койки, будут лежать от 30 до 40 пациентов. Порой, персонал проходит между ними с большим трудом, какие уж тут родственники. Так что пустить всех и сразу не получится: обычно в блок за раз пускают к одному-двум пациентам, а остальные – ждут.

• Возможность некоего уединения.

Присутствие родственника рядом с больным – это одно, а вот для его соседа присутствие постороннего при различных малоэстетичных процедурах – совсем другое. Больной, особенно беспомощный, имеет полное право на отсутствие зрителей. Так что – ширмы и прочие окружающие койку занавески. И все равно, если в блоке происходит какая-нибудь процедура, даже если пациента банально перестилают, всех родственников выводят за дверь. Человек имеет право помыться без посторонних. Соседи по блоку посторонними могут считаться не всегда, но родственники – однозначно.