Научные исследования в психотерапии. Стратегия, методология, практика

В отношении следующей обновленной позиции – форматов экстренной и экспресс-психотерапии – следует отметить, что в последние десятилетия события в мире разворачиваются таким образом, что формат экстренной психотерапии в связи с чрезвычайными обстоятельствами становится все более востребованным. Что же касается экспресс-психотерапии – т. е. психотерапии продолжительностью от одной до трех сессий, то по нашим данным, именно этот формат является наиболее распространенным и в психотерапевтической, и в консультативно-психологической практике.

Далее в качестве аргументов по целесообразности смещения форматов среднесрочной и долгосрочной психотерапии в сторону их сокращения до 25 или 50 сессий соответственно, необходимо иметь в виду данные масштабных репрезентативных исследований, на которые ссылался известный специалист высокого экспертного уровня, директор Международного центра оценки качества медицинской помощи США Скотт Миллер. В своих программных выступлениях на знаменитых конференциях «Эволюция психотерапии», проводившихся в 2013 и 2017 гг., он в частности говорил о том, что никакой позитивной динамики в состоянии клиентов после 50 встреч уже не отмечается. Вот эти и другие, такие же малоприятные для специалистов-психотерапевтов реальные данные С. Миллер называл «плохими новостями» для психотерапии. Но как бы то ни было, новости такого рода – это ясные сигналы о необходимости сокращения временных форматов среднесрочной и долгосрочной психотерапии. Что же касается формата «бессрочной» поддерживающей психотерапии, то именно такой формат актуален, например, для клиентов с проблемой зависимости, для которых даже само по себе знание о возможности такой постоянной поддержки и неформальной, развивающей (но отнюдь на связывающей) заботы много что дает в смысле устойчивого ресурсного статуса.

Уровень 10: технологии и техники психотерапии

Комментарии

Функциональный смысл выведения настоящего уровня в классификации современной психотерапии обусловлен, в первую очередь, необходимостью повышения качества и уровня востребованности психотерапевтической помощи, а также четкого разделения собственно психотерапевтических технологий и техник от непродуманных (неэкологичных) и небезопасных способов воздействия на психику человека, агрессивно навязываемых стремительно растущим рынком психотехнических услуг. При этом предлагаемое экспертами конвенциальное разграничение понятий «психотерапевтические технологии» и «психотерапевтические техники» следующее: под психотерапевтическими технологиями предлагается понимать общее обозначение структурированной профессиональной деятельности – научной, образовательной, практической, организационной, экспертной, – имеющей место в сфере психотерапии; под собственно психотерапевтическим техниками предлагается понимать целенаправленные структурированные действия (профессиональное поведение) психотерапевта, предпринимаемые с целью стимуляции определенных терапевтических изменений у клиента или группы в процессе психотерапевтической коммуникации.

По степени сложности здесь различают технические манипуляции, процедуры, методики и проекты терапии. Психотерапевтические технологии и техники отличаются от сектора агрессивных психотехнологий прежде всего по наличию проработанного методологического (реализуются в рамках определенного метода психотерапии, эффективность которого доказана), экологического (установлена безопасность используемых технических подходов) и этического (любая техника реализуется в рамках утвержденного этического регламента) контекста их использования в дифференцируемых ареалах психотерапии.

Психотерапевтические техники и технологии исследуются при помощи разработанной методологии психотехнического и комплексного анализа, раскрывающей в том числе весь спектр и особенности взаимодействия макротехнологий, метатехнологий и структурированных техник, реализуемых на соответствующих уровнях психотерапевтической коммуникации.

Подуровни: 10.1. профильные технологии проведения научных исследований; 10.2. профильные образовательные технологии: 10.3. технологии и техники, используемые в психотерапевтической практике (следующими цифровыми знаками здесь обозначаются дифференцируемые макротехнологии, метатехнологии и классы структурированных психотерапевтических техник, используемых в психотерапевтической практике); 10.4. организационные технологии, используемые в сфере психотерапии; 10.5. экспертные технологии, используемые в сфере психотерапии (следующими цифровыми знаками здесь обозначаются экспертные технологии по принадлежности к основным сферам психотерапевтической деятельности – научной, образовательной, практической, организационной).

Комментарии

Следует иметь в виду функциональную особенность блока технологий и техник, относимых к психотерапевтической практике: выделяемые здесь макро- и метатехнологии представляют универсальный (интегративный) полюс психотерапевтической практики; общий блок структурированных психотерапевтических техник с выделяемыми здесь подклассами и рубрикациями, представляет уникальный полюс практической активности.

Оба этих полюса и, соответственно, три дифференцируемых уровня (макротехнологический, метатехнологический и структурно-технологический) психотерапевтической коммуникации, при условии их синергетического взаимодействия обеспечивают основной и наиболее востребованный психотерапевтический эффект: возможность достижения конструктивных, существенных и устойчивых терапевтических изменений у клиента или группы в ограниченные временные периоды.

Группа характеристик, относимых к условиям реализации рассматриваемой психотерапевтической деятельности

Уровень 11: спецификация условий проведения психотерапии в зависимости от характеристик контакта – очного или заочного

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня состоит в том, чтобы расширить возможности дистанционной психотерапии, проводимой в том числе и заочно (то есть в отсутствии непосредственного контакта, когда психотерапевт и клиент в один и тот же момент времени не могут встретиться очно, но лицезреть друг друга и получать сообщения через какой-то допустимый люфт времени они вполне могут). И часто – разумеется, в специально оговоренных случаях, – такая отсроченная психотерапия может быть не менее эффективна, чем очная терапевтическая сессия или цикл. Возможности заочной дистанционной психотерапии могут быть существенно расширены за счет использования стандартизованных – по основным запросам групп населения – специальных видеопроектов. Такая форма психотерапевтической помощи, при всех понятных условностях и недостатках данной спецификации, может с успехом использоваться в масштабных проектах социальной психотерапии.

Подуровни: 11.1. очная психотерапия, предусматривающая непосредственный контакт специалиста-психотерапевта с клиентом или группой; 11.2. заочная психотерапия, предусматривающая отсроченный контакт специалиста-психотерапевта с клиентом или группой.

Комментарии

Очно проводимая психотерапия в своем классическом или дистанционном варианте традиционно представляется неоспоримым – а многие эксперты считают, что и единственным – приоритетом на все времена. Однако если принимать во внимание психотерапевтические ареалы 2.2—2.4, выводимые в обновленной классификации, то дело обстоит не так однозначно. К примеру, вряд ли всерьез можно утверждать, что потрясающая психотерапия, образцы которой демонстрировали Гаутама Будда, Заратуштра, Лао-Цзы, Сократ, Иисус, канула в Лету. Последний из этого списка – Иисус, – обращаясь к современникам и всем следующим поколениям, так и говорил: «… Я с вами во все дни до скончания века» как, собственно, и все поименованные, и многие другие памятные персоны.

Установленным фактом является и то, что все более возрастающая часть клиентов (это, разумеется, восходящее поколение) воспринимает и расширяет горизонты реальности, в том числе и за счет ее подвижных темпоральных характеристик. Им удобнее получать информационные и в том числе психотерапевтические услуги в приемлемое для них время и в цифровом формате: послали запрос – получили оцифрованный профессиональный и точный ответ. Возможно, правильнее было бы называть такую технологию отсроченным онлайн-консультированием по стандартному запросу. Но как бы то ни было, потенциал заочно проводимой психотерапии становится все более востребованным.

Уровень 12: спецификация условий проведения психотерапии по признакам спонтанности-подготовленности

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня состоит в привлечении внимания к форматам экстренной или экспресс-психотерапии, проводимой, как правило, спонтанно и в неподготовленных, стрессогенных условиях. Такие условия требуют от специалиста-психотерапевта особых навыков мобилизации, вхождения в акцентированное ресурсное состояние.

Здесь же нужно сказать и о том, что полноценную подготовку к профессиональной деятельности, осуществляемой в такого рода сложных условиях, проходят только лишь «неафишируемые» специалисты-переговорщики и особые отряды психологов МЧС. Между тем, с учетом неутешительных социальных трендов последних десятилетий, можно утверждать, что необходимость в оказании экстренной или экспресс-психотерапевтической помощи, реализуемой в сложных «полевых» условиях, существенно возрастет, так же как и необходимость получения соответствующих смежных психотерапевтических компетенций всеми группами профессионалов, действующих в этих сложных условиях.

Подуровни: 12.1. спонтанная психотерапия, проводимая в сложных стрессогенных условиях; 12.2. регламентированная психотерапия, проводимая в регламентированных, специально подготовленных условиях.

Комментарии

Актуальность выведения позиции 12.1 рассмотрена в предыдущем комментарии. Здесь мы сосредоточимся на следующей позиции регламентированных условий проведения психотерапии. Такие достаточно комфортные условия мы можем рассматривать не только как требуемый стандарт для проведения планомерной психотерапии, но через призму открывающихся здесь возможностей, а такие возможности – с учетом появившихся технологий дополняемой реальности – безусловно, присутствуют. То есть креативно преображаемые условия проведения планомерной психотерапии могут органично встраиваться в ткань реализуемой технологии и выполнять важную терапевтическую функцию.

Уровень 13: спецификация условий проведения психотерапии в зависимости от использования технических средства коммуникации

Комментарии

Функциональная цель выделения данного уровня заключается в привлечении внимания к особенностям проведения онлайн-психотерапии, которая все более приближается к доминирующему положению по объемам оказываемой профильной помощи. В данной связи наиболее обсуждаемой темой являются ограничения онлайн-формата и значимые отличия такого формата от офлайн-психотерапии. И далее совершенно очевидно, что все получаемые здесь научно обоснованные аргументы в пользу подобной дифференциации должны находить свое отражение в базисных программах подготовки специалистов-психотерапевтов, а также специалистов со смежными компетенциями в сфере психотерапии.

Подуровни: 13.1. психотерапия, проводимая в режиме офлайн; 13.2. психотерапия, проводимая в режиме онлайн (следующим цифровым знаком здесь может быть обозначена специфика, имеющая отношения к способу информационного обмена – письменному, аудиальному, визуальному).

Комментарии

Наиболее интересные данные относительно спецификации подуровня (13.2), по результатам проведенного психотехнического анализа, следующие: главный парадокс дистанционной онлайн-психотерапии, о котором надлежит помнить специалистам-психотерапевтам, заключается в том, что с одной стороны, онлайн-формат во всех смыслах увеличивает дистанцию между клиентом и терапевтом, и в том числе дистанцию от старта процесса психотерапии до актуализации главного протектора терапевтических изменений – феномена психопластичности. Но с другой стороны, именно в данной связи онлайн-формат функционирует как «психотехнический телескоп». То есть заложенная в данном формате «оптика» многократно увеличивает и приближает дефицит метатехнологической подготовки специалиста (если таковой имеется) и к клиенту – в данном случае он это чувствует особенно остро, – и к самому специалисту-психотерапевту, который чаще всего адресует ощущение профессионального дискомфорта к дефициту поступающей информации.

Между тем такого рода «телескоп» демонстрирует изъяны подготовки профильных специалистов. В базисных программах подготовки психотерапевтов в лучшем случае обращают внимание на «герменевтически вышколенное сознание» (термин, который употребляет Х. Г. Гадамер для обозначения способности к пониманию), в то время как в традиционных и будто бы архаических психотерапевтических ареалах в первую очередь обращают внимание – здесь мы будем употреблять понятные психологические термины – на формирование «вышколенного бессознательного» у практикующего субъекта, которое моментально, а главное точно достраивает неполную информационную картину. В итоге клиент получает «чудо глубинного понимания, проникновения» и прочие впечатляющие свидетельства особых способностей целителя-практика.

И если для нас вполне ясен смысл парадокса дистанционной онлайн-психотерапии (удаляя – приближаем), то любые ограничения, приписываемые данному формату психотерапии, со временем могут быть девальвированы, а его немалые преимущества, наоборот, выйти на первый план.

Группа характеристик, относимых к субъектам (клиентам) психотерапевтической деятельности

Уровень 14: психотерапевтические группы, выделяемые на основании дифференцированных уровней качественных характеристик психического здоровья – устойчивости к агрессивному влиянию среды

Комментарии

До самых последних лет в специальной литературе применительно к приведенным здесь характеристикам употреблялся не совсем корректный термин «психологическое здоровье». Однако правильнее здесь говорить о качественных характеристиках психического здоровья, фундаментальное исследование которых было завершено относительно недавно (А. Л. Катков, 2015). По результатам этих масштабных исследовательских проектов, качественные характеристики психического здоровья определяются как система психических факторов (свойств, состояний и процессов), высокий уровень развития которых обеспечивает эффективную самоорганизацию, безопасность и устойчивое развитие человека в агрессивной среде. Соответственно, уровни качества психического здоровья определяются как соответствующая степень развития обозначенной совокупности психических факторов у конкретного субъекта (индивидуальные характеристики качества психического здоровья), или степень интенсивности распределения ранжированных качественных характеристик в исследуемой выборке населения (социальные характеристики качества психического здоровья).

Прагматический смысл выведения идентифицированных уровней – низкого, среднего и высокого – качественных характеристик индивидуального и социального психического здоровья (но также и настоящего уровня обновленной классификации психотерапии) определяется тем важнейшим обстоятельством, что эти уровни адресуются: 1) к индикаторам индивидуальной и социальной эффективности; 2) к выведению степени риска вовлечения в деструктивные социальные эпидемии; 3) к определению показаний в отношении профилактического и психотерапевтического вмешательства. То есть перед нами – научно обоснованная градация универсальных мишеней психотерапии, которую можно и нужно использовать в качестве основного индикатора эффективности психотерапевтического процесса.

Научно обоснованная концепция качества психического здоровья и универсальных мишеней психотерапии, выводимых из данной концепции, является одним из основных компонентом второго матричного уровня общей теории психотерапии.

Подуровни: 14.1. группа населения с высоким уровнем качества психического здоровья-устойчивости к агрессивному влиянию среды; 14.2. группа населения со средним уровнем качества психического здоровья-устойчивости к агрессивному влиянию среды; 14.3. группа населения с низким уровнем качества психического здоровья – устойчивости к агрессивному влиянию среды.

Комментарии

Традиционный подход к пониманию функциональной активности психотерапии только лишь как помогающей практики – с тем посылом, что поле деятельности психотерапии сосредоточено только лишь в группе населения с низким уровнем качества психического здоровья – в нашем случае неприемлем. Развивающие и саногенные функции психотерапии безусловно востребованы среди населения, в том числе и со средними, и с высокими уровнями качества психического здоровья, что, на наш взгляд, отражает все более растущий потенциал психотерапии, который может и должен быть использован в целях эффективной индивидуальной и социальной самоорганизации. И далее в связи с выделением обозначенных здесь групп необходимо обращать внимание на совершенствование инструментов оценки уровней качества индивидуального и социального психического здоровья, используемых как в психотерапевтической практике, так и в сфере профильных научных исследований.

Уровень 15: половозрастные характеристики психотерапевтических групп

Комментарии

Функциональный смысл выделения данного уровня в нашей классификации вполне понятен – специфика проводимой психотерапии безусловно должна быть ориентирована на возрастные особенности клиентов. В данной связи традиционно выделяют детскую, подростковую психотерапию, а также психотерапию взрослых и лиц пожилого и старческого возраста.

Безусловно, имеет значение дифференциация клиентов по полу. Последнее обстоятельство все чаще становиться сферой пристального внимания в связи с девиациями половой идентичности у клиентов, встречающейся в психотерапевтической практике все чаще, и в том числе у подростков и детей.

Кроме того – и на это также необходимо обращать внимание – в некоторых психотерапевтических дискурсах выделяют «женскую» и «мужскую» модели психотерапии, обоснованное использование которых, по мнению авторов, предопределяет успешность психотерапевтического процесса.

Подуровни: 15.1. возрастные группы населения; 15.1.1. дети; 15.1.2. подростки; 15.1.3. взрослые; 15.1.4. лица пожилого и старческого возраста; 15.2. женщины (следующим цифровым знаком здесь обозначается возрастная группа); 15.3. мужчины (следующим цифровым знаком здесь обозначается возрастная группа); 15.4. трансгендеры (следующим цифровым знаком здесь обозначается возрастная группа).

Комментарии

Традиционно подчеркиваемая важность знания возрастных и половых особенностей психики человека, особенностей выстраивания психотерапевтического процесса с клиентами в данных дифференцируемых группах специалистом-психотерапевтом в нашем случае дополняется еще одним важным аспектом: в современной модели социальной психотерапии вполне оправдано уделяется внимание процессу приобретения смежных компетенций в области семейной психотерапии всеми заинтересованными лицами и в первую очередь родителями, но также и старшим поколением «бабушек и дедушек». И здесь уже в полный рост встает вопрос о «поколенческой» специфике семейной-социальной психотерапии, который пока еще не вполне проработан.

Уровень 16: охватываемые и не охватываемые психотерапевтической активностью группы населения

Комментарии

Функциональный смысл выделения данного уровня состоит, во-первых, в возможности определения эффективности проводимой психотерапии и особенно масштабной социальной психотерапии. И это весьма важная констатация, ибо, как мы помним, первый масштабный кризис в современной истории психотерапии (с участием Ганса Юргена Айзенка) разразился как раз на почве сравнения долговременных результатов психотерапии в сопоставимых группах, разделяемых лишь по признаку охвата/неохвата процедурой психоанализа.

Во-вторых, – и это, на наш взгляд, еще более важное обстоятельство – в этих, будто бы не охватываемых психотерапевтической активностью группах населения, необходимо выделять подгруппы, так или иначе вовлекаемых в поле активности традиционных ареалов психотерапии (ареалы 2.2—2.4 в нашей классификации). И только в этом случае мы можем говорить о каком-либо корректном исследовании эффективности ареала профессиональной психотерапии, и только лишь в этом случае мы сможем сравнивать эффективность методов и технологий, используемых в ареале профессиональной психотерапии, с эффективностью традиционных технологий, обозначенных в ареалах 2.2—2.4. Здесь же следует учитывать и установленный факт о том, что в группах населения, будто бы не охватываемых какой-либо психотерапевтической активностью, почти всегда присутствует тот или иной вариант спонтанной самопсихотерапии, что, с нашей точки зрения, во многом и объясняет поразительные результаты об отсутствии каких-либо преимуществ в группах населения, получавших долговременную психотерапию, в сравнении с группами населения, не получавшими такую психотерапию, опубликованные Г. Айзенком в середине прошлого столетия

Наконец, в-третьих, как охватываемые, так и не охватываемые психотерапевтической активностью группы населения – в целях проведения корректных и репрезентативных исследований в сфере психотерапии – должны подразделяться на стандартные адаптивно-статистические, а затем уже на клинико-статистические подгруппы. Только лишь в этом случае мы сможем получить реальную панораму того, что же, в смысле эффективности, представляет собой современная психотерапия во всех ее ареалах, направлениях, методах и технологиях, без какого-либо неадекватного изъятия.

Подуровни: 16.1. группа населения, не охватываемая какой-либо структурированной психотерапевтической активностью; 16.2. группа населения, охватываемая ареалом магической психотерапии; 16.3. группа населения, охватываемая ареалом религиозной психотерапией (следующим цифровым знаком может обозначаться степень вовлечения в данную практику); 16.4. группа населения, вовлекаемая в духовные практики; 16.5. группа населения, охватываемая профессиональной психотерапией; 16.6. группа населения, вовлекаемая в активность двух и более ареалов психотерапии; 16.7. стандартные адаптивно-статистические группы населения (следующим цифровым знаком здесь обозначаться определенный тип данной группы); 16.8. стандартные клинико-статистические группы населения (следующим цифровым знаком здесь обозначаться определенный тип данной группы).

Комментарии

В дополнение к сказанному в предыдущем комментарии мы еще раз обращаемся к необходимости именно такого «непрерывного» распределения на дифференцируемые клиентские группы и подгруппы по обозначенным здесь признакам.

В последние десятилетия из самых разных источников, и в том числе из уст признанных лидеров профессиональной психотерапии, мы постоянно слышим утверждения в том духе, что верующим или лицам, вовлеченным в духовные практики, никакая психотерапия (надо понимать, что профессиональная психотерапия) не нужна. Однако на протяжении этого немалого времени никто из ораторов так и не сказал, почему же профессиональная психотерапия именно этим лицам не нужна.

И тут время вспомнить о «плохой новости» для психотерапии от Скотта Миллера (2017). Этот неангажированный эксперт самого высокого уровня в своем программном выступлении на известном форуме «Эволюция психотерапии» сообщает о том, что в США и некоторых других развитых странах мира (откуда поступают объективные данные) объем использования услуг психотерапевтов резко сократился – на 35% за последние 10 лет. Одновременно объем услуг, оказываемых парапрофессионалами (т. е. именно лицами, действующими в ареалах 2.2—2.4), увеличился на 60%, на основании чего С. Миллер делает вполне резонный вывод в том отношении, что клиенты выбирают более легкие и более быстрые варианты улучшить свою жизнь.

Конечно, можно и дальше продолжать вытеснять на периферию нашего профессионального сознания проблему нарастающего глобального проигрыша сектора профессиональной психотерапии на огромном, интенсивно растущем и не регулируемом рынке психотехнологий. Но если мы принимаем решение опираться на реальность, а не на «сны» об этой реальности – когда-то ведь придется и просыпаться, – то делать нужно совершенно другое. И вот это «другое», конечно, не означает слепое и бездумное копирование традиционных технологических подходов, используемых в ареалах 2.2—2.4 нашей классификации (хотя такие тенденции и на виду, и на слуху), но в первую очередь это предполагает проведение глубокого эпистемологического и комплексного психотехнического анализа всего поля психотерапевтической традиции, и далее – выведение таких интегративных подходов, которые бы заведомо превосходили по своей эффективности предшествующую и существующую ныне психотерапевтическую традицию. Утвердить факт такого превосходства возможно только лишь одним способом – использованием доказательной исследовательской практики в дифференцируемых в соответствии с настоящей классификацией группах населения.