Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Поймите правильно – никто не отрицает того, что Гиппократ внес большой вклад в развитие медицины, начиная с методов обследования пациентов и заканчивая рекомендациями по питанию. Но нас сейчас интересует теоретический вклад «отца медицины» в науку. Мы же с вами не историю медицины изучаем, а рассматриваем медицинские теории прошлого с позиций доказательности. Теоретический вклад Гиппократа в медицинскую науку можно считать нулевым, а то и отрицательным, поскольку учение о балансе четырех жидкостей не только само по себе было неверным, но вдобавок еще и тормозило развитие правильной, научной медицины. «Врач лечит, природа исцеляет» – одно из крылатых выражений Гиппократа. Понимать его можно по-разному, в том числе и так, что исцеление главным образом зависит от состояния организма, а не от действий врача.

Напрашивается закономерный вопрос: а мог ли Гиппократ развивать медицину в правильном направлении в IV веке до нашей эры? Была ли у него вообще такая возможность?

Разумеется, была. Развитие любой науки начинается с нуля при полном отсутствии каких-либо средств и инструментов. Гиппократ, к слову будет сказано, считался искусным хирургом, и заслуженно. В своих трудах он приводит описание множества повязок, различных способов лечения переломов и ран, рассматривает ряд хирургических вопросов. Если бы Гиппократ хотел, то он мог бы изучать функции различных органов на животных – удалять тот или иной орган и наблюдать за тем, как его отсутствие отражается на состоянии организма. Он мог бы изучать содержимое разных отделов пищеварительного тракта и действие пищеварительных секретов на пищевые массы… Да и вообще много чего мог бы сделать Гиппократ, если бы отталкивался от опыта, от природы, а не от рассуждений. Рассуждения хороши и полезны в том случае, когда они имеют под собой реальную основу, когда отправной точкой для них служат факты, а не домыслы. Если такой основы нет, рассуждения превращаются в переливание из пустого в порожнее.

Давайте проведем эксперимент. Представим, что вы античный или средневековый врач, сторонник гуморальной теории болезней. В вашем распоряжении есть различные растительные препараты, в том числе и пряности. Ваш пациент жалуется на насморк, повышенное слезотечение, лихорадку и кашель с обильной мокротой.

Освежите в памяти характеристики четырех жидкостей организма, поставьте диагноз, причем по-гиппократовски, без бронхитов и ОРВИ, и назначьте лечение. Или хотя бы скажите в общих чертах, чем вы станете лечить пациента.

В организме пациента наблюдается выраженный избыток флегмы или слизи, влажной и холодной. Отсюда сопли, слезы и мокрота. Вдобавок наблюдается излишняя горячность, вызвавшая лихорадку.

Давайте начнем с лихорадки, иначе говоря – повышения температуры. Это состояние вызывает преобладание горячей и влажной крови, поэтому пациенту просто необходимо кровопускание.

Что же касается избытка влажной и холодной слизи, то его можно устранить при помощи сухих и горячих лекарств – растительных препаратов, которые имеют выраженный острый вкус и (или) вызывают сухость во рту.

Начинаем лечение! Сначала выпускаем как минимум литр крови, а то и все два, а затем велим пациенту три раза в день съедать по три столовых ложки смеси тертого хрена с тертым же чесноком…

Будет ли от всего этого толк?

Нет! На это даже и надеяться не стоит. Можно ожидать только вреда – потеря крови ослабит организм, и без того ослабленный болезнью, а хрен с чесноком могут вызвать гастрит, воспаление слизистой оболочки желудка.

Справедливости ради надо отметить, что в тех случаях, когда ученые в своих рассуждениях отталкиваются от наблюдений, создаются совершенно иные теории, может быть и примитивные, но в корне верные. Примером может служить другая теория Гиппократа – миазматическая. Согласно этой теории, заразные болезни вызываются миазмами – летучими ядовитыми веществами, распространяющимися с воздухом и водой. До тех пор, пока не было открыто существование микроорганизмов, невозможно было установить, что инфекционные болезни вызываются мельчайшими, невидимыми глазу живыми существами. В отличие от гуморальной теории болезней, миазматическая теория не является ошибочной. Она, скорее, примитивна. Замените миазмы на микробов, и эта теория будет выглядеть вполне современно.

Взгляды Гиппократа получили распространение только в Европе и на Ближнем Востоке, на греко-римских территориях. В Древней Индии была своя национальная медицина – аюрведа. Это название можно перевести как «знание жизни». Аюрведой называется не только медицинская система, но и сборник трактатов, в которых изложены ее основы. Это очень важный сборник. Ведами индусы называют древние священные тексты, а не все трактаты подряд. Согласно преданиям, бог-творец Брахма поведал медицинское знание богу Дакше, от которого оно перешло к божественным близнецам Ашвинам… Впрочем, в подробности вникать незачем, главное понимать, что аюрведа считается знанием, данным свыше.

Начиная с середины второго тысячелетия до нашей эры создавались медицинские трактаты, дополнявшие священные ведические тексты. Наиболее известными из них являются «Чарака-самхита» и «Сушрута-самхита».

«Чарака-самхита» считается самым первым «рукотворным» аюрведическим трактатом, который был создан в VIII веке до нашей эры или близко к тому периоду и дополнялся вплоть до V века нашей эры. Трактат написан в форме диалога между мудрецом и его учеником – ученик задает вопросы, а мудрец пространно на них отвечает. «Чарака-самхита» представляет собой медицинскую энциклопедию. Своеобразным дополнением к ней служит «Сушрута-самхита», хирургический трактат, созданный примерно V веке нашей эры. Чарака и Сушрута – имена авторов, а самхита переводится как «собранное вместе».

Интересная деталь – в ведах, то есть в самых древних медицинских текстах, упоминаются мельчайшие живые существа, которые вызывают болезни, – ятудханья, крими и дурнама. Для того чтобы вылечить пациента, врач должен убить этих «паразитов». Если бы дальнейшее развитие аюрведы шло по этому пути, то микробная теория инфекционных заболеваний могла бы появиться не в Европе, а в Индии. Но этого не случилось. Впоследствии (уже в начале нашей эры) была создана теория трех субстанций, которые называются дошами. Воздух с эфиром образуют воздушную дошу под названием «вата». Огонь и вода образуют огненную дошу, которая называется «питта». Сущность у питты огненная, поскольку в ней доминирует огонь. А вода с землей образуют водную дошу под названием «капха». Природа доши определяется тем, какая из двух субстанций в ней доминирует, поэтому питта имеет огненную природу, а капха – водную.

Воздушная субстанция вата осуществляет все двигательные процессы в организме. В результате пищеварения в организме рождается питта, жизненное тепло, которое позволяет организму переваривать пищу, расти и вообще питает все происходящие в организме процессы. Содержится питта в желчи. Водная субстанция капха образует тело и обеспечивает связь между органами. Гармонию трех дош в организме человека традиционно сравнивают с приготовлением пищи на огне. Нагревающий котел огонь (питта) разжигается и поддерживается при помощи воздуха (вата) и гасится водой (капха), которая не позволяет огню чрезмерно разгораться.

Странно было бы, если бы к медицине не примешалась философия. Баланс трех дош нарушается, когда человек совершает какие-то неправильные поступки. Можно сказать, что доши наказывают тело болезнью, давая тем самым понять, что человек идет по неверному пути. У тех же, кто идет по правильному пути, доши пребывают в гармонично сбалансированном состоянии, а тело – в полном здравии. Из-за взаимосвязи между физическим, эмоциональным и духовным состояниями аюрведу также называют холистической медициной от греческого слова «холос» – целостный.

Не нужно удивляться сходству между гуморальной теорией Гиппократа и аюрведой. Если у вас нет истинного знания, если вы создаете медицинскую теорию при помощи логики, а не опыта, то вы обязательно придете к идее о нарушении баланса, потому что больше никуда вы просто не можете прийти. Разница лишь в субстанциях, образующих этот баланс.

Наиболее часто используемыми аюрведическими лекарствами являются горячее молоко, гхи – перетопленное сливочное масло и молотая куркума, которая якобы обладает очищающим действием и вообще очень полезна. Вот характерный пример того, как вроде бы на научной основе создаются медицинские мифы, по которым так и подмывает пройтись метлой доказательной медицины. В 2008 году в рецензируемом[8] научном журнале BMC Neuroscience была опубликована статья, в которой говорилось о том, что одно из содержащихся в куркуме веществ, возможно, обладает способностью предотвращать развитие болезни Альцгеймера, при которой происходит утрата памяти и прочих интеллектуальных функций[9]. Речь шла о возможном действии, поскольку эксперименты проводились «в пробирке», а действие этого вещества непосредственно в организме не изучалось. Между пробиркой и организмом огромная пропасть. В пробирке все просто – стоит добавить к одному веществу другое, как начнется химическая реакция (разумеется, при условии, что эти вещества способны взаимодействовать друг с другом). В организме же все очень сложно. Вещество может просто не дойти до места своего назначения, может вступить в реакцию с каким-то другим веществом, а не с тем самым и т. п. Но «сенсационная» новость уже взята на вооружение сторонниками аюрведы, а в качестве косвенного подтверждения профилактического антиальцгеймеровского действия куркумы они приводят данные о распространенности болезни Альцгеймера в Индии – они в два с половиной раза ниже, чем в Западной Европе. И почему? Да потому что индусы употребляют в пищу большие количества куркумы (в Индии это одна из основных пряностей), да вдобавок принимают ее и как лекарство. Попадись эти данные увлекающемуся и авторитетному ученому вроде Полинга, так он предложит есть куркуму столовыми ложками ради сохранения интеллекта, и его многие послушают… Но если вникнуть в суть, то сразу выявляются два слабых звена.

Первое – результат, полученный «в пробирке», нельзя принимать как медицинский факт. Такой результат может только послужить толчком к проведению клинических экспериментов с участием животных и людей.

Второе – сравнивать статистические данные нужно корректно, с пониманием всех условий. Уровень медицинской помощи в Западной Европе и Индии – это, как принято говорить, «две большие разницы». Бо́льшая часть населения Индии (да, именно бо́льшая часть) не имеет доступа к качественной медицинской помощи[10]. А в Западной Европе эта качественная медицинская помощь доступна практически всем гражданам. Разумеется, что там, где вниманием врачей охвачена меньшая часть населения, показатель заболеваемости будет ниже. Среди 15 % населения выявляется примерно в 6 раз меньше случаев болезни, чем среди 100 %, но это количество случаев статистики относят ко всему населению, ко всем 100 %.

С современной точки зрения аюрведа считается псевдонаукой, или концепцией, не получившей научного подтверждения. И простите автору, если он кого-то расстроил, но это так. Попытки отдельных ученых объявить аюрведу протонаукой, то есть системой взглядов, из которой впоследствии развились реальные науки, не имеют под собой никаких оснований. Протонауками можно считать алхимию и астрологию, потому что знания, накопленные алхимиками и астрологами, привели к созданию химии и астрономии. Но из аюрведы не «выросла» ни одна наука. Да и не могла она вырасти на балансе трех субстанций, потому что это почва является бесплодной. Что же касается невидимых глазу живых возбудителей заболеваний, то эта идея в Индии развития не получила и даже не «вписалась» в аюрведу, так что нельзя связывать с ней учение о микробной природе инфекционных заболеваний, разработанное в XIX веке Луи Пастером.

Древняя китайская медицина, также называемая традиционной китайской медициной, опирается на более простой баланс, на гармоничное сочетание двух противоположных начал – инь и ян. Женское начало инь олицетворяет холод и покой, а мужское начало ян – движение и тепло.

Если больной человек вял и малоподвижен, то это указывает на преобладание холодного начала инь в его организме. Восстановить гармонию можно с помощью «согревающих» препаратов, таких, например, как корень женьшеня, имбиря или аконита, плоды пиона или кожура мандарина. При переизбытке мужского начала ян, например при лихорадке или чрезмерном беспокойстве, назначается что-либо «охлаждающее» – листья мяты или бамбука, цветы хризантемы, корень солодки.

Возможно, философского смысла в балансе инь и ян много, но медицинский смысл в нем начисто отсутствует. Многообразие болезней человеческого организма нельзя сводить к преобладанию холодного или горячего начала и уж тем более нельзя применять ко всем болезням один и тот же подход – согревание & охлаждение.

Для того чтобы наш обзор был полным, рассмотрим в общих чертах и тибетскую медицину, которая является гибридом аюрведы и китайской традиционной медицины.

Тут можно снова вспомнить пушкинское про коня и трепетную лань. Как совместить несовместимое – баланс трех субстанций с инь и ян? На самом деле это возможно, надо только проявить смекалку. Более того, к медицинским знаниям, почерпнутым у соседей, тибетцы добавили свои собственные представления о «лха» – духах, сопутствующих человеку на протяжении всей его жизни с момента рождения. «Лха» переводится с тибетского как «вместе рожденные». Духов-лха всего пять, и каждый из них управляет одной из пяти стихий – воздухом, эфиром, водой, огнем и землей (привет тебе, аюрведа!). Если человек совершает неправильные поступки, то духи наказывают его болезнью, нарушая баланс пяти стихий.

Причиной болезни, по тибетским поверьям, могут быть не только «лха», но и посторонние злые духи, проникшие в тело человека извне. Китайский след проявляется в том, что для лечения тибетские лекари используют «холодные» и «горячие» препараты, а также техники иглоукалывания и прижигания активных точек[11].

Собственно, на этом можно было бы и заканчивать наше путешествие по Древнему миру, но многие читатели сочтут его неполным, если будет обойден вниманием Рим.

Что касается Древнего Рима, то первые пять веков существования римского государства, с VIII по III век до нашей эры, медицина была представлена только хирургией, а если точнее, то травматологией. Лекари-костоправы занимались лечением ран, переломов и вывихов. Операций по удалению опухолей они не производили. Все, что выходило за рамки травматологии, лечилось в банях при помощи холодных или горячих ванн. В качестве дополнения к ваннам могли использоваться народные средства – капустный лист, корень аира, отвар дубовой коры и т. п. Историки любят цитировать Марка Порция Катона, жившего в III веке до нашей эры. Этот видный политик был принципиальным противником всяческой роскоши, в том числе и лечения у приглашенных в Рим греческих врачей (своих в то время не было). В трактате о сельском хозяйстве Катон на все лады расхваливал целебные свойства капусты: «Капуста есть первая из всех овощей. Натерев ее, прикладывай к любым ранам и нарывам. Капуста очистит и излечит все язвы… И если у тебя почернела желчь, если вздулась селезенка, если болит сердце, или печень, или легкие, или диафрагма, то все это она вылечит… Кроме того, собери мочу человека, который постоянно ест капусту, нагрей ее и искупай в ней больного. Таким лечением ты его быстро исцелишь – это проверено на деле. И если ты вымоешь этой мочой маленьких мальчиков, то они никогда не будут расти слабыми. Тем, у кого глаза плохо видят, надо смазывать глаза этой мочой, и зрение улучшится».

Могло ли помочь подобное лечение?

Разумеется, нет. Точно так же, как не помогало лечение по Гиппократу или же по аюрведе. Эффект плацебо плюс внутренние резервы организма – вот на чем «выезжала» вся древняя медицина. Человеческий организм представляет собой сложную систему, обладающую множеством компенсаторных механизмов. Если организму не мешать, то во многих случаях он может сам себя вылечить. С точки зрения «не мешать» предпочтительнее есть капустные листья или пить капустный отвар, нежели принимать аюрведические средства, содержащие ядовитые соли ртути, свинца или мышьяка.

Своей, какой-то особой медицины в Древнем Риме так и не появилось. В III веке до нашей эры регулярно повторяющиеся эпидемии чумы вынудили римлян перенять медицину у греков. Греческий бог врачевания Асклепий в Риме стал Эскулапом. Храмы Эскулапа, подобно храмам Асклепия, служили чем-то вроде медицинских центров – больница, амбулатория и школа в одном флаконе. Помимо храмовой медицины появилась и светская, причем что храмовые, что светские врачи первоначально были греками. Существовало нечто вроде государственной программы по приглашению греческих врачей. Древние римляне, если кто не в курсе, носились со своим римским гражданством больше, чем американцы или швейцарцы. Стать римским гражданином мог тот, кто родился на римской земле. Чужеземцам римское гражданство со всеми прилагающимися к нему привилегиями и выгодами представлялось лишь в исключительных случаях. А прибывшие из Греции врачи получали его автоматически вместе с большим благоустроенным домом, где они могли жить и принимать пациентов. Добавьте к этому освобождение врачей от многих налогов и повинностей, и вы удивитесь тому, что кто-то из врачей вообще остался в Древней Греции, а не переехал в Рим (это, конечно, шутка). А для более скорой подготовки национальных кадров были созданы государственные медицинские школы, в которых любой желающий римлянин мог обучаться врачебной профессии бесплатно!

Рядом с именем Гиппократа часто ставят имена известных врачей Древнего Рима Цельса и Галена, отчего может показаться, что они тоже разрабатывали какие-то медицинские теории. Нет, они новых теорий не создали. Авл Корнелий Цельс, родившийся в I веке до нашей эры, был ученым-энциклопедистом и практиковался в хирургии. Цельс составил энциклопедию под названием «Искусства», которая охватывала все существовавшие в то время науки – философию, риторику, юриспруденцию, сельское хозяйство, военное искусство и медицину. До нас дошла только восьмитомная часть, посвященная медицине, в которой собрано все медицинское знание, которым обладали римляне к началу нашей эры. А живший во II веке Гален (кстати говоря, грек по национальности) написал трактат «О назначении частей человеческого тела», который по праву считается вершиной древнеримской медицинской науки, но фундамент у этой вершины был гиппократовский. Труды Галена (а он не только собирал и обобщал знания, но и развивал их) дополняли гуморальную теорию болезней Гиппократа.

Вот вам вопрос на сообразительность: как доказательная медицина относится к аюрведе или к гуморальной теории болезней?

Правильный ответ – никак она к ним не относится, потому что доказательная медицина рассматривает только научную сферу, то есть те утверждения, которые являются научными или хотя бы кажутся такими. Нет необходимости, а также смысла проводить клинические исследования для того, чтобы опровергнуть концепцию четырех телесных соков, трех дош или двух начал. С ними и так все ясно. Поймите правильно: ученые не отмахиваются от этих концепций, а просто смотрят в корень и видят, что под ними нет никакой научной основы. А раз ее нет, то и говорить нечего. Так, например, научно доказанный факт того, что Земля является одной из планет Солнечной системы, избавляет от необходимости рассматривать и отвергать по отдельности все касающиеся ее ненаучные теории, начиная с «трех слонов на черепахе» и заканчивая диском, плавающим в Мировом океане.

ПОСТСКРИПТУМ. Гуморальная теория болезней, аюрведа и учение о двух началах – вот медицина Древнего мира. Ни одна из этих теорий не была научной и потому не могла послужить основой для современной медицины.

Глава третья

Великолепная пятерка революционеров

До XVI века европейская медицина «спала», или, если точнее, пребывала в застойном состоянии. Никакого научного развития не было, редкие исключения можно не принимать во внимание, поскольку один умный трактат не мог всколыхнуть всего болота. Да, именно болота, это слово как нельзя лучше подходит к средневековой европейской медицине.

На первый взгляд все было не так уж и плохо. В крупных городах имелись университеты, в которых преподавали профессора, а ученые люди, как известно, занимаются не только преподавательской, но и научной работой… Вот тут-то и была зарыта условная собака! «Научной работой», или, если точнее, почтенным ученым занятием, считались не постановка экспериментов и не какие-то наблюдения, а упражнения в логике. Репутация ученого мужа (женщины тогда в науку не допускались) определялась не вкладом в развитие науки, а количеством побед в диспутах. Умнее и образованнее считался тот, кто ловчее манипулировал логическими доводами и цитатами из классиков. И не надо думать, что предметами ученых споров служили какие-то новые теории. Отнюдь! Спорили о классике, о трудах Гиппократа, Аристотеля, Галена и прочих древних авторов. В этих трудах имелась куча противоречий и несостыковок, которые можно было без конца толковать и перетолковывать. Да и вообще, было бы желание поспорить, а повод всегда найдется.

Но, как известно, сколько ни говори «халва», во рту от этого сладко не станет. Пустые споры науку развивать не могли. Более того, вся эта схоластика, основывающаяся на отвлеченных рассуждениях, препятствовала развитию науки. Точнее, даже не развитию, а созданию, потому что для того, чтобы развивать, сначала нужно создать. Гуморальная теория болезней Гиппократа развиваться не могла, потому что не являлась научной теорией.

Французский драматург XVII века Жан Батист Поклен, более известный под своим театральным псевдонимом Мольер, оставил нам великолепное описание медицины того времени в комедии «Мнимый больной». Вот очень показательный отрывок из разговора между врачом Диафуарусом и служанкой по имени Туанетта:

«Г-н Диафуарус. По правде говоря, должность врача, состоящего при великих мира сего, никогда не привлекала меня; мне всегда казалось, что лучше всего для нас, грешных, держаться простых смертных. С ними куда легче. Вы ни перед кем не отвечаете за свои действия: надо только следовать правилам науки, не заботясь о том, что из этого получается. А с великими мира сего это очень хлопотливо: когда они заболевают, они непременно хотят, чтобы врач вылечил их.

Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело – получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.

Г-н Диафуарус. Это верно. Мы должны только соблюдать правила»[12].

Мы должны только соблюдать правила! В этой фразе вся суть средневековой медицины.

Хирургам было несколько легче, чем терапевтам… Впрочем, вообще-то им было тяжелее, потому что хирургия у средневековой европейской медицины ходила в падчерицах и считалась не наукой (или, как еще тогда выражались на древнеримский манер, искусством), а ремеслом. Во многих странах Западной Европы статус цирюльника был выше статуса хирурга. Там, где два этих ремесла объединялись в одну гильдию, хирурги считали себя счастливчиками. И это не шутка. Например, в Англии придворный хирург короля Генриха Восьмого по имени Томас Викер просил Его Величество об объединении хирургов с цирюльниками, как о милости. Король пошел навстречу, и в 1540 году это объединение состоялось.

Но с другой стороны, считавшаяся «ремеслом» хирургия была избавлена от всего этого схоластического словоблудия, от классических догм и от тягот университетского образования. Именно что от тягот, ведь в большинстве учебных заведений медицине обучали формально, в аудиториях, по трактатам античных авторов и их средневековых комментаторов. Можно было закончить университет, не увидев ни одного больного. Медицинская школа, находившаяся в городе Салерно (это рядом с Неаполем), в свое время славилась на всю Европу тем, что здесь был аналог современной интернатуры – по завершении обучения врачи проходили годичную практику под наблюдением своих преподавателей. В наше время это обычное дело, а тогда учебная практика была чем-то из ряда вон выходящим.

Знаете, какой была учебная программа в средневековых университетах? Сначала будущие врачи изучали «семь свободных искусств», семь основных предметов, общих для всех факультетов – богословского, юридического и медицинского. К семи искусствам относились грамматика, логика, риторика, арифметика, геометрия, астрономия и музыка[13]. На их изучение уходило три года. Если говорить начистоту, то врачам были нужны только две науки из семи – грамматика с арифметикой, без остальных они преспокойно могли бы обойтись. И пусть вас не удивляет пренебрежение таким важным предметом, как логика (ну как же врачу и без логического мышления?). Средневековая логика не учила логически мыслить, она учила манипулировать доводами ради победы в дискуссиях, а это, согласитесь, разные вещи.