Реконструкция дефектов лица и тела, камуфляж зон приобретенной этиологии с помощью метода медицинского парапигментирования

Указанный пигмент вводили в двух модификациях: измолотый стандартными жерновами и покрытый силиконом. Силикон использовали как дисперсионную среду. В дальнейшем животных умерщвляли спустя 1,2,4,8,15,21,28,35,42,82 дня после татуажа. В результате анализа полученных данных оказалось, что силиконовое покрытие сернокислой ртути, по-видимому, не уменьшает воспалительной реакции в коже.

Conway, Мс Kinnei, Clumобобщают двадцатилетний опыт закрашивания капиллярных гемангиом нерастворимыми пигментами. Общее число больных -1022 человека. Авторы считают, что успех лечения татуажем зависит от локализяции и вида гемангиом. Winer различает субэпидермальные, дермальные и субдермальные плоские гемангиомы

Благоприятные результаты получают с помощью татуажа при гемангиомах дермальных и субдермальных. При субэпидермальных гемангиомах татуаж оказывается неэффективным вследствие того, что поверхностно отложившийся пигмент со временем отходит вместе с эпидермисом. На основании последних наблюдений и своих ранних работ (1947, 1948, 1953 гг.) авторы считают, что для суждения об окончательных результатах достаточно 4-х недель после татуажа.

Клиническая оценка изменений после 1—2 сеансов татуажа может заменить биопсию для диагностики вида гемангиомы. При испытании нового прибора дермоджектора, который откладывает пигмент при более высокой скорости, в 16% были получены неудовлетворительные результаты. Наряду с участками хорошего закрашивания имелись плохо закрашенные зоны гемангиомы. Отмечалось и распределение пигмента полосками. У наблюдаемых за 20 лет больных при татуировке были отмечены следующие осложнения. В 14 случаях имело место воспаление подкожной клетчатки, воспаление быстро прошло после лечения антибиотиками. У 64 больных образовались небольшие участки пещеристых гемангиом диаметром до 4 мм, которые были иссечены. В 29 случаях пришлось прибегнуть к частичным иссечениям ввиду избыточного внесения пигмента. В 42 случаях потребовалось хирургическое иссечение всей гемангиомы из-за несхожести цвета красителя и нормальной кожи.

Следует указать на осложнения, описанные в литературе (Madden, 1938, 1949; Smith, 1950; Jaffe, 1960) такие, как инфекционный гепатит, волчанка, гнойничковые заболевания и другие, которые возникали при осуществлении татуажа с целью украшения. В этих случаях татуаж выполнялся не медицинскими работниками, нарушались правила асептики и антисептики

В работах зарубежных авторов того времени нет сведений о токсичности пигментов, об их влиянии на микроструктуру кожи, не проведены гистологические и гистохимические исследования.

Novy (1944), Thomson, Douglas указывают на токсичность сернокислой ртути и пытаются уменьшить её за счёт применения полимеров типа силикона.

В 1970 году нашей соотечественницей Кольцовой Л. А. была проведена большая научная работа по изучению влияния красителей на ткани организма кролика.

В ходе этой работы была получена важная информация на основании динамических гистохимических исследований по ряду показателей: РНК, ДНК, щелочных фосфатаз, сульфгидрильных групп.

Инертность пигментов в физическом и химическом отношении является обязательным условием. Такую инертность определяет ряд параметров: нерастворимость в обычных жидких тканевых средах, отсутствие химического взаимодействия с элементами тканей. Биологическая инертность означает отсутствие реакций клеточных элементов на этот аллопластический материал.

Клинические наблюдения уже давно дали основание считать, что применяемые пигменты обладают указанными качествами, однако тот методический уровень, на котором основывалось это утверждение, было недостаточным. Кольцова Л. А. сочла необходимым изучить и представить динамическую картину состояния клеточных элементов в очагах депо пигмента.

Исследования показали, что кажущаяся инертность на самом деле связана с определенными реакциями. Они выражаются в уменьшении содержания РНК на первые сутки после татуажа. На 3—5 сутки количество их выравнивается, спустя 7 суток – повышается, а после 10 – достигает нормы.

После татуажа положительная реакция на ДНК по сравнению с нормой не меняется. Однако уже в первые сутки после татуировки окраска ядер всего фона выражена бледнее, интенсивность окрашенности уменьшается до 7-го дня. Начиная с 10 дня, при той же локализации ДНК, интенсивность окраски ядер снова возрастает и к 20—25 дням не отличается от нормы. В итоге существенного влияния красителя на содержание ДНК в ядрах не отмечено.

Сульфгидрильные группы были исследованы Кольцовой Л. А. исходя из факта их влияния на активность ферментов, участвующих в различных этапах белкового, жирового и углеводного обмена, что само по себе говорит о большом влиянии этой функциональной группы на возникновение, интенсивность и направленность разнообразных физиологических процессов.

Сульфгидрильные группы оказывают большое влияние на активность многих гормонов, на обратимые явления белков, образующих тканевые структуры, участвуют в явлениях клеточной проницаемости, в процессах роста и деления клеток.

Результаты, полученные при выявлении сульфгидрильных групп позволяют судить об оживлении обменных процессов на 2—5 сутки после введения красителя в кожу, но, начиная с 7 суток и в более поздние сроки, содержание сульфгидрильных групп соответствует норме.

Биологическое значение щелочных фосфатаз состоит в образовании неорганического фосфата, необходимого для обеспечения процессов обмена веществ (Я. Г. Эренпрейс, 1963). Фосфатазную активность связывают с 3-мя группами функциональных проявлений клетки:

1.с быстрым обменом жидкости через клеточную поверхность

2.с процессом нормальной и патологической кальцификации,

3.с метаболизмом нуклеопротеидов.

По данным Кольцовой Л. А. отмечено некоторое увеличение содержания щелочной фосфатазы в клетках соединительной ткани на 3,4,5 сутки после татуажа, что позволяет предполагать активизацию обменных процессов в коже при введении красителя. Но уже к 15 дням после имплантации активность клеток на щелочную фосфатазу снижается и обменные процессы нормализуются.

Выявленные гистологические и гистохимические сдвиги оказалисьнезначительными, кратковременными, вслед за которыми наступала стабилизация с приближением к норме. В целом гистологические и гистохимические исследования, которые провела Кольцова Л. А., дают основания для заключения о возможности использования пигментов для татуажа.

Для определения токсичности красителей проводились опыты на 250 белых мышах. Кольцовой Л. А. исследовались 2 группы красителей: активные водорастворимые красители, образующие ковалентную связь с белком проционы и индифферентные соединения – пигменты. Однако оказалось, что при выявлении острой токсичности мыши погибали после трёхкратного введения «проционового красного 2Bs». Наличие кумулятивных свойств, установленное для проционов, рассматривается как противопоказание кприменению. Пигменты (двуокись титана, окись цинка, охры) при экспериментальном изучении оказались не токсичными, они не диффундируют в окружающие ткани, не окрашивают живую клетку.

Окрашивание происходит за счет «перекрытия» пигментом собственно цвета кожи по принципу татуировки. Для получения окрашивания пигмент должен быть введен в пределах дермы и частично субдермального слоя.

Кольцовой Л.А было составлено 11 цветовых смесей из натуральных природных пигментов, что позволило заранее индивидуально подобрать соответствующий цвет пигментов для устранения косметических изъянов кожи лица.

Клинически татуаж Кольцова Л. А. применяла при плоских гемангиомах, расположенных дермально и субдермально, а также для камуфляжа рубцов, кожи филатовских стеблей. Первоначальные опыты, проведенные на морских свинках и кроликах, убедили в невозможности введения пигментов в толщу кожи при помощи шприца через иглу, так как под давлением пигмент проникает в подкожную клетчатку. Пигменты по принципу татуировки вводились иглами из нержавеющей стали среднего калибра до 0,7—1 мм, прикреплёнными к специально сконструированному аппарату. Толстые иглы больше повреждают кожу, а тонкие вносят в кожу недостаточное количество красящего вещества.

В дальнейшем в связи с появлением лазера метод татуажа для маскировки ангиом лица перестал использоваться.

В отечественной литературе больше не было работ, посвященных применению красителей для целей устранения косметических изъянов на лице.

Впервые об использовании интрадермального татуажа в восстановительной хирургии при реконструкции молочной желез сообщил в зарубежной литературе в 1975 году T.D.Rees на основании одного наблюдения. В результате удаления гемангиомы правой молочной железы в юном возрасте у пациентки развилась только одна левая молочная железа.

Поскольку пациентке нужно было не только увеличить правую молочную железу, но и уменьшить левую, T.D. Rees решил сделать татуаж в виде ареолы на коже по средней линии в нижней части левой груди, которая могла быть перенесена, как полнослойный трансплантат во время уменьшения левой молочной железы.

Интрадермальный татуаж был произведен до операции пигментами, подходящими по цвету насколько возможно ближе к цвету сохранившейся здоровой ареолы и соска. Смесь вводимых пигментов была несколько темнее, с учетом того, что в последующем после беременности здоровый сосок изменится по цвету. Татуированная кожа в виде ареолы была перенесена после установки силиконового имплантата в ложе правой молочной железы.

Реконструкция возвышения молочной железы без имитирования ареолы и соска является недостаточной для оптимальных косметических результатов.

Bunchman Н. Н. и другие сообщил о татуаже комплекса «сосок – ареола» в реконструкции молочной железы после ожога.

Becker Н. (1985) произвел за 16 месяцев интрадермальный татуаж 18-ти сосков. Приблизительно 25% пациенток потребовался повторный татуаж, чтобы подобрать наиболее подходящий цвет. В своей работе использовал неэлектрический маркер с многоигольчатой головкой, использовал широкий спектр цветов пигментов. Рекомендовал делать гиперпигментацию, чтобы в дальнейшем уменьшить выцветание краски.

Scott L. Spear утверждает, что несмотря на то, что результаты татуажа при реконструкции комплекса «сосок – ареола» достаточно высоки, отказываться от хирургических методов преждевременно, кроме ситуаций, при которых выпячивание соска нежелательно.

Реконструкция молочной железы проводится вначале, используя тот метод, который считается лучшим у хирурга, чтобы точно сдублировать форму здоровой молочной железы.

В большинстве случаев реконструкция соска и ареолы проводится через 3—12 месяцев после первичной операции. Проекция соска, по мнению Scott L. Spear лучше достигается «скользящим « лоскутом. Интрадермальный татуаж следует делать не ранее, чем через 6—12 недель спустя. За это время новый сосок имеет шанс «созреть», установиться и депигментироваться.

Используя имеющуюся таблицу цветов телесных пигментов, подбирается лучший цвет для соска и ареолы. Из-за неизбежного обесцвечивания, цвет, который подбирается, должен быть слегка темнее, чем тот который должен быть при окончательном результате. Обычно местная анестезия не требуется, но её применение может помочь пациентке чувствовать себя комфортно, а также избежать кровотечения из дермы. Для этого используется 1% раствор ксилокаина с адреналином 1:100 000. После татуажа ареолы, соответствующий цвет соска выбирается краснее или темнее, чем окружающая ареола.

Хотя ареола, получена из кожного трансплантата, её часто трудно подвергнуть татуажу. Работать с соском бывает ещё трудней из-за его мобильности. Поэтому сосок нужно фиксировать либо между пальцами, большим и указательным, либо держать зажимом. Через 1—3 месяца при необходимости татуаж повторить.

Ни инфекций, ни аллергических реакций в период с 1983 г. по 1987г. не было. Наблюдалась некоторая степень выцветания или обесцвечивания у 2-х пациенток, у которых была полная ранняя потеря татуажа, связанная с поверхностным слущиванием эпидермиса ареолы в течение первой недели.

Scott L. Spear в дальнейшем произвел анализ историй болезни пациенток, которым был сделан татуаж соска и ареолы за шестилетний периоде 1988г. по 1995 г.

Его клинический опыт в этом вопросе говорит о том, что используемые пигменты, содержащие окись железа и двуокись титана, совершенно безопасны.

Выцветание пигментов – это нормальный биологический процесс, который может потребовать одной или даже больше дополнительных процедур татуажа в течение месяцев или даже лет. Совершенно точный подбор цвета и не совсем достижимая цель, однако максимально подходящий близкий по цвету, вариант вполне реальная задача, которая удовлетворяет значительное большинство пациенток.

В свете легального или судебного иска, особенно в медицинском обществе, использование стерильных инструментов для проведения татуажа является обязательным. Также как иглы не должны использоваться у разных пациентов без стерилизации, так и пигменты не должны, перекрестно загрязнятся между пациентами.

Хотя некоторые иглы для татуажа могут быть повторно стерилизованы и повторно использованы, Scott L. Spear рекомендует новые иглы для каждой процедуры, чтобы обеспечить остроту инструмента и снизить риск излишней травмы, разрывов кожи, что является наиболее вероятной, главной причиной неэффективности татуажа и случайного эпидермального слущивания.

Norman Е. Hugo при реконструкции комплекса « сосок – ареола» использовал в пластике противостоящие треугольные лоскуты, нависающие в виде «флажка», в результате чего создается возвышение соска. John S. End использовал для создания объемного соска bell лоскут.

Формирование соска при 2-х этих методиках производится сразу после интрадермального татуажа, с помощью которого намечается круг (ареола) в котором и производятся все необходимые для пластики разрезы.

Приблизительно 40% пациенток был сделан дополнительный татуаж, чтобы закамуфлировать рубцы, а также более тёмную пигментацию ареолы.

Татуаж ареолы и соска стал очень популярен при реконструкции молочной железы, потому что хирургические методы, связанные с пересадкой различных кожных трансплантатов (пересадка ареолы здоровой железы, пересадка кожи из паховой области, кожи половых губ) оказались неэффективны: происходило вторичное обесцвечивание.

Многие пациентки не желали подвергать себя дополнительным операциям, что связанно с болезненностью, наличием рубцов в донорских зонах, риском возникновения осложнений.

Кроме того, оказалось возможным с помощью интрадермального татуажа скрыть периареолярный рубец после резекции опухоли, введения протеза или операции при гипертрофии и птозе молочных желез.

В 1983 году Giora G. Angres предложила идею перманентного макияжа, подчеркивая ресничный край века и брови с помощью татуажа.

Данная хирургическая процедура была разработана, как косметический метод, для многочисленных женщин, чья физическая внешность и эмоциональное состояние страдают из-за их неспособности нанести макияж на глаза.

Joseph F. Mazzaопределил четкие показания для косметической

микропигментации (перманентного макияжа):

1.Потеря бровей и ресниц с возрастом или в результате травмы.

2.Посещение бассейна (макияж не держится).

3.Необходимость коррекции губ без инъекций коллагена или жира.

4 Пожилой возраст (немолодые женщины не могут наносить макияж из-за возрастного ухудшения зрения, а также в результате тремора рук).

Процедура выполняется под местной анестезией. Для фиксации век G.

Andres использует специфический сконструированный векорасширитель, с помощью которого не только веко удерживается в постоянном положении, но и защищается глазное яблоко. Для пигментации она использовала одноразовый прибор, в котором помещалось от 1 до 3 игл.

Процедура блефаропигментации может легко комбинироваться с блефаропластикой (сначала проводится пигментация). Большинство глаз пациентов попадает в одну из 6-ти категорий или некоторые комбинации из них: близкопосаженные глаза, глубокопосаженные глаза, широкорасставленные, восточные, маленькие и выпячивающиеся. Зная характеристики этих типов глаз, значительно упрощается оценка большинства пациентов. Пигмент имплантируется в основание ресниц, вдоль их линии роста.

В литературе последних лет появилось очень много новых терминов таких как: микропигментирование, перманентный макияж, дермопигментирование, дермография, корректирующий полуперманентный макияж, микроимплантация пигментов.

Все эти термины являются синонимами и обозначают одно и тоже. Они не определяют принадлежность термина к каким-либо различным техникам или методам, различным видам обработки, так же как и не являются собственным изобретением специалистов. Существенные различия имеются между тысячелетней техникой татуажа и микропигментированием, как бы оно не называлось.

Термин «микропигментирование» возник в США в 1994 году и вскоре заменил прежнее название этой техники (перманентный макияж) в большинстве стран. Хотя разные термины, которые традиционно используются для обозначения данной техники, не отражают существенных различий, они, тем не менее, только несколько варьируют методы обучения. Это не относится к пигментам, приборам или аксессуарам, а касается только самой технологии работы и последовательности выполнения операций.

Интересны сравнительные данные характеристик техники – татуажа и микропигментирования

Микропигментирование.

Обычно к нему прибегают при аллергических реакциях на декоративную косметику, а также для сохранения основных линий макияжа в экстремальных условиях: дефицит времени, бассейн, баня и т. п.

1. Временное усовершенствование черт лица, которое можно смоделировать через определенное время в связи со сменой моды, вкуса, либо из-за появления морщин и увядания кожи в пигментированной зоне.

2.Осуществление на уровне эпидермиса. Результат сохраняется от 1,5 до 5 лет (в среднем 3 года).

3.Пигменты должны быть сертифицированы. На флаконе должен быть указан состав, дата выпуска, срок годности, название предприятия-изготовителя.

Цветовая гамма – широкий спектр натуральных тонов (коричневые, бежевые тона, оттенки розового и красного). Хорошо комбинируются между собой, выглядят естественно.

4.Аппараты легкие, работа хорошо поддается контролю, более точно и тщательно прорабатываются детали. Дополнительный набор средств стерилизован, предназначен для одноразового использования, обеспечивает клиентам уверенность в безопасности процедуры.

Татуаж.

1.Желание художественно украшать большие поверхности кожи.

2.Имплантация пигмента производится в сосочковый слой дермы, что вызывает болевые ощущения. Нанесенный рисунок остается навсегда.

3. Красители имеют высокое содержание спирта, что необходимо для их имплантации и закрепления на большой глубине. Были регламентированы недавно. Данные требования распространены только в странах Европы.

В татуаже не существует естественных цветов. Используются первичные цвета (красный, синий, желтый) и вторичные (зеленый, фиолетовый, оранжевый).

5.Аппараты тяжелые, что необходимо для быстрой имплантации красителя на соответствующую глубину. Дополнительные средства предназначены для многоразового использования, поэтому нуждаются в стерилизации после каждого применения. Иглы используются также как при микропигментировании одноразовые.

Интересные данные за несколько лет опубликовал Robert A. Weiss (1989). При магнитно-резонансном исследовании (МРИ) у пациенток без очевидных клинических проявлений обнаруживались гиперинтенсивные билатеральные полосы, локализованные в области передней проекции глазного яблока.

Эти артефакты появились, благодаря наличию примесей металлов в туши для ресниц, в татуажных пигментах. Большая часть видов туши и все красители для татуажа содержат оксиды металлов – железа или титана, которые используются как основа пигмента. Эти металлические окиси производят парамагнетический эффект путем изменения локального магнитного поля в здоровой ткани. Протоны здоровой ткани имеют тенденцию «расслабляться» (имитируя абсорбированную энергию) более быстро, что приводит в результате к артефактам.

В добавлении к гиперинтенсивным артефактам в виде полос в передней проекции глазного яблока пигменты могут вызывать ложное искажение глазного яблока, а также имитировать картину МРИ кисты цилиарного тела или меланомы цилиарного тела.

Michael Patipa провел гистологичское исследование 2-х иссеченных образцов кожи с нижних век, содержащий татуаж. Один образец был иссечен на 4-е сутки после имплантации пигмента, другой через 12 месяцев Образцы были получены в результате иссечения эктропиона нижних век в обоих случаях При изучении кожи, взятой на 4-е сутки после имплантации обнаружены скудные гранулы пигмента внутри эпидермиса и небольшие агрегаты, разбросанные внутри дермы. Клетки, которые свидетельствуют о наличии острого или хронического воспалительного процесса не были обнаружены.

В образце, взятом через 12 месяцев после татуажа в эпидермисе не наблюдалось частиц пигмента, скорее были обнаружены грубые скопления гранулярного материала в дерме. Кроме разбросанных тучных клеток, содержащих тонкие гранулы пигмента и макрофагов, тоже содержащих пигменты, никаких других острых и хронических воспалительных клеток не обнаружено.

Электронная микроскопия продемонстрировала, что в то время как большинство гранулярного материала было фагоцитировано, отдельные гранулы обнаруживались в цитоплазме тучных клеток и фибробластов дермы.

По мнению Jean-Paul Tiziano трудно поддаются коррекции цвета с помощью татуажа – изменения на ровной коже (рубцы, витилиго).

При работе в этих, так называемых « трудных» зонах, необходимо остановиться на гипокоррекции. Получение «отличного» результата невозможно. «Хороший» результат – это кожа, перенесшая татуаж и близкая по цвету к окраске окружающих тканей в союзе с макияжем. Всю процедуру татуажа (дермографии) необходимо разбить на этапы.

Длительность пигментации, по мнению J.P. Tiziano зависит от:

1.От числа наконечников. Чем больше число игл на наконечнике при имплантации, тем длительность пигментации меньше. Самый стойкий и длительный результат при использовании в татуаже наконечника с одной иглой.

2.От оттенка пигмента. Более темный краситель сохраняется дольше.

3. От глубины имплантации. Пигмент исчезает вместе с десквамацией эпителия и резорбцией макрофагами, это объясняет посветление пигмента через 1 месяц после имплантации.

J. P. Tiziano проанализировал 476 пациентов, которым был проведен татуаж. 420 из них наблюдались от 2-х до 5-ти лет. Анализ проводился по анатомическим зонам кожи.

J. P. Tiziano различал « соединительные» зоны, которые отличаются от окружающих тканей по текстуре (с волосами и без волос) или по цвету (сосок, губы), и «не соединительные» зоны, которые представляли из себя дисхромии, локализующиеся среди однородной кожи по текстуре и цвету.

Главная проблема – длительность результатов. Наилучшие результаты получаются в тех местах, где кожа толстая, так как пигмент фиксируется в дерме, а здесь её много, и наоборот. Кроме того, результат еще зависит от техники введения и от концентрации смеси пигментов. Использование в работе пигментов для художественной татуировки значительно повышает длительность результатов.

Цветовая коррекция кожи ничем не заменима, является, по мнению J. P. Tiziano, важным дополнением для исправления патологии кожи.

Результаты почти всегда положительны, пациенты чаще бывают удовлетворены, если им объяснить фаницы возможного. Достаточно сложно обучиться подбирать необходимые оттенки пигментов. Для этого необходим большой опыт, составление и использование различных рецептов смесей пигментов очень часто не оправдывает себя.

Были проведены гистологические исследования кожи после татуажа от 6 месяцев до 5 лет. Воспалительных реакций и фанулем выявлено не было.

Медицинские пигменты располагались либо в свободной форме в сосочковом слое дермы, либо внутри макрофагов, без другой клеточной реакции.

Для использования в зарубежной медицинской практике при татуаже различных пигментов необходимо иметь разрешение американского Комитета по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (FDA).

Сертифицированные им пигменты для интрадермального татуажа расцениваются как инертные имплантаты.

В состав этих медицинских красителей входят: оксид железа, диоксид титана, изопропиловый спирт, глицерин.

В результате исследований J. P. Tiziano при использовании пигментов для татуажа возникают следующие состояния:

1.Аллергические реакции:

А. Экзема.

Б. Фотосенсибилизация.

2.Гранулематозные реакции на инородное тело неспецифические или типа саркоидоза.

3. Феномен Кёбнера – появление вновь дерматоза на коже, перенёсшей татуаж.

При восстановительных операциях на лице для закрытия обширных дефектов используются аутотрансплантаты других участков тела. В результате цвет кожи лоскута отличается от кожи окружающих тканей лица.