Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

– Коллега, в вашей тюряге пользуются «работой словом» с заключёнными?

Первый раз по поводу «улыбаться-не улыбаться» меня щёлкнули по носу в Свазиленде. Американские миссионеры меня просто достали своими «полный-рот-здоровых-зубов» улыбками со стандартным вопросом нараспев:

– Ха-а-а-ай! Как у вас дела? Когда приедет ваша жена?

И я с раздражением стал жаловаться филиппинскому доктору Мэри Нашинэлес:

– У нас в стране говорят, что э-э-э… что-то вроде – «если человек улыбается без причины, значит у него что-то плохо с головой».

Филиппинка с очаровательной улыбкой парировала мой наскок:

– А у нас говорят, что если человек не улыбается, значит у него что-то плохо с головой.

Не один раз я нарывался примерно на такую ситуацию: я мчусь по коридорам госпиталя с мыслью «врезать» сёстрам за… ну, скажем, за то, что они не проследили за проходимостью трахеостомической трубки, и больной, над которым мы работали более недели в операционной и в реанимации, помер от асфиксии.

На таком взводе с большими оборотами влетаю в палату:

– Сестра, скажите, пожалуйста, почему…

– Good morning, Dr. Ryndine! – Доброе утро, доктор Рындин! – запела сестра с таким неподдельным восторгом в голосе, что я готов поверить в её безумное счастье лицезреть меня.

– Well, ’morning, ‘morning! Why… – Доброе, доброе! Почему…

– How are you this very beautiful morning? – Как вы себя чувствуете в это чудесное утро? – продолжает свое пение сестра, не принимая во внимание ни мой яростный вид, ни моё «Почему?»

– Well, thanks. Why did you… – Хорошо, спасибо. Почему вы… – отвечаю я короткими формами приветствия, стремясь как можно скорее приступить к процессу «врезания».

– I’m okay as well, thank you! How I can help you? – И я хорошо, спасибо! Чем я могу помочь вам? – улыбается пухлыми гуталиновыми щеками сестра.

Я отмечаю про себя, что опять я после слов «Well? Thanks» упустил возможность быстро-быстро вставить обязательное «And you?».

«Врезания» у меня не получились: «врезали» мне – мягко и интеллигентно, но чувствительно. Если я находил в себе мудрость перевести разговор на другую тему, это было лучшим решением ситуации. Но это случалось не всегда…

Во время одной из моих первых операций вместе с Джеймсом Томсоном тасманец заметил на моё краткое требование-команду «Зажим!»:

– Slava, say: «Sister, an artery forceps, please»!… «Sister» & «please» – did you get it? – (Говорите: «Сестра, сосудистый зажим, пожалуйста»!… «Сестра» и «пожалуйста,» – вы поняли?)

Теперь я вынужден был повторить эту историю каждому из моих айболят… и не один раз. Как же трудно даётся интеллигентам советского воспитания усвоение элементарных правил.

В свои 65 я не могу пройти равнодушно мимо особо аппетитно оттопыренной попки или не заметить длинные стройные чёрные ноги, растущие прямо из плеч.

Разумеется, это носит чисто платонический характер, но глаза выдают меня. Сёстры спрашивают:

– Доктор, сколько вам лет?

– Ах, моя сладкая, я уже старик.

– Ну, да… так я и поверила… – прыскает сестра.

– Спасибо, красавица! Слышать такие слова – мёд на моё старое сердце. Give me a big hug to resuscitate the old man… (Обними меня крепко в реанимационных целях!)

В местном климате я предпочитаю очень короткую прическу – с этим мои требованием не могут справиться местные парикмахеры даже за 5 долларов. Приезд Мацевича с его чуть ли не «под ноль» прической раз и навсегда решил мою проблему. Я показал Олегу магазин, где он купил машинку для стрижки волос за 10 долларов.

С облегчённой головой я прибыл на работу. После утренней конференции англичанин Иан Копли, профессор нейрохирургии, заметил:

– Oh! I like it – you look very sexy today! (О! Мне это нравится – ты выглядишь очень сексуально сегодня!)

Я среагировал моментально, но постеснялся выдать на гора комбинацию замечания Копли и старого анекдота про Хрущева. Это должно звучать примерно так:

Знаток английского Громыко – Хрущёву:

– О! Никита Сергеевич, вы сегодня выглядите очень «секси»!

– Это как же – «секси»? – вопрошает бывший шахтёр.

Встревает со своим армейским пониманием юмора С.М. Будённый:

– А ето, что если тебе ещё уши отрезать, ты будешь совсем выглядеть as a prick.

Нет, я действительно не могу сказать, что мне нравится эта страна, я просто люблю её…

164. Мои M&M

Медицина сродни криминалистике, а если детей её – врачей всех специальностей – окрестить работниками угрозыска, то хирургов так и следует называть – оперативные работники. В детективной литературе и полицейских телевизионных сериалах полно дерьма с образами «псов легавых» с высшим проявлением интеллекта – «в морду хрясть – и морды нет», реже попадаются Холмсы и… этот… как его? ну, вот тот, который кричит: «А теперь – Горбатый!»… Владимир Высоцкий!

Так и в хирургии – полно автоматических резателей, а есть народ думающий. Крис Бернард, исполнитель первой успешной пересадки человеческого сердца, сказал примерно так: «Я никогда не был рукастым хирургом-технарём, я был хирургом-интеллектуалом»…

Все, понятно, хотят быть думающими хирургами – кто ж дураком хочет слыть? И это хорошо… Естественно… Тут главное – не переборщить, а то ведь и поведётся:

– Что вы сидите? Почему не оперируете больного?

– А я думу думаю…

Ну и, безусловно, в интеллектуалов по большому счёту бросать какашками будут:

– Да он просто оперировать не умеет, вот и записался в хирурги-интеллектуалы.

Всё это правда… Как говаривал экс-президент США Билл Клинтон своей Монике: «Any system cam be abused» («В любой системе можно найти дырку для злоупотреблений»).

Я очень люблю не совсем уютного для любви хирурга-интеллектуала Моше Шейна (Он почему-то настаивает на произношении своего имени Schein – Шайн. Блистательным хочет быть? – Слаб Человек…), который вывел в своей книге про «ничего не значащую жизнь за зелёной стеной» простую-и-непростую каждодневную хирургическую мысль: какого больного уже не следует оперировать?

Я этой мысли в хирургической онкологии хотел помочь разработкой алгоритма принятия решения:

– Этого больного раком пищевода (или опухолью какой другой локализации) не следует оперировать!

На что мне высокосветная мадам Надежда Блохина упрёк бросила:

– Вы хотите лишить больного одного шанса из десяти на успех!?

– Нет, я хочу предложить не зарезывать десять больных во имя спасения одного.

Ну, вот такие примерно вопросы и ответы можно найти на M&M конференции…

1. Открытость обоюдовыгодна

Среди всех российских медицинских бонз более всего мне отвратителен академик Чиссов.

Не только по той причине, что он пробил себе путь в академики частью тела, которую настоящие мужики используют по прямому назначению.

Не только потому, что он с первых дней заполучения кресла директора МНИОИ им. Герцена взял себе право ставить своё имя на первом месте в списке авторов чуть ли не под всеми публикациями института.

Более всего мне отвратительно его утверждение: «Наш народ ещё не созрел для получения правдивой информации о действительной природе выявляемого ракового заболевания», – цитата, понятно, приблизительная по расположению слов, но абсолютно точная по смыслу.

ЭТО БЫЛ ОТКРЫТЫЙ ПРИЗЫВ К ЧЕРНУХЕ в отношениях «пациент-врач»!

Ну, понятно, что такой человек никогда не признается в своей хирургической ошибке – он будет использовать весь свой академический вес для отведения критики в свой адрес. Это уже чернуха в отношениях «академик-и-все-остальные».

Способов выдачи чёрного за белое в медицине превеликое множество.

Вот, например, ныне один процветающий академик медицинская-и-большая академий на заре свой бурной хирургической деятельности пытался вешать мне на уши такую лапшу: «У меня на 20–30–40 случаев резекции рака пищевода не было ни одного случая смерти от хирургических осложнений».

«Минхерц, а больной А. от чего умер?»

«От тромбоэмболии легочной артерии – посмотри протокол вскрытия».

Что мне с ним спорить, если я знаю, что перед смертью от тромбоэмболии лёгочной артерии больной А. загибался от эмпиемы плевры?

«Минхерц, а больной Б., которого ты взял на повторную операцию по поводу выявленной несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза?»

«Да ты что – он умер от инфаркта миокарда! А на вскрытии – анастомоз был цел, как куколка».

Ну, понятно, что повод для повторной операции тут в расчёт брать нельзя.

С такими людьми вести медицинские разговоры бесполезно – они совершенно не заинтересованы в установлении истины. Они делают – карьеру… деньги…

Когда какой-либо медицинский педагог пишет о необходимости открытости в медицинской профессии как непременном условии развития каждого врача и медицины в целом, он ориентирован на врачей-тружеников не выше уровня заведующего клиническим отделением, факультетской кафедры, НИИ. Состоявшиеся академики – или рвущиеся в их число – сюда не включаются.

В незначительном перечне положительных сторон медицины тоталитарного режима есть два аспекта, которые, на мой взгляд, делают слабой медицину, например, ЮАР. Речь идёт, во-первых, об обязательных патологоанатомических вскрытиях; во-вторых, о возможности проследить судьбу оперированного тобой больного.

В этих условиях только честный разбор осложнений или предполагаемых причин гибели больного может помочь врачу-хирургу учиться на каждой своей ошибке.

Теперь можно понять, что атмосфера разбора осложнений и смертей на M&M конференциях должна быть крайне доброжелательной. Ну, а тут уж всё зависит от культуры страны.

У меня есть периферийный подшефный госпиталь, в котором я иногда посещаю M&M конференции. Там всё хорошо делается, кроме того, что не указываются имена врачей, принимавших участие в лечении умершего. В маленьком коллективе такая закрытость просто смешна, но самое главное – она выхолащивает принцип открытости и воспитывает в молодых докторах привычку прятать концы в воду… в землю, в данном случае.

Ниже я привожу отрывки из блестящего перевода доктора Д.М. Архипова по теме M+M Matrix (Leo Gordon).

* * *

«Вы сами учите себя хирургии. Я же учу вас, как надо мыслить хирургу».

(Leo Gordon, 2002)

«Программа хирургического обучения в клинике Leo Gordon показывает обязательные составляющие образования хирургов… Программа является революционной и захватывающей… Также видно, что она раздражает стариков… Это хороший признак ее эффективности».

(M. Schein, 2002)

Честно говоря, с белой завистью я переводил эти письма. Хотелось бы окунуться в такое обучение. Подготовка хирургов несравнима.

(Архипов Д.М., 2002)

«Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий», – эту фразу Leo Gordon’a я повторяю много раз молодым врачам с хирургической ориентацией на будущее.

(Рындин В., 2005)

Привожу для примера «M+M Memo» от 22 апреля 2002 года, а далее – материалы с 19 сентября 2002 года.

«M+M Monday Memo» 22.04.02

Charlie Penrose был гинекологом. Он умер 27 февраля 1925 года в возрасте 63 лет. После нашей последней конференции в четверг, посвящённой различным аспектам применения дренажей в хирургии и осложнениям дренажей, мы многим обязаны этому выдающемуся гинекологу. Похоже, что Charlie был охвачен идеей дренирования брюшной полости, так как из его 60 печатных работ большинство посвящено именно этим вопросам. Исследователи много времени уделили дренированию по Penrose. Много интересного можно найти в книге Penrose «A Textbook of Diseases of Women », изданной в 1897 году. По вопросу трудностей, возникающих при удалении дренажей (один – из обсужденных на нашей конференции в четверг 18.04.02), он писал: «Во избежание этого затруднения автор некоторое время использовал дренаж с окружающим его футляром, сделанным из обычного резинового презерватива, конец которого был отрезан». Именно это предложение рассматривают медицинские историки как изобретение дренажа по Penrose. Посмотрите также Abramson «Penrose and the Penrose Drain» // SGO. – 1976 August. – Vol. 143. – P. 285–286.

Письмо участника конференции: «Жёсткий резиновый дренаж, стоящий рядом с довольно хрупкой толстой кишкой, был поставлен на аспирацию в той ситуации с травмой, а аудитория подумала, что «ишемия, псевдоаневризмы сосудов или пропущенная энтеротомия» были причиной перитонита»?

Ответ модератора: «Мы ушли от реальной хирургической практики в теоретизирование. Мы ушли от основного вопроса этого случая – вопроса ведения дренажей. Вероятно, лучше всего сказал тот хирург-трансплантолог из первого ряда: «Вывод из этого случая простой – дренажи могут сами порождать осложнения!»

Письмо: «У вас гора родила мышь. Паратрахеальное кровотечение из кожных сосудов не заслуживает 15-минутного обсуждения на конференции».

Ответ: «Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий. Напомню автору письма, что дискуссия по этому вопросу включала анатомию паратрахеальной зоны, диагностику и тактику действий при трахеально-сосудистых свищах, вопросы коагулопатии в послеоперационном периоде у больных с травмой, а также отдалённые осложнения трахеостомии».

Письмо: «Думаю, что экстренная колоноскопия при массивном кровотечении из колостомы – бесполезные упражнения».

Ответ: «Эта тема сообщения поручена для подготовки одному из наших коллег-гастроэнтерологов. В ближайшем будущем мы разберём этот вопрос».

Модератор: «Отметим, что быстро приближается конец учебного года. Мы должны проанализировать работу за год. Жду предложений и комментариев по программе на следующий год».

The M+M Monday memo for September 23, 2002

Dr. Johann Wirsung, открывший и подробно описавший панкреатический проток, который носит сегодня его имя, был убит 22 августа 1643 года. Инициативный интерн дал описание этого события в предверии дискуссии по абсцессу поджелудочной железы после резекции её головки. Мы открыли конференцию 19.09.02 обзором этого убийства, обсуждением вопросов академического продвижения и тем фактом, что статью по поводу этого события написал наш прежний руководитель отделения Dr. Leon Morgenstern (Surgery. – 1965 June. – Vol. 57. – №. 6. – P. 906–907).

Не так часто убийца бьёт прямо в сердце нашей конференции. Я никогда не знал Joe Wirsung, но был поражён обстоятельствами его смерти. Все отделения хирургии работают в «сохраняющем жизнь» бизнесе, вот почему это убийство так остро восприняли все хирурги. Академический путь в хирургии труден, но мы не можем оправдывать убийство! Работа д-ра Wirsung хорошо известна, однако детали его смерти открываются с другой стороны. Все мы, и хирурги всего мира, выражают глубочайшие соболезнования его близким. Его наследие живет в дискуссиях нашей конференции по вопросам осложнений хирургии поджелудочной железы и в анналах хирургической анатомии.

Очень интересный комментарий сделан опытным хирургом по окончании доклада случая. Искали кровотечение. Были проверены анастомозы. Все было в порядке, но «что-то выглядело не так». Зону операции повторно осмотрели, повторно исследовали и повторно оценили. Кровотечения нет. Технических ошибок нет.

Операция сделана правильно. Хирургическая интуиция – важная составляющая сила процесса принятия решения хирургом – показала себя. Случай был весьма иллюстративным и показал что «если что-то выглядит не очень хорошо, то необходимо ещё раз все проверить». Такое повторное исследование может предотвратить осложнения, но не становится гарантией того, что осложнения не возникнут.

Письмо: «Я делаю операции на желудке уже много лет. У меня было много разных проблем с петлёй по Ру, но ни разу – такой, о которой я услышал здесь. Это осложнение стало результатом «непременного использования степлера», вместо ручного наложения анастомоза. Ручной анастомоз уменьшает угол энтероэнтероанастомоза и риск развития подобных проблем с петлёй».

Письмо: «Нет абсолютно никакой разницы между частотой проблем с петлёй при аппаратных и ручных анастомозах. Представленная проблема была, вероятно, ишемической природы и связана с нарушением питания в брыжейке».

Модератор: «Многие письма касались этого вопроса – обструкции Ру-петли после гастрэктомии. Есть много причин. Гистология показала фиброз с реакцией гигантских клеток, что даёт возможность предположить ишемическую причину. Показательный случай, особенно при таком огромном количестве Ру-резекций у больных по поводу ожирения».

Письмо: «Должны ли мы основываться на заключении УЗИ-технолога при интерпретации эхокардиограммы?»

Модератор: «По поводу случаев с суицидальным ранением сердца, повреждением венечной артерии и инфарктом миокарда. Это вопрос организационный и обсуждается всегда. Не думаю, что здесь есть хирургическое осложнение, но всё равно это интересный случай».

Письмо: «Нужно ли обсуждать расхождение раны у облучённого больного раком легкого на конференции по осложнениям и летальности?»

Модератор: «Вопросы заживления ран – с их многогранностью – это вопросы клинической хирургии. Случай был весьма показательным, интересным, информативным. Он открыл целое поле патобиологии ран, эффектов облучения и основ для понимания сложных раневых проблем. Кроме того, мы услышали описание и историю методов Clagett и Elloesser. Анализ раневого процесса и осложнений – анализ одного из принципов хирургии».

* * *

Никаких осложнений, которые можно было бы разобрать на конференции, не произошло.

Конференция будет посвящена презентациям наиболее интересных случаев из каждого хирургического отделения.

Ординаторы готовятся к обсуждению хирургической статьи в NEJM CPC 28-2002.

* * *

The Matrix Memo, 14.10.2002

Обсуждён доклад по поводу программы M+M Matrix на ежегодном конгрессе ACS.

Конференция 10.10.2002 была интересным анализом симбиоза онкологических принципов и пластических принципов в реконструкции грудной стенки у больных с рецидивом рака молочной железы. Выслушаны доклады, противоречия, обсуждены различные типы и общие принципы реконструкции грудной стенки.

Обсуждены физиологические эффекты стернэктомии, патобиология заживления ран у облученных пациентов, прогнозы у таких больных.

Модератор не будет останавливаться на предложении «Нет интересных случаев в нашем отделении», так как для хирурга, занимающегося самообразованием, любой случай интересен. Если у ординатора нет интереса к каждому случаю, будущее хирургии вообще вызывает опасения.

Письмо: «Разве изменилась концепция – хирург-онколог выполняет резекцию и оставляет право пластическому хирургу планировать реконструкцию»?

Письмо: «Несомненно, что расхождение раны является осложнением, даже если у больного есть высокий риск этого расхождения».

Письмо: «По определению, рана была зашита с натяжением».

Модератор: «Расхождение раны, в отсутствие технических ошибок, является вариантом течения заболевания. Сложная операция на облученных тканях у онкологического больного привела к такому осложнению. Дискуссия была элегантным обзором принципов реконструкции грудной стенки, возможных вариантов операций и осложнений».

The M+M Monday Memo for September 30, 2002

26.09.02 на конференции разобраны захватывающий случай травмы, необычная опухоль лёгкого и случай «острого живота» у больного с опухолью тела поджелудочной железы.

Когда нет осложнений, старшие ординаторы отбирают интересные случаи. Это входит в нашу концепцию, так как каждый такой случай – потенциальное осложнение.

Особо отметим дискуссию по травме головки поджелудочной железы, вопросы билиарного, дуоденального и желудочного «отключения» во всех их вариантах.

Тщательно разобрана концепция «старых записей», которые недоступны. Старые записи всегда доступны! Это задача хирургической команды – раздобыть их. Это очень просто.

1. Позвонить в больницу, где выполнены обследование или операция.

2. Попросить соединить с архивом.

3. Сказать: «Это д-р А. Мне нужна история болезни пациента В., которому у вас выполнили резекцию толстой кишки в прошлом году».

4. После этого работник архива скажет вам: «Это невозможно, так как…»

5. Просите сообщить об этом супервизору. Записываете фамилию супервизора. Сообщаете супервизору, что это экстренная ситуация и передаёте ему номер факса с запросом протокола операции, гистологии и выписного эпикриза.

Ординатор, который знает эту технику, проверенную временем, вскорости узнает что:

– «рак поджелудочной железы» никогда не был подтверждён;

– «аппендицит» был периаппендицитом;

– «рак молочной железы» был «in situ» и т. д.

Нам посчастливилось жить в медицинском мире отдалённых коммуникаций. Это значительно помогает хирургу, так как постоянно приходится сталкиваться с путешествующими пациентами, которые получают помощь в различных уголках мира. «Очень хорошо спланированная операция обычно бывает наиболее успешной». Старые записи помогают в этом планировании.

Письмо: «Некорректно говорить о том, что у пациента рак поджелудочной железы только потому, что пациент сказал это. Невозможность достать старые записи портит презентацию случая».

Письмо: «Опухоль тела поджелудочной железы не была доказана. Необходимо было обследовать заново».

Модератор: «Старые записи всегда должны быть подняты. Предположений быть не должно».

Письмо: «Презентация случая травмы двенадцатиперстной кишки должна быть иллюстрирована. Непонятно что было сделано».

Модератор: «Об этом мы говорим снова и снова. Необходимо напоминать ординаторам, что такие слайды – обязательная часть формальной презентации».

2. Развитие техники и эмоциональная культура врача

Вот тут нашёл заброшенный в Russian Surginet фрагмент отечественной публикации по обсуждаемой теме. Мне не удалось разыскать автора публикации, и если кто укажет мне его имя, я буду премного благодарен. Великолепное чтиво – не только для медицинского люда, но и простых смертных:

Врачебные ошибки в хирургии

Врачебные ошибки – тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся избежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения высших медицинских образовательных учреждений России.

А. Определение. Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента.

Во-первых, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённых в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству.

Во-вторых, ошибка не обязательно приводит к каким-либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на операции червеобразный отросток не изменён, но выявлен воспалённый дивертикул Меккеля, который и был резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё выполнено верно, но ошибка налицо.

Б. Классификация врачебных ошибок.

1. Диагностические ошибки – ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) – наиболее многочисленная группа ошибок.

2. Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.

3. Технические ошибки – ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

4. Организационные ошибки – ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т. д.

5. Деонтологнческие ошибки – ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сестрами, санитарками.

6. Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В. Причины врачебных ошибок.

1. Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы.

а. Объективные – причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, то есть повлиять на которые мы не в состоянии.

б. Субъективные – причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, то есть причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.