Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Ханжество публики? Несомненное… И более того – одна из порнографических сторон нашей жизни.

Где-то я слыхал, что певцов с голосами чистыми (для целей настоящего медицинского текста назову их «рафинированными») высоко ценят театральные профессионалы, но публика отдаёт предпочтением голосам с хорошей окраской обертонами… Возможно, что высказанная фраза – чистая неграмотная ересь, но мне сама идея такого подхода к оценке певцов понравилась. И не только певцов… Описание рафинированных событий из жизни любой профессии – хирургии, скажем – никогда не будет интересным даже для коллеги.

Рафинирование хорошо для поэтапного введения профессионала в его дисциплину. Так в медицинских институтах СССР в былые времена студентов вводили в хирургию: сначала две рафинированные кафедры – «Кафедра общей хирургии» и «Кафедра факультетской хирургии», а на заключительном этапе на «Кафедре госпитальной хирургии» студентам старались продемонстрировать сложности хирургии каждого дня и подавали на лекциях и занятиях у постели больного клинические случаи во всём их жизненном разнообразии-запутанности-проблематике-противоречивости. Почувствовав действительный вкус хирургии в первые же месяцы самостоятельной работы, я с признательностью вспоминал «госпитальную хирургию».

Рафинированность, т. е. вырванность из жизни – основной недостаток всех учебников по хирургии, их трудно долго читать. Но это понятно – учебник следует писать формализованным языком, а не стихами.

Формализация изложения позволяет поместить на страницу учебника максимум полезной информации – наивысшего мастерства в этом направлении достигли англоязычные учебники.

А вот даже лучшие российские учебники страдают существенным недостатком – византийской витиеватостью. Порой видишь, что написано в книге много, а нужную информацию в ней не скоро сыщешь…

В то же время византийская витиеватость – вовсе не ругательное определение, она служит корнем всяческих «этюдов» и «очерков» отечественных мастеров хирургии, которые читаются взахлёб.

Печально, что абсолютное большинство так называемых «монографий» по различным разделам хирургии, изданных ранее в СССР, являли собой самое ленивое переложение кандидатских или докторских диссертаций, возможно, даже очень хороших диссертаций.

Вот после долгого пережёвывания я пришёл к выводу о необходимости попытки сотворить главу «ХИРУРГИ И ДРУГИЕ ЛИЦА В НАШЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»… В ней можно разместить все «обертоны» нашей ежедневной хирургической жизни, что должно облегчить чтение моих «писем».

Мне кажется, что прилагаемая ниже публикация американского хирурга, который, несмотря на своё имя (Паша Заверуха), ни черта не знает по-русски, подтверждает высказанную мной точку зрения.

Мои «рафинированные» русские друзья, не серчайте на английский текст – я не работаю под Льва Николаевича, просто дел много сейчас много.

World Journal of Surgery Official Journal of the International Society of Surgery © Société Internationale de Chirurgie 2005 – 10.1007/s00268-005-1116-4

Twenty-one Commandments for the New Surgeon in Little Town Surgical Center

I have been a rural surgeon for nearly 27 years and have made a few observations watching about two dozen docs come and go in various specialties. Here are some things to consider:

1). You need to get accepted in the community—both by the patients and the docs. Take the referring docs out for lunch or bring a deli lunch to their office, a gift at Christmas, and talk to them socially and professionally; let them know what your special interests in surgery are or what you can do to help them with problem patients; ask their advice and input on patients and get medical consults on unassigned surgical patients, even if you know how to take care of the problem of fluid overload or hypertension etc., always keep them in the loop on their patients with follow-up letters, op notes, and thank you notes; and NEVER disparage their care even when it is off the mark by your standards.

2). Always talk up their great care to the patients they send you and send them back for follow-up when the surgery problems are resolved.

3). Attend the non-surgical CME and meetings in the local hospital and participate.

4). Present some CME for them. Be nice to all the hospital personnel also. They can be your best advertisements if they like what they see of you at the hospital.

5). Be soft and friendly and not biting or sarcastic.

6). Keep your office staff happy with birthday presents, and flowers on secretaries’ day.

7). Give your patients all the time they need to talk to you and listen to what they say. If they don’t need surgery just yet, tell them so, even when your schedule is empty. The word in the community will be that you don’t operate when unnecessary and they will come back to you for everything in the future.

8). Be very supportive with the families when their loved ones are in great need.

9). Write some key word notes in your office chart to remind you to ask about their trip to Hawaii or their kid in college, or whatever they mention to you at your last visit.

10). Don’t get into controversy or in-house battles for the first 10 years in a new place.

11). Don’t do Whipple’s in a little hospital. You can’t afford the fallout of high-risk surgery in rural hospitals.

12). Hold hands and touch your patients. Stand by their side, hold their hand, and talk to them as they go under anesthesia. Be there when they wake up.

13). Communicate to inform and allay their fears.

14). See them back in the post-op period sooner and more often than you think they need.

15). Give them a very detailed talk as they leave the hospital about everything to expect at home post-op for instance, pain control, GI function, fatigue, bad dreams, loss of appetite, depression, 6 weeks of not being back to normal, when to shower, when to drive, when to have gentle sex, etc.. They will love you for knowing all this and warning them and reassuring them its OK.

16). Do some volunteer work. Join the fish and game club. Get your wife involved.

17). Don’t drink in public beyond a glass of wine at dinner and never on call.

18). Join the EMS director in giving some talks to the medics and volunteer EMTs on prehospital trauma. They have a vast network in the community.

19). Talk to the Rotary, Kiwanis, Elks, and Soroptomists about the latest and greatest surgery, such as like a laparoscopic gallbaldder surgery. Use slideshows and bring instruments for them to see.

20). Any new surgical partnership is potentially problematic as it necessitates an adjustment of two super-surgical egos. Don’t let this become a competitive fight between you and your partner. Talk to him. Let him know your feelings and needs and don’t let it get hostile. You both need a partner that is a “brother”. You can be each other’s best supporter. Assist each other in cases that don’t even need assisting or even give you payment for an assist. The OR table is a great place to bond your brotherhood. Do favors. Tell him you will take the crummy cases or the Medicaid cases off his hands. Take his call when he’s had a rough night or on his anniversary or Christmas or when he has a cold, and don’t look for any payback. It will come in due time.

21). Everything you do or say in a small town will be known by everyone very quickly. You need to be above reproach in the community—a saint. And if you really do all this it will become a comfortable way of life. Enjoy it and success will find you

122. Хиругическая польза женского влагалища

Намедни получил новость: «НОВОСИБИРСКИЕ ХИРУРГИ УДАЛИЛИ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ».

Где-то в конце 80-х годов сидел я на заседании Учёного Совета по защите кандидатских диссертаций и с интересом слушал презентацию материала по лапароскопической лимфодиссекции забрюшинного ретрогастрального пространства.

Для нас, примитивных онкологов, тогда дело это было новое, а потому казалось абсолютно неприемлемым. Не скрою, я присоединил свой невежественный голос к хору сомневающихся хирургических бестолочей…

К счастью, я, как и другие хирургические невежды, не был членом Учёного Совета, а потому защита молодого грузинского парня прошла успешно – не опошлил свою честь ВОНЦ АМН СССР.

Для почтенных обывателей поясню ситуацию.

Мы все привыкли, что «Большая хирургия» – это бо-ооо-ольшой разрез живота бо-ооо-ольшого хирурга с удалением побольше мяса из организма больного.

А тут нам предлагают ковыряние острыми инструментами в глубинах живота пациента через ма-ааа-аленькую дырочку размером с замочную скважину – это ж, как говаривал наш незабвенный Михаил Сергеич Горбачёв, «уму недостижимо»…

Развитие технологии открыло совершенно новую эру в хирургии – хирурги уже не лазают во внутренности пациента своими лапищами, а деликатно выполняют нужные процедуры крохотными инструментами через ма-ааа-ленькие дырочки на коже.

Только-только я успел признаться самому себе, что откровенно завидую молодым ребятам, их современным техническим возможностям, а тут – на, тебе! На органах живота стали оперировать вообще без всякого бурения дырок на его коже – через естественные отверстия организма.

Понятно, что для такого скачка в развитии хирургии должны быть о-ооо-очень большие капиталовложения. Такие вложения могут быть только у звёзд кино, стриптиза и всякой другой порнографической индустрии, не исключая нынешних куртизанок. Кому ещё захочется платить большие деньги за удаление жёлчного пузыря или (ещё дороже!) части желудка через влагалище.

Ну, я ещё не решил для себя – завидовать мне или как… Приятно думать, что для абсолютного большинства населения мира «влагалищная хирургия» финансово и этически непригодна, а потому хватит на мой небольшой век моего умения оперировать путём взрезания живота – это роднит нашу профессию с бандитской.

123. Хирурги и другие убийцы в белых халатах: хирурги и анестезиологи

(памяти Анны Зарецкой)

Анестезиологов, которые живут в мире и дружбе с хирургами, вообще мало. И большинство этого «дружелюбного-и-миролюбивого анестезиологического меньшинства» представлено женщинами.

В моей долгой хирургической жизни таких безотказных в работе и по-будничному героических женщин было две – анестезиолог МНИОИ им. П.А. Герцена Ольга Конюхова и анестезиолог ВОНЦ АМН СССР Анна Зарецкая. Хохотушка Ольга, надеюсь, здравствует и нянчит своих внуков. Аннушка Зарецкая умерла…

Я позвонил из клиники Мэйо Валентину Мазурину – разделить разрывавший меня восторг Америкой, а он мне:

– А мы Аннушку завтра хороним… Её просто утром нашли в квартире мёртвой – похоже на разрыв аневризмы мозговой артерии.

Аннушка Зарецкая была приписана к торакальному отделению – даже неспециалисты поймут, как важно иметь своего анестезиолога. Её уважали и любили все… Анна была интересным собеседником и, что более важно для мужиков, умела хорошо слушать. Она жила со своей дочерью-старшеклассницей неподалёку от меня, и я часто наведывался на чашку кофе в её однокомнатную квартирку. После похорон не помню точно кто – Михаил Давыдов или Владимир Плотников – предложил отчислять дочери Анны какую-то сумму денег вплоть до её совершеннолетия. Больной алкоголизмом Плотников вряд ли потянул на выполнение своего благого намерения, а процветающий и правыми, и «левыми» доходами академик Давыдов, надеюсь, сдержал своё обещание – Миша вообще всегда был мужиком своего слова.

1. Банальная история с географией

Перебирая в памяти анестезиологов-тружениц, наталкиваюсь на имя Наташи Р. – дочери когда-то известного в Москве профессора хирургии Р. Её история высветилась сейчас в моей памяти не в связи с её профессиональной незаурядностью – она по причине молодости ещё не успела себя проявить на этом поприще, просто неплохо работала… Интересен в контексте топика «ХИРУРГИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИ» её муж – некий хирург Александр Б., крайней физической невзрачности и таких же умственных способностей деревенский парень.

Борисов преуспел в получении московской прописки с помощью женитьбы на дочери московского профессора. Последний факт нельзя считать чем-то непристойным по двум обстоятельствам. Во-первых, позорная московская прописка не Б. придумана, и Александр может сказать, что он в буквальном смысле «на это дело член положил». Во-вторых, во всём мире мужики пробивали и пробивают себе дорогу к месту под солнцем не только умом, но и членом – в этом нет ничего зазорного, если член действительно достойного образа и действия.

Молодым супругам по старым дружеским каналам организовали поездку в Африку «для подзаработать». Я с ними в одно время в Анголе работал, только их задвинули довольно далеко от столицы – в Кабинду, кажется…

Александр страдал в Африке – язва желудка замучила. Наталья работала в тяжёлых условиях разорённой страны с тяжёлым климатом на двух фронтах – и в госпитале давала наркозы днём и ночью, и мужа выхаживала.

Сберегла Наталья мужа – оба вернулись домой живыми и богатыми (всё-таки две инвалютные зарплаты в одну семью – хоррррошо!)

И вот тут-то и начинается история с географией… вернее, с переменой географии.

Я вернулся из Анголы позже и как-то встретил Наталью в довольно паршивом физическом виде и упадке душевном.

– Ты чё, Нат? Или болезнь какую ангольскую подхватила?

– Хуже… – вздохнула дочка московского профессора и поведала мне историю заключительного этапа их с мужем семейных московско-деревенских отношений после возвращения из Анголы.

Саня Б. после приобретения «Волги» на своё имя и общего с Натальей счёта во Внешторгбанке ощутил себя наконец-то человеком, которому пора опять как-то кардинально поменять всё в своей жизни. Машину он умудрился переписать на своего родственника, а с семейного валютного счёта снять разом все деньги – и только потом объявил Наталье, что он подаёт на развод.

Кто-то мне рассказывал о благородных московских мужиках, которые при разводе оставляли жёнам московские квартиры-дачи-машины-деньги… Если кто и верит в эти «рождественские истории на советской почве», то не я – что-то я таких мужиков по Москве не встречал.

Пока Наталья билась головой о стены социалистического правосудия, Саша бросился на раскрутку второго витка своего московского счастья. Фантазии у него было негусто – он решил повторно разыграть наработанную схему «дочь московского профессора и мой половой член». И нашёл ведь, баАААалин… Правда, не дочка профессорская это была, а внучка. Внучка была хороша и перетрахала всех приглянувшихся ей мужиков в радиусе нескольких километров вокруг себя. Но это было давно. А во время описываемой истории тот факт, что она обратила внимание на серую личность Саши Б., говорил лишь об одном – внучка постарела.

Саша подкатил к внучке на «Волге», гремя в кармане уворованными у жены ассигнациями с жёлтой полосой. Внучка прищурила глаза и вздохнула:

– На безрыбье и для Б. станешь раком…

Они отправились в тур по Болгарии…

Ну, для художественной литературы такой сюжет – банальность. Но я не литератор, я просто хочу вступиться за друга – за Наталью Р.

2. Чего не умеют русские зауряд-врачи

Чем меньше я понимаю в работе коллеги другой медицинской специальности, тем больше душевного трепета я перед ним испытываю. Если бы более 36 лет назад на выпускных экзаменах в мединституте мне достался вопрос на тему анестезиологии, сегодня на волнах Интернета никто не встретил бы «Писем Айболита» за моей подписью…

Среди многих вещей, которые знают и умеют молодые врачи ЮАР, и НЕ знают и НЕ умеют их коллеги-одногодки в России, прежде всего, следуют упомянуть теоретические знания и практические навыки в анестезиологии. Только в ЮАР я видел врача на первом году после выпуска из университета, самостоятельно обеспечивающего общую анестезию во время операции. О таком в моё время в России невозможно было даже помыслить.

По сей день мои скудные представления об «общем наркозе»[41] укладываются в триаду – «сон-обезболивание-мышечная релаксация». Ну, понятно, что, поскольку мышечная релаксация распространяется и на дыхательную мускулатуру, то больному нужно ещё вставить в трахею трубку и подсоединить её к машине, которая будет за больного дышать…

Это и правда, и неправда… Правда – для лектора общества «Знание».

А неправда, потому что современная общая анестезия с эндотрахеальной интубацией – не просто последовательное введение в вену больного препаратов «выключающих сознание», анальгетиков, миорелаксантов, а творение магии – перевода человека в состояние, пограничное между жизнью и смертью, с обязательным (NB!!!) возвращением его обратно. Такая магия совершенно справедливо хорошо оплачивается на рынке медицинских услуг.

Сегодняшняя наука и фармацевтическая технология предоставила в распоряжение врачей столь чудесные лекарственные препараты, что если ты не идиот с врачебным дипломом, то начать общее обезболивание – это, как говаривал мой покойный наставник и друг профессор Б.Д. Савчук, «два пальца помочить под краном».

Именно эти два обстоятельства (хорошие деньги и кажущаяся простота обеспечения общей анестезии), на мой взгляд, привлекают в анестезиологию молодых людей. Однако, с моей точки зрения хирурга, таких любителей «простоты» нужно, пользуясь лексикой незабвенного Остапа Ибрагимовича, «расстреливать из рогатки».

Как-то у нас на Лимпоповщине стало очень плохо с анестезиологическим обеспечением, так наш тасманский австралиец, хирург Джеймс Томсон, с улыбкой ненормального ангела заявил:

– Мы должны сами давать наркоз. Я умею давать наркоз.

Вот его я первым бы расстрелял из рогатки – тут уличные торговцы такие шикарные рогатки продают!

* * *

Однако начать наркоз – одно, а вести определённой глубины наркоз многие часы у тяжёлого больного и благополучно вывести его из наркоза после травматичной и кровавой операции – совершенно другое.

Более того – анестезиолог должен обеспечить жизнь больного в ближайшие сутки. Да, да, да! – ибо смерть больного в первые 24 часа априори считают «анестезиологической смертью», если только анестезиологу и его адвокату не удастся доказать обратное.

Вот здесь и начинаются раздоры между хирургами и анестезиологами.

Анестезиологи, по мнению хирургов, всячески пытаются избежать своего, столь нужного хирургам, участия в попытках спасения больного. Хирурги, по мнению анестезиологов, пытаются «играть в Бога» – спасать неспасаемое. Раздоры носят повсеместный, интернациональный, характер.

Для понимания конфликта следует уяснить несопоставимость целей и интересов его участников.

Для хирурга успех сложной операции – повышение его имиджа. Даже неудача не вредит – «блестящий хирург от Бога сделал всё возможное, но…», – далее следует много вариантов: «больной поступил слишком поздно», «больной потерял слишком много крови», «был слишком стар», «рак есть рак», etc, etc, etc…

За успехом операции, нередко травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом, люди не видят основного участника – анестезиолога; в лучшем случае ему отводят второстепенную роль. А ведь это несправедливо. После «травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом» операции больного ведь нужно ещё выходить…

Кто это делает? Хирург?

Да ни черта подобного! В лучшем случае – сначала анестезиолог, а позже интенсивист/специалист-реаниматолог; в большинстве же случаев – всё тот же анестезиолог, поскольку специалистов отделения интенсивной терапии готовят очень мало, а хирургам не хватает элементарных знаний физиологии.

В мою бытность в России говаривали, что смерть больного на столе или в первые 24 часа после операции считалась анестезиологической смертью – со всеми вытекающими из этого административными последствиями для анестезиолога[42].

Я никогда не забуду случая, когда кто-то из больших академиком ВОНЦ АМН СССР – то ли сам Блохин, то ли Трапезников – просто выгнали с работы анестезиолога на следующий день после подобного случая.

И не было ни специального разбора комиссией независимых экспертов, ни суда с защитниками. Вынесла вердикт «большая тройка» – «три больших Николаича[43]»:

– И без судебного разбирательства обойдёшься!

Мой бывший приятель Михаил Давыдов начал своё хирургическое восхождение в эпоху, когда на землю СССР упали какие-то крохи мировых достижений анестезиологии и реанимации. Уже этих крох хватило для резкого снижения смертности после привычных сложных онкологических операций, что, в свою очередь, стимулировало рукастых хирургов – а Миша Давыдов был именно таким! – к выполнению более агрессивных операций при раке, которые называли «расширенными»[44], «комбинированными»[45] и даже «комбинированными расширенными»[46]…

Всё было бы нормально, если бы Михаил не стал преподносить миру полученный успех как исключительный результат своего хирургического таланта «от Бога»… Приобретённая за годы службы в ВДВ нахрапистость мастера спорта по боксу дала прекрасные результаты – Михасик-Миша-Михаил-Михаил Иваныч заставил быстро прилипших к нему прихлебателей поверить в свою божественность и… ныне М.И. Давыдов – академик всех возможных сейчас в России академий.

В данном письме я не ставил своей целью оспаривать эффективность операции имени академика Давыдова, а просто хотел подчеркнуть роль анестезиологов в выживании человеческого существа после такой исключительной хирургической агрессии.

3. I just – IN and OUT!

На Лимпоповшине есть такой анестезиолог – Майк Радохва, любящий во время несложной операции поговорить с нами, хирургами, на тему про хирургов-от-Бога:

– Да-а-а, Славито… Повидал я на своём веку таких хирургов, которые уговаривали меня перед операцией: «Mike, it would be not too long: I just – IN and OUT!» («Майк, это будет очень быстро – я просто войду и выйду!») А потом нам требовались литры крови и многие часы стояния с мокрыми и воняющими от страха штанами…

Мой чёрный друг Радохва прав: Нет малых операций, но есть большие – прямо-таки гигантские, а вернее смертельные осложнения малых операций.

124. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: «Больной умер? Везите следующего!»

В мою бытность в ВОНЦ АМН СССР сотрудники отделения профессора Бориса Константиновича Поддубного мастерски делали под местной анестезией диагностические бронхоскопии: больной держал себя за язык, а доктор проводил в его трахею с карандашик диаметром гибкий шланг со стекловолокном – посмотреть на опухоль в его легких. Ну, когда речь идёт о пациенте на стадии обследования, это ещё понятно – тут можно повосхищаться рукастым эндоскопистом. Однако когда я наблюдал выполнение такой процедуры у больного на второй день после отрезания части его лёгкого или пищевода, тут моё восхищение переплеталось с ужасом – «Господи, пронеси эту чашу мимо меня!».

Последний из упомянутых вариантов бронхоскопии называется «санационной бронхоскопией» – во время этой процедуры из бронхов удаляют слизь, мокроту, гной, кровь, которые сам больной не в силах откашливать. На выполнение этой процедуры в департаменте профессора Поддубного направляли учеников – для тренировки… Ни хрена себе! Если бы кто-то из родственников больных увидел эту пытку в исполнении, например, криворукой волоокой Мадонны Азербайджанской, то непременно тут же расстегнул бы свой кошель для самого профессора:

– БК[47], умоляю, сделайте это сами!

Мой опыт бронхоскопии в России ограничивался санационными бронхоскопиями у больных после торакальных операций (на лёгких и пищеводе). В ту пору в МНИОИ им. П.А. Герцена у нас не было ещё японских эластичных эндоскопов из синтетического стекловолокна, мы проводили эти процедуры жёсткими (металлическими) эндоскопами под общей анестезией. Научил меня таким бронхоскопиям нынешний профессор Анатолий Сергеевич Мамонтов, в ту далёкую пору (Господи, а ведь 37 лет уже миновало!) – автор диссертации по бронхоскопическим исследованиям при раке лёгкого.

Бронхоскопия под местной анестезией – не только большое искусство, здесь огромное значение имеет психологический контакт больного и врача-исполнителя.

Я познал это с моих первых попыток выполнения бронхоскопий под местной анестезией в Африке на чёрных пациентах. Вообще, африканцы испытывают большое доверие к докторам, но это доверие больше похоже на подчинение неведомой им магии, которой они панически боятся. Во время бронхоскопии только хороший психологический контакт может обеспечить нужные действия больного в ответ на слова доктора:

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!»

И вот только во время этого «Иииииии!» голосовые связки пациента размыкаются, и доктор может засунуть свой бронхоскоп между ними для прохода в трахею и бронхи.