Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

В стране расцветает дикий национализм. Границы открыты для кого угодно, в первую очередь – для дешёвой и безропотной рабочей силы. Это ничего, что гастарбайтеры не имеют никаких специальностей, зато они не задают вопросов и молчат. Крышку с парового котла уже начало рвать.

Наступила полная свобода: свобода от бесплатной медицины, бесплатного образования, бесплатного жилья. И самое главное – свобода от работы мозга.

Никаких перспектив у нынешнего квази-государственного образования нет. «Демократические реформы», заложенные в фундамент в 1991 году, в самом ближайшем будущем жахнут так, что небо покажется с овчинку.

Но это будет немного погодя. А сегодня надо вспомнить тех, у кого «реформаторы», организовавшие сегодняшнее положение дел, отняли самое дорогое, что есть у человека. Самое дорогое – это не квартира, которую пришлось бросить и бежать без оглядки. И не машина, на которую столько лет копил, и которую пришлось бросить там же. Самое дорогое – это не трудом и потом накопленные деньги, испарившиеся при «денежных реформах».

Вспомнить надо тех, у кого отняли жизни. Вспомнить сотни тысяч мёртвых, на трупах которых стоит сегодняшнее «счастье». Тех, о ком внутри Садового кольца теперь предпочитают не вспоминать. Их ведь не отпевали особые тройки митрополитов. Никто не бросится переназывать в их честь города. И Церетели им памятника не слепит.

Их убили всего лишь за то, что они были русскими.

Не так давно в прессе промелькнуло сообщение о пресс-конференции главы Госсовета Чеченской республики Тауса Джабраилова, огласившего демографические итоги войны в Чечне. Большинство читателей не обратили внимания на потрясающий своей несообразностью факт: из 150–160 тысяч человек, погибших за время обеих чеченских войн, лишь 30–40 тысяч были чеченцами!

Это поражает само по себе: в республике, где большинство – чеченцы, по какой-то странной прихоти мироздания гибли в первую очередь иные народы, «нечеченцы». Говоря научным языком: действовал какой-то «неучтённый фактор», выбирающий себе жертв по национальному признаку. Этот фактор: планомерный и жестокий геноцид, уничтожение и вытеснение из края всего не титульного, инородного населения, начавшееся ещё до войны.

71. Десять лет в Южной Африке: медицина – SURGINET & Russian Surginet

Практически сразу в год приезда в ЮАР я вышел на SURGINET. На него меня вывел доктор Этьен Майберг, проходивший в провинциальном Питерсбургском госпитале «комьюнити-сервис» – одногодичную отработку после окончания университета.

Общение с членами международного виртуального общества хирургов совпало с интенсивной подготовкой к экзаменам по хирургии Медицинского Совета ЮАР.

Даты нужно отмечать. Да, очень нужно – во время уборки помещения после ухода гостей есть возможность проанализировать случившееся прошедших лет.

Есть такой у меня виртуальный приятель по кличке Фалькон, который любит меня подколоть: «Да вы там приехали в ЮАР на всё готовое!»

Я так должен понимать его фразу: «Вот если б вы начали свою жизнь в Африке на дереве…»

Нет, я не просто обжирался десять лет в стране, не мною построенной, именно здесь я приобщился к Богу – Хирургии, которого выбрал давным-давно для служения.

Госпитальный комплекс Питерсбурге-Манквенг – головное лечебное учреждение провинции с населением около 6 миллионов. На все эти миллионы жителей приходилось не более десятка хирургов-специалистов, поэтому было много необычной для меня работы. Благодаря уникальности характера шефа хирурги Андрю Маховского, постоянно поддерживающего доброжелательную атмосферу в хирургическом отделении, работать было чрезвычайно интересно.

Профессор Андрю Маховски с книгой профессора Моше Шайна, переведенной членами Русского Суржинета (2011)

Все три перечисленных обстоятельства – постоянное участие в работе виртуальной международной хирургической конференции, ежедневное интенсивное чтение на английском языке книг по хирургии, напряжённые дни и ночи практической работы в провинциальном госпитале – убедили меня в крайней скудности моих знаний хирургии и практических навыков. Отсюда и брюзжание в адрес медицинского университетского образования и подготовки медицинских специалистов моей Родины – результат, так сказать, моего виденья «большого на расстоянии».

Мне очень хочется написать как-нибудь по-особенному про SURGINET, но я ещё не нашёл правильных слов. Не уверен, что найду когда-либо.

Потом мы организовали свой, Russian Surginet, который до сих пор движется изящной иностранной игрушкой по ухабистым российским дорогам… Про Russian Surginet тоже можно и нужно много объективно доброго и хорошего рассказать. С годами выяснилось, что при всех тяп-ляпах отечественного общего и после университетского медицинского образования, наиболее толковые и трудолюбивые медицинские россияне уже выучили языки и виртуально и физически расползлись по всему свету, выгрызая кусками то тут, то там современные знания по специальности.

Не имею права утверждать, что Russian Surginet объединяет лучшие хирургические кадры экс-советского географического пространства, но одно несомненно: Russian Surginet – хирургическая «соль земли российской».

Тут только нужно избегать старой русской традиции – чрезмерного восхваления.

Реально ежели, то Russian Surginet стал для многих его членов жизненной необходимостью – этакой новой формой профессиональной наркомании. Недаром же один из основателей Russian Surginet воскликнул после нескольких недель работы форума: «Всё – я на игле!»

А вообще-то, если воспринимать Russian Surginet ровно и с юмором, так уравновешенные хирурги получают от взаимного общения много практической профессиональной помощи и психологической поддержки в тяжёлых ситуациях.

Есть две крайние точки зрения на формы общения членов Russian Surginet.

Точка зрения академиков

Одни члены виртуального профессионального постоянного форума ратуют за традиционную советскую: известный всему миру классический русский строгий внешний вид типа – «морда серьёзным чемоданом», при чёрном костюме с плечиками, в строгом галстуке на белой рубашке; обращение только на «Вы» с «Глубокоуважаемый» во первых строках и «Моё глубочайшее нижайшее» в заключение…

Ну, само собой, при подписи должны быть все регалии, скажем, директор (на худой конец – заведующий кафедрой), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Ням-нямской автономной республики…

Серьёзники требуют серьёзного, без каких-либо смехуёчков, представления клинического материала. Объём фотографий строго лимитирован – 200 кб; нарушители подвергаются уничтожающей критике, а модераторы облагают их штрафом – перевод с древнегреческого на русский главы из какого-либо труда отца Гиппократа.

Иногда серьёзники не выдерживают ритма современных жизненных перемен и их круто заносит – они начинают писать в адрес Russian Surginet послания, которые без слёз сострадания просто читать нельзя.

Публика хирургическая рты пооткрывала от такого напора…

Одна из наших редких женщин-хирургов просто не выдержала и заключила: «… ситуация тяжёлая… Доктор-психиатр, видимо, уже не поможет, поскольку (да простят меня остальные!) мудак был, есть, им и останется. Увы! …Не обращайте внимания – с морально убогих и калек спрос не велик. Вот только что он среди нас делает?…»

Точка зрения рабочих хирургов

Эти члены форума – расфиздяи – просто хулиганят: сидят дома перед компом чёрт-те в каком виде, прихлёбывают из стакана гадость всякую, кличут друг друга типа «Ну, ты, дед Вася» – ни тебе уважения при здрасьте, ни вам почтения на прощай… И у всех у них – ни в кармане копейки, ни в роду какой ни то шерсти…

Я – из числа последних. Для меня Russian Surginet – не только общение с соотечественниками, но самое основное – большое профессиональное подспорье.

Наглядным примером получения помощи из России может служить моё недавнее представление в Russian Surginet тяжёлого для меня клинического случая, который может быть назван «Случай имени 10-й годовщины моего пребывания в ЮАР». Этот клинический случай относится к тем заболеваниям, приобретение знаний-понимания-опыта в котором накапливаются по суровому принципу: «здесь лучше сто раз отрезать, чем тысячу раз прочитать».

72. Ещё одна пьяная история: поэт-некрофилик

Для хирургов пьяницы – неисчерпаемый источник тяжелейших клинических случаев. Большинство этих бедолаг – голь перекатная, хотя встречаются весьма состоятельные экземпляры. К ним относятся владельцы винно-водочных лавок, которые здесь именуются «ликёр шопами».

Один из таких состоятельных алкоголиков был представлен мною в рассказе о борьбе с кровотечением из варикозных вен пищевода – следствием алкогольного цирроза печени. Несчастный молодой португалец умер, в конечном итоге, в руках доктора Райфорда. К себе я ему запретил появляться:

– Синьор, следующая ваша пьянка может оказаться для вас последней – я просто не смогу вам помочь. Ищите другого доктора.

Такими жёсткими словами я рассчитывал запугать молодого алкоголика, но жесткость не имела успеха.

Другим смертельным осложнением алкоголизма является панкреатит – эта болезнь в молодости начинается с невинной рвоты на следующий после день пьянки, в зрелые годы это выглядит довольно устрашающе.

Выпускники школы имени Айболита могут подтвердить, что, по сравнению со славянами, африканцы на Лимпоповщине пьют мало, алкогольных панкреатитов, требующих хирургического вмешательства, мы видим очень немного. Естественно, что мой собственный опыт хирургического лечения этой болезни где-то на уровне нуля. Поэтому понятно, что консультативная помощь российских докторов по этому заболеванию является для меня архиважной.

Две недели назад ко мне повторно поступил больной с алкогольным панкреатитом – первый раз я лечил его в августе 2006 и расстался с ним со словами:

– Ещё одна пьянка, и вы можете сыграть в ящик.

Пьянка у мистера Мпахлеле состоялась на Пасху: оказывается обычай мужикам нажираться по престольным праздникам не является великим достоянием только России – чёрные мужики делают этот ничуть не хуже.

Прежде, чем перейти к клинической части случая, я должен закончить с местным культурным колоритом.

Первое: в отделение интенсивной терапии к моему тяжелому больному регулярно приходили тяжеловесные дядьки и тётки и минут по 15 читали молитвы за здоровье мистера Мпахлеле; глотки у всех этих родственников лужёные – от их голосов дрожали не только окна отделения, но даже и его стены.

Второе: для всякого рода хирургических процедур на мистере Мпахлеле мне требовалось согласие близких родственников. Мне предложили для этих целей его беременную «гёрл-френдку».

Я засомневался:

– Так она, как мне сказали, вроде как не является его официальной женой. Или у вас наличие беременности расценивается как свидетельство о браке?

– Нет, беременность тут ни при чём. Женщина является женой мистера Мпахлеле по традиционным обрядам.

Третье: я долго объяснял отцу больного, что причина его страдания – длительное пьянство. Вполне интеллигентного вида чёрный старикан с очень правильным английским возразил:

– Ну, как вы можете утверждать, что такая тяжёлая болезнь от выпивки. Я вот пью всю жизнь…

Меня выручила медсестра:

– Это просто дело удачи – вам везло. А вот вашему сыну – не очень.

Только после ухода настырного старца сестра пояснила мне:

– Они оба – владельцы винной лавки. Ваши слова для них – разорение их бизнеса.

Не буду утомлять вас нудным хронологическим рассказом о событиях прошедших двух недель. Просто чуть-чуть о его состоянии на сегодня и о проблеме. Она всегда одна – на каждый день: открывать ему живот или не открывать? И если открывать, то когда?

Больной в ICU (отделение интенсивной терапии). Я сделал ему дырку в трахее – необходимая мера при длительном пребывании больного на искусственной вентиляции лёгких.

Артериальное давление и пульс вполне приличные.

В лёгких клинически и рентгенологически – на сегодня очень даже хорошо (исчез двусторонний плеврит).

После стимуляции кишечника отошёл стул – полное судно!

Сложнее справляться с приобретённым диабетом: источник собственного инсулина – поджелудочная железа – «поджарена» мистером Мпахлеле основательно.

Живот остаётся вздутым, довольно болезненным (у человека с искусственной вентиляцией лёгких, находящегося под воздействием седативных средств, состояние живота трудно оценить правильно).

Температура тела – 38 градусов. Это моя головная боль.

Лейкоцитов – 9000. Прокальциотонин – 0,5. СРБ – 218.

Почки работают нормально: мочевина и креатинин в норме.

По данным УЗИ живота – жидкость только в малом тазу, не очень много.

Обсуждал на бегу больного со стариком Кронье и получил рекомендацию:

– А вы его кольните!

Легко сказать – я никогда не пунктировал поджелудочную железу.

Звоню Серёже Д. в Джо'бург. Тот мне:

– Щас, Слав, я удар сделаю и отвечу тебе.

(Он, зараза, в 14:00 в пятницу уже в гольф играет! – Вот жизнь частных хирургов в больших и богатых городах!! Совсем не та, что в буше…)

Серж:

– Слава, чрескожную пункцию поджелудочной железы (FNA) ему должны делать рентгенологи – под контролем либо КТ, либо УЗИ. Без FNA идти на операцию по нынешним меркам нельзя – засудят в случае его смерти.

Иду к рентгенологам и с идиотским видом невинно спрашиваю:

– Доктор Ван дер Мерве, давайте его кольнём?

Ван дер Мерве энтузиазма не проявляет, он предлагает сделать КТ:

– Сделаем КТ, а потом посмотрим.

У меня такое впечатление, что он тоже никогда пункцию железы не делал. А зачем ему тот геморрой? Возни много, а денег – нет. Ян Ван дер Мерве и его напарник делают деньги: у них каждая минута – дорогая копейка. Боже тебя упаси отвлечь его внимание, когда он надиктовывает описания рентгенограмм! Зацыкают – я уже это проходил.

КТ Ян сделал и свалил (пятница!) на ферму – дальше мне обсуждать ситуацию не с кем. Сижу один, как тот моржовый…

Переводить заключение Ван дер Мерве не хотелось – теряется местный колорит, но что-то не получается у меня со сканером.

Вот описание КТ-исследования и сами снимки.

«Исследование проведено без и с внутривенным контрастированием при прицельном изучении поджелудочной железы. Полученные данные сопоставлены с результатами компьютерной томографии, проведённой 10 дней назад.

Мы снова видим увеличенную поджелудочную железу, с нечёткими контурами. Внутренняя структура железы негомогенна, с выраженными участками пониженной плотности и множественными перегородками. Это подтверждает тяжёлый панкреатический некроз с кистозными изменениями, но без видимых локальных псевдокистозных изменений.

Максимальный размер поджелудочной железы 75 мм – по сравнению с 55 мм 10 дней назад. Определяются множественные участки скопления мезентериальной жидкости с участками флегмонозных изменений, но ни один из них не имеет стенок псевдокист.

Вся поджелудочная железа вовлечена в некротический процесс.

Однако нет ни одного признака развития абсцедирования внутри или вокруг железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 4-й степени панкреатит с тяжёлым панкреонекрозом».

Делал запросы своим интернетовским коллегам во многих городах-странах-континентах: мнения противоречивы.

Перечитывал книжку Моше Шайна…

В результате такого промывания собственных мозгов прихожу к следующим выводам: неделя консервативной терапии успеха не принесла.

Имеем некротический панкреатит, который по окончании второй недели заболевания входит в опасную стадию с высоким риском инфицирования – пока ещё без полиорганной недостаточности.

Дальше вести больного следует по схеме:

1) нет инфицирования – продолжаем таблики-уколы-капельницы;

2) есть инфицирование – операция.

Клинически установить наступление инфицирования невозможно – нужно делать повторные КТ брюшной полости и пункции поджелудочной железы под контролем КТ или УЗИ.

Контрольное УЗИ и КТ картину не прояснило.

Сегодня (воскресенье) выдёргиваю Ван дер Мерве тотчас на выходе из церкви и прошу его помочь мне с УЗИ для пункции. Делаю пункцию впервые в жизни. Получаю чуть-чуть жидкости цвета и консистенции промывных вод из системы московской канализации – но не воняет. Отправляю в лабораторию с требованием дать мне через час ответ: микробы там есть или нет?

Через час сообщают:

– При окраске по Грамму выявлены кокки – немного.

Я устал гадать на кофейной гуще и не даю лаборанту закончить монолог:

– Вот спасибо-то!

Беру больного на стол.

При лапаротомии – не совсем так страшно, как я думал. Свободная жидкость в животе прозрачна. Большая часть железы выглядит флегмонозной. Только в области хвоста её нахожу участок флюктуации (явная жидкость в полости некроза железы). Пунктирую – течёт та самая канализационного типа жидкость, полученная при чрескожной пункции. Вскрываю полость, мою и вставляю «карандашный» дренаж.

Не знаю, насколько моя операция поможет больному, но мне после неё стало много легче – теперь мне известно, с чем имею дело.

Заслал я свои страдания с мистером Мпахлеле в Русский Суржинет.

После небольшого пихания палкой в этот пчелиный улей из него всегда можно дождаться вылета кусачих пчёлок с ценными для тебя предложениями.

Профессора с доцентами всея Руси выдали мне изумительные по сжатости и деловитости практические рекомендации. Но я готов совершенствовать свои скудные познание этого недуга даже ценой болезненных покусываний.

Один из очень хороших хирургов из самой российской сердцевинки спросил меня:

– А куда ты, дед, ему дренаж поставил?

Я ему с невинной гордостью отвечаю:

– На ладошку ниже левой реберной дуги между титьковой и передней аксиллярной линиями, то есть на 2 см дистальнее окончания левого конца шевронного разреза.

Ответ:

– Не самое лучшее место… Пока есть абдоминальная гипертензия – будет какой-то отток. Когда «компартмент синдром» разрешится, то заработает (вернее, при таком расположении дренажа, не заработает) принцип сообщающихся сосудов.

Я ему опять, заливаясь краской двоечника:

– Серёжа, опускать карандаш ниже можно было только без сальника – я на это как-то не решился.

Ух, что тут пошло!

– …Хм… А сальник-то зачем? Обычно после вскрытия полости с «мясными помоями», после удаления демаркировавшихся секвестров, производится пальцевая ревизия полости. Отыскивается наинижайшая точка. Сверяется топография. Если железа «отбросила хвост», то удобнее дренировать чреспояснично. Для этого пальчиком «ковырякаем» кзади, аккуратно обходим все трубчатые структуры. Потом наклоняем больного на бок, обрабатываем поясницу, делаем надрез кожи в проекции кратчайшего расстояния, подкожку, фасции и мышцы проходим тупо зажимчиком навстречу пальцу. После «встречи на Эльбе», расширяем канал бидактильно (палец одной руки – навстречу пальцу другой руки). Проводим дренаж. Если «хвост жив», а процесс локализуется больше в теле железы, то дренировать полость некроза лучше через нижнюю точку левого бокового фланка. Техника примерно такая же. Канал необходимо проложить позади селезёночного угла ободочной кишки. Тогда никакой сальник для оборачивания дренажа не требуется, расстояние до кожи наикратчайшее, и физика гидродинамики работает сносно. Если процесс преимущественно в головке, то нужно пальпировать, не получится ли сформировать канал позади печёночно-двенадцатиперстной связки, и вывести дренаж через отверстие Винслоу[27] и дальше через нижнюю точку правого фланка.

Я ему восторженно:

– Ну, да вы, батенька, просто поэт-некрофилик!… пардон, поэт панкреато-некроэктомии!

Он, ковыряя землю носком кирзового сапога:

– Извините за сумбурные рекомендации, но это проще показать «на пальцах», чем внятно описать.

Я ему:

– Дык я, по-моему, тебе приглашение приехать и показать уже высылал – или не так?

Потом к нашей беседе ещё один поэт-некрофилик с Украины присоединился:

– Вот! Абсолютно правильно. Иногда, правда, имеет смысл сделать люмботомию, чтобы рука влезала. Если же пойдешь дренировать только через живот, то практически в 100 % случаев будет кишечный свищ.

Во какой разговор пошёл! Оказывается некро-панкреато-эктомия – любимое занятие хирургов России и Украины!

Через неделю у меня созрела мысль о повторном открытии живота мистеру Мпахлеле. Опять консультируюсь с Русским Суржинетом. Мне советуют повторить ему УЗИ и КТ.

Отвечаю им:

– Коллега Серж, доктор Алексей Смирнов и все другие асы панкреато-билиарной хирургии, живо откликнувшиеся на моё послание! Да, была у меня мысль опять вызвать рентгенолога, но… 1 мая – сами понимаете…

А тут рентгенологи за вызовы во внеурочное время берут двойную плату.

Не то, чтоб я заботился о сохранении денег страховой компании, просто меня не особо впечатлили УЗИ и КТ перед первой операцией у данного больного – я уже отмечал, что мои находки при первой операции были значительно более благоприятными, нежели можно было предположить по заключениям рентгенолога.

Я согласен со всеми замечаниями доктора Смирнова – много ломал себе не токмо голову, но и душу: «Открывать? Не открывать?»

Чашу весов в сторону повторного открытия живота склонили два обстоятельства.

1) Я попробовал поиграть с «карандашным» дренажом – просто заменил его на трёхпросветный катетер Фолея. Из полости поджелудочной железы ничего не пошло. «Не туда попал?» – со страхом подумал я.

2) Откладывать операцию на следующий день (то есть на сегодня) сложно, так как днём операционные переполнены.

При релапаротомии… Позволю себе отметить несколько моментов.

Первое: при предыдущей операции думал о возможности повторного открытия живота, поэтому ушил хитрой толстой ниткой («loop PDS 0») все слои поперечного разреза брюшной стенки – на мой взгляд, при гнойных процессах в животе большое количество шовного материале в ране не есть хорошо. Но это только моё мнение.

Второе: помянул добрым словом Моше Шайна – никакие кишки не лезли мне в рану, весь воспалительный процесс ограничен только верхним этажом брюшной полости.

Третье: канал в полость хвоста поджелудочной железы предстал в очень хорошо сформированном виде – никаких затёков наружу не было. Потекла «канализационного цвета жидкость» при отрыве сальника от передней брюшной стенки.

Промыл полость неоднократно. Слазил в неё пальцем – никаких ошмётков не было. Через отверстие в брюшной стенке на 1 см ниже предыдущего (учёл критику Сергея) ввёл в полость абсцесса самый толстый трёхпросветный катетер Фолея, раздул его манжетку и стал промывать полость – затёка наружу не отмечено.

Ткани вокруг pancreas и сама железа на вид и на ощупь, по моему непросвещённому мнению, предстали в лучшем виде, нежели это было во время предыдущей операции.

Я очень доволен операцией – не по технике её, а по находкам – явное улучшение. Во всяком случае, знаю, что мы идём правильным путём. Операцию можно назвать скорее «плановой релапаротомией», нежели лапаротомией «он-деманд».

Сегодня день пять после второй операции – по моему впечатлению, по оценкам специалиста терапевта, анестезиолога и медсестёр отделения интенсивной терапии, больной становится лучше и лучше. Ну, дай-то Бог…

73. Touching a patient: какое это блаженство сидеть на унитазе!

В международном Surginet'e довольно долго мусолилась тема – «touching a patient» – речь шла, понятно, о женщинах.

Ну, тема эта явно не «наша». Это для капиталистов и прочих мусульман, это у них женщина – частная собственность.

У меня, правда, тут тоже не очень разбежишься на этот счёт – мигом тебе секир башка сделают.

Но есть больные, включая женщин, которых я целую за их выживание после моих операций.

Миссис Коциэ поступила ко мне с явлениями полной кишечной непроходимости, на фоне многолетней спаечной болезни после трёх операций. При лапаротомии – толстая спайка на расстоянии 15 см от илеоцекального угла, диаметр кишки выше спайки не менее 20 см, а стенка этого сегмента кишки грубая и толстая.

В области перетяжки – ишемическая некротическая язва, которая при моём ворошении лопнула, и всё застойное содержимое терминального отдела тонкой кишки излилось в брюшную полость. Санация, ушивание…

Потом – цепь неприятностей…

То неделю не было стула, то вдруг безостановочный жидкий стул.