Полная версия
Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга
– Доктор Йонкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на вентиляционном аппарате.
– Нет, нет – он будет ОК!
В тот же день звоню доктору Бюргеру:
– Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подключение искусственной почки? У него ни грамма мочи, очень высокое содержание в крови мочевины и креатинина.
– Нет, нет – он будет ОК!
На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю плевральные дренажи – жидкость прозрачна.
Ба-ааа-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через 2 дня один из них просит меня поставить в магистральную вену с широким просветом катетер для гемодиализа, а второй «созревает» для трахеостомии.
Спрашиваю обоих:
– Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???
– Септический шок… – многозначительно отвечает анестезиолог.
– Да там перитонит был химический – маловато для септического шока!
– Гиповолемический шок – длительная гипоксия тканей кишечника, почек… Цитокины… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)…
– А-а-а-а… – идиотски мычу я и отхожу.
Падает количество тромбоцитов… ДВС…
Плохо всё это.
На день 8 терапевт мне звонит:
– Слушай, а мне его живот не нравится…
– Питер, парень отёчен, в обеих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость.
Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент-синдроме» – тесна брюшная полость для отёчных кишок и жидкости… Пожалуй, я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Багота» – пластиковой плёнки.
На следующий день рано утром звонит анестезиолог:
– Док, мне не нравится живот китайца. Вы не хотите сделать ему УЗИ?
– Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что предоперационное УЗИ чем-нибудь поможет нам. Но я не возражаю…
Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога Ван дер Мерве.
– Вы оперировали больного? – противным голосом спрашивает умник.
– У него разрыв мочевого пузыря. Вот, смотрите… – и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьютерной томограммы.
– Чёрт! – на экране так красиво видна стенка мочевого пузыря, а выше него – свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея.
– Спасибо… Но ведь мы с Маховским так тщательно все смотрели… так ожесточенно мыли живот… и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре… Как же мы могли пропустить такое???
– Бывает…
– Спасибо большое, доктор Ван дер Мерве! Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше: у него в животе полно мочи. О, Господи!
Приглашаю принять участие в операции уролога Ричарда Монаре.
Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.
– So, are you in a big trouble today? («Что, ты в большой жопе сегодня?») – улыбается ортопед.
Даже поведение сестёр кажется мне вызывающим…
Говорю Монаре:
– Ричард, не очень приятно, конечно, принять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного.
Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки. Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка. Брюшина над мочевым пузырём целехонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря:
– Смотри, Ричард, пузырь цел!
– Да, цел.
– А, может, там боковой разрыв… – ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней.
Андрю Маховский говорит:
– Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружение.
«Ну, мать вашу!» – думаю я.
– Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок!
Ричард открывает пузырь – ни фига!
Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Багота».
Мне показалось, что атмосфера во всём операционном блока резко поменялась после релапаротомии.
У семьи и всего китайского комьюнити, к которому принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственной почкой, оплатой дорогих медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.
Переводим… Спрашиваю у толкового кубинского терапевта о прогнозе моего китайца:
– Трудно сказать… Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолемии. Сейчас у него ещё и ARDS – отек лёгкого. Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью. Шансов выбраться у него мало. Ему нужно 4–6 недель искусственной почки.
35. Pardon me if I do not choose any flag…
(Простите меня за то, что я не принимаю ничью сторону…)
На различных форумах Интернета прокатились дискуссии по вопросу войны Израиля с Ливаном. Один «френд» по ЖЖ пытается поддержать официальную агитку Израиля «Наши ребята умирают не только за нас, но и за вас!»
А у другого я нашёл стихи с такой строкой:
«I give no license to any bodyto kill on my behalf» («Я не давал никому разрешенияубивать от моего имени».)Вот так…
A song from a jewish arab (from Jorge Dexter an Uruguayan and Jewish singer)for any western wall a cryin the golden jerusalemand thousand lives wastedfor every commandmentI am dust from your windand although I bleed from your woundand any beloved stone keep my deepest lovethere is no stone in the worldwhich worth a lifeI am a jewish arab who lives beetween christiansI do not know which god is minenor who my brothers arethere is no death that did not hurt methere is no a winning side there is no more than painand another life who is gonethe war is a terrible schoolit does not matter which costume wear Pardon me if I do not choose any flagany illusion is worth morethan a piece of a sad cloth and I give no license to any bodyto kill on my behalfa man is no more than a manand if there is a god, he said that the same soil I step on todayIt will stay when I am gonethere is also no doctrinewhich spares the oblivionand there is no nationwhich believes It is not the chosen one.-– Original Message –
From: Luis Taroco
To: SURGINET@LISTSERV.UTORONTO.CA
Sent: Tuesday, August 1, 2006 8:10:18 PM
Subject: «MILONGA DE UN MORO JUDIO"– J.DREXLER
Hi all:
May be some friends who speak and write english better than me, are interested in translate this song of Jorge Drexler. He won a Oscar in 2005 (or 04?).
I believe that this song reflect the feelings of the majority of us.
Regards. Luis `MILONGA DE UN MORO JUDÍOde Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.Por cada muro un lamentoen Jerusalén la doraday mil vidas malgastadaspor cada mandamiento.Yo soy polvo de tu vientoy aunque sangro de tu herida,y cada piedra queridaguarda mi amor más profundo,no hay una piedra en el mundoque valga lo que una vida. Yo soy un moro judíoque vive con los cristianos,no sé que Dios es el míoni cuales son mis hermanos. No hay muerto que no me duela,no hay un bando ganador,no hay nada más que dolory otra vida que se vuela. La guerra es muy mala escuelano importa el disfraz que viste,perdonen que no me alistebajo ninguna bandera,vale más cualquier quimeraque un trozo de tela triste. Y a nadie le di permisopara matar en mi nombre,un hombre no es más que un hombrey si hay Dios, así lo quiso.El mismo suelo que pisoseguirá, yo me habré ido; rumbo también del olvidono hay doctrina que no vaya,y no hay pueblo que no se hayacreído el pueblo elegido.Высылаю моей дочери: «Ань, вот тебе просимый тобой подстрочник. Это не точный перевод – там много ляпсусов. Просто интересно деду выставить на суд «друзей», а правильно ли я понял песенку?
MILONGA DE UN MORO JUDÍOde Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.Por cada muro un lamentoДля каждой печали – стеныen Jerusalén la doradaЗлатого Иерусалимаy mil vidas malgastadasДля каждой душиpor cada mandamiento.Из тысяч загубленных жизней Yo soy polvo de tu vientoЯ – просто пыль ваших дыханий,y aunque sangro de tu herida,Я – кровь ваших ран. y cada piedra queridaИ в каждым камне незабвенномguarda mi amor más profundo,Есть и моя глубокая любовь.no hay una piedra en el mundoНо никакие камни в миреque valga lo que una vida.С ценою жизни не сравнить. Yo soy un moro judíoЯ – еврейский арабque vive con los cristianos,И в стане христианno sé que Dios es el míoНе знаю, который из богов – мойni cuales son mis hermanos.И кто – мне братья. No hay muerto que no me duela,По мне, нет смерти, что меня не жжёт,no hay un bando ganador,По мне, нет торжествующих сторон.no hay nada más que dolorПо мне, нет горя большего, чем больy otra vida que se vuela.И чья-то жизнь улетевшая. La guerra es muy mala escuelaВойна есть большое паскудствоno importa el disfraz que viste,И суть не в цвете твоего мундира.perdonen que no me alisteПростите, что не салютуюbajo ninguna bandera,Я никакому флагу.vale más cualquier quimeraЛюбая фантазия стоит больше,que un trozo de tela triste.Нежели печальный кусок тряпья. Y a nadie le di permisoИ не давал я разрешеньяpara matar en mi nombre,Вершить убийство моим именем. un hombre no es más que un hombreЧеловек есть человек – и не более,y si hay Dios, así lo quiso.Это, сказано Богом, если он есть. El mismo suelo que pisoЗемля, на которую я пришёл,seguirá, yo me habré ido;Останется такой же, когда я уйду. rumbo también del olvidono hay doctrina que no vaya,Как в мире не было учений,Забвений смогших избежать,y no hay pueblo que no se hayacreído el pueblo elegido.Так в мире нет таких народов,Которые Бог забыл избрать.36. Сертификация Айболита: Нака И-бохлуку
Ну, короче, обескураженный обхождением в консулате моей Родины, сижу я сам себе под баобабом и успокаиваюсь глоточками мампура – самогона местного…
Проруливает мимо на «порше» знакомый Крокодил – я его бабке последнюю в её жизни операцию успешно сделал:
– Ты чего скукожился, Айболит?
– Да вот, от недостатку решпекта страдаю… Хотел прошение соотечественникам подать на продление российского паспорта, но только прокатал зря время и деньги до Претории… то есть пардон, до Шване – столицы вашей.
– Ха! – выхаркивает после «сипса» (глотка) мампура Крокодил, – Ваши дипломатические козлодуи в подметки американским дипломатам не годятся! Ты-то вот, небось, позвонил в русский консулат и получил бесплатный доступ для разговора с клерком, да? А для разговора с клерком американского сулата с меня потребовали сначала заплатить 85 рандов (около 12 долларов США)!
Проглотив полстакана мампура Крокодил добавил:
– Слушай, Дед, а зачем тебе русский паспорт – ты что, собираешься в Россию?
– Да, нет – меня там не надо… Но пусть будет – я всё-таки гражданин России. Без решпекта, но гражданин, а это, как нас учили, звучит гордо!
– Слушай, Дед, во сколько тебя ценит твоя Родина?
– В 70 долларов ежемесячной пенсии.
– А что ты имеешь здесь?
– Ну, скажем, в сто раз больше.
– Какого тебе рожна ещё нужно?
– Решпект… Выраженный на бумаге… – с глупым видом настаиваю я.
– Хорошо! Вот тебе бумажный решпект, – заключил Крокодил и выдал мне сертификат, удостоверяющий факт моего законного пребывания на Лимпопо.
Сертификат я обрамлю и повешу на стенку – всё-таки первый в истории законный Доктор Айболит на реке Лимпопо. А русский паспорт мне всё-таки нужен, ибо на языке соту «Доктор Айболит» будет звучать «Нака И-бохлуку» – есть в этом звучании что-то неприлично матерное. А мне хочется, чтобы мою могилу на местном кладбище украсил камень с русской надписью «Доктор Айболит».
37. Зимние цветы Мыса Доброй Надежды
Challenge Нет, яиц-кручение моих в консулате преторийского посольства моей любимой родины это, понимаете ли, вызов – Challenge, по-ихнему, который we shall overcome – преодолеем, то есть.
Меня это даже просто заинтриговало – за сколько поездок в Преторию я это дело за-overcome-лю?
Второй мой заход также оказался неудачным – опять не туда слово вписал, там запятую забыл…
Полный фильздипец, короче… Не выручил и взятый с собой флоппик – в интернет-кафе мне не смогли вывести кириллицу на ки-борд.
А полюбившийся мне было консул даже не вышел с предложением:
– Дед, ты чё мучаешься? Давай помогу…
Так хочется грязно выругаться…
Но я даже и не сержусь на этого юного чудака из консулата – его для меня нет. Меня просто завело – а как я это преодолею?!
В следующий раз я привезу с собой не только лаптоп и принтер, но и шнур-удлинитель – попрошу дать мне подсоединиться к ихней электросети. Дадут?
Для сравнения: форма заявления на получение заграничного паспорта ЮАР состоит из шести строк. Вся процедура подачи аппликации с отпечатками наших пальчиков заняла не более получаса.
И все это за 20 долларов.
В российском консулате это стоит 650 рандов = 100 USA$…
Мыс Доброй НадеждыЯ прозевал своевременно рассказать про мыс Доброй Надежды зимой.
Теперь вот уже весна у нас в полном разгаре.
Ну, во-первых, моряки в старину отмечали в судовых журналах: «Обогнули мыс Доброй Надежды».
Я подозреваю, что они видели вот этот маяк, до которого мы с Татьяной за один рывок добраться не смогли – присесть пришлось…
Присели, а тут табличка: «Берегитесь хищников!» – бабуинов.
Хищники сурьёзные. От них нас охраняла стража, вооружённая до зубов – рогатками.
Тане не повезло – она попала в объятья своей бывшей ученицы из Полокване. Тесен мир…
Доползли до маяка… Думали, что мы тут – первые. Но фига-то! Как показали настенные роспиаси кириллицей, здесь и до нас были «Пети-Васи-Вани» из России… Из Москвы… Из Питера…
Ладно…
Мы вперили свой взор в горизонт: ведь это, скажем так, оконечность цивилизации – дальше Антарктида. Представляете?
Мне захотелось провести пару деньков в маленьком домике на самой оконечности мыса… Но там холодно ночью – дует, ба-ааа-алин!
Мы с женой сошлись на домике в не столь ветреной части полуострова…
Удивительно, но «глупый пингвин прячет тело жирное» не в утесах, а в кустах! Горький видал ли когда-нибудь пингвинов-то?
Из кустов пингвин вылез и по нашей просьбе пошёл прогуляться к морю-окияну.
Тут вот мы его и схватили… в кадр…
Он оказался довольно общительным парнем…
38. Об антисемитизме русских людей
Вот тут мне один русский человек прислал – более русского трудно сыскать…
Он мне прислал вирши своего любимого поэта.
Это так – к утверждению некоторых разбросанных по всяким дальним забугорьям братьев еврейцев: «Вся наша прошлая жизнь в России – сплошной кошмар!»
Не знаю глупей и юродивей,чем чувство – его не назвать,что лучше подохнуть на родине,чем жить и по ней тосковать. Везде одинаков Господень посев,и врут нам о разнице нацийвсе люди – евреи, и просто не всенашли пока смелость признаться. Царь-колокол безгласный, поломатый,Царь-пушка не стреляет, мать ети;и ясно, что евреи виноваты,осталось только летопись найти. День дедушкиЕсли ближе присмотреться,в самом хилом старикашкеупоённо бьётся сердцеи шевелятся замашки. Живым дыханьем фразу грей,и не гони в тираж халтуру;сегодня только тот еврей,кто теплит русскую культуру.По поводу Губермана…
Я готов съездить в Израиль только ради того, чтобы на него посмотреть…
Замечательный в своей прямоте и честности человек, я думаю…
Мне десятую часть его таланта – я бы с такой же прямотой рассказал о нашей профессии – открыто, без ложного пафоса, всё, что в ней хорошего и плохого, отмести напрочь всю туфту публикаций-диссертаций, профессорских-и-академических званий-погремушек…
Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!Очаровательная Диана Теплякова, представляете, тут мне такой вот привет прислала:
«… Гуляла по «френдам своих френдов», и зацепилась взглядом за «Гариков». Посему, просто хочу поздороваться с Вами!..»
Вот ведь повезло старому!
…Я хотел бы прожить много лети услышать в часы, когда пью,что в стране, где давно меня нет,кто-то строчку услышал мою…Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!
Буду вой ветра запивать горячим пуншем и читать «Гарики» Губермана и других великих русских поэтов…
Самый уютный край цивилизации – мыс Доброй Надежды.
39. Я ещё дрыгаюсь
Никак не могу вернуться в прежний настрой состояния «повышенной писучести». Люди могут подумать, что я либо помер, либо впал в предшествующее смерти вегетативное состояние старости.
У местных африканцев есть очаровательная манера приветствовать давно не попадавшегося им на глаза человека:
«Hi! Are you still alive?» – «Привет! Ты ещё живой?»
Зашибись, правда? Особенно, когда тут запросто можно сыграть в ящик не только по причине естественной надобности, но и с помощью бешеных средств передвижения или позарившегося на твой мобильник какого-нибудь чернокожего ребёночка… лет, этак, двадцати. Да, это здесь градация такая – все грабители-насильники-убивцы до 21 года детьми называются!
Понятно, что в ответ на сожаление по поводу моей живучести мне хочется сказать какую-нибудь матерную любезность. Удерживает меня только знание продолжения упомянутого душещипательного приветствия: «Are you still kicking?» Не могу так сразу подобрать русского аналога… Это что-то типа: «Ты ещё дрыгаешься?»
Да, я ещё дрыгаюсь… И для этого мне непременно нужно общение с себе подобными, что в моих географических условиях означает – я должен читать русскоязычных собратьев и писать. А писать нужно завлекалочки… Я не умею сочинять хохмы, любовно-детективные романы или сколько-нибудь приличные стихи: я кое-как насобачился не совсем скучно писать только о своей работе. Читателей не обманешь надуманными острыми ситуациями «из-жизни-хирурга»;не сработает тут и попытка воскрешения в памяти «был-у-меня-случай» – то, что не записано по горячим следам, прошло-пропало… Завлечь можно только приглашением к сопереживанию, эмоциональным представлением текущих событий – когда хлестнувший тебя по сердцу адреналин ещё с мочой не весь вышел. Вот и выходит, что я должен работать… если хочу жить своей жизнью. Ну, это уже банальность.
40. К этому нельзя привыкнуть
Общий хирург – профессионал, работающий на всём пространстве человеческого тела. Вот мне и пришло в голову представить мою работу «по органам и системам», то есть с головы до пят – где-то больше, где-то меньше. Про то, где я рассказал меньше, читатель найдёт в творениях другого хирурга. Доктора российские, да и не только российские, всегда отличались большой писучестью, а уж сейчас-то нашего брата по всему Интернету развелось великое множество.
В среде обывателей бытует мнение, что врачи привыкли к крови и безразличны к чужим страданиям и смерти своих больных. Это неправда – к этому нельзя привыкнуть. Это можно научиться скрывать – казаться хладнокровным и уметь держать себя в руках, но привыкнуть к этому нельзя.
«Пациент скорее мёртв, чем жив… Или он скорее жив, чем мёртв» – заключение консилиума, созванного по настоянию Мальвины для определения состояния выуженного из болота Буратино.
Среди экстренно поступающих в госпиталь больных с тяжёлыми травмами нередко встречаешь пациентов, чьё состояние двойственно: вроде бы больной ещё жив, а по прогнозу – практически уже мёртв, то есть что ты с ним ни делай, он умрёт в ближайшие часы-дни-недели. Так, может, их просто не лечить? – Ха! Не такой это простой вопрос…
Тут вот недавно видел по Би-Би-Си программу: женщина с травмой головы после многолетнего пребывания в так называемом «вегетативном состоянии»[16] проснулась и ожила.
Ну, в такую жизнь не всякий захочет возвращаться, но тем не менее…
41. Так значит – лечить? Конечно, лечить!
Просто хотелось бы знать – как и сколько. Место общего хирурга при ведении таких больных не столь велико – у него слишком мало специальных знаний и слишком много забот с другими больными. Считают, что положение спасает введение особой хирургической субспециальности – хирург-травматолог[17].
Да, хирург-травматолог шире и лучше подготовлен по сравнению с общим хирургом, но и у него слишком много забот с другими больными. Среди значительного перечня остро возникших тяжёлых состояний с трудным прогнозом лечения особого внимания заслуживают больные в состоянии шока[18].
Варианты шока зависят от его причин. Легче всего это понять на примере шока после травмы: много крови потеряно – всем органам не хватает. Чуть сложнее ситуация при шоке после ожогов: много жидкой части крови ушло в место ожога – оставшиеся компоненты не могут адекватно заполнить кровяное русло. Совсем трудно понимание ситуации при бактериальных гнойных состояниях – так называемом септическом шоке: все компоненты крови вроде бы налицо и объём крови достаточен, но нарушен механизм передачи кислорода и всего прочего из крови в ткани упомянутых органов.
Относительно стадий шока следует понять, что они бывают обратимые – сами по себе или в результате усилий врачей, и необратимые – когда даже в опытных руках умнейших докторов, при наличии самой современной техники больные погибают. Понятно, что медицина – не механическая инженерия, в ней не только чёрные и белые цвета, но и полутона – серые…
Вот в этой неясной серости и кроется большинство вопросов с противоречивыми ответами и невразумительными прогнозами учёных из различных экс-советских НИИ, которые можно называть по-солженицынски шарашками, и гуру-специалистов из забугорных супер-клиник, которые Моше Шайн, польско-израильско-швейцарско-американский профессор хирургии юаровской выучки, называет «слоновой кости башнями». Эта серость и составляет наибольшую головную боль врачей первой линии, среди которых работаю и я – буш-хирург.
В большинстве случаев определить состояние шока у поступившего больного не составляет труда – у них, как правило, резко падает артериальное давление (при септическом шоке оно может быть нормальным), пульс или очень частый, или очень редкий, не выделяется моча. Однако у меня бывали пациенты, когда я приходил к пониманию происходящего только через час-два, а то и вообще только с подсказки коллег. Сколько раз в этих ситуациях я вспоминал выказывание моего Тхлелане: «Не верь никому, особенно самому себе – будь готов поменять собственное заключение в любой момент».
Пожалуй, самым трудным в лечении шока является определение его стадии, а отсюда – и способа лечения. Применительно к хирургической причине возникновения шока нужно срочно решить архисложный вопрос: можно ли прямо сейчас взять больного в операционную для устранения причины шока – остановки кровотечения или ликвидации гнойного очага? Если у больного артериальное давление крайне низкое, содержание гемоглобина крови очень малое и, напротив, очень много в крови калия, мочевины и креатинина (показатели плохой работы почек), то наиболее вероятный ответ анестезиолога: «НЕТ! Сначала ресусситируйте/ реанимируйте (воскрешайте!) больного!»
Ха! Легко сказать: воскрешайте! – Чем? Как?? Сколько времени???
Я опросил коллег хирургов. На вопрос «Чем и как??» многие пожимали плечами – внутривенное введение крови и жидкостей… Не очень много, но хоть что-то. Хуже с вопросом: «Сколько времени???»
Примерно года два назад на такой же вопрос Джеймс Томсон, юаровской выучки хирург с острова Тасмания, ответил: «Пока не пойдёт моча».
Очень хороший ответ! Я бы за него любому студенту пятерку на экзаменах поставил. Самый глупый ответ: «Пока не нормализируется упомянутые показатели артериального давления и крови».