Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Обезумевшие от горя небогатые родители 26-летнего парня отказались принять суждение молодого врача какого-то занюханного госпиталя в африканском буше:

– Везите его в частный госпиталь в Полокване – у нас нет медицинской страховки, но мы всё оплатим наличными!

За наличные нейрохирург частного госпиталя показал на конвульсивное дрыгание какой-то мышцы больного и заключил:

– Он же ещё шевелится – ему нужно сделать КТ и, наверное, оперировать!

Обогатив на 500 долларов приятеля-рентгенолога, нейрохирург и сам чуть-чуть озолотился на выполнении краниотомии – открытии черепной коробки с удалением чего-то там жидкого…

На оплату отделения интенсивной терапии (под 900 долларов в сутки) у родителей денег не было, поэтому молодого бура перевели в провинциальный госпиталь, где он благополучно скончался через 5 дней. За эти 5 дней медсёстры частного и провинциального госпиталей вдоволь насплетничались на тему: «Частные хирурги покойников оперируют!».

32. Гимн буш-хирургии

Одна из радостей моей жизни – освобождение от зауженной специализации, в которую меня загнала советская система медицинского образования. Торакальная хирургическая онкология – сплошная убогость.

За доказательствами мне далеко ходить нет нужды: торакальный хирург-онколог Михайло Иваныч Давыдов, как только обрёл власть, моментально подмял под себя абдоминальное отделение и стал царьком во всей хирургической онкологии на обломках Российской империи.

Те же доктора, пусть даже и очень бодливые, но не имеющие рогов, которыми Господь обеспечил Давыдова, вынуждены жевать одну и ту же жвачку всю жизнь и стоять насмерть за великую научно-практическую значимость своих статей-диссертаций-положений, во имя величия российского онкологического научного центра имени отца-основателя Н.Н. Блохина и его здравствующего преемника М.И. Давыдова.

Такая схема, где узкие-специалисты – винтики большой машины, которой рулит «хирург-от-Бога», наверное, очень практична и дешёва для тоталитарного государства. Но уж определённо, что она уничтожает индивидуальность врачей-винтиков. И я очень сомневаюсь, что это идёт на пользу больным.

В краях, где я пашу на свой хлеб с маслом, работа хирурга интересна, а работа буш-хирурга – интересна вдвойне.

А чем отличается буш-хирург от общего хирурга?

Буш-хирург должен уметь оперировать всё то, что оперирует общий хирург, и плюс всё то, что общий хирург не оперирует сам, а отправляет супер – специалистам. У буш-хирурга, как правило, нет возможности, в силу различных причин, переправить больного кому-либо другому – или оперирует он, или никто.

Вот и приходится буш-хирургу оперировать с головы до пят, от новорождённых до престарелых.

Гимн буш-хирургии: оперируем всех – малых… Оперируем новорождённых

В последние часы пребывания у меня в доме высокого чеченского гостя мне позвонили из Полокване госпиталя:

– Док, у нас в приёмном новорождённый с периферии – он родился со всеми кишками наружу. У вас, говорят, московский профессор детской хирургии гостит – может, приедете?

– Хасан, едем? – спрашиваю гостя, а сам тут же в трубку:

– Уже едем…

Хасан не имел права оперировать – он давал мне полезные ЦУ[14].

Главное – нужны смелость хирурга, хороший анестезиолог и хорошая реанимация для новорождённых.

У меня было две возможности: направить ребёнка в академический госпиталь в Преторию или оперировать самому и поместить дитё в реанимацию для новорождённых в Манквенг-госпиталь.

Претория ответила, что у них в реанимации мест нет – выкручивайтесь сами.

В Манквенге всё есть. Даю нужные указания по переводу больного за 30 км, и мы с Хасаном едем.

Суть операции – собрать все кишки в эластичный мешок, который подвешивают к крышке инкубатора. Если ребёнок не умирает от осложнений, то эластичный мешок выдавливает кишки в подрастающую брюшную полость ребёнка. Выживаемость таких детишек даже в специализированных центрах далеко не 100 %…

Кишки мы собрали и упаковали в резиновую перчатку.

Потом дали подержаться за мешок ассистенту – хирургу из Замбии мистеру Сибу Линьяма, выпускнику Львовского мединститута.

Потом московско – чеченский профессор делает на память снимок всей бригады.

Гимн буш-хирургии: оперируем всех – старых… Оперируем престарелых

Mr. Mabuya Phillimon был мне представлен по поводу большого периферического рака нижней доли правого лёгкого. Опухоль была величиной с кулак, но представлялась вполне удаляемой.

– Сколько вам лет? – формальности ради спрашиваю Mr. Mabuya Phillimon, внешне очень схожего со скульптурным портретом короля Махобо, убиенным бурами в давние времена.

– Мне 82 года.

– Да-а-а-а??? Не верю! – со смехом удивления сказал я. – А кем вы работали в молодости?

– Шахтёром на золотых шахтах.

– А мне кажется, что вы работали королем племени Махобусклоф.

Звоню молодому Айболиту Олегу Мацевичу:

– Ну, что, профессор Мацевич, короля вашего можно, по-моему, оперировать. Спасибо за то, что вовлекаете меня в такую работу – демонстрируете мою необходимость провинциальному госпиталю!

Операция прошла на высоком техническом уровне, а Mr. Mabuya Phillimon через 24 часа после операции выглядел действительно по-королевски.

33. Хлопающие туды-сюды окна в Париже

Часть первая – внутренняя

Вот одно из писем, которые я получаю довольно часто…

«Вячеслав Дмитриевич, а выбора нету.

Проехал всю Россию в поисках работы. Работал короткое время в Приморье рядом с Владивостоком. Край чудесный, но, по-моему, в скором времени отойдет китайцам, а среди чиновников, опять же, только по-моему, лица – у кого с легкой, а у кого со средней степени олигофренией.

Вернулся домой в Поволжье. Искал работу в Подмосковье, был даже записан на приём к министру здравоохранения Подмосковья. Не повезло – работы в Подмосковье не нашёл. Мечтал и рвался одно время работать в ЮАР – НЕ ПОЛУЧИЛОСЬ. Просился на работу даже в ЧЕЧНЮ. Я там на первой войне отработал 1,5 года – тоже не взяли. Сейчас уже 2 года отработал в Йемене.

Прошу прощения искренне за многословие – за больное задели. Извините. С уважением к Вам как к человеку и как к ДОКТОРУ АЙБОЛИТУ.

Доктор НН»

Единственный в мире памятник наёмникам вырублен в скале в городе Люцерне (Швейцария) – так благодарные соотечественники увековечили память молодых швейцарских гвардейцев, растерзанных французской чернью при убиении своего последнего Людовика.

Французы постоянно пользовались иностранной рабочей силой, возьми ли всемирный сброд в армиях Наполеона, русских царских офицеров в роли парижских таксистов, русских девочек на Пляс Пигаль или чёрных футболистов сборной Франции на нынешнем, 2006 года, мировом чемпионате в Германии. Подозреваю, что именно этим обусловлено название фильма «Окно в Париж».

В принципе, в наёмничестве нет ничего зазорного: нет хлеба в родной деревне или на Родине – ищи его «за бугром» в дальнем городе или в ещё более дальних забугорьях.

Однако в России все мыслится не так.

В XIX столетии наиболее пытливые русские доктора ездили постигать вершины мастерства в Германию. По нынешним временам лучшим местом для таких целей всемирно определена Америка.

И вот наши Саша-Паши-Иваны напряглись – выучили английский, сдали все премудреные многоступенчатые американские медицинские экзамены – и доказали свою пригодность быть принятыми в клиники США для обучения на специалистов, с зарплатой-стипендией где-то в 2500 долларов. Они нашли соответствующие клиники, прошли положенные интервью – дело осталось за получением «учебной визы». Американские иммиграционные власти согласны выдать русским парням и девушкам эти чёртовы визы при условии, что Минздрав России поддержит их стремление к учёбе небольшой бумажкой следующего содержания: «После обучения оным умным медицинским специалистам будет предоставлена возможность трудится в российском здравоохранении». Казалось бы – что за вопрос-то!?

Но нынешние правители постановили отказать в выдаче такой бумажки талантливым молодым людям: «Нет уж, нет уж! Такие умные, да ещё со знанием языка, нам самим нужны! Они у нас тута, в России, взятку кому надо дадут и будут приняты в двухлетнюю инвалидную специализацию – где будут жопу нашим «хирургам-от-бога» лизать за зарплату, на которую ни жить, ни помереть. Мы на их обучение тыщи долларей затратили – пусть таперича отрабатывают, нечего им по заграницам шастать!»

Все типично по-российски: благословляют вывоз из России уворованных полезных ископаемых или миллиардов долларов, а на поправку косо поставленного за десяток тысяч баксов медицинского образования тебя без «подмазки» не выпустят…

Вот и получается, что не токмо окно, а даже жалкая форточка во всякие там Парижи прихлопывается перед носом нашей талантливой медицинской молодежи с родной российской стороны.

Часть вторая – внешняя

Обыватель считает, что медицина – это то, о чём у любого правительство должна болеть голова в первую очередь. Поэтому, когда кухарки приходят к власти, они бросаются производить врачей и строить госпитали. Это глупость, конечно, по многим аспектам – сразу всего не объяснишь.

Вот элементарный пример. Страна ЮАР: 40 % безработицы, 30 % больных СПИДом, при отсутствии собственных серьёзных природных запасов энергоносителей почти вся промышленность и деловая жизнь базируется на автомобильном транспорте – можете себе представить финансовую ситуацию даже при незначительном повышении цен на нефть, скажем, процентов на пять!

Вопрос: куда нужно прежде всего вкладывать деньги?

Правильно – и я о том же думаю!

Самое интересное, что и президент страны тоже так думает: «СПИД не от вируса, а от нищеты!» Мудрая мысль: сначала нужно выбраться из нищеты.

Ну, а больные СПИДом могут тихо отмирать – не следует торопиться обогащать международные фармацевтические компании закупкой дорогих анти-СПИДовских лекарств сомнительной эффективности. И не суть важно, на чьи деньги предлагают закупать эту отраву – из бюджета ЮАР или за счёт мизерных подачек ООНовских организаций. Питающимся горстью мамалыги в день жителям трущоб никакие антивирусные препараты не помогут противостоять туберкулёзной палочке, устойчивой ко всем доступным антитуберкулёзным препаратам.

Трущобы, трудно представляемые для жителей северного полушария, – место проживания более половины населения Африки. Ни воды, ни канализации: дерьмо, моча повсюду – на земле, в воде, в воздухе – представляете? Я не говорю про электричество… Алкоголь, наркотики и секс – основные доступные развлечения. Нищенство, воровство, грабёж, убийства – основные источники существования. Малярия, туберкулёз, амебиаз, брюшной тиф – основные заболевания. Пилюльками тут проблему не решить – это очевидно любому здравомыслящему человеку.

Однако какой-то минимальный набор медиков нужен даже в трущобах – мрут же люди! Пусть вонючие, вороватые, пусть убийцы, но – люди!

90 % населения провинции Лимпопо голосовала за правящую партию Нельсона Манделы – АНК. За что правительство щедрой рукой отпускает приличное количество денег на нужды здравоохранения провинции. Количество врачей растёт: 10 лет назад в провинциальном госпитале работали всего пять врачей, а теперь машину негде припарковать… Хуже со специалистами – их единицы. Покойный декан с подачи польского профессора Маховского благословил набор кадров в Восточной Европе.

Русский профессор Б.Д. Савчук прибыл первым. Потом прибыли четверо «айболят». Но хирургов нужно много, очень много! Маховский организует новый набор врачей, в их число мне удалось пристроить троих наших ребят, двое других россиян вышли на Маховского сами. Всех зарегистрировали в Медицинском Совете страны ценой невероятных усилий Маховского. Дело стало за малым – получением благословления МЗ ЮАР. И тут что-то в мозгу (или в заднице?) у какого «нового» африканца засвербило: «Как это? Как это? Зарегистрированы без сдачи экзаменов?» – Всё затормозилось…

Посетившая провинцию мадам министр здравоохранения заявила: «Иностранцам контракт после трёх лет работы не продлевать. Ну, уж очень нужным – можно продлить контракт ещё 118 на год на индивидуальной основе. После четырёх лет все должны уезжать. Только уж ООООочень важные могут остаться».

Логика ясна – им нужно беречь места для своих специалистов, которые в каком-то скромном количестве будут готовы в лучшем случае через 10 лет. Но сколько их захочет работать в государственном госпитале? Пока у нас в госпитале нет НИ ОДНОГО ЮАРОВСКОГО СПЕЦИАЛИСТА-ХИРУРГА – ни белого, ни чёрного…

Не буду вдаваться в детали, но полгода назад в провинциальном госпитале – единственном оперирующем госпитале провинции в 6 млн человек – было десять хирургов. Ушёл Монсон, ушёл я – осталось восемь. Если не продлят контракты «айболятам», останется пять…

Так вот и хлопают створки «окна в африканский Париж» туда-сюда…

34. Китайские истории: о бедном китайце замолвите слово Один из моих пациентов очень плох…

А ежели сказать честно, то он просто помирает. Помирает с момента нашего знакомства, а ему, молодому парню, казалось бы, жить и жить.

Таких больных, как этот парень, много проходило через мои руки и в более запущенном состоянии – и выживали ведь.

И сюжет, вроде как, прост: у больного – удар-разрыв-перитонит, у хирурга – открыл-нашёл-ушил-помыл-закрыл.

У других такое работало, а у этого не работает. Прямо как у чеховского Ионыча: «Больной трудный пошёл: касторки даёшь – не помогает…»

Но это – эмоциональная, так сказать, часть, рассчитанная на почтенную обывательскую публику. Самая мучительная, а потому сумбурная, трудно рождаемая, но заполняющая мой мозг уже три недели…

А для медицинской братии всё много проще, а потому скучновато. Речь идёт об остром тубулярном некрозе (острой почечной недостаточности) в результате длительного гиповолемического шока.

А. Свидетельства с мест

Цитата: (http://cathay-stray.livejournal.com/101130.html)

Медицина в КНР

«… Не раз писал, что в Китае медицина ОЧЕНЬ платная. Не в курсе, дают ли молодые китайские врачи какие-нибудь клятвы. Впрочем, если и дают, то цена китайским клятвам на мировом рынке сильно отличается от цен на нефть. Последняя выше.

Никаких обязательств у государства по спасению граждан нет. Бабки на бочку. Нет бабок? – вон. И совершенно никого не волнует, помрёшь ли ты прямо в холле больницы или на ступеньках, либо дотянешь до дома и будешь в муках загибаться там несколько месяцев…

Просто факт. Понедельник и вторник я провёл с женой в городе Дунгуан… В понедельник вечером я приехал к её фабрике, жду её появления в кафе напротив. Приходит, рассказывает.

Муж одной швеи, занятой на женином заказе, в сумерках получил по голове ломом. Ну, хорошо, не сломали ничего, просто оглушили. Но сотрясение – наверняка, кожу порвали, сдвинули с черепа – практически скальпировали. Он, придя в себя, добрался до больницы. Его не принимают без депозита 10 000 юаней. Вот пока семья и сотрудники не насобирали эти 10 000, он сидел на земле под деревом во дворе больницы (38 градусов, влажность 97 %). Ни кровь не остановили, ни боль не успокоили – ни-че-го не стали делать, вообще ничего, пальцем не прикоснулись, пока бабки не положили на бочку!!

Б. Свидетельства с мест типа: «А у нас в Одессе было с коровой…»

Коллега по Ротари-клубу, хозяин очень внушительного гостевого дома в Полокване, поехал в Джобург. При погрузке своей бурской туши в 150 кг в свой «баки» 4×4 на вечерней автостоянке он подвергся нападению троих – «получил ломом по голове». Налётчикам не очень повезло – бывший регбист успешно отбился. Протирая глаза от заливающей их крови, он нашёл дорогу к частному госпиталю.

Люди его дохода не пользуются услугами государственных госпиталей: там их при регистрации зачисляют в группу выскоплатежеспособного населения и деньгу взимают по тарифам частного госпиталя, хотя обслуживают в общей очереди с каким-нибудь бездомным кафиром, и на том же качественном уровне – новая демократическая Южная Афика…

Короче, предстал мой друг в «кажулти» (приёмное отделение) с залитым кровью лицом, но без ID (Ай Ди – удостоверение личности) и карточки о медицинской страховке. Клерки приёмного отделения требуют 20 000 рандов (около 3000 долларов) депозита. Друг мой им: «Вот мои водительские права и моя кредитная карточка, вот мой автомобиль…»

Нееет, у них инструкция – только наличные.

Пошёл мужик в гневе обратно в машину, где в бардачке обнаружил своё ID, чем и спасся.

Лирическое отступление – всё хожу вокруг да около…

В конце моего профессионального опыта длиной в 40 лет, примерно поровну поделенных между онкологической и общей хирургией, я распределяю для себя всех вовлечённых в хирургическую магию медицинских профессионалов по следующей шутливой шкале.

Самые неумные-и-невежественные (но ООО-очень себя уважающие) хирурги – онкологические. Под флагом «радикализма операции» они порой позволяют себе настоящие хирургические вивисекции (довольно дорогостоящие!) на людях. Когда же страдания больных приходят к логическому завершению – сразу ли после операции или в первый год после неё – онкологи театрально разводят руками:

– Ах! Я сделал всё, что мог, но это РАК (!!!) – сами понимаете…

В диспутах они обычно пускают в ход аргументации типа: «Да у меня после таких операций – 20 % пятилетней выживаемости!»

Высшая степень бесстыдства! А что бывает с 80 % оперированных вами больных, коллега?

На голову выше стоят общие хирурги периферии, которых в России в давние времена называли земскими хирургами, а сегодня к ним приравнены «буш-хирурги» таких же недоразвитых стран. Этот хирургический народ почти ежедневно сталкивается с болезнями типа «мы-этого-в-институте-не-проходили» и в «некондиционных» условиях диагностики, с ограниченными возможностями послеоперационного ведения обязаны браться за лечение таких необычных больных.

У них больные мрут, безусловно, но пусть сердце воинственного обывателя успокоится: на бескрайних просторах нынешней России и в африканском буше обстоятельства таковы – или больного пробует спасти местный хирург… или никто.

Я ни черта не понимаю в анестезиологии, а потому анестезиологов ставлю выше хирургов всех мастей: анестезиологи владеют тайной, как довести человека до смертной черты и вернуть его обратно. Неудачи бывают, конечно, но это уже издержки производства, так сказать…

Выше всех соучастников коллективной бандитской работы с применением ножа стоят специалисты по интенсивной терапии – вот они-то творят настоящее священнодействие…

Ну, наконец, суть дела

Этого больного мне подарил Тхлелане – он уезжал на уикенд в Преторию и перенаправил ко мне звонок чёрного Джи Пи из Тцанина.

– Доктор ван Рындин, у меня «кэш-пациент»[15] с разрывом кишечника после автомобильной аварии.

– Да-да, я слышал. Направляйте его прямо в «кажулти» частного госпиталя на моё имя.

Привозят в 15:30 – через 2 часа.

Китаец, худенький, лет 25. Я ему скороговоркой необходимый ритуал:

– Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросили вам помочь. Возражений нет?

– Спасибо большое… Ай-эм-файн… Ай-эм-файн (Со-мной-всё-в-порядке)…

Но я чувствую, что парнишка да-а-алеко не «файн».

Бросил взгляд на привезённую рентгенограмму: «серпы свободного газа под куполами диафрагмы» – этот воздух в животе может быть только из разорвавшегося полого органа (желудок, кишка).

– Где его сопровождающие?

– Оформляют госпитализацию.

– Хорошо… Пока он ещё в сознании, попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину с креатинином, на ВИЧ… Пусть закажут пару пакетов крови. Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную.

Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа.

– ОК… Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного.

Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка медсестёр.

– Доктор, я не могу определить артериальное давление!

С ужасом отмечаю, что у парню даже не поставили систему для внутривенного введения жидкостей.

Нет и катетера в мочевом пузыре…

– Приготовьте мне всё для установления центрального венозного катетера (введение катетера в самые крупные вены организма).

Мне представляется сопровождающая несчастного китайца сексапильная пышнотелая бурка:

– Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцев, живущих в Лимпопо. Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня. Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника – китайское комьюнити тут же перевело его в частный госпиталь того же городка.

– Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает, пока в сознании.

Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски объяснить больному необходимость операции.

– Доктор Рындин, он не хочет операции.

– Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня.

– …Он согласен подписать.

Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи.

– Докотела, я нет видеть ничего! Я нет видеть ничего!!!

– Господи, как же так запустить парня в частном госпитале! Он же в гиповолемическом шоке! Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно переправить больного туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного больного.

Про себя добавляю: «Мы уже час возимся с ним – и на каждое моё требование: «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc», – вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную…»

Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор.

Сёстрам удалось «поймать» локтевые вены с обеих сторон. Наводняем бедного китайца.

По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло менее 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.

Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 мм рт. ст…

Из лаборатории приносят результат анализа крови: гемоглобин 20 г/дл, креатинин – свыше 3000 umol/L (мкмоль/л).

Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить!

– Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть… потому что так не бывает!

После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне:

– Тепеля я видеть хорошо!

После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. ст. – анестезиолог дал нам «добро!», и мы везём больного в операционную.

Но мочи не прибавилось ни капли – может, потом будет?…

Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который тут же соглашается.

Открываем живот: дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего. Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-юаро-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал. Закрываю живот, горячо благодарю Андрю и отпускаю его домой.

Вся операция прошла при низком артериальном давлении – спасали только препараты, его повышающие.

Доктор Йонкер, анестезиолог, решает для длительной искусственной вентиляции лёгких переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большего диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: – Thank you… thank you, doctor…

Вот это класс анестезии!

Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгких, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи…

За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Йонкер и терапевт доктор Бюргер.

При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и внутривенная терапия была в руках одного человека – терапевта.

С третьего дня начинаю надоедать анестезиологу: