Философия душевного здоровья и психотерапия

* С латыни «пациент» (patiens) переводится как «страдающий», а «клиент» (cliens) – как «свободный человек, отдавшийся под покровительство патрона… постоянный покупатель, заказчик или лицо, пользующееся чьими-то услугами» [5]. Понятие «пациент» не идентично понятиям «больной» или

«пассивный».

Тем временем психологи и психотерапевты (за исключением клиницистов) во всех случаях называют пришедшего за помощью человека клиентом. Хотя должно было бы быть очевидным, что если человек пришел как заказчик за консультацией или коррекцией своих проблем, то он клиент: у него достаточно нормальное состояние, и он имеет достаточное представление о том, чего хочет. Ему не хватает некоторых деталей в процедурных вопросах (как этого достичь?). Специалист поможет ему «достроить картинку» и найти подходящие средства для осуществления цели. В процессе работы будут применены неглубокая аналитика, разъяснение и тренировка новых навыков, необходимых для достижения цели. Диагностика и методы работы специалиста будут прозрачны для клиента, а ответственность за достижение результатов распределится между ними вначале как 50/50, но по ходу работы ответственность клиента будет расти. Если же человек страдает, то он пациент, и ему нужна психотерапия. Он может быть как душевно (психически) больным человеком, так и не больным вовсе: от того, болен он или не болен, зависит специфика работы со страданием и подбор средств, но не сам факт – страдает человек или нет*. И здесь я считаю уместным, не навязывая своего профессионального видения, на первой же встрече вывести эти различия в осознавание человека, пришедшего за помощью: пусть он сам определится, страдает он или нет.

* В 50-х годах ХХ века американский психолог Карл Роджерс, один из представителей гуманистической психологии, основатель «центрированной на личности клиента» психотерапии, предложил называть пациентов клиентами. Это предложение он обосновал так: если врач вступает в глубоко личностный контакт с пациентом, то он видит в нем не больного, а клиента. Клиент – это тот, кто берет на себя ответственность за решение собственных проблем путем активизации творческого начала своего «я». Тогда специалист оперирует методами взаимодействия, адресованными здоровому человеку. Если же психотерапевт видит в пациенте больного, то это предполагает выбор методов воздействия. Поскольку именно 50-е годы стали временем больших достижений в области прав личности в Европе и Америке (и даже в СССР наступила оттепель, когда Первым секретарем ЦК КПСС стал Никита Хрущев), роджеровская модель клиент-центрированной психотерапии удачно «легла на время». Однако обращаю внимание читателя на подмену в понятии «пациент»: пациент – не больной, он страдающий. Не факт, что страдающий не берет на себя ответственность за собственные решения. Также не факт, что страдающий, якобы лишенный здорового взаимодействия «психотерапевт – пациент», находится под постоянным авторитарным воздействием врача. И тем более не факт, что у психотерапевта с пациентом нет контакта на глубоком личностном уровне. Проблема заключается в том, что, выступив против ортодоксальной психиатрии своего времени с ее порой бесчеловечными методами, Роджерс невольно способствовал деформации базовых для психотерапии понятий не только в латыни, но и в его родном английском языке.

Психотерапия серьезно отличается от консультирования и коррекции и в методологической части: причинно-следственные связи страдания столь витиевато устроены, что не всегда предполагают открытые для пациента методы работы. Часто уже на первом этапе занятий проанализированная специалистом информация показывает тяжелую картину страдания. Поэтому не всякий психотерапевт выводит ее полностью в осознавание, но длительно подготавливает условия для обретения пациентом устойчивости и силы. Частично скрытые от ума пациента средства работы специалиста создают базу изменений на уровнях тела и глубоких слоев ментальности. Но для выбора изменений нужны свободная воля пациента и осознание им изменившейся ситуации страдания. Так что руководимый этикой и пользой для пациента специалист может комбинировать «открытые» и «скрытые» методы внутри психотерапевтического процесса. Такой специалист в начале работы берет примерно до 70% ответственности на себя; по мере появления изменений у пациента методы его работы становятся открытыми, и акцент в ответственности существенно сдвигается в сторону пациента. Впрочем, не исключаю, что моя позиция может восприниматься как «старообрядческая» в отношении не только методологии, но и понятийно языковой реальности. Однако психотерапия прежде всего оперирует словом, и здесь нужна точность в понимании и формулировках. Из практики знаю: настроенный воспринимать клиента как пациента специалист так его и описывает, чем искусственно «утяжеляет» проблему и приписывает ей страдальческий уровень. Такой специалист рискует «загнать» здорового человека в болезнь. Настроенный воспринимать пациента как клиента специалист так его и описывает: поэтому не видит страдания, не обучается с ним работать и не приносит должной пользы человеку.

Вернемся теперь к первому вопросу – о различиях между психиатрами, психотерапевтами и психологами. Итак, психиатр – это медик по образованию, уже на последнем курсе мединститута решивший специализироваться на психической патологии, описанной в Большой и Малой психиатрии. К таким патологиям относятся шизофрении, психотические состояния (галлюцинации, бред и пр.), маниакально-депрессивный психоз, истерия, пограничные расстройства личности, психопатии, психастения, алкоголизм, психоорганический синдром и др. Еще в первой четверти ХХ века большинство этих патологий* считались душевными болезнями разной этиологии и степени тяжести. Человек, страдавший ими, назывался душевнобольным, а психиатрическая больница носила имя «дом скорби». Но по мере внедрения научных знаний в психологию, в начале ХХ века, душе предпочли психику. Появилась возможность «измерить» некоторые психические процессы, а это означало «освобождение» науки от авторитета весьма неясной субстанции – души. Под руками оказывался перспективно «понятный» орган – мозг и его процессы – психические. Материалистический подход по его линейной логике должен был упростить задачи: излечение психической патологии зависит от успешного влияния на мозг – выправляются патологические психические процессы, производимые мозгом.

Медицина, занимающаяся организмом, и раньше отделяла в человеке материальное от нематериального, но врачи прошлого не отрицали наличия души. Со второй четверти ХХ века это положение изменилось в корне. К каким тяжелым последствиям привело это изменение отношения медицины к человеку, решать не материалистическим психологии и психиатрии. Так вот, психиатр может быть, а может и не быть психотерапевтом. В том случае, если он «чистый психиатр», в его задачи входит излечение психической (материальной) патологии медикаментами (чаще – ее ремиссия*). Контакт с пациентом предполагает лишь разъяснительно-успокоительные беседы, но ставка делается на изменения организменных процессов. Если же врач психиатр-психотерапевт, то к медикаментозному лечению он добавляет курс психотерапии. Тогда его работа становится существенно сложнее и длиннее: теперь он гораздо больше внимания обращает на больную (страдающую, болеющую) личность, воздействуя специальными словесными (вербальными) средствами. К старейшим, тысячелетним, методам вербально-энергетического воздействия относятся внушение, прямое или косвенное (суггестия), и гипноз [6]. Но в связи с тем, что за последние пятьдесят лет в области защиты прав человека были достигнуты серьезные успехи, это отразилось и на старых методах лечения. Внушение и гипноз теперь ограничены в применении в связи с пониманием: личность, подвергаемая таким воздействиям без ее на то сознательного согласия, не имеет свободы выбора, является безвольным «объектом воздействия».

* Патология – от греч. patos – «страдание, болезнь» и logos – «наука».

* Ремиссия – приостановление, затухание патологического процесса.

После мирового признания психоанализ и его дочерние и конкурентные теории прочно вошли в психиатрическую практику. Анализ и праксис почти окончательно вытеснили гипноз. Курс психотерапии стал занимать от нескольких месяцев до нескольких лет, а каждое занятие (индивидуальная или групповая сессия) – длиться не менее часа. Они базируются, как правило, на вербальных подходах и техниках, позволяющих психиатру и психотерапевту обращаться к «здоровой части» страдающей личности, побуждая ее разными способами к диалогу с «больной частью», выбору здоровья и своего роста. Причем «размеры» и особенности здоровой части не одинаковы у разных пациентов с различными душевными болезнями. Но именно от «размеров» и «качества» здоровой части и от компетентности врача зависит успешное лечение, длительность и прочность ремиссии или полное выздоровление. За пониманием сути процессов своего пациента психиатр-психотерапевт обращается к психологическим концепциям личности. Каждая из них по-своему описывает структуру личности, а причины и особенности ее патологического развития объясняет либо нарушениями взаимодействий между частями структуры личности, либо нарушениями внутри самих частей. Все фундаментальные парадигмы разработаны психиатрами-психотерапевтами и психологами клиницистами, исключение – Зигмунд Фрейд, который был неврологом. Само собой разумеется, что психиатр, психотерапевт должен разделять идею концепции и методы работы, предложенные разработчиками именно этой концепции. Самыми излюбленными для диагностики и лечения на Западе и у нас являются парадигмы клинического психоанализа, трансактного анализа, гештальт-анализа / психотерапии, арт-терапии, психодрамы, символ-драмы, эриксоновского гипноза и др. В последнее время некоторые молодые психиатры, психотерапевты избирательно включают в свою работу наиболее проверенные и безопасные (мягкие) методы телесно-ориентированной психотерапии: в основном предпочитают биосинтез (Дейвид Боаделла) и бодинамику (Лизбет Марчер).

Психологи, в отличие от психиатров, занимаются психологией и психическими процессами человека, нормальными или склонными к патологии. И хотя в переводе с греческого «психология» означает науку о душе, психологи начала ХХ, научного, века предпочли изучать рефлекторные основы поведения [7]. Позже материалистическое отношение к «незримым» явлениям стало диктовать логику экспериментов, направленных на измерение психических процессов и определение этимологии психологических явлений. Но это оказалось не так просто. Внимание, восприятие, память действительно экспериментально можно измерить в категориях объема, устойчивости, скорости и пластичности. Но уже мышление не поддается измерению – возможна лишь оценка его особенностей: конкретное, абстрактное, смешанное. Причем уровень развития мышления самого экспериментатора (в частности, его собственная способность к абстрактному мышлению) при оценке играет существенную роль. Поведение исследуется в аспекте его адаптивности к социуму, мотивов и целей социальной личности. Однако в лабораторных условиях можно исследовать лишь поведенческий стереотип, но невозможно смоделировать все разнообразие непредсказуемых жизненных ситуаций, вносящих порой в стереотип кардинальные изменения.

Что касается душевного процесса, его исследования и описания, то, по вышеизложенным причинам, он не попал в зону интереса научной психологии. От него пришлось отказаться, так как ни измерить, ни оценить его во время лабораторного исследования невозможно: он реализуется только в отношениях с людьми и миром, порождая либо добрые, либо злые плоды. А зло и добро не интересовало психологию ХХ века, поскольку она отошла от философии и этики. Юнга можно было в расчет не брать [8]. Как бы то ни было, в наши дни среди психологов встречаются и специалисты, занимающиеся психическими (измеряемыми) явлениями / процессами, и специалисты, дифференцирующие психическое явление / процесс от душевного и даже духовного.

Психолог – общее название профессии, внутри которой различаются квалификации: клинический психолог, психолог-консультант, психофизиолог, нейропсихолог, психолог – преподаватель психологии, социальный психолог, психолог-педагог, практический психолог. Как видно из названий квалификаций, одни психологи по диплому имеют право преподавать психологию, другие – заниматься психологическими процессами социума, а третьи – стыком психологии и педагогики. Причем нейропсихолог, к примеру, отличается от психолога примерно так же, как специалист определенного (узкого) профиля в медицине (например, гастроэнтеролог) от терапевта – специалиста широкого профиля, знающего организм в целом и оперирующего целостными представлениями о нем. В то же время психолог-консультант не имеет права работать в психиатрии и в других направлениях медицины, но это право есть у клинического психолога (прежнее название – медицинский психолог) и в последнее время – у нейропсихолога. Они помогают врачу диагностировать психологические и психические процессы пациентов, выявляя отсутствие / наличие патологии* или риск ее возникновения (нарушение восприятия, памяти, мышления, функциональной асимметрии мозга, поведения личности и пр.). Клинический психолог знает закономерности пограничных состояний и потому разбирается в перспективах их развития в патологию.

* Пограничные состояния (личности) – психопатологические состояния, или, в моей терминологии, выраженное душевное нездоровье. Я предлагаю рассматривать их как состояния потенциального перехода: либо от душевного нездоровья в сторону душевной болезни, либо от душевного нездоровья в сторону душевного здоровья. Традиционно к пограничным состояниям относят невроз, психопатию, некоторые реактивные состояния и пр. Пограничное состояние – область Малой психиатрии.

Это позволяет подбирать адекватные методы исследования и взаимодействия с пациентом. Однако и у нас, и на Западе по должности клинический психолог может осуществлять коррекцию психологических и некоторых психических процессов, но не имеет права вести психотерапию. Психокоррекция – более поверхностный уровень работы с человеком, чем психотерапия, и по средствам, и по длительности, и по результатам. Психокоррекция предназначена не для глубокого изменения личности, но только для исправления некоторых ее затруднений, как правило, в поведении и процессах социального / межличностного взаимодействия (реже – проблем внимания, памяти и мышления). Для того чтобы лучше разбираться в психологии и иметь право вести работу с клиентом в границах западной психотерапии, психологи «добирают» специализации – обучающие психотерапевтические программы, расширяющие диапазон их знаний и навыков. К примеру, психолог-консультант, по своему основному диплому имеющий право только на консультации, после прохождения специальных курсов дополнительного обучения и получения соответствующего диплома может вести гештальт-терапию, телесноориентированную психотерапию, эриксоновский гипноз, НЛП, танатотерапию, арт-терапию, символи психодраматическую терапию и др.

Так что же такое психотерапия?

Первую часть термина составляет слово рsyhe – «душа», вторую – therapia: «забота, уход, лечение, поддержка». Хотя слово «психотерапия» возникло совсем недавно (чуть более сотни лет назад), вторая часть этого термина отправляет нас вглубь древней истории. Терапию культивировали в течение двух веков (I век до н. э. – I век н. э.) терапевты – целители, философы-мистики, «почитатели, чтущие, поклонники, служители» [9]. Филон Александрийский писал о них: «…Их назвали терапевтами… может быть, потому, что они предлагают искусство врачевания более сильное, чем в городах, поскольку там оно излечивает только тела, их же [искусство] – души, пораженные тяжелыми и трудноизлечимыми недугами, души, которыми овладели наслаждения, желания, печали, страх, жадность, безрассудство, несправедливость и бесконечное множество других страстей и пороков…» [9].

Предлагаю несколько гипотез. Первая: изначально терапия была особым видом работы с телом и душой человека, в процессе которой происходило освобождение от страданий, мучений. Ее можно считать «практической мистической философией», учитывая: 1) ее предмет (нецелостный человек в мире); 2) особый стиль работы терапевтов – речевое влияние на душу страждущего и воздействие на организм (тело) травами, минералами, наложением рук; 3) цель – достижение целостности человека как части мироздания.

Вторая: практика терапии была бы невозможной без особенного типа личности терапевтов – они поклонялись и служили Единому Богу, верили в бессмертие души и культивировали любовь к человеку. Такое служение формировало качества, позволяющие называть их «почитателями, чтущими»: по Далю, «людьми чести – носителями внутреннего нравственного достоинства, доблести, честности, благородства души и чистой совести» [4, т. 4, с. 599]. Потому закономерны их этические намерения по отношению к подопечным: восстановление нравственной чистоты вечной души; оздоровление смертного тела, носящего вечную душу; гармонизация взаимодействия «тело – душа» с целью интеграции в мире.

Третья: четыре значения термина «терапия», скорее всего, являются единым комплексом, поскольку совершенно не очевидно, что лечение, забота, поддержка и уход – отдельные или последовательные акты. Именно этот, единый, комплекс и указывает на отличие психиатрии от психотерапии: первая ориентирована только на лечение больной души (психики), вторая ориентирована на философско-практическое взаимодействие со страдающими, болеющими душой и телом нецелостного человека. Также предлагаю помнить, что термин therapia претерпел изменения в веках, и в наше время терапия – самодостаточный раздел медицины, занимающийся организмом человека. Но не тленным телом, носящим вечную душу.

Исходя из этих гипотез, я считаю, что четыре значения термина therapia – линии единого процесса, и предлагаю вариант логики взаимодействия этих линий применительно к психотерапии (тезисно).

Лечение. Прежде всего хочу подчеркнуть, что древние терапевты лечили не болезнь, но болеющего человека. Я также вижу необходимость лечения, когда человек говорит и показывает, что его душа и тело претерпевают большие мучения, то есть болеют, страдая. В этом случае он, безусловно, пациент. Возможно, он «теряет себя», рискуя стать «душевнобольным». Но если есть риск того, что это произойдет или, может быть, уже произошло (к примеру, у него галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение и пр.), то ему нужен психиатр. Неизвестно, развилась у него душевная болезнь или нет, но определить это должен специалист по душевной (психической) патологии – психиатр. Если диагноз будет благоприятным (отсутствие болезни), то это означает, что душа и тело пациента находятся в серьезном кризисе, а страдания столь велики, что вызвали потрясения, граничащие с патологией. Тогда после купирования острого состояния пациент с психотерапевтом могут начать работу над страданием. В этом пункте я как специалист весьма категорична: за такого пациента должен браться либо психиатр-психотерапевт, либо клинический психолог с приличным стажем работы. В то же время страдания не всегда сопровождаются такими опасными явлениями, как бред, галлюцинации и пр. Пациент может испытывать мучения от того, что он ничего не чувствует, что у него не складывается жизнь, что он «не знает» – мужчина он / она или женщина, что он мнит себя гомосексуальным, не являясь таковым / таковой, и пр. И это не проблема, это сложная проблематика душевного страдания, своего рода гордиев узел.

Лечение – самая трудная линия психотерапии: особенности страдания показывают специалисту свои причины, и на работу с ними уходит много времени, поскольку это работа с историей деструктивного или патологического развития человека.

Казалось бы, первым побуждением психотерапевта должно быть быстрое избавление пациента от страданий. Но это будет самой большой ошибкой, потому что страдание – условие прорывного труда по наработке собственного ресурса развития, аутентичности и силы (см. выше). Поэтому я считаю: успокоить, обнадежить и показать пациенту перспективы избавления от мучений на первой же сессии – совершенно адекватно, но это совсем не то же самое, что мановением руки избавить его душу и тело от потребности в труде над собой. В процессе лечения степень страдания должна уменьшаться, уступая место уверенности в своих силах. Психотерапевтическое лечение предполагает работу с пациентом на всех уровнях: от психических процессов до глубоких уровней организации личности с ее кризисами и мировоззрением. Сама же линия лечения (по мере его успешного продвижения) становится тоньше и как бы менее значимой для специалиста и пациента, все больше вытесняясь линией поддержки.

Оговорюсь: я не идентифицирую поддержку с приободрениями и поглаживаниями, она подобна опоре, но не костылю и тем более не успокоению. Так же как мы подвязываем молодое, еще не стойкое деревце, мы

«подпираем» то, что растет, созревает и раскрывается в пациенте, – его новые и старые, забытые, способности и возможности. Когда они начинают проявляться, они бывают очень неустойчивыми и хрупкими, многократно подвергаясь риску уничтожения. Поэтому их обладатель, как правило, теряется, пугается и не верит себе, в себя и в свои приобретения, норовя соскользнуть в прошлые стереотипы. Это – закономерное временное малодушие. Тогда-то, на мой взгляд, психотерапевт оказывает свою поддержку. Но для этого у него должны быть четкие представления о том, что есть добро, и любовь к его культивированию. Ибо это и есть уход, если, конечно, культивируется добро: никто не станет отрицать, что, осуществляя уход за домашними животными, растениями и тем более за болеющими людьми, мы делаем им добро. Так же и с пациентом: вера в развивающиеся, приобретенные или возвращенные качества пациента предполагает наличие у психотерапевта навыка культуры их сохранения, дабы они могли достичь расцвета. Только умея это делать, специалист привьет это умение своему пациенту. Что есть добро. И в этом проявляется забота о человеке.

Возможно, забота – самое важное значение термина

«психотерапия» и самая главная линия в работе. Забота означает, что пациент небезразличен психотерапевту. Если в своей работе специалист руководим заботой, то это предполагает, что он будет очень вдумчивым и чувствующим. Сообразно возможностям именно этого пациента он подберет стратегию и тактики работы, станет следовать за индивидуальными темпами развития; не будет применять насильственного внушения, не станет обнадеживать иллюзорными перспективами; будет честным в своих переживаниях о пациенте и критичным к своим недоработкам и лакунам в профессионализме. Забота – это любовь. Любить – не означает быть эмоционально привязанным к пациенту, зависимым от него или потакающим ему. Это избирательное и мудрое действие. Тогда есть большая вероятность того, что страданием учение закончится, а пациент осознанно перейдет в категорию «клиент».

Так что же такое психотерапия и кто такой психотерапевт?

Если читатель разделяет вышеизложенные позиции, он сам решит, к кому может (и, что очень желательно, должен) обратиться за помощью в своем уникальном случае.

Нет безвыходных ситуаций, кроме смерти, конечно. Правда, и смерть можно обмануть, если поступить, как Сизиф. Но ведь проклянешь все на свете, бегая за весьма не мелким камушком вверх-вниз! Вот и считай после этого смерть безвыходной ситуацией!

ТЕЛЕСНОСТЬ

Именно телесность мы видим, когда смотрим на человека. Она подобна тексту, ибо раскрывает фабулу его бытия. Разнообразными телесными средствами телесность показывает цели и задачи человека, что и как он переживает, что и как доносит собою до мира и других людей, какое влияние на них оказывает, чего от них ожидает и чего избегает – в целом и в частности (см. прим. 1). Этот «текст» творят начавшиеся в момент зачатия и не прекращающиеся до смерти разнообразные события и состояния. Древние мудрецы называли телесность плотью (см. прим. 2). А тело – это данность, материя, форма, пространство и территория. На / в / вовне тела и разворачиваются все события и состояния человека. Это единственная часть состава человека**, владеющая материальными критериями жизненности, поскольку тело знает на клеточном уровне, что такое движение, боль и смерть*.

* Фрагмент 2-й главы 1-й части монографии «Страсти по телесности. Теория и практика модуляции телесности®» (напечатана в Бюллетене Ассоциации телесно-ориентированных психотерапевтов России (АТОП) № 14; 2-я ред.).

** Издавна было принято считать, что тело, дух и душа – триединый состав

человека. В наше время сильно повысилась заинтересованность человека в социуме. Социальность стала столь велика, что практически увела интерес человека от тела, духа и души. Состав человека стал четырехчастным и диспропорциональным. Это положение и вытекающую из него необходимость в особом виде психотерапии раскрывает 1-я глава 1-й части монографии