Общая психопатология. Том 2

Общая психопатология

Том 2

Екатерина Самойлова

Евгений Черносвитов

Под редакцией

доктора медицинских наук, профессора

Тамары Амплиевны Доброхотовой

и доктора исторических наук

Марины Альфредовны Черносвитовой.

На обложке картина Павла Юрьевича Черносвитова.

Дизайнер обложки Оксана Яблокова

Художник Павел Черносвитов

© Екатерина Самойлова, 2023

© Евгений Черносвитов, 2023

© Оксана Яблокова, дизайн обложки, 2023

ISBN 978-5-4474-8368-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Часть 4. Феноменология общей психопатологии. Сома

«Человек-растение… Сорняки это то, что хочет быть цветами или плодоносить!»

(навеяно просмотром фильма «La Naissance du jour»)

Глава 1. Сердечно-сосудистые заболевания

А) Внутренняя картина болезни

«Внутренняя картина болезни» – древнее понятие. Его можно встретить и во врачебных записках Жюльен Офре де Ламетри, и у С. П. Боткина, особенно у врачей разных стран и школ в ХХ-ом веке. Для одних «внутренняя картина болезни» это то, что отражается в жалобах больного (Ламетри). Для других, это «понимание своей болезни» (С. П. Боткин). Взгляды авторов ХХ-го века обобщил советский психолог Р. А. Лурия в книге «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», которая вышла несколькими изданиями. (См. 13-е издание. М. 2002 г.). Большинство авторов (врачей и психологов) признают, что внутренняя картина болезни зависит от преморбидных особенностей личности, ее компенсаторных и психологически защитных механизмов, характера возникновения и течения заболевания и факторов социального окружения, в котором оказывается больной. По существу, со знакомства с внутренней картиной болезни и начинается процесс лечения. Концепция «внутренней картины» болезни наиболее адекватно раскрывается через категорию отношения больного к самому себе, заболеванию и ближайшему окружению.

Есть клинико-психологический анализ жалоб больных, как обращение к непосредственно-достоверному, субъективно значимому материалу. Этот анализ и обнаруживает внутреннюю картину болезни. В нем, естественно, доминирует симптоматический и синдромологический подходы и к больному, и к болезни. Ниже, приводя в качестве примеров истории болезни, мы это покажем.

Есть феноменологический анализ Общей психопатологии того или иного заболевания. При этом феномены имплицитно содержат и все, «участвующие в болезни» психофизиологические характеристики больного. Это не только «преморбид», но и stigma, pathos, nozos, character, vercion, habitus et cetera, et cetera.

Как в первом случае, так и во втором случае, за основу берется такая константа больного человека, как жалоба. Здесь мы представим жалобы больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, которые прошли курсы лечения у нас в общесоматическом стационаре. Первое заключение о феноменологии Общей психопатологии внутренней картины болезни было сделано на основании и обследованных и пролеченных 3660 больных. Соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Больные были с различными соматическим заболеваниями. Сердечно сосудистая патология выявлена у 1200 больных (600 больных гипертонической болезнью 11 стадии и 600 – ишемической болезнью сердца – ИБС), желудочно-кишечная патология – у 1300 (750 – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 550 – с хроническим неспецифическим колитом), патология дыхательной системы – 1160 (600 больных бронхиальной астмой, 560 – хронической пневмонией). Возраст пациентов в момент обследования варьировал от 25 до 60 лет.

Выяснение корреляций между различными соматическими заболеваниями и сопутствующими им Общими психопатологическими феноменами, особенно на ранних стадиях расстройств, является возможным, кик в отношении своевременной и правильной диагностики, так и – проведения адекватной терапии, в том числе психотерапии. Нечеткость синдромологической структуры и скорее универсальность симптоматики психопатологических состояний, встречающихся в общесоматической клинике, маскированность и соматизация психопатологических явлений, с одной стороны, и высокий удельный вес в их патогенезе субъективного фактора, с другой стороны, заставляют искать объяснение этих корреляций в преморбидных особенностях личности.

Клиническое проявление взаимосвязи между соматическими расстройствами и сопутствующими им Общими психопатологическими феноменами анализировалось преимущественно по нозологическому признаку. Но учитывая, что синдромологическая картина самых различных заболеваний (сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, мочеполовых, дыхательной системы и др.) и связанных с ними психопатологических расстройств, подчас одна и та же. И, ограничивается теми или иными ведущими симптомокомплексами. Поэтому, представляется целесообразным изучение этих корреляций на синдромологическом уровне. Это особенно наглядно, когда ведущим синдромом выступает не какой-нибудь психопатологический симптомокомплекс (астенодепрессивный, тревожно-фобический, истероипохондрический, тревожно-ипохондрический, обсессивно-фобический), а «стойкий болевой синдром» в структуре нечетко выраженных астенических, депрессивных, тревожных, ипохондрических или фобических явлений.

В настоящее время в самых различных областях клиники все больше внимания уделяется преморбидным особенностям личности. В этом, не только проявление новой качественной определенности клинического подхода к больному человеку, но выражение специфики выяснения «внутренних условий», в которых возникает и реализуется болезненный процесс.

В преморбидных особенностях отражаются два момента:

1) то, что предшествует возникновению заболевания,

2) то, что способствует его возникновению и развитию.

В преморбиде обращает на себя внимание еще одна важная сторона – определение границы «нормы» и «патологии».

Итак, в преморбидных особенностях личности можно выделить следующие моменты:

1) то, что предшествует заболеванию и способствует его возникновению;

2) психосоматическое единство, проявляющееся клинически в наличии коррелятов между соматогенными и психогенными явлениями в психическом статусе;

3) отсутствие резкой границы между психической нормой и психосоматическим дисбалансом (М. В. Коркина, 1983);

4) преморбид, как выражение биологической предрасположенности (почвы) к тому или иному соматическому заболеванию.

Для большинства работ, касающихся выяснения взаимоотношения преморбидных особенностей личности и психопатологических расстройств, характерных для различных заболеваний, важно нечто общее. А, именно: описываемые преморбидные особенности часто оказываются теми или иными редуцированными синдромами или отдельными симптомами, «проецированными» на доболезненные особенности личности. В связи с этим возникает весьма сложный вопрос о дифференцировании «преморбида», «постморбида» и состояния личности (по психическому статусу) в межприступный период. Ответов на этот вопрос, как и освещения этой проблемы, в доступной нам литературе мы не обнаружили. Отсутствие ясных взглядов на возможность четкой дифференцированности между преморбидом и постморбидом, частично отражает саму природу преморбидного состояния, имеющую неустойчивый характер к условной психической «норме».

Таким образом, анализируя проблему взаимосвязи преморбидных особенностей личности и психопатологических явлений, при самых различных заболеваниях, психических и соматических, и на самых разных стадиях патологического процесса, мы вплотную подходим к необходимости исследовать эти корреляции с клинических позиций, не теряя из виду Общую психопатологию. И все – в аспекте знания психологической структуры личности, предшествующей болезни, но ясно обнаруживающей свои особенности лишь на начальных стадиях заболевания.

«Понятие невропатии тесно примыкало к понятию нервно-психической дегенерации… При таком понимании невропатия представляет собой на вегетативной (соматической) почве то, чем является психопатия в области аффективно-волевой, то есть в сфере поведения человека как члена общества» (Иоганнес Генрих Шультц (Schultz, Ю́рий Влади́мирович Канна́бих). Такое представление о соматогениях позволяло заявить, что «психиатрия теперь вовсе не учение о „помешательстве“, а учение обо всех патологических реакциях человеческой психики и давно уже вышла из башен сумасшедших домов в повседневную жизнь». (Они же) Да, лучше о знамении Общей психопатологии и не скажешь! Нужно только добавить, что к «патологическим реакциям человека» великие психиатры отнесли также преступность. В русле этого Общей психопатологии, клиницисты-психиатры развивали также концепцию «невропатической конституции». Это предшествовало Общей психопатологии К. Ясперса.

Правда, вскоре, термин «невропатия» был заменен термином «неврастения». Развитие представлений о неврастении пошло по направлению, сближающему ее с «конституциональной (врожденной) нервностью». «Конституциональная нервность» и «неврастения» сразу же стали популярными, ибо «неврастеники», как люди с «конституциональной нервностью», выходили из сферы компетенции психиатров в область общей медицины и, в определенном смысле, социокультурных отношении» (Николай Михайлович Попов). Вместе с тем, во взглядах на «конституциональную нервность» вслед за Освальдом Бумке, все четче оттенялись стороны представления о «биологически выявленной социальной несостоятельности личности». То есть, идеи биологического и социокультурного вырождения.

Таким образом, в истории становления взглядов на неврозы и клинически сходные с ними неврозоподобные состояния, наряду с медико-биологическим подходом, значительную роль играли различные концепции, вульгаризирующие социокультурные закономерности, влияющие на жизнедеятельность человека. Но, это не относится к Общей психопатологии.

Функциональное расстройство может «маскировать» собственно психопатологическую симптоматику. Некоторые авторы считают, что неврозоподобные состояния с выраженными функциональными расстройствами, являются не этапом развития соматической болезни и не формой проявления невроза, а самостоятельной нозологической единицей – «псевдоневрозом». Действительные трудности – в дифференциальной диагностике психогенных и соматогенных неврозоподобных состояний, в которых ведущим синдромом выступает функциональное расстройство той или иной системы организма. Их преодоление актуально не только в теоретическом, но и, прежде всего, в практическом плане. Например, для решения такой важной в практике повседневной работы психиатра общесоматического стационара задачи, как прогнозирование, профилактика и определение инвалидизации. На это, как на первостепенную задачу указывали выше названные психиатры.

К психосоматической проблеме относится также важный вопрос, какова взаимосвязь определенных характерологических особенностей человека с возникновением того или иного соматического заболевания? Сердечно-сосудистого, ИБС, или, например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обратной стороной этого вопроса, является зависимость типологических свойств личности больного от нозологической формы соматической болезни. И, более того, конкретной локализации болезненного процесса. Какова структура неврозоподобного состояния (на самом деле феноменов Общей психопатологии) при этом? Например, соотношение астении, депрессии, тревоги, страха, тоски, эйфории и т. д. Как структурируется направленность и глубину воздействия болезни на личность? (Наталья Александровна Смольникова).

Психосоматический подход к болезни может строиться на определении фундаментального звена в цепочке патогенетических явлений. То есть, как феноменология Общей психопатологии. Так, в психосоматической основе сближаются клинически различные феномены – астения, депрессия и сенестопатия. Если при этом внимание больного фиксирует снижение «жизненного тонуса», то диагностируется астения. Если же – момент снижения настроения, то клинически выявляется депрессия. При общей ипохондричности, когда больной фиксирован на нарушении «гармонии общего чувства», то, вскоре, возникают сенестопатии или клинически схожие с ними тягостные, мучительные и болезненные ощущения, связанные с работой того или иного органа: сердца, печени, желудка, кишечника, мочевого пузыря и др..

Перед психиатром, работающим в общесоматическом стационаре, постоянно возникают вопросы, что это?

1) «Личностная реакция на болезнь или заболевание соматогенно обусловленное?»

2) «Невротическое расстройство, вызванное психогенной причиной или начало соматического заболевания на этапе функциональном патологии, когда еще неизвестна органическая основа болезни?»

3) «Каковы механизмы маскирования психопатологических пилений грубыми функциональными расстройствами?»

4) «Каковы механизмы маскирования соматической патологии выраженными неврозоподобными явлениями?»

5) «Каковы патогенетические взаимоотношения между „психогенной“, „преморбидной“ и „соматогенной“ сторонами неврозоподобного состояния?»

6) «Соответствуют ли границы нормы и патологии – „пределам“ личностной реакции и явным признакам болезни, особенно, в инициальный период соматической болезни?»

Выбор нами больных не случаен, с т очки зрения Общей психопатологии. Это, следующие болезни: ИБС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический неспецифический колит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, хронические аднекситы, бесплодие I – II стадии, дисфункции яичников, опущение стенок влагалища, хронический простатит, стойкие цисталгии. Именно эти больные общесоматического стационара в первую очередь нуждаются в специализированной психиатрической помощи. А, психиатры – в знании Общей психопатологии.

Сферы психогении мы распределили по следующим группам:

1) Микросоциальный конфликт – 63% (производственный – 23%, бытовой – 40%

2) Межличностный конфликт – 37%, принимающий форму «психологической несовместимости» (в трудовом коллективе – 17%, в семье – между супругами – 10%, между «отцами и детьми» – 10%. Конечно, это разделение весьма условно и основывается на содержании психотравмирующих переживаний. При глубоком психологическом анализе, к тому же, нередко обнаруживается, что наиболее актуальным моментом всех психогений является внутриличностный конфликт.

На основании нашего клинического опыта работы в общесоматическом стационаре мы выделили следующие критерии необходимости специализированной психиатрической помощи соматическим больным:

1) наличие жалоб на соматическое недомогание при отсутствии актуальной соматической патологии;

2) Несоответствие жалоб обнаруженной соматической патологии или чрезмерная утрированность жалоб, по отношению к имеющимся органическим нарушениям.

3) Резистентность жалоб основному соматотропному лечению, возникающий и нарастающий «разрыв» между купируемой соматической патологией и некупируемыми жалобами.

4) наличие выраженных неврозоподобных явлений: эмоциональной лабильности, тревоги, страха, колебания настроения, стойкой бессонницы, общего недомогания, болезненных фиксаций и т. д.

5) Игнорирование явной соматической патологии (например, обострения ИБС с частыми стенокардическими приступами или язвенной болезни) за счет утрирования жалоб иного функционального характера (например, на расстройство менструального цикла, бесплодие или болезненные эрекции); 6) «утрата» трудоспособности, при купировании соматической патологии.

Это только «нюансы» неврозоподобных феноменов, вызвавших их «пограничных ситуация» в Общей психопатологии.

Б) Жалобы больных с невротическими и неврозоподобными состояниями с точки зрения общей психопатологии (на материале общесоматического стационара)

Невротические и неврозоподобные состояния были наиболее выражены у лиц среднего и пожилого возраста. Длительность соматического заболевания до 1 года отмечена у 1250 человек, более 5 лет – у 1200, более 10 лет – у 1210 больного. В момент обследования все соматические заболевания были в стадии обострения. У 1330 больных диагностировались невротические состояния с выраженным психогенным компонентом, не находящимся в прямой связи с основным заболеванием и по времени предшествующим его обострению (служебные конфликты – у 730 больных, бытовые – у 600). В 2330 случаях отмечались неврозоподобные соматогенно обусловленные расстройства, без выраженного психогенного фактора. Разделение на невротические и неврозоподобные состояния в определенной степени условно, ибо в каждом случае выявлялись и психогения (например, в качестве реакции на соматическое заболевание и связанные с ним личностно-социальные проблемы), и соматогения (заболевание приводило к астенизации личности).

При указанных соматических заболеваниях были выделены следующие синдромы: астенодепрессивный – у 790 больных, тревожно-фобический – у 730, тревожно-ипохондрический – у 710, истероипохондрический – у 730, обсессивно-фобический – у 700 больных.

Во всех случаях учитывались преморбидные особенности личности и соответственно выделились следующие типы акцентуаций: истерическая – у 570, циклотимическая – у 610, аффективно-неустойчивая – у 570, тревожно-мнительная – у 650, астеническая – у 5500, эпилептоидная – у 310, паранойяльная – у 210, шизотимная – у 19 больных. В 2400 наблюдениях период катамнеза составил 2—3 года, в 1260 случаях – 4—5 лет.

Были выделены 4 типа жалоб, которые были определены как конкретно-чувственные, аффективные, концептуализирующие, оценочно-эстетизирующие.

Жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (голове, за грудиной, под лопатками, в эпигастральной области и т.д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда четко обозначались («жжение», «похолодание»). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какого-либо рода домыслам и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания (например, со стенокардической болью при ишемической болезни сердца (см. ниже) или эпигастральной при язвенной болезни желудка). Больные с жалобами конкретно-чувственного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном – избавить от этих мучительных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройствами сна: больные долго не могут уснуть, так как «боль» усиливается именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью. Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны». Однако они быстро купируются анальгетиками или транквилизаторами. Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают ощущение разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные боли, связанные с основным соматическим страданием, никогда не бывают столь «чувственно насыщенными», как эти мучительные ощущения: первые «можно терпеть», вторые «нельзя, ибо они изматывают». Клинико-психологический анализ, тщательное феноменологическое изучение высказываний больных с конкретно-чувственными жалобами не позволили найти какие-либо основания для разделения невротических (психогенных по преимуществу) и неврозоподобных (соматогенных) ощущений. Во всех случаях (при самых различных заболеваниях и преморбидных особенностях личности) они были достаточно однообразными.

Жалобы аффективного типа в отличие от описанных выше носят скорее абстрактный характер и часто выражаются одним словом «плохо» («плохое настроение», «плохое самочувствие», «плохой аппетит», «плохой сон», «плохое лечение» и т.п.). Часто больные жалуются на «общее недомогание», «какой-то дискомфорт», «общую слабость», «разбитость», «отсутствие свежести и бодрости». Часто это «плохое состояние» раскрывается как «какое-то общее беспокойство», «какая-то внутренняя дрожь», «внутренняя скованность», «душевная тяжесть», «постоянный неопределенный страх», «предчувствие чего-то неприятного и мучительного» и т. д. Внешне больные производят впечатления неусидчивых, беспокойных, несобранных, внутренне напряженных или испуганных, активно ищущих помощи. Они всегда стремятся к контакту, обнаруживают полную доступность. Тем не менее в общении они трудны, ибо требуют к себе особого внимания. К советам врача они, как правило, не прислушиваются. Именно в силу этой невнимательности больные не знают хорошо ни свое заболевание (даже если страдают им много лет), ни проводимое лечение. Тем не менее они всецело поглощены «своим плохим состоянием» и просят «избавить» от него. Их трудно переключить на постороннюю тему, но и само заболевание, которым они страдают, для них «посторонняя тема». Они впечатлительны и внушаемы, но ненадолго. В жалобах на плохое самочувствие у них часто обнаруживаются нестойкие фобии (канцерофобия, кардиофобия, страх приступов удушья и т.д.). Такими же нестойкими могли быть и некоторые навязчивости. Несмотря на жалобы на «плохой сон» или «плохой аппетит», данные больные объективно редко обнаруживают расстройство того и другого. Как и в 1-й группе, жалобы при невротических и неврозоподобных состояниях были весьма схожи и весьма субъективно значимы в отличие от клинических явлений, сопровождающих основное заболевание (так даже приступ желудочно-кишечной колики при язвенной болезни или приступ удушья при бронхиальной астме не вызывают того беспокойства, какое обнаруживается при «общем недомогании», обозначаемом словом «плохо»).

Жалобы концептуализирующего типа отличались склонностью к концептуализации переживаний в некое представление о «болезни» и в буквальном смысле не были жалобами. Такие больные сразу же говорят врачу свой диагноз, как правило, предполагая у себя тяжелое заболевание (единицы создают концепцию, отрицающую у них болезнь, даже острый инфаркт миокарда или перфоративную язву желудка). Они свободно манипулируют медицинскими терминами, выявляют определенную эрудированность в медицине. Так, на обычный вопрос, что их беспокоит, они отвечают: «Атеросклероз с коронарокардиосклерозом и хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии при физических и эмоциональных нагрузках» или «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с деформацией луковицы» и т. п. Иногда они определяют свой недуг одним словом «сердечная», «нервная», «склеротическая», «астматическая» болезнь или просто «общее заболевание», «истощение нервной системы». В своих жалобах эти больные развертывают законченную концепцию болезни, в которой логически правильно укладываются «причины», «механизмы», «исходы» заболевания, о котором у них сложилось собственное представление. Ими же предлагаются и способы лечения болезни (иногда они просто навязываются врачу). Больные, как правило, редко выслушивают врача, часто перебивают его объяснения, порой упорно не соглашаются с его мнением, навязывают свое представление о болезни. Они редко жалуются на собственные боли. Страдают они не от того, что болеют тем или иным заболеванием (порой протекающем в тяжелой форме), а от того, что их «не понимают», «врач не учитывает их мнение в отношении болезни и способов лечения». Они могут подолгу и упорно спорить с врачом, и эту дискуссию не может прервать ни приступ стенокардических болей, ни приступ удушья (при бронхиальной астме). Не случайно такие больные часто недовольны врачами и лечением и склонны менять то и другое. Четко определяя симптомы своей болезни, эти больные формально правильно связывают их в концепцию заболевания. При этом никогда не обнаруживают ни истинного резонерства, ни паралогизмов.