Общая психопатология. Том 2

В этиопатогенетических подходах к сердечно-сосудистым заболеваниям «эмоциональному фактору» отводится главная роль. Так, 25-летний опыт изучения особенностей ИБС у молодых показал, что в генезе этого заболевания фактор эмоционального стресса является основным. Он в качестве такового присутствует во всех звеньях этиопатогенетических механизмов. Об этом, в частности, можно судить на основании динамики психического статуса больных гипертонической болезнью в процессе ее длительного лечения. Но эмоциональный стресс (рассматриваемый в диапазоне аффективной патологии – напряженность, тревога, депрессивность, аффективная лабильность с тенденцией к повышенной раздражительности, эксплозивности, дисфоричности) определяет разнообразие в интенсивности, длительности и тяжести коронарной патологии или в подъемах, характере и изменчивости АД лишь в непосредственной связи с личностной структурой. Необходимо клинико-психологическое различение преморбида и актуального состояния личности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Личностные особенности» – понятие структурно сложное. В нем можно выделить следующие компоненты, которые в определенных случаях выступают в качестве преморбидных факторов:

1) мотивы деятельности;

2) характерологические черты;

3) психологически защитные механизмы;

4) патологические привычки.

Так, по личностным (феморбидным особенностям выделяется тип «А» или личность «коронарным поведением». Предполагается, что личность определяет характерные типы поведения, а тем самым – повторяемость функциональных изменений в организме. К типу «А» относятся пациенты, которые отличаются «ангажированностью» с проблемами окружающей среды, «внутренним» эмоциональным переживанием конфликтных ситуаций, низкой толерантностью к фрустрациям, повышенными чувствами ответственности и вины и пренебрежением собственными интересами. У них часто обнаруживаются тенденции к созданию и преодолению стрессовых ситуаций. Личностные психологические методики тестирования обнаруживают у этих пациентов экстравертированные черты при интропунитивном типе поведения. Тип «А» – это определенный психологический профиль кардиологических больных. Весь комплекс черт, характерных для «коронарного поведения», еще не ведет фатально к ИБС или гипертонической болезни. Необходимы для этого средовые механизмы и неблагоприятные модификации реакций личности на объективные социальные обстоятельства. Интересно, что для больных с поведением типа «А» характерно раннее поражение атеросклерозом коронарных сосудов. Но этот факт сам по себе также не определяет частоту, например инфарктов миокарда, у данных больных.

Повышенная активность характерна для поведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако у больных ИБС гиперактивность, как правило, сочетается с ригидностью, склонностью к сверхценным образованиям и обсессивным расстройствам, тогда как у пациентов с ГБ отмечается сочетание демонстративных и психастенических черт, стремление привлечь внимание к своим проблемам с высоким волевым и социальным контролем. В тех случаях, когда при активном «коронарном поведении» все же не возникают сердечно-сосудистые расстройства, по-видимому, имеет место адаптация к средовым влияниям благодаря психологически защитным механизмам. Есть определенное взаимоотношение фрустрационной напряженности с интеграцией поведения и психологически защитными механизмами у больных ИБС и гипертонической болезнью.

Кардиалгический синдром, как и повышение АД, сами по себе не являются ведущими признаками ИБС и гипертонической болезни. Они всегда выступают в той или иной структуре синдромокомплекса психических и соматических расстройств. Так, в зависимости от структуры синдромокомплекса необходимо говорить об «истинной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру неврозоподобных явлений, обусловленных органической патологией), «ангионевротической алгии» (болевой синдром включается в структуру психогенного функционального расстройства с сенестоалгическими компонентами), «имитационной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру функциональных расстройств, сопровождающих психическое заболевание, например, острую пароксизмальную дистимию в виде кардиофобического раптуса). Во всех случаях изменения ЭКГ, нарушение сердечного ритма, колебание АД могут быть идентичны. Для дифференциального диагноза особо сложными являются случаи стенокардических болей при маскированных психопатологических расстройствах. Так, можно выделить следующие клинические варианты:

1) псевдостенокардические боли при маскированной депрессии на фоне ИБС при отсутствии истинной стенокардии;

2) сочетание псевдостенокардических и истинно стенокардических явлений на этапе функциональных расстройств при незначительных органических изменениях в миокарде;

3) псевдостенокардические боли конверсионного характера при маскированных психопатологических расстройствах без органической патологии миокарда.

Итак, мы рассмотрели основные моменты взаимосвязи преморбидных, «причинных» (психогенных и соматогенных) и клинических проявлений психосоматических корреляций при сердечно-сосудистых заболеваниях, некоторые специфические особенности этой взаимосвязи при ИБС и гипертонической болезни. Была также затронута проблема функциональной и органической патологии и психического статуса сердечно-сосудистых нарушений. Анализ наиболее интересных на наш взгляд точек зрения проводился с позиций этиопатогенетического подхода, под углом зрения вопросов тактики лечения, профилактики и, прежде всего, дифференциального диагноза.

В связи с вышеизложенным, проблема неврозоподобных состояний сердечно-сосудистой болезни представляет особую актуальность: достаточно указать на то, что «психический фактор» играет здесь главенствующую роль на всех этапах соматической патологии (включен во все «звенья» сложного этиопатогенетического механизма). Клинико-психологический анализ возникновения, динамики и редукции неврозоподобных явлений имеет не только прикладное значение (для решения вопросов повседневной практики), но и большой теоретический смысл.

Переходим к нашему исследованию, для которого мы выбрали ИБС, гипертоническую болезнь I – II ст., а также кардиопатии с выраженным кардиалгическим синдромом и вегетососудистой дистонией с пароксизмами гипертонии. Первые два заболевания имели под собой определяемую объективными методами (клинически, ангиографически, с помощью велоэргометрии, с учетом ЭКГ в динамике, лабораторных исследований) органическую патологию. К кардиопатиям были отнесены случаи, когда органическая патология (морфологически и биохимически) отсутствовала.

В клинике кардиологических болезней ведущими психопатологическими синдромами неврозоподобных состояний являются:

1) астенодепрессивный (20—25%),

2) тревожно-фобическнй (15—20%),

3) тревожно-ипохондрический (15—20%),

4) истероневротический (10—15%),

5) истероипохондрический (10—15%),

6) астеноипохондрический (5—10%),

7) обсессивно-фобический (5—10%).

По типу акцентуаций различаются:

а) циклотимическая (30—35%),

б) тревожно-мнительная (20—25%),

в) паранойяльная (15—20%),

г) эпилептоидная (10—15%),

д) аффективно-неустойчивая (возбудимая) (10—15%),

ж) астеническая (5—10%) и

з) шизотимная (5%).

Катамнез в 50% от 3 до 5 лет, в 50% – от 5 до 10 лет. Жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (вне зависимости от рассматриваемых нами болезней (ИБС, гипертоническая болезнь или кардиопатии) разделяются на четыре типа, которые нами определены как конкретно-чувственный, аффективный, концептуализирующий, оценочно-эстетизирующий. Прежде чем раскрыть характер этих жалоб, необходимо сказать несколько слов об этой субъективной стороне заболеваний.

Жалобы – основной элемент сложной структуры внутренней картины заболеваний. Проблема последней является одной из актуальных в современной клинической медицине. В жалобах отражаются преморбидные особенности личности, характер ее компенсаторных и психологических защитных механизмов, а также особенности возникновения и течения заболевания и субъективных реакций на этот патологический процесс. По существу со знакомства с жалобами больного и начинается общение с ним врача. В жалобах наиболее адекватно раскрывается характер отношения больного к самому себе, заболеванию и ближайшему окружению, а также к лечебному процессу в целом. Клинико-психологический анализ жалоб больных в плане изучения внутренней картины болезни имеет важное значение, так как обращается к непосредственно-достоверному, субъективно значимому материалу. Однако именно здесь в нашей медицинской литературе отмечается существенный пробел.

Итак, жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (за грудиной, под лопатками, в левом плече, суставах, в эпигастральной области или промежности и т. д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда обозначались («жжение», «похолодание», «покалывание», «чувство тяжести», «сдавление», «сжатие», «распирание» и т. д.). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какому-либо домыслу, и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания. Особенно это важно для дифференцирования истинных стенокардических болей с подобными неприятными ощущениями, локализуемыми в области сердца. Остановимся на этом несколько подробнее.

Поскольку никакими объективными данными подтвердить стенокардию вне приступа нельзя, постольку особое значение придается описанию больными своих ощущений, манере рассказывать о них и, в целом, поведению во время болевого приступа.

Стенокардические боли характеризуются следующими признаками:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) конкретность – «сжимающие», «давящие», «кинжальные» и т. п.;

4) четкая локализация (в верхней части, середине или основании грудины);

5) иррадиация (в левое плечо, лопатку, надключичную область);

6) боли усиливаются при движении и изменении, поэтому они «парализуют больного», «приковывают к одному месту».

Вот как описывает стенокардические боли Гебердер, выделивший 200 лет назад стенокардию (stenokardia – сжатие сердца) как самостоятельный синдром: «При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боли могут усиливаться при ходьбе против ветра, на холоде. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой».

Неприятные ощущения конкретно-чувственного типа могут включать в себя первые пять признаков, характерных для стенокардических болей. Шестой признак здесь резко отличительный: во-первых, псевдостенокардические боли никогда не усиливаются ни при движении, ни при изменении позы – они всегда одни и те же; во-вторых, даже если эти боли не сопровождаются двигательным беспокойством (хотя возможен и ажитированный вариант), все равно больные двигательно активны – при описании этих ощущений они, как правило, прибегают к жестикуляции, мимика их подвижна и передает все нюансы тягостных ощущений (лицо больного, испытывающего стенокардическую боль, выражает одно сильное страдание, даже страх, который они при этом могут испытывать, едва улавливается, настолько перекрывает все физическая боль), больные пальцами показывают, где болит и как болит – «сверлит», «сжимает» и т. п. Интересно и то, что псевдостенокардические боли, локализуемые в области грудины, не столько иррадиируют (хотя просматривается и подлинная иррадиация), сколько «блуждают», возникая то в той, то в другой области, правда, никогда при этом полностью не покидая область грудины. Но самое главное, что болезненные ощущения, о которых сообщает больной в конкретно-чувственных жалобах, непереносимо тягостные, они «мешают», от них непременно нужно избавиться. В силу этого они могут быть более мучительными, чем даже истинная стенокардическая боль (так, на высоте стенокардического приступа со всеми характерными изменениями ЭКГ, пульса, колебаниями АД и другими клиническими проявлениями больной может жаловаться на боли в эпигастральной области, промежности или яичке и только при тщательном расспросе после приступа можно выяснить, что имели место и стенокардические боли, но они «не так мучительны, к ним можно даже привыкнуть», последнее невозможно при «неприятных ощущениях»).

Больные с жалобами конкретно-чувствительного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном – избавить от этих болезненных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройствами сна: они долго не могут уснуть, так как «боли» усиливаются именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью из-за «боли». Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны», именно они не дают потом уснуть вновь. Такая взаимосвязь со сном клинически сближает эти расстройства со стенокардией покоя, для которой также характерно возникновение болей при засыпании и во время сна, и невозможность, уснуть при боли ночью. Задача осложняется тем, что стенокардические боли покоя также не провоцируются неловким движением или изменением положения в постели, и, кроме того, при них больные могут быть двигательно-активными – искать наиболее щадящее положение. Часто единственно достоверным критерием, дифференцирующим эти два рода болей, является применение лекарств: стенокардические боли купируются нитроглицерином, ночные неприятные ощущения в области сердца – внутримышечным раствором седуксена (иногда требуется введение 1,0 раствора тизерцина или аминазина внутримышечно для того, чтобы больной мог уснуть).

Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают чувство разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя «вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные стенокардические боли никогда бывают столь «чувственно насыщенными» и не предстают в таком широком диапазоне разнообразных ощущений, как эти мучительные явления: первые «можно терпеть», вторые «нельзя, они изматывают». Клинико-психологический анализ, тщательное феноменологическое изучение высказываний больных и их самоописаний, касающихся конкретно-чувственных жалоб, не позволили найти какие-либо основания для разделения этих ощущений при ИБС, гипертонической болезни или функциональных (психогенных по преимуществу) вегетососудистых дистониях с кардиалгией или колебаниями АД в сторону повышения. Не обнаружено также какой-либо избирательности этих жалоб по отношению к преморбидной акцентуации. Во всех случаях (при различных заболеваниях и преморбидных особенностях личности) они были достаточно однообразными.

Жалобы аффективного типа в отличие от описанных выше носят скорее абстрактный характер и часто выражаются одним словом «плохо» («плохое настроение», «плохое самочувствие», «плохой аппетит», «плохой сон», «плохой стул» и т. д.). Часто больные жалуются на «общее недомогание», «какой-то дискомфорт», «общую слабость», «разбитость», «отсутствие свежести и бодрости». Часто это «плохое состояние» раскрывается как «какое-то общее беспокойство», «какая-то внутренняя дрожь», «внутренняя скованность», «душевная тяжесть», «постоянный неопределенный страх», «предчувствие чего-то неприятного и мучительного» и т. д. Внешне больные производят впечатление неусидчивых, беспокойных, несобранных, внутренне напряженных или испуганных, активно ищущих помощи. Они всегда стремятся к контакту, обнаруживают полную доступность. Тем не менее в общении они трудны, ибо требуют к себе особого внимания. К советам врача они, как правило, не прислушиваются. Именно в силу этой невнимательности больные не знают хорошо ни свое заболевание (даже если страдают им много лет), ни проводимое лечение. Тем не менее, они всецело поглощены «своим плохим состоянием» и просят «избавить» от него. Их трудно переключить на постороннюю тему, но и само заболевание, которым они страдают, для них «посторонняя тема». Они впечатлительны и внушаемы, но ненадолго. В жалобах на плохое самочувствие у них часто обнаруживаются нестойкие фобии (кардиофобия, страхи приступов сердечной боли, головной боли, головокружения или удушья, иногда страх смерти). Такими же нестойкими бывают и некоторые навязчивости. Несмотря на жалобы на «плохой сон» или «плохой аппетит», данные больные объективно редко обнаруживали расстройство того и другого. Как и в 1-й группе, жалобы при всех исследуемых заболеваниях и этапах (органической или функциональной) патологии были весьма схожи и весьма субъективно значимы в отличие от клинических явлений, сопровождающих основное заболевание: даже приступ истинной стенокардической боли не вызывает такого страдания и беспокойства, какое обнаруживается при «общем недомогании», обозначаемом словом «плохо». Так, для данных больных весьма характерно постоянно измерять себе пульс и АД, часто обращаться к зеркалу, чтобы «следить за окраской кожных покровов и нет ли цианоза губ». И это они не прекращают делать и во время стенокардической боли (что может существенно усложнить диагностику приступа, когда, например, необходимо «замирание в одной позе со страхом пошевелиться»).

Жалобы концептуализирующего типа отличались склонностью больных к концептуализации переживаний в некое представление о «болезни» и в буквальном смысле не были жалобами. Такие больные сразу же говорят врачу свой диагноз, как правило, предполагая у себя «крайнюю степень выраженности заболевания». Они свободно манипулируют терминами, выявляют определенную эрудированность в медицине. Так, на обычный вопрос, что их беспокоит, они отвечают: «Атеросклероз с коронарокардиосклерозом, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии при физических и эмоциональных нагрузках», «мелкоочаговый инфаркт», «гипертонический криз» или «плохая ЭКГ – подъем сегмента ST при увеличенном Т» и т. д., и т. п. Иногда они определяют свой недуг одним словом «сердечная» или «склеротическая» болезнь. В своих жалобах эти больные развертывают законченную концепцию болезни, в которой логически правильно укладываются «причины», «механизмы», «исходы» заболевания, о котором у них сложилось собственное представление. Ими же предлагаются и способы лечения болезни (иногда они просто навязываются врачу). Больные, как правило, редко выслушивают врача, порой упорно не соглашаются с его мнением, навязывают свое представление о болезни. Они редко жалуются на истинные боли (сердечные или головные). Страдают они не от того, что болеют тем или иным заболеванием (порой протекающим в тяжелой форме), а от того, что их «не понимают», «врач не учитывает их мнение в отношении болезни и способов лечения». Они могут подолгу и упорно спорить с врачом, и эту дискуссию не может прервать ни приступ стенокардической боли, ни гипертонический криз. Не случайно такие больные часто недовольны врачами и лечением и склонны менять то и другое, определяя симптомы своей болезни, эти больные формально правильно связывают их в концепцию заболевания. При этом никогда не обнаруживают ни истинного резонерства, ни паралогизмов.

Жалобы оценочно-эстетизирующего типа выявляют склонность больных к оценочным и эстетическим суждениям и разного рода интерпретациям своих переживаний (часто в таких смысловых контекстах, как «жизнь и смерть», «вина и наказание», «добро и зло», «красота и уродство», «счастье и горе», «надежда и отчаяние» и т. д.). Эти всегда сугубо индивидуализированные оценки своего состояния хорошо вписываются в один из указанных контекстов и обнаруживают направленность мышления больного к какой-то «высшей» и «последней по степени значимости» (чем болезнь) ценности. В такого рода жалобах всегда отражается попытка осмысления своего болезненного состояния и самого себя как больного человека с точки зрения общечеловеческих «норм» (прежде всего этических и эстетических, но также правовых и религиозных). Пациенты, объединенные в эту группу, редко жалуются на «боль» или какое-то неприятное ощущение или плохое самочувствие, так как всему этому не придают большого значения. Они не «копаются в причинах болезни, предоставляя это врачам». Не ищут объяснения своему состоянию с точки зрения причинно-следственных отношений и не читают медицинскую литературу. Они и себя не называют «больными» (как бы объективно тяжело ни было их состояние). Они скорее всего «несчастные», «калеки», «дефективные», «неполноценные», «горемыки», «изгои от недуга» и т. д. Заболевание свое они расценивают как «случай» или «судьбу», «несправедливость», «наказание», «искупление», «испытание», «нарушение всеобщей гармонии», «безобразие» и т. п. Болезнь для них не иначе как «итог жизни», «символ чего-то сокровенного», «событие, когда переоцениваются ценности», «неотъемлемая часть биографии» и т. п.

Описанные 4 типа жалоб соматических больных имеют одну общую весьма характерную особенность – они выступают на переднем плане клинической картины неврозоподобных состояний. Их актуальность и острота находятся в прямой зависимости от выраженности психопатологических расстройств. Они в одинаковой степени встречаются при различных названных выше синдромах (астенодепрессивном, тревожно-фобическом и т. д.). Эти жалобы непосредственно не отражают истинного состояния больного, но в тоже время они раскрывают внутреннюю картину заболевания, ибо позволяют проникнуть в мир переживаний больного, выявить тип его отношения к себе, своему состоянию и окружающему. По мере купирования психопатологических расстройств (даже при сохранении остроты соматической патологии) эти жалобы уходят на второй план и постепенно начинают исчезать. Выступая на переднем плане клинической картины заболевания, жалобы маскируют проявление истинного болезненного расстройства, отвлекая внимание пациента от соматического страдания. Отсюда нередко эти субъективно значимые переживания больного являются причиной диагностических ошибок и мешают врачу наметить правильную тактику проведения всего комплекса лечебных мероприятий.

Еще раз подчеркнем, что знание подлинной сути этих высказываний больного дает возможность врачу правильно ориентироваться во внутреннем мире своего пациента, подобрать деонтологически верный и психотерапевтически эффективный подход к нему.

В результате многолетнего наблюдения и лечения наших больных в общесоматическом стационаре обнаружена определенная избирательность типа вышеописанных жалоб к тому или иному заболеванию. Таким образом, представление (высказанное одним из авторов ранее – В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов, 1984), что каждый тип жалоб встречается при любых соматических (здесь – ИБС, гипертоническая болезнь, функциональные кардиалгии и гипертонии при кардиопатиях и вегетососудистых дистониях) расстройствах и что эти расстройства не влияют на стереотип жалоб, претерпело существенное развитие.

Приведем в процентах отношение каждого типа жалоб к тому или иному заболеванию (при прочих одинаковых условиях – ведущих психопатологических синдромах и характере премордбидной акцентуации): ИБС – «конкретно-чувственный» – 50%, «оценочно-эстетизирующий» – 25%, «аффективный» – 12,5%, «концептуализирующий» – 12,5%. Мы не встречали ни одного больного, у которого наблюдалось бы какое-либо «смешение» данных типов. При повторных и неоднократных обострениях соматической патологии всегда актуализировались одни и те же жалобы (длительный, около десяти лет катамнез подтверждает это достаточно убедительно). При гипертонической болезни – «аффективный» – 30%, «оценочно-эстетизирующий» – 30%, «концептуализирующий» – 26% и «конкретно-чувственный» – 15%. Интересно, что функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности (вегетососудистые дистонии с кардиалгическим синдромом или гипертониями) дают точно такое же соотношение типов жалоб, что и клинически схожие с ними заболевания. А именно – кардиалгии при кардиопатиях в этом совпадают с ИБС, а вегетососудистые дистонии с повышением АД по типу кризов (без характерного изменения сосудистого рисунка сетчатки и гипертрофии левого желудочка) – с гипертонической болезнью.