Общая психопатология. Том 2

Попытка рассматривать тип жалоб, отражающих внутреннюю картину заболевания, как вербальное выражение (поведение) психологической защиты, вновь возвращает нас к «Философии духа» Гегеля, где он определяет сердце как «комплекс ощущений». Ощущения, связанные с деятельностью сердца – наиболее значимы для человека. Они имеют конкретный и переносный (символический) смысл. С одной стороны, это ощущение «биения» сердечной мышцы и боли при ее ишемии. Но с другой стороны, всякие неполадки в сердечной деятельности сигнализируют нам о смертельной опасности (ведь сердце – жизненно важный орган): боль как бы символизирует возможную (сиюминутную!) гибель. «Ограниченная в своей свободе жизнь», – так определил болезнь К. Маркс, и это прежде всего касается сердечно-сосудистых заболеваний. Клиника неврозоподобных состояний при сердечно-сосудистых расстройствах с обилием конкретно-чувственных и оценочно-эстетизирующих жалоб словно подтверждает глубокие и тонкие определения, данные «сердцу» Гегелем и «болезни» К. Марксом.

При гипертонической болезни «аффективный» и «оценочно-эстетизирующий» типы выступают предпочтительно двум другим и в равном друг к другу процентном соотношении (30%).

В этом мы видим отражение этиопатогенетических закономерностей данного заболевания. А именно: 1) главенствующую роль «эмоционального фактора» в возникновении и развитии расстройства (как «причины» патологического повышения АД); 2) повышение АД обусловлено нарушением прежде всего работы сердца (а не каких-либо других органов, как при симптоматической гипертонии). «Эмоциональный фактор», по-видимому, и обусловливает возникновение жалоб аффективного типа (в своих жалобах, где отражается внутреннее состояние, больной как бы рассказывает нам о подлинных «причинах» заболевания – неупорядоченных эмоциях, «издержках» эффективности). «Сердце – комплекс ощущений» при гипертонической болезни предстает в своем переносном смысле, определяя характер оценочно-эстетизирующих жалоб (ибо нет стенокардической боли, значит и нет конкретно-чувственных мучительных переживаний).

Такой подход к жалобам больных успешно используется нами в повседневной практике. Он позволяет разобраться в сложных механизмах психологической защиты и выработать согласно особенностям ее функционирования наиболее адекватную психотерапевтическую тактику. Понимание собственного (конкретного или переносного – символического) смысла жалоб как выражения психологически защитных реакций личности необходимо и для решения вопросов, связанных с реабилитацией, в частности, с субъективной адаптацией к условиям болезни и ее последствиям.

Приведем для иллюстрации типов жалоб больных с неврозоподобными состояниями, обусловленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, выписки из историй болезни.

Больная Т. Е. Л.. 1942 г. р., врач-терапевт. Направлена в стационар с диагнозом «обострение ишемической болезни сердца, учащение приступов стенокардии напряжения». Психопатологическая отягощенность не выявляется. Больная считает, что по характеру похожа на мать – «выдержанная, немногословная, тем не менее с людьми сходится легко». Росла и развивалась без особенностей. По-видимому, «по причине чрезмерной доверчивости часто была обманута теми, с кем хотела дружить», «настоящих друзей, наверное, нет». В 17 лет окончила школу, училась ровно, средний балл «4», «за пятерками не гналась и тройки получала не переживая». Больше интересовали литература и история, но лучшие оценки имела по математике и физике. Сразу же поступила в институт, почему выбрала профессию врача – не знает. В институте училась также ровно. Менструация с 12 лет, установилась сразу, через 25—27 дней, регулярная. Половая жизнь с 15 лет («рано созрела!»), первая беременность в браке, в 22 года, «хотя никогда не предохранялась», закончилась медицинским абортом – «не хотели иметь детей по причине бытовой неустроенности». От второй беременности сын, которому сейчас 20 лет. С мужем отношения «нормальные», считает, что «личная жизнь, в общем, сложилась». В течение последних 3 лет неоднократно обращалась к врачам по поводу приступов интенсивной боли в области сердца, тахикардии. Ставила себе диагноз (на основании клиники приступов и динамики ЭКГ): «ИБС, приступы стенокардии напряжения». Старается не заниматься самолечением – «может серьезно ошибиться», поэтому обращается к коллегам, лечилась до настоящего времени амбулаторно, как правило, на больничном листе находилась 3—5 дней после возникновения приступов, в дальнейшем принимала лекарства и продолжала работать. Сообщила, что «коллеги не всегда ставили диагноз ИБС, были и такие диагнозы, как кардионевроз, кардиопатия с вегетососудистой дистонией и кардиалгией». К психиатрам не обращалась. Наряду с нитроглицерином, нитронгом, сустаком, нитросорбидом и др. кардиолитиками помогали также и транквилизаторы – седуксен, элениум, грандаксин. Заболевание сердца связывает с постоянными эмоциональными перегрузками на работе (работает на полторы ставки). Два года тому назад стала замечать, что с трудом дорабатывает неделю, ждет с нетерпением выходного дня, чтобы «отдохнуть и отоспаться!», но считала это «естественным» и с болезнью не связывала. Только 2—3 месяца назад вдруг обратила внимание, что участились состояния повышенной тревоги за здоровье. Тогда впервые обратила внимание, что изменился характер болей в области сердца, наряду со стенокардическими болями периодически появлялись другие, «непонятные», к которым «стала прислушиваться», только тогда впервые по-настоящему осознала, «как мучительно может болеть сердце!». Впервые такие «новые» боли появились и на другой день после похорон коллеги – заведующего отделением, где она работала – умер внезапно, ночью, во время приступа стенокардии. Она длительное время была неоднократно свидетелем его приступов, а также первым врачом, кто оказывал ему помощь – «он крайне пренебрежительно относился к своему здоровью, на замечание, что может внезапно умереть, только отшучивался», Смерть его «по-настоящему потрясла ее, сильно плакала». Активно участвовала в организации похорон, при этом «ничего не беспокоило – сердце работало без перебоев».

Резюме. Диагноз ИБС не вызывает сомнения: подтверждается клинически и данными ЭКГ в динамике и при нагрузке. Сложность дифференциальной диагностики в отношении приступов боли в области сердца для быстрой и правильной терапии (в одном случае применение нитропрепаратов, в другом – психотропных средств, в третьем – назначение и тех, и других в комбинации), а также для целенаправленной психотерапии, учитывающей структуру переживаний больной и механизмы психологической защиты, удельный вес психогенного (связь психопатологических расстройств с психотравмирующей причиной – смертью сослуживца), и соматогенного факторов и для выработки мер по трудовой и психологической реабилитации. «Наплывы» мучительных ощущений конкретно-чувственного характера здесь могут полностью маскировать собственно болезненные расстройства, связанные с приступом стенокардии (не исключено, что они могут «стереть» и картину развития острого инфаркта миокарда). Больная в преморбиде личность стеничная, активная и экспрессивная. Эти преморбидные особенности, проявляющиеся вкупе обилия жалоб конкретно-чувственного характера, разнообразных и ярких, могут клинически быть расценены как истероневротические реакции, особенно учитывая наличие такого значимого психотравмирующего момента, как смерть товарища по работе. Но если рассматривать жалобы больной как вербальный способ психологической защиты, где переживания выступают не столько в прямом, сколько в переносном смысле (некоторая эротическая окраска «навязчивых ощущений» указывает на определенный характер отношений больной со своим умершим товарищем – это она подтвердила весьма доверительно), то представление о клинике здесь расширяется и существенно изменяется: синдром тревожной ипохондричности приобретает психологический смысл утраты. Неврозоподобное состояние является клиническим выражением фрустрационной напряженности (Березин, 1986) и дезинтегрирует поведение больной. Психосоматические корреляции в данном клиническом случае представлены в неразрывном единстве психогенного и соматогенного факторов этиопатогенеза. По преморбидным особенностям больная может быть отнесена к типу «А» (кстати, как и, по-видимому, ее умерший скоропостижно товарищ).

Больной А. М. В., 1914 г. р., преподаватель истории в ВУЗ-е, кандидат педагогических наук, доцент. Направлен поликлиникой в связи с гипертоническим кризом. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье рабочих, рано потерял родителей (умерли, когда ему было 6 лет), ничего о них сказать не может. Воспитывался в детском доме. Рос и развивался физически крепким. В школе учился хорошо, увлекался историей и математикой. По окончании школы работал на заводе. Участник ВОВ, после войны закончил вечерний педагогический институт. В последующем без отрыва от работы занимался научной работой. Написал и успешно защитил кандидатскую диссертацию. Последние 10 лет преподает в ВУЗе. Женат, имеет двоих взрослых детей. Считает, что жизнь удалась, не будь войны – мог бы достигнуть большего. Себя характеризует как целенаправленного человека, никогда не останавливался перед трудностями, если этого требовала дело. Всю жизнь любил одну женщину – свою жену и никогда ей не изменял (другие женщины никогда не вызывали сексуального влечения, а с женой прожил 40 лет и она по-прежнему волнует и желанна), снижения половой активности не замечает.

Гипертонической болезнью страдает свыше 20 лет. Последние 5 лет часто госпитализируется по поводу гипертонических кризов – АД повышается до 220/140, при рабочем 160/90 мм рт. ст. Тем не менее старается не снижать рабочей активности, имеет большие планы по научной деятельности. Гипертонические кризы возникают без каких-либо «внешних» причин: дома все хорошо, работа удается. Правда, к концу рабочего дня чувствует себя; перенапряженным, нуждается в тишине, спокойном отдыхе. Но час-два вечернего отдыха «в своем домашнем кабинете, среди книг» полностью восстанавливает работоспособность – готов работать до глубокой ночи. Засыпает с большим трудом, сон поверхностный, тревожный – «голова продолжает работать». В течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты, а также седуксен, тазепам, эуноктин (последние с целью «снять напряжение и хорошо выспаться», что не всегда удается). Просыпается, как правило, «разбитым», пересиливает себя, чтобы заняться физзарядкой (что делает каждое утро, даже если ночью совершенно не спал), обливается холодной водой. С трудом «приходит в себя». Хорошо знает, что АД повышается от переутомления, но изменить ритм и объем работы, принятые много лет назад, «посчитаться с годами» не может – «внутренне не чувствует себя стариком – каким себя знаю с молодости, таким и остаюсь, в зеркало стараюсь не смотреть». Точно диагностирует уровень АД, но не потому, что начинает болеть или кружиться голова и появляется в ней шум, а потому, что «все вдруг предстает в мрачном свете: возникает банальный вопрос – к чему все это, суета, работа, недуги, сама жизнь и смерть?» Именно в такие периоды начинает пересматривать вновь и вновь события своей биографии, размышлять о прожитом и пережитом, о неизбежности «старости, дряхлости и смерти». «Всегда философствую, когда болею».

Резюме. Здесь диагноз не вызывал сомнения, в том числе психиатрический: «соматогенное неврозоподобное состояние». Лечащего врача насторожило высказывание «суицидальных мыслей», это послужило основанием для консультации психиатра. В клинико-психопатологической картине на переднем плане обилие своеобразных жалоб ипохондрического характера и «психологически понятное» беспокойство о своем состоянии. Больной в преморбиде – активная, стеничная личность, целенаправлен и внутренне собран. Действительно, если бы не война (он, кстати, имеет много боевых орденов и медалей), он бы достиг большего, может быть стал крупным ученым, историком или математиком, написал больше интересных книг. Вся его жизнь подчинена духовному началу – его «внутреннему идеалу». Он обрел «себя» и это чувство вело его по жизни и помогало ему ориентироваться в сложных объективных ситуациях. Только болезнь смогла поколебать это самочувствие «интегрированной» личности. Гипертоническая болезнь вызвала нарушение психосоматического баланса, что клинически выразилось развитием неврозоподобного состояния, а психологически – появлением мрачных жалоб. Последние в любом отношении (и эмоционально, и интеллектуально) адекватны объективному состоянию больного: самое страшное для него – «стать развалиной», «беспомощным, неспособным продуктивно работать», то есть инвалидизация – реальные вещи (катамнез показывает, что так и случилось). Жалобы – здесь попытка осмыслить свое болезненное состояние и его неизбежные последствия в каком-то «высшем», общечеловеческом контексте. Это необходимо, чтобы как-то «примирить себя с болезнью». Иначе – наиболее адекватное решение – «смерть» (подчеркиваем, что наш пациент – активная и стеничная личность, в любом случае стремится овладеть ситуацией, а не пассивно ей подчиниться). «Я готов к смерти, но необходимо жить, ибо к ней не готовы родные», – вот суть его психологической защиты. И она помогала ему до конца – даже после очередного тяжелого криза, потребовавшего лечения больше месяца, больной смог «собраться» и продуктивно, творчески работать (результат – научно-популярная брошюра на весьма злободневную тему).

Этот «клинический случай», на наш взгляд, ставит остро ряд медикоэтических и деонтологических вопросов, таких, в частности, как позиция врача в отношении к больным, страдающим тяжелыми, с «плохим» прогнозом (инвалидизация, смерть) заболеваниями, критерии «естественного желания умереть», психологически адекватного болезненному состоянию и клинически «суицидальных мыслей», тактика психотерапевта и др. Эти и подобные вопросы широко дискутируются в зарубежной литературе, где вновь актуализировалась «проблема» эвтаназии. В нашей медицинской, психологической и философской литературе данная проблема получила соответствующее критическое рассмотрение (Г. В. Морозов, Г. И. Царегородцев, 1983; Г. И. Царегородцев, 1984; Е. В. Черносвитов, 1984, 1985 и др.). Вместе с тем было подчеркнуто, что современный этап практической и теоретической медицины обусловил возникновение ряда новых этико-деонтологических проблем, связанных, в частности, с медицинской генетикой, нейропсихологией, онкологией, реаниматологией и геронтологией. В ряду этих проблем находятся и задачи психоделической психотерапии. Высказано требование «пересмотреть понятие смерти, ее критериев, которые сложились еще во время Гиппократа и средневековья», для того, чтобы избежать случаев, «когда победа над смертью может превращаться в своего рода насилие над жизнью». Ведь «возвышенно-эпический взгляд на смерть не должен быть чужд врачу» (Морозов, Царегородцев, 1983).

Итак, этими клиническими примерами мы попытались не только проиллюстрировать своеобразие выделенных нами четырех типов жалоб (конкретно-чувственного, аффективного, концептуализирующего и оценочно-эстетизирующего), но и рассмотреть эти стереотипы вербального поведения больных с сердечно-сосудистыми расстройствами как выражение психологически защитных механизмов. В этом основном ключе мы старались показать внутреннюю связь жалоб больного, с одной стороны, с преморбидными особенностями – теми или иными «акцентированными» чертами характера, а с другой стороны – с особенностями клинического проявления соматической болезни, в частности, с механизмом маскирования психопатологических расстройств. Обилие данных жалоб затрудняет постановку верного и полного диагноза, где бы в этиопатогенетической последовательности находились соматические и функциональные, и психопатологические явления. Так, конкретно-чувственные жалобы могут имитировать приступ стенокардии, а жалобы любого типа – его частично или полностью маскировать. Эти жалобы «отвлекают» больного от своего сердечно-сосудистого расстройства, принуждают его игнорировать истинное проявление болезни. Это, с одной стороны, «нормальное» (адекватное) проявление психологической защиты, с другой же стороны – «болезненное» выражение соматогенного психопатологического состояния. Врач, подбирающий и сочетающий медикаментозное и психотерапевтическое лечение, должен учитывать единство и неразрывность этих двух аспектов субъективной стороны болезни.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.