Хроническая алкогольная интоксикация

В фотохимической реакции передачи светового сигнала родопсином участвуют глютаматергические системы и G-белки, ограничивающие активность этого сигнала. В темноте зрительная клетка беспрепятственно выбрасывает медиатор глютамат в синаптическую щель, что, возможно, сопровождается адаптированностью рецептора к его действию в режиме сумерки/свет. Анкетирование алкоголиков, проведенное нами совместно с И. В. Комаровым (2000), показало, что подавляющее большинство из них чувствуют себя в сумерках комфортнее как во время приема алкоголя, так и в период абстиненции. Возможно, по этой причине поражение зрения у них – явление достаточно редкое. Однако следует отметить, что у части субъектов возникает специфическое нарушение цветоощущения – тританопия – окрашивание окружающих предметов в желтовато-голубоватые тона (Russel, 1980). Очередная интоксикация этанолом может сопровождаться нистагмом, оценка которого (по Ташену) может оказаться полезной, при отсутствии возможности химико-токсикологического исследования биосред, с целью определения ориентировочного уровня этанола в плазме крови. Легкий нистагм появляется при содержании этанола в плазме крови от 0,6 до 0,8 %, его продолжительность составляет 9—14 с (оценивается полуколичественно в виде +) (Бережной Р. В., 1980). При концентрации 0,8–1,2 % продолжительность нистагма составляет 14–19 с (++), при концентрации 1,25—2,0 % продолжительность нистагма составляет более 20 с (+++). Инъецированность сосудов конъюнктивы часто встречается при осмотре больных.

Действие на костно-мышечную систему

Поражение костной и мышечной тканей отражают системные нарушения белкового обмена при хроническом алкоголизме. Нарушение обмена коллагенов, составляющих до 25 % от общего количества белка в организме, приводит к снижению их количества в костной ткани. Возникает остеопороз костей, который часто приводит к их переломам, в том числе при ЧМТ. Вместе с тем замечено, что у женщин в менопаузе прием умеренных количеств этанола увеличивает плотность костной ткани (Laitinen, 1991). В мышечной ткани могут возникать поражения актомиозинового комплекса, плазматических мембран миоцитов, межмышечной соединительной ткани и мышечных частей синапсов. Алкогольная миопатия развивается независимо от алкогольной нейропатии и является самостоятельным заболеванием, которое проявляется дистрофией мышечных волокон и наблюдается у 2/3 больных хроническим алкоголизмом. Это заболевание проявляется слабостью, дряблостью мышц и снижением массы мышечных групп плечевого пояса. Особенно заметной является потеря мышечной массы нижних конечностей, которая может достигать 30 % и более от исходной массы мышц. Для алкогольной миопатии характерны боли в мышцах, часто в сочетании с их локальным отеком. Иногда отмечаются поражение гладких мышечных волокон и связанная с этим дисфагия (вследствие поражения мышц пищевода). Алкоголь и ацетоальдегид ингибируют активность мышечной РНК и нарушают синтез белка в мышцах.

В настоящее время миопатии подразделяют по типам нарушенного синтеза белка, который контролируется геном или группой генов. Многие гены картированы, что дало возможность установить продукт гена и определить первичную зону биохимического поражения (дистрофинопатии, ламининопатии, эмиринопатии и т. д.). Для уточнения биохимического субстрата миопатии используют молекулярно-генетические методы (обнаружение мутантного гена) и иммуногистохимическое (субстратное) определение антител в биоптатах мышц.

Важными факторами в развитии алкогольной миопатии считают гипокалиемию и гипофосфатемию, причем, в отличие от рабдомиолиза, при алкогольной миопатии нет резкого увеличения креатинфосфокиназы крови и миоглобина в моче. Морфологическими признаками алкогольной миопатии являются некротические изменения в мышечных волокнах I типа (низкое содержание миозиновой АТФазы) и атрофические процессы в волокнах II типа (высокое содержание миозиновой АТФазы).

Действие на эндокринную систему

Гипогликемия развивается из-за алиментарных причин и блокады глюконеогенеза, наиболее часто – в интервале 2—10 ч после приема спиртных напитков. У алкоголиков гипогликемия может сохраняться длительно, в течение 6 и более часов. Для ее развития бывает достаточно принять 0,7 г/кг этанола (что в среднем создает концентрацию в плазме крови в пределах 1‰ (100 мг%), достаточную для «остановки» глюконеогенеза). При длительной гипогликемии стремительно развиваются необратимые изменения в нейронах, вплоть до их некрозов. Последующее восстановление уровня глюкозы крови не приводит к успеху.

Летальность при индуцированной этанолом гипогликемии составляет 10 % (Service, 1995), гипогликемическая кома у алкоголиков развивается в 33 % случаев (Klatt, 1988).

Нарушения гормонального статуса в наибольшей степени изучены в системе гипоталамус – гипофиз – гонады (ГГГ). Дисбаланс в системе ГГГ в абстинентном периоде проявляется несоответствием между высоким уровнем кортизола плазмы крови и низкой концентрацией нейростероидов (дигидроэпиандростеро-на) в ней, что свидетельствует о снижении стресс-протективных возможностей пациента и может отражать степень имеющихся у него депрессивных расстройств (Heinz, 1999).

Стимуляция диуреза у больного при проведении детоксикации (чаще в режиме «обрыва запоя») и «вымывание» стресс-протективных аутокоидов требуют восстановления их количества в ближайшее время, после проведения процедуры, чего в подавляющем большинстве случаев не делают.

Нарушения в системе ГГГ сохраняются в течение многих месяцев после ААС, и они могут играть патогенетическую роль в возникновении его рецидивов (Rasmussen et al., 2000), обеспечивая мотивацию к поиску спиртного. Причинно-следственная связь между этими явлениями прослеживается на уровне проопиомеланокортина, концентрацию которого алкоголь снижает. Этот прогормон является общим предшественником для образования b-эндорфина и адренокортикотропина, роль которых в возникновении аддиктивного поведения была продемонстрирована во многих исследованиях.

При ежедневном приеме более 72 г этанола в сутки у мужчин-алкоголиков происходит постепенная феминизация, связанная с ускорением ароматизации тестостерона в печени и образованием эстрогенов в ней (Purohit, 2000). Гипоандрогенизм, гинекомастия, атрофия яичек встречаются у 33–50 % алкоголиков. Концентрация тестостерона в плазме крови резко снижается в начале абстинентного периода и восстанавливается к исходу 10-х суток. При этом уровень тестостерон-связывающего глобулина в крови больных резко увеличивается и возвращается к варианту нормы только к 12-й неделе. У лиц с исходно высокой концентрацией тестостерона в плазме крови в меньшей степени выражены астено-невротические симптомы (апатия, нерешительность, раздражительность, тревога) во время ААС, по сравнению с пациентами, у которых уровень тестостерона был исходно низким среди больных алкоголизмом. Обычно это алкоголики II типа (Ruusa, 1996), однако у них в большей степени выражено агрессивное поведение (Staleinheim, 1998).

У женщин, употребляющих даже умеренные количества спиртных напитков, со временем возникает гиперандрогенизм за счет метаболического перехода андростендиона в тестостерон; также возникает увеличение концентрации эстрогенов из-за снижения скорости окисления эстрадиола в эстрон (Gill, 2000), обусловленное хроническим дефицитом НАД+, и снижение уровня прогестерона, особенно в предменопаузе. Считают, что увеличение базальной секреции тестостерона и андростендиона может указывать на повышенное употребление спиртного женщинами (Sakrola, 1998).

Проведение агрессивной инфузионной терапии сопровождается повышенной экскрецией физиологически активных веществ, которые способны влиять на процессы высшей нервной деятельности. Например, симптомы депрессии в постабстинентном периоде связывают с гипопролактинемией и угнетением допаминергических систем мозга во время проводимой терапии (Miller et al., 1986), особенно если в ее составе применялись нейролептики и феназепам с целью купирования клинических признаков адренергического синдрома. Рецидив «запоя» связывают с постабстинентной недостаточностью опиатергического пула и АКТГ. Часто при этом увеличивается концентрация кортизола в плазме крови, который сам по себе оказывает крайне неблагоприятное действие на функцию нейронов коры головного мозга в этих условиях (Маркова И. В. с соавт., 1999).

Даже сбалансированная инфузионная терапия может оказывать действие на функцию медиаторных и других систем организма, поскольку длительная экспозиция этанолом существенно влияет на ионный баланс организма.

Действие на обмен электролитов и КОС

Гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия и гипоцинкемия, сопутствующие алкоголизации, лежат в основе многих осложнений: нарушение ритма сердца, неврологические нарушения, демиелинизующие процессы в нервной ткани. Гипокалиемия и гипомагниемия создают электрофизиологические предпосылки для развития синдрома удлиненного Q-T. Гипоцинкемия снижает тропность ГАМК-рецепторов к ГАМК-медиатору, тем самым снижая эффективность работы одной из главных тормозных систем ЦНС. Хронический алкоголизм часто сопровождается гипонатриемией (с концентрацией натрия в плазме крови менее 134 мэкв/л). Она может быть обусловлена «адренергическим синдромом» при ААС, нарушением циркодианного ритма секреции антидиуретического гормона (Маркова И. В. с соавт., 1999), гипо-волемией (Laimis, 2000) и другими причинами, многие из которых пока не ясны.

Изменение баланса ионов натрия между матриксом и внутриклеточными секторами приводит к сдвигу экстра– и интрацеллюлярной жидкости и развитию гипер– или дегидратации. Замечено, что у лиц, потребляющих большие количества пива (более 4 л/сутки), может возникать выраженная гипонатриемия (107—98 мэкв/л), которая при отсутствии лечения завершается неврологическими нарушениями.

Острыми нарушениями КОС являются алкогольный кетоацидоз, метаболический ацидоз и алкалоз. В основе кетоацидоза лежит избыток НАДН + Н+ и блокада глюконеогенеза, во время которой энергетическими субстратами, вместо глюкозы, становятся жирные кислоты, которые окисляются только до кетокислот – бета-гидроксибутирата и ацетоацетата. Предрасполагающим фактором для развития алкогольного кетоацидоза является снижение запасов гликогена в печени (алкоголизм, многодневное интенсивное потребление спиртного, прием спиртного «без закуски», диеты с целью снижения массы тела, голодание, терапия парацетамолом, амфетаминами и т. д.).

Алкогольный кетоацидоз часто осложняется инфекцией, делирием, панкреатитом и имеет склонность к рецидивам, которые чаще всего возникают в течение 12–18 ч после его купирования в 25 % случаев.

Важно отметить, что вследствие поискового поведения больные с зависимостью к этанолу могут употреблять токсические спирты, вследствие чего к алкогольному кетоацидозу присоединяется ацидоз метаболический. Метаболический субкомпенсированный ацидоз часто возникает при голодании. К декомпенсации ацидоза приводят судороги во время ААС. Алкалоз возникает при одышке, сопутствующей «адренергическому синдрому» и рвоте.

Действие на почки

В почках, так же как и в печени, нарушаются глюконеогенез, поляризация клеточных мембран, что изменяет функцию канальцевых насосов и транспорт веществ через мембраны. Развиваются гломерулонефриты, пиелонефриты, пиелиты. Часто поражения печени и почек являются сочетанными. При ААС могут иметь место гематурия, протенурия, цилиндроурия. Эти симптомы резко усиливаются во время терапии тетурамом. Считают, что они обусловлены избыточным количеством ацетоальдегида (Станевская Т. И., 1990).

Мутагенное, канцерогенное и эмбриотоксическое действия

Указанные в заголовке действия проявляются хромосомными абберациями, увеличением процента онкологических заболеваний (особенно печени, органов пищеварения, молочных желез) и алкогольным синдромом плода. Его частота составляет от 1:300 до 1:2000 (в различных странах) или 1:3 у матерей-алкоголичек. Перинатальная смертность достигает 17 %. Дефекты умственного развития среди выживших новорожденных встречаются в 44 % (Маркова И. В., 1999). Большое значение имеет количество употребляемого беременной женщиной спиртного (см. табл. 1).

Таблица 1

Дисморфогенез и потребление этанола во время беременности

* условный стандартизованный прием равен 13,6 г 96 %-ного этанола

В плазме крови женщин, регулярно употребляющих небольшие количества алкогольных напитков, увеличен уровень тестостерона. Этанол аккумулируется в амниотической жидкости, нарушает фето-плацентарный кровоток и повреждает саму плаценту. Продукты биотрансформации этанола изменяют взаимодействие между трофо– и эмбриобластом, возникают тканевая метаплазия, «порочные» эмбриональные зачатки и дисморфогенез (см. рис. 5).

Рис. 5. «Лестница» эмбриотоксических эффектов этанола при различных типах его употребления во время беременности (по: Афанасьев В. В., 1988)

Клинические признаки алкогольного синдрома плода включают (Маркова И. В. с соавт., 1999):

задержку перинатального и постнатального роста, недоношенную беременность;

– лицевой дисморфогенез (микроцефалию, короткие и узкие глазные щели, удвоение кожной складки внутреннего угла глаза, гипоплазию верхней челюсти, малый размер челюстей, «заячью губу», складчатость ладоней);

– аномалии ЦНС (в том числе нарушение умственного развития), риск развития интракраниальных гематом, нарушение терморегуляции за счет избыточной перспирации воды через кожный по кров;

– нарушение развития суставов: шейного отдела позвоночника (слияние тел позвонков), луче-локтевых суставов (гипоплазия головки лучевой кости, лучевой синостоз), клиндактилию, аномалии строения грудной клетки, нарушение иммунного и метаболического статуса ребенка (риск инфекционных осложнений у таких детей увеличен в 4 раза);

– нарушение других функциональных систем (недоразвитие сурфактантной системы легких и возникновение синдрома дыхательных расстройств, эпизоды апноэ по центральному и периферическому типам, большая частота развития кишечных токсикозов и т. д.).

Наличие алкоголизма у одного из родителей увеличивает риск развития этого заболевания у потомства в 4–6 раз. При определенных формах алкоголизма отцов вероятность возникновения его у сыновей составляет 88 % (Арзуманов Ю. Л., с соавт., 2000).

Биологические маркеры зависимости от этанола

Патохимические реакции, происходящие в организме человека при постоянном приеме этилового алкоголя, изменяют биохимический состав и функциональную активность тканей, в результате чего могут возникать определенные химические вещества, которые изменяют функцию органа и характерны только для действия этилового алкоголя.

Биологические маркеры алкоголизма представляют собой биохимические, нейрохимические, электрофизиологические, клинические и другие показатели деятельности функциональных систем организма, которые возникают при длительном употреблении этилового алкоголя и сохраняются в организме после полного прекращения его употребления. В результате хромосомных аберраций некоторые маркеры закрепляются настолько прочно, что входят в «генетическую память» и передаются по наследству прямым родственникам. Определение биохимических и электрофизиологических (преимущественно) показателей, характеризующих зависимость от алкоголя, имеет большое значение как для клинической практики, так и для судебно-медицинских исследований.

Маркеры алкоголизма должны отвечать следующим требованиям:

– быть определяемыми в популяции алкоголиков, в том числе тех, кто находится в периоде абстиненции, и отсутствовать у здоровых людей;

– должны определяться у лиц, представляющих собой группы риска в плане возможного развития алкоголизма (лица с отягощенным наследственным анамнезом, не употребляющие спиртное);

– должны быть стабильными во времени и не изменяться при проведении детоксикации, хирургических вмешательств и других стресс-генерирующих воздействий;

– другие заболевания не должны оказывать действия на колебания значений маркера;

– должны быть стандартизованы и легко воспроизводимы.

Многие предложенные маркеры зачастую не отвечают перечисленным требованиям, однако некоторые из них могут быть приняты во внимание при проведении сложных экспертиз (см. табл. 2).

Таблица 2

Некоторые маркеры алкоголизма

Патогенез психических и соматических нарушений, возникающих в организме человека при хронической интоксикации алкоголем

Этанол прямо или опосредованно действует на субстанции внеклеточного матрикса и на рецепторы различных функциональных классов, среди которых выделяются: аллостерические ферменты (например, гексокиназный комплекс), ионные каналы (например, хлорный канал ГАМКергических систем; кальциевый канал НМДАергических систем), вторичные посредники передачи сигнала и рецептор-связывающие белки (например, ингибирующие белки М-холинореактивных систем), интегральные переносчики ионов водорода (НАД+ и НАДФ+) и т. д. (см. рис. 6).

Рис. 6. Изменения в клетках и во внеклеточном пространстве, возникающие при алкоголизации Условные обозначения:1 – нормальное состояние внеклеточного матрикса обеспечивает межклеточные контакты; 1а – нарушение структуры коллагенов, адгезивных белков и протеогликанов приводит к нарушению межклеточных контактов; сохранный билипидный слой (2) и увеличенные интермембранные пространства (2а); рецепторная передача в здоровых мембранах (3) и интернализация рецепторов, наступающая под воздействием этанола (3а); 4 и 4а – ферментативные реакции и их нарушение; 5 и 5а – лиганды и вольтаж-контролируемые ионные каналы, снижение активности одних (например, ГАМК) и увеличение активности других (например, НМДА); 6 – токсические метаболиты этанола (по: Афанасьев А. В., 1999).

Действие этанола сопровождается накоплением продуктов его биодеградации и увеличением степени эндогенной интоксикации плазмы крови (Афанасьев В. В., 1994; Афанасьев А. В., 1998). Обмен веществ в клетках изменяется, происходят неблагоприятные сдвиги во многих (если не во всех) органах и системах.

В ответ на это перестраивается нейрогуморально-гормональная регуляция функциональных систем. Этот процесс является универсальным при экспозиции «химическим фактором малой интенсивности» (Люблина Г. Н., 1974). В организме человека он осуществляется одинаковыми материальными агентами, среди которых в наибольшей степени изучена роль гормонов, медиаторов, эйкозаноидов и интерлейкинов. Эти вещества, под общим названием «аутокоиды», регулируют постоянство внутренней среды путем изменения химических синтезов в широком спектре клеток-мишений и органов-эффекторов. Возникает своеобразный адаптационный синдром, который развивается в ответ на постоянное присутствие этилового алкоголя в плазме крови (а возможно, на присутствие антител к его метаболитам), с поправкой на интенсивность и длительность действия возмущающего фактора.

Адаптация к действию этанола позволяет субъекту выжить, на какое-то время стабилизироваться и удовлетворительно сохранять свои социальные и физиологические функции. Аутокоиды можно сравнить с лекарственными веществами, у которых помимо главного действия имеются побочные эффекты. Многие из аутокоидов, первоначально являясь факторами защиты, становятся факторами агрессии и оказывают повреждающее клетки действие, которое дополняет патохимические нарушения, вызываемые этанолом и его метаболитами. Если употребление спиртного продолжается, то возникшие изменения в организме могут превысить пределы его компенсаторных возможностей и тогда начинается прогредиентный сбой в работе функциональных систем, который приводит к полиорганной недостаточности. Прекращение приема спиртного вызывает алкогольный абстинентный синдром.

«Абстинентный синдром – комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, проявляющихся вслед за прекращением регулярного употребления психоактивного вещества, причем постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу. Абстинентный синдром при различных формах токсикомании имеет как общие неспецифичекие проявления, так и специфические черты. К неспецифическим проявлениям можно отнести резкое усиление тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию, тревогу, депрессивный эффект, вегетативные нарушения (потливость, тахикардию, тошноту, гиперсаливацию, тремор и др.). Характер специфических расстройств определяется фармакологическими особенностями употребляемого вещества» (цит. по: Софронов А. Г., 2001).

Лишение «возмущающего» фактора, которым был этиловый алкоголь, сопровождается новыми адаптивными сдвигами в организме и, в первую очередь, в его нервной системе, только теперь эти сдвиги развиваются в ответ на отмену этанола. Возникает «поисковое» поведение и побудительные мотивы, заставляющие принимать спиртное. Они могут приводить к такому стилю жизни, при котором дальнейшая драма будет состоять из чередования фаз «интоксикация – абстиненция».

В представленной упрощенной модели каждому адаптивному сдвигу соответствует своя клиническая картина с последовательным развитием динамики от синдрома измененной реактивности до синдрома физической зависимости. Скорость формирования последних «во времени определяет динамику болезни» (Аронович О. М., 1978). ААС – свидетельство развернутой алкогольной болезни с характерной триадой признаков (привыканием, физической зависимостью от этанола и толерантностью к его действию). Нейроадаптивные сдвиги, возникшие в организме в ответ на постоянное введение алкоголя, гомеостазируются и впоследствии могут давать о себе знать спустя месяцы после прекращения приема алкоголя. Наиболее выраженные психовегетативные изменения в абстинентном периоде регистрируют в ближайшую неделю после отмены этанола. Известно, что стрессогенные воздействия, возникающие у лиц, находящихся в состоянии абстиненции, могут провоцировать жизнеопасные состояния. Подтверждением тому является клиническое течение инфекций, сочетанной травмы, постоперационного периода у алкоголиков, осложняющееся интоксикационным психозом, нарушениями ритма сердца, внезапно возникающей гипогликемией, нарушениями реологических свойств крови и другими состояниями. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что 50–60 % больных, поступающих в отделения ОРИТ с травмой, представляют собой группы риска в плане развития симптомов и осложнений ААС во время пребывания в стационаре (Spies, 1996). У «запойных» алкоголиков снижение концентрации этилового спирта в плазме крови ниже его гомеостазирующего уровня и может провоцировать клинические проявления ААС.

Наиболее сложным является вопрос о формировании аддиктивного поведения при хронической зависимости от этанола. Оно является главным фактором, обусловливающим прием спиртного, рецидив «запоя» и сокращение интервалов времени межабстинентного периода при лечении больных. Существующие модели аддиктивного поведения построены на основании данных психологических, психофизиологических, нейрохимических (и других) исследований. Результаты нейрохимических исследований имеют прямое отношение к данному оперативному руководству. Основное внимание в них уделено медиаторным сдвигам, возникающим в ЦНС. Их клинико-лабораторная оценка позволяет ориентироваться в оказании оперативной (неотложной) помощи при ААС и в проведении поддерживающей терапии в течении «спокойного» периода абстинентного состояния.

Работа медиаторных систем подчиняется определенным закономерностям. В них происходят синтез, высвобождение медиатора в синаптическую щель, его взаимодействие с постсинаптическими мембранами нейронов и т. д. Выделение этих положений дает возможность фармакологическим путем ослабить влияние системы в целом при ее избыточной активности (например, назначением глютаматблокаторов, адреноблокаторов, дофаминоблокаторов) или усилить ее воздействие при дефиците функции (например, назначением глициномиметиков, ГАМК-миметиков, холиномиметиков). Такой подход широко применяется в лечебной практике многих дисциплин: в хирургии (Базаревич Г. Я., 1982), токсикологии (Афанасьев В. В., 1994), неотложной педиатрии (Цыбулькин Э. К., 2001).