Пробуждения

У Лилиан У. наблюдались также весьма причудливые «смешанные кризы», в которых великое разнообразие феноменов (шмыганье, окулогирия, одышка, счет и т. д.) соединялись в неожиданные (и очевидно бессмысленные) комбинации. Более того, каждый раз проявлялось новое, не менее странное сочетание. Хотя мне пришлось наблюдать десятки таких сложных кризов, я так и не сумел отыскать в них никакого физиологического или даже символического единства, и через некоторое время перестал его искать и принял эти кризы как абсурдное соположение физиологических странностей или, если угодно, импровизированный коллаж физиологических безделушек.

Вот как относилась к своим смешанным кризам сама миссис У., талантливая женщина, не обделенная чувством юмора. «Это какой-то хаос и полный беспорядок, – говорила она. – Какая-то запущенная лавка, блошиный рынок, барахолка, скопище хлама, который обычно за ненадобностью выбрасывают на чердак».

Иногда, однако, в этих кризах просматривалась некая упорядоченность, признаки были четко очерчены, хотя и совершенно непонятны, иногда в них можно было разглядеть мучительные намеки на едва ли представимое единство, цельность или осмысленное значение. О таких кризах миссис У. говорила так: «Это было просто изумительно, приступ какого-то сюрреализма. Я думаю, этот приступ что-то явно хотел мне сказать, но не понимаю, что именно. Больше того, я даже не знаю, на каком языке он говорил».

У некоторых моих студентов, которым случалось быть свидетелями этих приступов, также складывалось впечатление о чем-то сюрреалистическом. «Это какая-то дичь, – сказал как-то один из них. – Совсем как у Сальвадора Дали!» Другой студент, фантастически расположенный к больной, сравнил ее кризы со сверхъестественными, неземными зданиями или такой же музыкой: «Это какие-то марсианские

церкви или арктурская полифония». Хотя мы не были склонны к такой интерпретации кризов Лилиан У., все же чувствовали в них странное очарование – очарование сновидений или своеобразных форм искусства. Размышляя о паркинсонизме как об относительно простом и связном сне среднего мозга, я сразу вспоминаю Лилиан У. и ее кризы как сюрреалистический бред переднего мозга.

26

Нередко во время первого криза улавливалось чувственное ощущение момента бытия. Криз «захватывал» его и в дальнейшем носил ту же самую стереотипную картину. Так, Джеллифи (1932) упоминает о человеке, у которого окулогирный криз впервые произошел во время игры в крикет, когда он внезапно вскинул голову вверх, чтобы поймать улетающий верхний мяч. (Его так и унесли с поля пребывающим в трансе с поднятой вверх рукой и зажатым в кулаке мячом.) С тех пор, когда бы ни происходил окулогирный криз, он неизменно сопровождался полным повторением того оригинального, гротескного и комического момента: это снова был 1919 год, необычайно жаркий июльский день; в полном разгаре субботний матч; снова Тревельян бьет в «шестерку», мяч летит, приближается, и его надо поймать – СИЮ МИНУТУ, ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС!

Точно так же моменты бытия могут быть вкраплены в картины эпилептических припадков, особенно при их психомоторном типе. Пенфилд и Перо, оставившие весьма летальные их описания, предполагают, что в коре головного мозга могут застревать такие окаменелости памяти – воспоминания, которые в норме дремлют и забываются, но могут внезапно ожить и реактивироваться в особых условиях. Такие феномены служат подтверждением мнения о том, что наши воспоминания или переживания являются не более чем коллекцией моментов.

27

Аномальная резкость и быстрота движений – качества, часто сочетающиеся с неожиданной и странной склонностью к играм, – представляют преимущество в некоторых видах спорта. Так, один из моих пациентов, Уилбур Ф., был большим мастером любительского бокса в юности, уже после того как перенес энцефалит. Он показывал мне вырезки из старых газет, комментаторы которых приписывали его успехи на ринге не столько силе и технике, сколько чрезвычайной быстроте и странности его движений. Эти движения и приемы не были запрещенными, но были настолько причудливыми, что противники ничего не могли им противопоставить. Подобная же склонность к неожиданным, «озорным» движениям в сочетании с быстротой и изобретательностью весьма характерна для больных с синдромом Туретта (см.: Сакс, 1981).

28

Мы видели, что паркинсонизму и неврозам внутренне присуща насильственная природа, то есть у этих заболеваний насильственная структура, принуждающая больного к определенному поведению. Строгие учреждения также являются насильственными по своей природе. Это принуждение может провоцировать и усиливать насильственную природу заболеваний пациентов, находящихся на излечении. Можно без труда заметить, как принудительная атмосфера госпиталя «Маунт-Кармель» усугубляет тяжесть невротических и паркинсонических проявлений у больных с постэнцефалитическим синдромом. Можно с неменьшей ясностью заметить, как «добрые» аспекты «Маунт-Кармеля» – сочувствие и гуманность – облегчают невротические и паркинсонические симптомы находящихся здесь пациентов.

29

Очень интересно сравнить положение наших больных в «Маунт-Кармеле» с положением таких же пациентов в единственной оставшейся колонии, организованной в Англии (в Хайлендском госпитале). Хайлендский госпиталь был окружен большим садовым участком, больные имели возможность свободного входа и выхода, могли посещать соседний населенный пункт, их окружал преданный делу и больным персонал, в учреждении царила свободная и душевная атмосфера – короче, условия в Хайлендском госпитале были сродни условиям в «Маунт-Кармеле» на заре его существования. Больные «Хайленда» (многие из них находились там еще с двадцатых годов), хотя и страдали тяжелыми постэнцефалитическими расстройствами, разительно отличались от пациентов «Маунт-Кармеля». Они, при всех прочих равных условиях, были более подвижными, веселыми, порывистыми и очень активными – то есть отличались непосредственными и яркими эмоциональными реакциями. В этом проявлялся глубокий контраст, непреодолимая пропасть, отделяющая этих пациентов от погруженных в безнадежный паркинсонизм, ушедших в себя, словно заживо похороненных и отчужденных страдальцев из «Маунт-Кармеля». Ясно, что пациенты обеих групп были поражены одним и тем же заболеванием, но точно так же ясно, что форма и эволюция болезни в этих двух группах были совершенно разными.

Я так и не смог до конца понять, чем обусловлена такая разница в протекании заболевания: патофизиологической судьбой или различиями в окружении и атмосфере лечебных учреждений (между открытой, искренней и дружелюбной атмосферой Хайлендского госпиталя и холодом и отчуждением «Маунт-Кармеля»).

В первом издании книги я отдал предпочтение последнему объяснению, но тогда у меня не было объективных данных в поддержку такой точки зрения. Должен сказать, у нас в «Маунт-Кармеле» тоже есть яркие, бодрые и остроумные больные. Эти пациенты очень похожи на своих собратьев из Хайлендского госпиталя. Так что, возможно, это действительно судьба, а не атмосфера или окружение. Скорее всего имеет место сочетание того и другого.

Особые гротескные черты пациентов с постэнцефалитическим синдромом – весьма характерное явление при этом заболевании. Часто эта симптоматика умиляет, и потому в Англии этих пациентов уменьшительно и любовно называют энциками. Поначалу в «Маунт-Кармеле» мало имелось оснований называть их так, вероятно, из-за того, что они были слишком глубоко погружены в бездну своего паркинсонизма – во всяком случае, когда я впервые познакомился с ними. Наши больные сильно оживились, когда удалось приподнять завесу болезни – с помощью леводопы и (в некоторых случаях) после того, как в душе больных проснулись бурные волнения прежних дней юности.

30

Антихолинергические средства (первое из них – гиосциамин) ввел в терапию паркинсонизма Шарко, который, начиная с 1869 года, использовал для лечения этой болезни экстракт белены (hyosciamus niger). Однако такое лечение уменьшало только тремор и ригидность, но не влияло на акинезию, которая больше всего беспокоила больных постэнцефалитическим синдромом. То же самое можно сказать и о хирургических методах лечения, предложенных в тридцатые годы, – хемопаллидэктомия и таламотомия оказались бесценными способами устранения ригидности и тремора, но бесполезными в лечении акинезии.

В пятидесятые годы было обнаружено, что акинезию облегчает апоморфин, но действие его оказалось весьма коротким, к тому же он практически всегда вызывал тошноту и поэтому не нашел широкого применения. Акинезия немного уменьшалась и под воздействием амфетаминов, но применять их оказалось невозможно из-за выраженных побочных эффектов, которые неизбежно возникали при приеме заведомо больших доз (именно большие дозы были эффективны в лечении паркинсонизма). Таким образом, акинезия, единственный тяжелый симптом постэнцефалитического паркинсонизма, оставался неизлечимым до появления и внедрения в клиническую практику леводопы.

31

Одно из многих поразительных явлений (но, быть может, это перст судьбы?) природы заключается в том, что в растениях содержится огромное количество веществ, которые очень активно действуют на животных и в то же время совершенно «бесполезны» для самих растений. Так, наперстянка (digitalis) содержит гликозиды, которые незаменимы в лечении сердечной недостаточности; крокус (colchicum) содержит колхицин, который широко используется для лечения подагры, и т. д. и т. д. Характерно также и то, что многие из таких «природных лекарств» были обнаружены на очень ранней ступени человеческой истории и стали неотъемлемой частью народной медицины задолго до того, как были апробированы и одобрены медициной официальной. Совсем недавно с помощью химического анализа было установлено, что несколько видов бобовых (особенно конские бобы) содержат большое количество леводопы (порядка 25 г леводопы в фунте бобов). Есть предположение (оно требует тщательной проверки), что такие богатые диоксифенилаланином бобы могли бы служить народным средством лечения паркинсонизма на протяжении многих столетий, если не тысяч лет. Так, хотя мы считаем, что леводопа появилась в 1967 году нового времени, она могла с равным успехом «появиться» и в 1967 году до нашей эры.

32

Идея «мистической субстанции» органично возникает вследствие reductio ad absurdum двух научных взглядов на мир, каковые, если ими грамотно пользоваться, отличаются большим изяществом и силой: один взгляд по своей сути мозаичен, опирается на философию эмпиризма и позитивизма и представляет собой топологию; второй взгляд по своей сути – монистичен или холистичен. Эти взгляды порождены соответственно метафизическими учениями Аристотеля и Платона. Оба эти взгляда, когда ими пользовались виртуозы, отчетливо понимавшие все достоинства и недостатки этих взглядов, послужили основой фундаментальных открытий в физиологии и психологии на протяжении последних двух сотен лет.

Мистицизм возникает из подбора аналогии тождества – превращения подобия и метафоры (утверждений «как бы») в абсолют (утверждения «тождественно»), что неверно превращает полезную эпистемологию в «абсолютную истину». Мистическая топология утверждает, что мир состоит из множества точек, мест, частиц или кусочков, между которыми нет внутренних отношений, но есть лишь отношения чисто внешние, «причинные связи». Отсюда с неизбежностью следует утверждение о том, что каждая такая точка содержит исключительную и единственную истину – это есть истина, полная истина, исключающая всякую другую истину.

При таком взгляде логично допустить возможность изолированного воздействия на единичную точку или частицу, не оказав при этом никакого воздействия на ее окружение. Другими словами, можно, например, выбить одну частицу с абсолютной точностью и специфичностью.

Терапевтическим коррелятом такого мистицизма является убежденность в возможности доведенной до совершенства специфичности, когда лекарство оказывает только и единственно то действие, которого от него ждут, и никакого другого. Знаменитым примером такой мнимой специфичности является лекарство арсефенамин (сальварсан), разработанное Эрлихом для лечения сифилиса. Собственные скромные и реалистические утверждения самого Эрлиха были немедленно до неузнаваемости искажены абсолютистскими желаниями и тенденциями, и сальварсан вскоре был назван «волшебной пулей». Следовательно, этот сорт мистической медицины был занят непрестанными поисками новых и новых «волшебных пуль».

Мистический холизм, напротив, утверждает, что мир целиком единообразен и представляет собой недифференцированную массу мирового вещества, первичной материи или плазмы. Типичным примером такой мистически-холистической физиологии можно считать высказывание, приписываемое Флурансу: «Мозг – такая же гомогенная субстанция, как печень; мозг секретирует мысль, как печень секретирует желчь».

Терапевтическим коррелятом такого монистического мистицизма можно считать поиск универсального лекарства, панацеи, католикона, квинтэссенции мирового вещества или мозгового вещества, абсолютно чистой, разлитой по флаконам благодати Божьей (по выражению де Квинси – «карманного экстаза, запечатанного в розовые пузырьки»).

33

Подробнее я рассказываю об этом в приложении и в главе «Чудо-лекарства»: Фрейд, Вильям Джеймс и Хэвлок Эллис». С. 323.

34

Вильям Джеймс («Varieties». С. 304–308) полагает, что одной из главных причин, побуждающих людей прибегать к алкоголю, является стремление ощутить чувство мистической уникальности, возвращения к стихийному и первобытному блаженству. Такое отчасти метафизическое, отчасти регрессивное потребление – пример глубоко ощущаемой потребности в «тайногонном» лекарстве. В связи с этим Джеймс с ободрением цитирует известное высказывание о том, что «лучшее лечение дипсомании – это религиомания».

Из истории и антропологии нам известно, что неистребимая тяга к галлюциногенам и одурманивающим веществам является универсальной и древней. Свойства таких психотропных средств хорошо известно всем расам и народам. Использование психотропных веществ в ушедшем столетии стало способом литературного времяпрепровождения (а подчас и необходимостью) и неотъемлемым условием возбуждения романтического воображения. В XX в., особенно в конце двадцатых годов, употребление психотропных средств вновь стало широко распространенным и открытым явлением. Хаксли употреблял мескаль, чтобы «очистить путь восприятия», а Лири пропагандировал ЛСД как сакраментальное средство. Здесь, как и в случае с леводопой, можно видеть слияние, сплав истинной потребности и мистического средства, ошибочное представление о конечном, принимаемом внутрь лекарстве как о бесконечном, метафорическом символе.

35

То была в действительности пробная, если хотите – донаучная, попытка локализовать болезненный процесс, основанная на знаменитом клиническом случае, имевшем место в девяностые годы XIX в., когда односторонний паркинсонизм развился у больного с туберкуломой одной ножки мозга. Врачи наблюдали также несколько случаев сифилитического поражения среднего мозга, сопровождавшихся развитием паркинсонизма. В самом деле пространственная организация паркинсонизма была понята теоретически и практически до обнаружения специфических клеточных повреждений. Так, до 1910 г. с некоторым успехом были выполнены две хирургические операции по поводу паркинсонизма – пересечение задних корешков спинного мозга и иссечение участка коры головного мозга.

36

Напротив, лекарство амантадин (его начали применять как противогриппозное средство, но затем случайно в 1968 году обнаружили его антипаркинсоническое действие) либо подавляет обратный захват допамина нервными окончаниями, либо повышает его высвобождение, или производит оба эффекта, значительно увеличивая содержание в головном мозге собственного допамина. Затем были синтезированы многочисленные и разнообразные агонисты допамина (например, бромокриптин и перголид), которые также усиливают действие допамина в головном мозге. Есть надежда, что эти средства окажут более специфическое действие, чем леводопа, поскольку их действие, возможно, ограничено специфическими рецепторами.

В последние два-три года проводились интригующие попытки пересадки тканей – фетальных мозговых клеток или взрослых клеток мозгового вещества надпочечников – непосредственно в мозг больных, где (хотелось бы надеяться) они приживутся и будут играть роль живой «допаминовой помпы». (См. Приложение: «Другие лекарства», с. 488.)

37

В своей работе Корциас использовал леводопу (смесь биологически активного левовращающего изомера леводопы и неактивного правовращающего изомера диоксифенилаланина). Разделение этих изомеров в 1966–1967 годах оказалось нелегким делом, и леводопа была чрезвычайно дорога.

38

См. Приложение: «Паркинсоническое пространство и время», с. 495.

39

Дыхательные кризы, будучи весьма характерными для острой фазы энцефалита, стали предметом многочисленных важных исследований (Тернер и Кричли, 1925, 1928; Джеллиф, 1927), но врачи практически перестали наблюдать их после 1929 года. Лично я не видел ни одного такого криза до тех пор, пока он не развился у Фрэнсис Д., и, признаюсь, он поверг меня в немалое смущение. Что это – форма астмы, острая сердечная недостаточность или такой тип припадка? Была ли это истерическая гипервентиляция или респираторный ответ на ацидоз?.. В моей голове проносились самые невероятные предположения, и только когда больная сказала: «Это в точности похоже на то, что было у меня в девятнадцатом году», – мне стало ясно, что я вижу воскресение давно забытого симптома, этакой клинической «окаменелости». Однако к концу 1969 года у большинства наших постэнцефалитических больных в той или иной форме наблюдались дыхательные кризы (см.: Сакс и др., 1970). Эти странные расстройства, конвульсивные по внешним проявлениям и физиологичные по происхождению, часто сочетались с эмоциональными потребностями и контекстом, становясь, по меткому выражению Джеллифа, идиосинкразической формой «дыхательного поведения».

Один из респираторных кризов Фрэнсис Д. запечатлен в документальном фильме «Пробуждения»; кроме того, респираторный криз мастерски изобразил Роберт Де Ниро во время съемок «Пробуждений».

40

Действительно, я возвратился в полный хаос: не только у мисс Д., сложности и проблемы были у всех. Уезжая в августе, я оставил чистое, спокойное и здоровое отделение, а в сентябре моим глазам предстало ужасное зрелище. Некоторые больные тряслись, превратившись в законченных паркинсоников, другие впали в неподвижность кататонии, у кого-то начались тики, иные беспрестанно повторяли вслух бессмысленные фразы, а у дюжины больных начались окулогирные кризы. Когда я увидел все это, первой мыслью было: произошла колоссальная, ужасная путаница в лекарственных назначениях, всем больным давали не те лекарства или неверные дозы. Следующей мыслью (после того как я, взглянув на листы назначений, удостоверился, что с лекарствами все в порядке) была та, что у всех больных грипп и сильная лихорадка (я знал, это вызывает у таких больных ухудшение их основного заболевания). Однако и эта мысль оказалась неверной.

Что могло произойти за месяц моего отсутствия? Чтобы собрать воедино кусочки мозаики, мне потребовалось несколько дней. Дело заключалось, как я выяснил, в новых, поистине драконовских правилах внутреннего распорядка, установленных по приказу нового директора госпиталя. Сообщество больных было рассеяно, часы посещений сильно сокращены, пропуска на право выхода из больницы были без предупреждения отменены. Протесты пациентов оставили без внимания – выяснилось, что они не имеют права голоса в решении своих собственных дел. Дело было именно в этом. Чувство горя, потрясение и бессильная ярость – все это приняло свою «физиологическую» форму: паркинсонизм, кризы, тики.

И в самом деле, когда позже, во второй половине осени, сообщество больных было восстановлено, удлинены часы посещений и снова были введены выходные пропуска, у больных произошло резкое «физиологическое» улучшение. Многие из (так называемых) побочных эффектов леводопы уменьшились или вовсе исчезли, хотя у многих больных, и это вполне объяснимо, осталось чувство незащищенности и ненадежности.

41

Я думаю, такие чувства преследуют всех больных, которые ощутили, что их сущность, чувство их «я», гротескно изменена болезнью или другими обстоятельствами, ибо они страдают от онтологического насилия, невероятно мощного и непостижимого посягательства на цитадель их самости.

42

Жевательные и грызущие компульсии, вместе со скрипом и скрежетанием зубов, а также большим количеством других аномальных и аномально выполняемых оральных движений, могут быть непреодолимыми, обладать насильственным характером, приводят к повреждению десен, языка, зубов и т. д. (См. Сакс и др., 1970.) Кроме местных повреждений, такие компульсии, как и другие формы компульсивного почесывания, причинения себе боли, щекотания и самовозбуждения, могут вызывать двоякую смесь удовольствия и боли и, таким образом, формировать ядро более сложных гедонистических, альголагнических и садомазохистских извращений. Образуется порочный круг, подобный которому мы часто наблюдаем у больных с синдромом Жиля Туретта. То же самое бывает у мучающих себя детей с синдромом Леша-Нихана.

43

То, что мы наблюдали у мисс Д., нам приходилось наблюдать и у других пациентов в еще более гротескной и тяжелой форме. Это касалось многих наших больных с постэнцефалитическим синдромом, начавших получать леводопу. То, что мы видели, походило на странный и ужасный органический рост, возникновение и прорыв наружу не просто обычных непроизвольных движений и возбуждения, но тиков и маньеризма, причудливых движений и замечаний, отличавшихся нарастающей сложностью, капризностью и компульсивностью. Более того, все поведение, весь поведенческий репертуар носил крайне первобытный, примитивный и даже дочеловеческий характер. Много лет назад, во время вспышки эпидемии, Джеллифи говорил о характерных для этих больных звуках зверинца, которые они издавали, и вот теперь, летом 1969 года, посетители госпиталя вновь услышали эти звуки – звуки зверинца и диких джунглей, звуки почти невероятного зверства. «Боже мой! – восклицали они, испытывая невероятное потрясение, отражавшееся на их лицах. – Что это было? Вы держите здесь диких животных, производите над ними опыты? Что у вас, зоопарк?» Доктор Пердон Мартин, посетивший нас в это время, сказал, что нашел эту сцену невероятной: «Я не видел ничего подобного со времен вспышки энцефалита». Что касается меня, то я вообще никогда не видел ничего подобного и с тех пор осознал, что только у таких больных, а также у пациентов с тяжелейшими проявлениями синдрома Жиля Туретта можно видеть конвульсивные вспышки и прорывы такого поведения.

Такое поведение (его, кстати, жутко наблюдать) разительно отличается от простой имитации, какую можно видеть у страдающих психозами людей и при регрессии к животному состоянию. То, что мы видели, являло нам истинные, настоящие предковые инстинкты и поведение, хранившиеся до поры в немыслимых филогенетических глубинах в недрах наших личностей. Существование таких следовых признаков не должно нас удивлять. Дарвин в своей знаменитой главе о «Возвращении к предкам и атавизме» пишет:

«Оплодотворенный зародыш высшего животного, вероятно, является наиболее чудесным объектом природы. Но по учению о реверсии зародыш – еще более удивительный объект, ибо мы принимаем на веру, что, кроме видимых изменений, которые с ним происходят, он содержит в себе множество невидимых черт всех своих предков обоего пола, отделенных от него сотнями и даже тысячами поколений, и все эти признаки, подобно буквам, написанным на бумаге невидимыми чернилами, спят в полной готовности пробудиться, как только сложный механизм организма будет нарушен каким-либо известным или неизвестным заболеванием или событием».

Среди таких условий или заболеваний и, возможно, самым явным примером того, что мы надеемся увидеть, являются изменения у наших пациентов, страдающих постэнцефалитическим синдромом. У них, как мы можем предположить, среди множества мельчайших возбуждающих повреждений в таламусе, гипоталамусе, обонятельном мозге и верхних отделах ствола головного мозга должны быть еще и те, что приводят к стимуляции или растормаживанию этих латентных форм поведения, которые показывают нам неопровержимо, что человечество ведет свой род от предков, умерших миллиарды лет назад. Это другая форма «пробуждения», но имеющая важное биологическое значение.