Модицина². Апология

Никита Жуков

Модицина2. Апология

© Никита Жуков, текст, 2016

© Encyclopatia.ru, 2016

© Издательство АСТ, 2016

* * *

0.0. Непонятное слово на букву «А»

Давайте представим, что вдруг не стало альтернативной медицины на свете. Хоп! И все врачи стали применять только доказанные методы лечения и диагностики, а те, у которых доказательства слабые или отсутствуют, начали бы использоваться только в исследовательских целях либо в самых крайних случаях, когда ничего другое не помогает, с обязательным информированием пациента, что мы в эффективности метода не уверены. Жуть, правда? Аж мороз по коже.

К счастью, в нашем обществе не все люди настолько косны и узколобы, чтобы отвергать присутствие высших сил и важность древних знаний, доступных далеко не каждому, благодаря чему существует она – неконвециональная, альтернативная медицина. Ее адепты с тонким чувством природных энергий несут вековую мудрость, но нередко бывают гонимы как диссиденты, однако даже страшно подумать, какое количество переломов не срослось бы, сколько опухолей мозга не было бы выявлено, если бы не шарлатанство, которое всегда точно чует внушаемую психику патологию.

Мы имеем вот что: наша цивилизация спасена альтернативной медициной, и это факт. Только благодаря ей миллионы людей спаслись от неизлечимых заболеваний. А сколько стали просто счастливыми… Миллионы случаев рака крови были диагностированы вовремя, как много серьезных инфекций, вроде клещевого энцефалита, ВИЧ или вирусных гепатитов было побеждено еще в зародыше! Только подумайте – какие огромные суммы из карманов наших сограждан, потраченные на псевдолечение, не пошли на развитие алкоголизма, а отправились в карман альтернативщиков! Я считаю, что это безусловная победа паранауки.

Но продолжим о самом главном: на фоне активного протаскивания гомеопатии через общественную палату летом 2016 года и намерением МГМУ им. Сеченова начать готовить магистров китайской медицины стало ясно, что нормальная медицина потерпела крах. Все, забудьте, в России научно-обоснованную медицину скоро ждет запрет. Теперь все специалисты, которые не поддаются на призрачные обещания магии, будут вынуждены уйти в подполье, если не захотят перейти на сторону остеопатов и прочих темных сил.

«Вот вы осуждаете нетрадиционную медицину, а даже не знаете, сколько людей, ничего не добившись обычными медицинскими средствами, вылечились у шаманов. Нисколько».

Весной 2016 года на одном из самых крупных исследовательских порталов The Cachrane был опубликован крупномасштабный систематический обзор, объединяющий миллионы работ по гомеопатии, остеопатии, хиропрактике, иглорефлексотерапии, уринотерапии, астрологии, калоедству, фитотерапии и прочим, как ранее называлось, методикам «альтернативной медицины» и «паранауки».

По результатам анализа данных лечения и профилактики 630321561 пациентов-добровольцев в течение последних 1400 лет получены убедительные сведения (p=0,000001), что все перечисленные методики превосходят по эффективности и безопасности методы конвенциональной и, тем более, доказательной медицины.[1]

Но основное в невинности альтернативщиков это, конечно, отсутствие критического мышления, да и мозговой деятельности в целом. Искренне прошу у вас прощения, ведь издеваться над идиотами плохо, они ведь тоже больные люди! С этой мыслью я апологизирую всех тех шарлатанов, которых я пытался дискредитировать и продолжаю ненавидеть: они не просто не виноваты, они наши супергерои.

Более того, теперь я буду отстаивать бездоказательную медицину. Возможно, уже действительно пора отказаться от хирургии, антибиотиков, химиотерапии, нейролептиков, вакцинации, лабораторных анализов, лучевой терапии и диагностики, не следить за опасными инфекциями, вроде туберкулеза, ВИЧ или геморрагических лихорадок, не пытаться подавить иммунитет при аутоиммунных заболеваниях и не пересаживать органы. Вы как думаете, пора? Кому нужны все эти технологии, на развитие которых ушло не одно столетие и многие поколения ученых, правда? Тем более когда есть альтернатива, когда можно просто потыкать иголочками в «энергетические точки» или «улучшить движение сердца» остеопатическими манипуляциями.

Все, прогрессу пора отступить, потому что параллельно ему все это время развивалась паранаука, и чего добилась! Насколько изменились гомеопатические подходы со времен Ганнемана или остеопатические со времен Стилла, сколько Нобелевских было выдано по псевдонаучным технологиям? Сколько людей все это спасло и как много вложено в познание мира! Практически в каждом солидном учебнике по основам медицины можно найти вклады их последователей: биохимии бы не было без гомеопатии, а неврологии без акупунктуры. Откройте любое серьезное руководство – от фундаментальных, до клинических: Привес, Мументалер, Мерк, каждый ответственный медицинский журнал, да практически любое уважаемое и рецензируемое издание содержит в редколлегии остеопатов, гомеопатов и гирудотерапевтов.

Врачи не могут помочь. Есть люди, которые могут, но они не врачи. А наука давно зашла в тупик, и сами ученые это признают, да-да, поэтому науке приходится признать, что без ненаучных методов уже не обойтись.

0.1. Научная любовь

Да и вообще – за что любить науку?

В нашу эпоху наука пользуется неслыханным признанием. От нее ждут решения всех проблем – всепроникающего познания бытия в целом и помощи во всех бедах. Ложная надежда является по существу научным суеверием, а последующее разочарование ведет к презрению…

Тем самым в последние столетия в исторический процесс проник новый феномен: стремление с помощью знания не только обрести опору в мире необозримого многообразия человеческих отношений, но, основываясь на знании мира в его целостности (а наличие этого знания в обожествляемой науке не подвергалось сомнению) и руководствуясь только рассудком, упорядочить мировое устройство. Это типичное для людей нашего времени суеверие заставляет их ждать от науки того, что она совершить не может. Они принимают псевдонаучные целостные объяснения вещей за окончательное знание; некритично принимают выводы, не вникая в их методы, которые позволили к ним прийти, и не ведая границ, в пределах которых научные выводы вообще могут быть значимыми… Однако, как только это суеверное преклонение перед наукой сменяется разочарованием, мгновенно следует реакция – презрение к науке, обращение к чувству, инстинкту, влечениям. Тогда все беды связываются с развитием современной науки. Подобное разочарование неизбежно при суеверном ожидании невозможного: наилучшим образом продуманные теории не реализуются, самые прекрасные планы разрушаются, происходят катастрофы в сфере человеческих отношений тем более непереносимые, чем сильнее была надежда на безусловный прогресс.

Это сказал великий психиатр и философ Карл Ясперс еще в начале ХХ века.

Лично мне нравится наука. Почему?

Давайте опустим весь романтизм новых знаний, сапиосексуальность, прикладное значение и прочую красоту и взглянем в корень: самое главное в науке – это объективность, за это и должно ее любить. Да, познание окружающего мира, создание технологий, понимание и совершенствование себя, улучшение качества жизни – все это очень круто и важно, но это уже продукты научной деятельности, которые во многих отраслях совсем неочевидны и будут оставаться таковыми еще много лет.

В той нише, которую у человека религиозного занимает душа, а у гуманитария – внутренний мир, у ученого должна располагаться объективность. Именно она позволяет науке добиваться всего, поскольку без нее любое знание ставится под сомнение – а не был ли исследователь заинтересован в получении такого результата? Конечно, еще как был! Поэтому нам приходится придумывать способы отделить личное мнение, а также другие внешние факторы от собственно результатов, чтобы получить голубую кристаллизованную объективность Хайзенберга. Нагляднее всего это происходит в медицине, поскольку в ней больше всего возможностей для вмешательства человеческого фактора – люди везде: исследователи, врачи, медперсонал и, конечно, сами пациенты. В ядерной физике с этим попроще, есть детектор, и если он что-то зарегистрировал, то с ним все согласны, ведь это машина, у нее нет заинтересованности – она откалибрована и выполняет лишь заданную функцию, не думая о прибыли или славе.

Поэтому врачам приходится ослеплять всех участников исследования. Нет, глаза мы (к сожалению) не выкалываем: ослепление подразумевает, что ни пациент, ни его врач-исследователь, ни статистик, который будет подсчитывать и сравнивать результаты, не должны знать какая из двух групп А и Б является контролем.

Врачу приходят одинаковые по форме и весу коробки с номерами, из которых он раздает пронумерованным пациентам одинаковые по форме, цвету, весу, вкусу и ауре запаху таблетки, различающиеся лишь номером на блистере. Собранная информация отправляется к статистикам, которые после анализа выдают что-то вроде: пациенты номер 5, 213, 61 получали препараты номер 89, 15, 72 из коробок номер 25, 33, 56, и у них отметилась такая-то реакция; и так со всеми остальными группами пациентов, если удалось выявить какой-то повторяющийся эффект. После этого раскрываются данные рандомизации, в которых будет сказано: пациенты под номерами такими-то получали препарат номер 30, а значит, они были из группы плацебо. Теперь мы вычитаем эти данные из того, что нам выдали результаты исследования, и получаем четкое доказательство действия без влияния плацебо-эффекта и без чьих-либо вмешательств, поскольку невозможно вмешаться в то, чего не знаешь. (Хотя врачи, зачастую глубоко суеверные люди, иногда стремятся всеми силами узнать, что же принимает их пациент, пробуя препараты на вкус и даже определяя их лабораторно на электрофорезе и анализаторах, поскольку они убеждены, что «На плацебо всегда что-то не так идет!»)

Все, теперь мы получили новую крупицу знания. Если она повторится в следующих аналогичных опытах, то в СМИ появятся сенсационные новости, из которых обыватель узнает, что высокие лбы опять открыли что-то непонятное.

Одна из главных проблем в том, что наука в глазах обычного человека выглядит как маленькая неприметная башенка на самом верху большой и страшной крепости познания, где сидит нелюдимый алхимик и делает что-то безумное. Возможно, колдует. Видели его только старшие поколения, которые теперь лишь рассказывают всякие небылицы, ясности от которых не прибавляется. Иногда можно встретить слугу ученого, но он немногословен и, похоже, сам ничего не понимает, но показывает гордость за хозяина и периодически говорит, что скоро все будет хорошо, потому что у алхимика получилось что-то новое. Страшно. А вдруг это из-за него засуха и неурожай?! Не, нам нового точно не надо. Чур, чур!

Плевать, что появляются новые достижения науки, плевать на Нобелевские, к черту все открытия, диссертации, энциклопедии и учебники, их все равно незаметно, потому что это параллельная реальность. В нашей же реальности человека, знающего таблицу умножения, экстрасенс может убедить, что дважды два равняется пяти. Наука ведь не знает всего до конца, а экстрасенс-то наверняка знает! Наверное, маги и ясновидящие привели к развитию цивилизации, а не научный метод. Однако большинство людей моет руки, хотя многие не видели микробов своими глазами, но в них почему-то верят. Потому же, почему и верят, что понос – это не божья кара, а немытые руки, поскольку это сказала наука и ее данные подтверждаются простым экспериментом по спасению от смерти антибиотиком, а не одной лишь верой.

Тем не менее, людям всегда будет казаться, что вот древняя медицина-то лечила куда лучше нынешней, вот раньше было лучше, и врачи прошлых поколений даже знали секрет бессмертия, только, увы, унесли его с собой в могилу. Раньше и без лекарств обходились, а сейчас-то сплошные таблетки, в форме которых любое вещество превращается в яд. Ведь в порошке то же самое вещество не так вредит здоровью, правда? И вообще, все травы полезны, а все таблетки вредны, причем таблетки, сделанные из трав, полезнее других таблеток, но вреднее трав.

Кому с таким подходом может понадобиться наука? Алхимик, проваливай, от тебя только скот дохнет, и труды свои забери! Оставь только айфон, машину и дешевые продуктовые магазины на каждом шагу.

Еще немного, и мы станем свидетелями (надеюсь) открытого противостояния тех, кто верит в присутствие души, богов и прочих «высших» штук, и тех, кто стремится по-настоящему познать суть жизни, мышления и устройство природы. Люди, имеющие веру в некие высшие материи, которые нельзя познать, предпочитают постоянно сомневаться и в людских знаниях, и в наших человеческих возможностях – ведь есть же на свете нечто непознаваемое, что нельзя контролировать, значит, на это можно спихнуть всю ответственность парочкой ритуалов. Убил – помолился – совесть чиста, прямо как в Средние века.

Эй, ау! У каждого из вас прямо сейчас в кармане все знания, когда-либо накопленные человечеством! Да-да, в смартфоне есть не только инстаграм. Вам нужно лишь открыть гугл захотеть их получить, а затем попытаться узнать столько, сколько можно, и тогда коллективный разум станет чуточку умнее.

«– Каков, на ваш взгляд, самый лучший способ популяризировать науку и бороться с мракобесием? Через Интернет? С помощью лекций?

– Не знаю. И вообще мне кажется, главная проблема в следующем: большинство людей не любопытны. Очень немногим людям свойствен устойчивый интерес к познанию по окончании детства». – Евгений Борисович Александров, глава комиссии РАН по борьбе с лженаукой, физик-экспериментатор, доктор физико-математических наук; интервью для Газета. ру

0.2. Послесловие предисловия

А теперь серьезно.

Если вы нашли в себе силы дочитать до этого места или вы в диком негодовании от первой страницы и ищете объяснений, то вам сюда: в начале был маленький сарказм. Ну, какая апология может быть у шарлатанства? Надеюсь рационально мыслящие люди зарядились капелькой ненависти, более того, кто знает – может, текст из начала начнут цитировать всякие калопаты с криками «Ага! Я знал, что с Модициной не все так просто!», не удосужившись полистать дальше.

Конечно, вся альтернативная медицина – это полная фигня, не заслуживающая даже эффекта плацебо. Хотя бы просто потому, что сейчас уже достаточно сильно развита психотерапия, которая меньше обещает, но больше делает. Все эти случаи «волшебного исцеления» у шарлатанов, после того как якобы ни один врач не смог помочь, гарантированно относятся именно к психотерапевтическому воздействию, и ни к чему больше. Важный аспект любви к говнопатам растет из желания чтобы за тебя что-то сделал другой, неважно, таблетка это или человек. Намного удобнее отдать себя во власть магии и трепетно ждать результатов, чем заняться собой, это ж делать что-то придется!

Я бы хотел извиниться перед читателями за то, что в этой книге немного другой стиль. Простите. Это вышло случайно, поскольку здесь разобраны темы, которые имеют меньше места для ненависти, просто потому что они притягивают меньше шарлатанов и меньше рождают домыслов и мифов. Честно, я не хотел, я всегда за единый стиль.

Отзывы к первой книге сильно критиковали завуалированный мат и прочие «обидные» для дорогого ранимого читателя-моралиста вещи. Многие лично мне писали, что книгу иногда сложно читать и невозможно передать маме/бабушке из-за обилия бранной лексики: так вот, в этой части ее в разы меньше, а метафор немного больше. Нет, я не вымарывал плохие словечки, рыдая над критикой, просто не в каждой теме находится нужный объем бреда, чтобы его жестко обстебать.

На мой взгляд, эта книга получилась намного более розовой и пушистой толерантной. Здесь почти никого не ненавидят, не матерятся, и вообще она ну совсем познавательная. Причем, даже со значимым количеством матана, который предназначен не для зубрежки, а для того, чтобы вы поняли – в медицине все весьма продумано, есть довольно четкие вещи и хитроумные определения. Даже не зная ничего о некоторых состояниях, про другие мы исследовали практически все.

Меньше ненависти, меньше сарказма, меньше интриг – что поделать, самых горячих тем не так уж много. Еще я честно постарался впихнуть сюда максимум оригинального текста, который нигде не публиковался, так что привет моим интернет-читателям, для вас тут тоже много нового.

В отличие от прошлой книги эту я не буду советовать читать вразнобой: тут и так все перемешано (хотя в конце вы найдете удобную навигацию по всем главам). Но виски кофе налить перед чтением не забудьте, придется немного подумать, а если что-то недодумалось или появились вопросы, то вы по-прежнему можете в любое время написать прямо мне на почту: [e-mail]

Качественное отличие от прошлой книги – связь тем. О, да! В этой книге они связаны логически намного лучше, чем раньше: я использовал собственную оригинальную систему, аналогов которой не встречал. Теперь тут нет несвязности, как это было в разделе «Десерт» ранее.

* * *

Итак, продолжим погружение в околонаучные дебри с помощью моего мачете в виде необычного описания всяких штук из научной части здоровья.

Есть такая область научных знаний, которая называется «медицина», и в ней есть относительно новый (ему 20 лет уже) виток в развитии под названием «доказательная медицина», которая уже прижилась в цивилизованном мире и пытается охватить страны третьего мира, где совковые врачи активно сопротивляются насаждению современных знаний, предпочитая лечить только по наитию.

1.0. Доказательная медицина

Доказательная медицина – медицинский атеизм.

Современный врач обязан придерживаться лучших научных данных, в противном случае он шарлатан.

Синоним: научно-обоснованная медицина; «evidence-based medicine» (дословно: медицина, основанная на доказательствах), «EBM», «science-based medicine».

Что это

«Дети часто спрашивают меня, что самое интересное в жизни. Одним я говорю, что семья, учеба и карьера, другим – что секс, наркотики и рок-н-ролл, а третьим вообще ничего не говорю. Потому что самое интересное в жизни – это грамотно организованный эксперимент с двумя подопытными и одной контрольной группой».

Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий с доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Эффективность доказывается не собственным опытом или личным мнением.

В узком понимании подразумевается такой способ медицинской практики отдельного врача, когда он использует в своей работе только то, что имеет качественную доказательную базу эффективности (к этому не относится собственный опыт и личное мнение, они ставятся на последнее место – когда все доказанное кончилось или случай неординарный, тогда и личный опыт подойдет). Ясно, что объективность сама по себе субъективна, особенно в медицине, но личный опыт субъективнее всего остального, поэтому к нему так и относятся.

Подход к лечению только на основе опыта и впечатлений называется «импрессионистская медицина».

В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология, которая изучает распространение заболеваний и разрабатывает методологию клинических испытаний таким образом, чтобы они приводили к научно обоснованным выводам, минимизируя случайные и систематические ошибки, а также заинтересованность участников. Главным гаечным ключом в руках клинэпидемиологов является продажная дрянь статистика, которая позволяет систематически наблюдать за явлениями в массе людей, описывать все это в циферках и делить на ноль на сто процентов, используя методики клинических испытаний (дизайны), которые позволяют избегать систематических ошибок.

В целом это такой свод принципов для опровержения или подтверждения научных данных. Все нужно оценивать критически. Да, не все решения приходится принимать, руководствуясь исключительно принципами ДМ, однако именно она позволила исключить из практики множество ненужных и опасных мероприятий. Кроме того, ДМ позволяет объективизировать медицину и перевести ее в разряд более точных дисциплин, что, безусловно, огромный шаг вперед, но у врачей все равно никто не забирает поле для применения логики, опыта, интуиции.

Более того, EBM есмь аккумулированный и проверенный множественный опыт, следование рекомендациям которого защищает пациентов от врачебного произвола и неопытности: позволяя врачу-неофиту учиться на кошках на своих ошибках, на карту ставится человеческая жизнь.

Как это работает

«Чем эпидемиолог отличается от клинициста? Когда клинициста спрашивают, как здоровье его жены, то он ответит хорошее/удовлетворительное/плохое. Когда эпидемиологу задают тот же вопрос, то он отвечает «А по сравнению с кем?».

Противники доказательной медицины (шарлатаны) любят разглагольствовать в стиле, мол, если не доказано действие, еще не значит, что его нет. Такой подход отсылает нас к области веры, а не науки: именно в религии не нужно ничего доказывать. Так что не стоит обращать внимания на такие логические ошибки, это просто аргумент адептов астрала.

Однако, даже самый доказательный доктор принимает решения на основе своей интуиции, потому что все многообразие случаев описать все равно никогда не удастся: во всех руководствах ясно написано: поступай, дорогой доктор, с данным пациентом именно так, как ты считаешь нужным. Проблема только в том, что у одного врача интуиция будет сначала опираться на данные EBM, дополняя их опытом, а у другого – на драгоценные личные наблюдения, слухи и устаревшие учебники, потому что свежая информация из клинических исследований – это «ненужное теоретизирование». Хотя как раз-таки evidence-based медицина учит именно не теоретизировать, а полагаться на evidence, никаких «теоретических доказательств» она не предполагает, только опыт: по канонам ДМ нельзя назначать лечение только потому, что оно «патогенетически обосновано» (т. е. теоретическими доказательствами). Потому эффективность – это не только воздействие лечения на патогенез, но и итоговый результат, который нередко оказывается неэффективным и даже вредным, оставаясь вполне себе патогенетически обоснованным.

Контроль

Для каждого исследования чего угодно необходимо задавать точку отсчета, чтобы результаты было с чем сравнивать: если что-либо на 30 % лучше, то нам необходим 0 %, чтобы понять лучше чего. Устаревшие протоколы за ноль принимали простую контрольную группу, которая просто не принимала препарат/не подвергалась клиническим пыткам; теперь это отвергнуто: откуда мы знаем, что исследуемая группа именно испытала эффект от препарата, а не надумала его самовнушением?

Чтобы исключить эффект самовнушения, контрольные группы начали кормить бесполезными лекарствами. Теперь и исследуемая группа, и контрольная жрут одинаковые по весу, форме, цвету, вкусу таблетки, но у каких-то внутри есть действующее вещество, а у каких-то нет. У каких никто не знает, это называется ослепление: не знают подопытные (одинарное), не знают врачи (двойное слепое), не знают даже медсестры не знает комиссия, обрабатывающая результаты (тройное).

Плацебо никак не действует на организм, это может быть не только таблетка, но и безобидные магниты с холодильника, мигающие лампочки или фейковая акупунктура, в зависимости от того, что исследуют.

Последнее время контроль нередко проводится не с плацебо, а с конвенциональным лечением (уже утвержденным и многократно проверенным), в тех случаях, когда нельзя пациентов оставить совсем без лечения. Тогда одной группе дают стандартную терапию, а другой стандартную + исследуемую и сравнивают различия.

Значимость

«Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом». – Н. Фэбрикант