Комплект книг «Терапия настроения»

Перед началом исследования всем пациентам было предложено пройти два теста. Первый – шкала депрессии Бека, проверенный временем тест для самостоятельного оценивания, который пациенты заполняют без посторонней помощи. Второй – шкала Гамильтона для оценки депрессии, которая заполняется вместе с обученными исследователями в области депрессии. Как можно увидеть на рис. 1, при первичном тестировании различий в уровне депрессии между двумя группами не наблюдалось. Также можно увидеть, что средние показатели пациентов в «Группе незамедлительной библиотерапии» и в «Группе отложенной библиотерапии» на первичном тестировании составляли 20 баллов и выше как по шкале Бека, так и по шкале Гамильтона. Эти баллы показывают, что уровень депрессии в обеих группах сопоставим с уровнем депрессии в большинстве опубликованных исследований об антидепрессантах или о психотерапии. А результат по шкале Бека был практически идентичен среднему баллу примерно 500 пациентов, обратившихся за лечением в мою клинику в Филадельфии в конце 1980-х гг.

Каждую неделю ассистент проводил телефонный опрос пациентов обеих групп по шкале Бека. Он также отвечал на любые вопросы об исследовании и рекомендовал членам «Группы незамедлительной библиотерапии» завершить чтение книги в течение четырех недель. Звонки были ограничены во времени четырьмя минутами, консультирования не предполагалось.

Через четыре недели исследователи сравнили результаты обеих групп. На рис. 1 можно увидеть, что у представителей «группы незамедлительной библиотерапии» были отмечены значительные улучшения. Средний показатель по шкалам Бека и Гамильтона составил всего 10 баллов и ниже, то есть достиг значения в пределах нормы. Такие изменения в депрессивном состоянии весьма значительны. Также можно увидеть, что в течение трех месяцев у пациентов сохранялся положительный результат без рецидивов. Более того, наблюдалась тенденция к дальнейшему улучшению после завершения лечения библиотерапией; баллы по обеим шкалам снизились еще сильнее по результатам тестирования через три месяца.

Однако показатели у пациентов из «Группы отложенной библиотерапии», как можно также увидеть на рис. 1, почти не изменились и при тестировании через четыре недели все еще составляли около 20 баллов. Это показывает, что улучшения в группе, читавшей «Терапию настроения», произошли не просто с течением времени. Затем доктора Джеймисон и Скогин дали пациентам из «Группы отложенной библиотерапии» по экземпляру «Терапии настроения» и попросили их читать книгу следующие четыре недели исследования. Улучшение у них в следующие четыре недели было аналогично улучшению в «Группе незамедлительной библиотерапии» после первых четырех недель исследования. На рис. 1 также можно увидеть, что пациенты из обеих групп не имели последующих рецидивов, но у них сохранялся положительный результат, что показывает тестирование, проведенное через три месяца.

Результаты этого исследования показали, что книга «Терапия настроения» дает существенные результаты по избавлению от депрессии. После первых четырех недель ее чтения у 70 % пациентов «Группы незамедлительной библиотерапии» более не наблюдалось симптомов, позволяющих диагностировать депрессивный эпизод тяжелой степени в соответствии с критериями, указанными в официальном «Диагностическом и статиcтическом руководстве» Американской психиатрической ассоциации[7]. Улучшения были настолько заметными, что большинство пациентов не нуждались в дальнейшем лечении в медицинском центре. Насколько мне известно, это было первое опубликованное научное исследование, показавшее, что книга по самопомощи может иметь значительный эффект при лечении депрессии у пациентов, страдающих от депрессивного эпизода тяжелой степени.

Однако в первые четыре недели исследования выздоровели только 3 % пациентов из «Группы отложенной библиотерапии». Иными словами, пациенты, которые не читали книгу «Терапия настроения», не испытали улучшений. Тем не менее на тестировании по прошествии трех месяцев с момента окончания исследования, когда обе группы завершили чтение книги «Терапия настроения», 75 % пациентов из «Группы незамедлительной библиотерапии» и 73 % пациентов из «Группы отложенной библиотерапии» более не демонстрировали симптомов, позволяющих диагностировать депрессивный эпизод тяжелой степени согласно критериям «Диагностического и статистического руководства».

Исследователи сравнили диапазон улучшений в этих группах с опубликованными результатами медикаментозной, психотерапевтической или обеих форм лечения. В большом коллективном исследовании депрессии Национального института психического здоровья наблюдалось снижение уровня депрессии в среднем на 11,6 балла по шкале Гамильтона у пациентов, которые проходили когнитивную терапию у высококвалифицированных терапевтов в течение 12 недель. Такой результат очень близок к изменению на 10,6 балла по шкале Гамильтона, наблюдавшемуся у пациентов, в течение четырех недель читавших «Терапию настроения». Однако лечение посредством библиотерапии, по всей видимости, работало значительно быстрее. Мой собственный клинический опыт работы с депрессией подтверждает это. В моей личной практике очень немногие пациенты выздоравливали после четырех недель лечения.

Количество пациентов, прервавших библиотерапию, также было очень мало и составило около 10 %. Эта цифра меньше, чем в большинстве опубликованных результатов медикаментозного или психотерапевтического лечения, где коэффициент отсева обычно составляет от 15 до 50 %. В итоге после прочтения книги «Терапия настроения» у пациентов сформировалась значительно более позитивная модель мышления и отношение к жизни в целом. Это согласуется с основным посылом книги, который заключается в том, что можно справиться с депрессией, изменяя негативные шаблоны мышления, которые способны вызывать это состояние.

Исследователи сделали вывод, что библиотерапия эффективна для пациентов, страдающих от депрессии, и может играть значительную роль в массовом просвещении и в программах предотвращения депрессии. Они предположили, что библиотерапия с использованием «Терапии настроения» может предотвратить серьезные депрессивные эпизоды среди людей со склонностью к негативному мышлению.

В конце концов исследователи выразили еще одно важное беспокойство: будет ли эффект от «Терапии настроения» достаточно продолжительным? Опытные мотивационные спикеры на короткое время могут вызвать у целой толпы людей прилив воодушевления и оптимизма, но этот положительный эффект, как правило, быстро улетучивается. Та же проблема прослеживается и в лечении депрессии. После успешного лечения медикаментами или психотерапией многие пациенты чувствуют себя значительно лучше – однако через какое-то время у них происходит рецидив депрессии. Эти рецидивы могут иметь крайне опустошающее воздействие, потому что пациенты чувствуют себя лишенными моральной опоры.

В 1997 г. исследователи опубликовали результаты тестирования пациентов, проведенного спустя три года после исследования, которое я только что описал (7). Авторы этого доклада – доктора Нэнси Смит, Марк Флойд и Форест Скогин из Алабамского университета и доктор Кристин Джеймисон из Медицинского центра для ветеранов города Таскиги. Исследователи вышли на связь с пациентами спустя три года после чтения «Терапии настроения» и снова провели тестирование на депрессию. Также они задали пациентам несколько вопросов о том, как те жили после завершения эксперимента. Исследователи выяснили, что пациенты не имели рецидивов, а результат поддерживался в течение всех трех лет. Показатели по обеим шкалам три года спустя были чуть лучше, чем показатели при тестировании по завершении библиотерапии. Более половины пациентов отметили, что их настроение продолжало улучшаться после завершения эксперимента.

Диагностика пациентов при проверке спустя три года подтвердила: 72 % пациентов по-прежнему не имели оснований для диагностирования депрессивного эпизода тяжелой степени, а 70 % после завершения эксперимента дальнейшее медикаментозное или психотерапевтическое лечение не требовалось. Хотя они, безусловно, испытывали свойственные всем нам изменения настроения, примерно половина пациентов указали, что когда они чувствовали себя расстроенными, то открывали книгу «Терапия настроения» и перечитывали наиболее полезные для них разделы. Исследователи предположили, что такие самостоятельные «закрепляющие сесcии» могли играть важную роль в поддержании положительного настроя после выздоровления. По словам 40 % пациентов, лучшая часть книги – это раздел, помогающий изменить негативные стереотипы мышления, в частности обучающие, как усмирить свой перфекционизм или отказаться от мышления в духе «всё или ничего».

Конечно, это исследование, как и любое другое, имеет ограничения. Во-первых, не все пациенты «исцелились», прочитав «Терапию настроения». Ни один вид лечения не является панацеей. Несмотря на то, что улучшения у столь большого количества пациентов, наступившие после чтения книги, обнадеживают, также очевидно, что некоторым людям с более тяжелой или хронической депрессией потребуется помощь терапевта, а может, и прием антидепрессантов. Хорошо, что теперь мы располагаем тремя типами эффективного лечения депрессии: прием медикаментов, индивидуальная и групповая психотерапия и библиотерапия.

Помните, что можно использовать когнитивную библиотерапию в перерывах между сессиями, чтобы ускорить выздоровление, даже если вы уже проходите лечение. На самом деле, создавая первую версию «Терапии настроения», я представлял себе применение этой книги именно так. Я намеревался предлагать ее как инструмент для своих пациентов, который они могли бы использовать между сессиями, чтобы ускорить лечение, и даже не мечтал о том, что книга сможет послужить самостоятельным способом лечения депрессии.

Оказывается, что все больше терапевтов рекомендуют своим пациентам библиотерапию как «домашнюю работу» между психотерапевтическими сессиями. В 1994 г. в «Надежном руководстве по книгам самопомощи» (Authoritative Guide to Self-Help Books), опубликованном в нью-йоркском издательстве Guilford Press, были приведены результаты национального опроса об использовании библиотерапии специалистами в области психического здоровья. Исследование проводили доктора Джон Сэнтрок и Энн Миннэт из Техасского университета в Далласе и научный сотрудник университета Барбара Кэмпбелл. Они опросили 500 профессионалов в области психического здоровья из всех 50 штатов Америки, какие книги специалисты «прописывали» пациентам читать между сессиями, чтобы ускорить выздоровление. Семьдесят процентов опрошенных терапевтов указали, что за прошедший год рекомендовали своим пациентам по меньшей мере три книги по самопомощи, а 86 % из них сообщили, что эти книги принесли положительный эффект. Терапевтов также спрашивали, какие книги по самопомощи из предложенного списка из 1000 книг они наиболее часто рекомендовали пациентам. «Терапия настроения» была книгой номер один для пациентов в депрессии, а «Терапия настроения. Руководство», опубликованное издательством Plume в 1989 г., стало вторым по популярности.

Я и не подозревал, что подобное исследование проводилось, и его результаты меня крайне взволновали. Одной из моих целей при написании «Терапии настроения», было стремление обеспечить пациентов книгой, позволяющей ускорить их обучение и выздоровление между сессиями, но я и подумать не мог, что идея настолько широко распространится!

Стоит ли вам ожидать улучшения или выздоровления после прочтения этой книги? Это было бы неразумно. Исследование однозначно показывает: хотя у многих людей, прочитавших «Терапию настроения», наступило улучшение, некоторым все же потребовалась дополнительная помощь профессионала в области психического здоровья. Я получил много писем (возможно, более 10 000) от людей, прочитавших мою книгу. Многие из них были хвалебными отзывами о том, как книга помогла, часто после многих лет безуспешного лечения медикаментами и даже электрошоковой терапией. Другие рассказывали, что идеи книги вызвали у них отклик, но потребовалась помощь хорошего местного терапевта, чтобы эти идеи оказались эффективными. Это можно понять – все мы разные, и было бы нереалистично ожидать, что какая-либо книга или форма терапии может быть ответом для всех.

Депрессия – наихудшая форма страдания из-за всепоглощающего чувства стыда, собственной бесполезности, безнадежности и упадка моральных сил. Депрессия может казаться хуже, чем рак финальной стадии, потому что большинство раковых пациентов чувствуют себя любимыми, у них есть надежда и нормальная самооценка. Многие пациенты в депрессии говорили мне, что желали смерти и молились каждую ночь о том, чтобы у них обнаружили рак и они могли умереть достойно, не совершая самоубийства.

Но не важно, насколько ужасными могут казаться ваши депрессия и тревога, прогнозы на выздоровление великолепны. Вы можете быть убеждены, что ваш случай настолько серьезен, чрезвычаен и безнадежен, что вы и есть тот единственный человек, который никогда не выздоровеет вопреки всему. Но рано или поздно все тучи расходятся, небо становится чистым и появляется солнце. Когда это происходит, чувство радости и облегчения не сравнимы ни с чем. И если в данный момент вы пытаетесь справиться с депрессией и низкой самооценкой, я верю, что эта трансформация может произойти и с вами, не важно, насколько подавленными и обессиленными вы сейчас себя чувствуете.

Итак, пришло время приступить к главе 1 и начать работу. Я хочу пожелать вам самого лучшего во время чтения и надеюсь, что эти идеи и методы окажутся полезными для вас!

Дэвид Бернс,доктор медицины, клинический адъюнкт-профессор психиатрии и поведенческих наук,Школа медицины Стэнфордского университетаСписок упоминаемых публикаций

1. Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice. 1995. 26(6), 574–585.

2. Baxter, L. R., Schwartz, J. M., & Bergman, K. S., et al. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavioral therapy for obsessive-compulsive disorders. Archives of General Psychiatry, 49, 681–689.

3. Scogin, F., Jamison, C, & Gochneaut, K. (1989). The comparative efficacy of cognitive and behavioral biblio-therapy for mildly and moderately depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 403–407.

4. Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Biblio-therapy for depressed older adults: A self-help alternative. The Gerontologist, 27, 383–387.

5. Scogin, F., Jamison, C, & Davis, N. (1990). A two-year follow-up of the effects of bibliotherapy for depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 665–667.

6. Jamison, C. & Scogin, F. (1995) Outcome of cognitive bibliotherapy with depressed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 644–650.

7. Smith, N.M., Floyd, M.R., Jamison, C., & Scogin, F (1997) Three-year follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(2), 324–327.

Часть I

Теория и исследования

Глава 1

Прорыв в лечении аффективных расстройств

Депрессию называют проблемой номер один в сфере общественного здоровья. Депрессия настолько широко распространена, что ее считают «простудой» среди психических нарушений. Но между депрессией и простудой есть одно серьезное отличие. Депрессия может убить. Исследования показывают, что показатели суицида в течение последних лет растут в шокирующем темпе, даже среди детей и подростков. Эта возрастающая смертность отмечается вопреки миллиардам рецептов на антидепрессанты и транквилизаторы, выписанным за последние десятилетия.

Звучит довольно мрачно. Но, прежде чем вы погрузитесь в еще бóльшую депрессию, позвольте сообщить вам и хорошие новости. Депрессия – это болезнь, и она необязательно должна быть частью вашей жизни. Еще важнее то, что вы можете справиться с ней, освоив несколько простых способов поднятия настроения. Группа психиатров и психологов из Школы медицины Пенсильванского университета сообщила о существенном прорыве в лечении и профилактике аффективных расстройств. Не удовлетворенные традиционными методами лечения депрессии и считающие их слишком медленными и неэффективными, эти доктора разрабатывали и систематически тестировали абсолютно новый и весьма успешный подход к лечению депрессии и других эмоциональных расстройств. Серия исследований подтверждает, что эти техники снижают симптомы депрессии гораздо быстрее, чем обычная психотерапия или медикаментозное лечение. Имя этому революционному подходу – «когнитивная терапия»

Я принимал непосредственное участие в развитии когнитивной терапии, а эта книга впервые познакомила широкую публику с данным методом. Систематическое применение и научная оценка этого подхода в лечении клинической депрессии – это плоды новаторской работы докторов Альберта Эллиса и Аарона Бека, которые начали совершенствовать свой уникальный подход к изменению настроения в середине 1950-х и начале 1960-х гг.[8] Их инновационные усилия получили известность сравнительно недавно благодаря исследованиям, которые многие специалисты в области психического здоровья предприняли для совершенствования и оценки методов когнитивной терапии в академических учреждениях в Соединенных Штатах и за рубежом.

Когнитивная терапия – это быстродействующая технология изменения настроения, которую вы можете научиться применять самостоятельно. Она поможет устранить симптомы и поспособствует личностному росту, что позволит в будущем свести к минимуму спады настроения и более эффективно справляться с депрессией.

Простые, но эффективные методы контроля настроения в когнитивной терапии обеспечивают:

1. Быстрое симптоматическое улучшение. В более легких случаях депрессии облегчения симптомов можно ожидать в течение короткого времени, уже через 12 недель.

2. Понимание. Когнитивная терапия дает четкое объяснение того, почему вы становитесь хмурым или капризным и что можете сделать, чтобы изменить свое настроение. Вы узнаете, что вызывает чувства, которые имеют власть над вами, как отличить «нормальные» эмоции от «аномальных» и как диагностировать и оценивать серьезность ваших огорчений.

3. Развитие самоконтроля. Вы узнаете, как применять безопасные и эффективные стратегии преодоления, которые позволят вам чувствовать себя лучше, когда вы расстроены. В этой книге я помогу вам разработать реалистичный и практичный поэтапный план самопомощи. Применяя его, вы заметите, что ваше настроение становится более подвластно сознательному контролю.

4. Профилактика и личностный рост. Подлинная и долгосрочная профилактика будущих колебаний настроения может фактически основываться на переоценке некоторых ключевых ценностей и установок, лежащих в основе вашей склонности к мучительным депрессиям. Я покажу вам, как оспаривать и подвергать переоценке некоторые предположения относительно основы человеческой ценности.

Техники решения проблем и работы с собой, которым вы обучитесь, охватывают все кризисные ситуации современной жизни. Они включают в себя реалистичные проблемы, такие как развод, смерть или неудача, а также неопределенные хронические проблемы, не имеющие очевидных внешних причин, например неуверенность в себе, разочарование, чувство вины или апатия.

Теперь у вас может возникнуть вопрос: «Это что, еще одна книга по популярной психологии?» На самом деле когнитивная терапия – это одна из первых форм психотерапии, которая доказала свою эффективность в результате тщательных научных исследований под критическим взглядом академического сообщества. Эта терапия уникальна тем, что прошла профессиональную оценку и валидизацию на самом высоком профессиональном уровне. Это не просто еще один способ самопомощи, а серьезная научная разработка, которая стала важной частью мейнстрима современных психиатрических исследований и практики. Академический фундамент когнитивной терапии усилил ее практическое влияние и заложил основы ее популярности на долгие годы. Но не позволяйте высокому профессиональному статусу когнитивной терапии ввести вас в заблуждение. В отличие от традиционной психотерапии, она не оккультна и не контринтуитивна. Она практична и основана на здравом смысле, и вы можете сделать так, чтобы она работала на вас.

Первый принцип когнитивной терапии заключается в том, что все ваши настроения создаются «когнициями», или мыслями. Когниция означает то, как вы смотрите на вещи – ваше восприятие, ментальные установки и убеждения. Она включает в себя то, как вы интерпретируете происходящее – что вы говорите себе о чем-либо или о ком-либо. Вы чувствуете себя сейчас тем или иным образом из-за мыслей, которые вы думаете в данный момент.

Позвольте мне это проиллюстрировать. Как вы себя чувствовали, когда читали это? Возможно, вы думали: «Когнитивная терапия звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой. На мне это никогда не сработает». Если ваши мысли бегут по этим рельсам, вы испытываете скептицизм или даже обескуражены. Что заставляет вас чувствовать себя подобным образом? Ваши мысли. Вы создаете эти чувства через диалог, который ведете с собой об этой книге!

И наоборот, вы, возможно, внезапно испытали прилив энтузиазма, потому что подумали: «Эй, это, похоже, действительно может мне помочь». Это ваша эмоциональная реакция не на тот текст, который вы читаете, а на те мысли, которые вы думаете. В тот момент, когда у вас появилась некоторая мысль и вы в нее поверили, возникает немедленный эмоциональный отклик. В действительности ваша мысль создает эмоции.

Второй принцип заключается в том, что, когда вы чувствуете себя подавленным, в ваших мыслях преобладает всеохватывающая негативность. Вы воспринимаете не только самого себя, но и весь мир в темных, мрачных тонах. Что еще хуже – в этот момент вы понимаете, что все действительно настолько плохо, насколько вы себе представляете.

Если вы в глубокой депрессии, вы даже начнете верить в то, что все всегда было и всегда будет плохо. Вспоминая прошлое, вы вспоминаете все плохое, что произошло. Когда вы пытаетесь представить будущее, то видите только пустоту или бесконечные проблемы и страдание. Эта мрачная картина создает ощущение безнадежности. Это чувство абсолютно нелогично, но кажется настолько реальным, что вы убедили себя: такое плачевное состояние будет длиться вечно.

Третий принцип имеет важное философское и терапевтическое значение. Наши исследования подтвердили, что негативные мысли, которые вызывают эмоциональный хаос, почти всегда содержат грубые искажения. Хотя эти мысли кажутся обоснованными, вы узнаете, что они иррациональны или просто ошибочны и это извращенное мышление является основной причиной ваших страданий.

Последствия такого ошибочного мышления оказывают сильное влияние. Ваше депрессивное состояние, вероятно, основано не на адекватном восприятии действительности, но часто возникает из-за подобных мыслительных промахов.

Предположим, вы поверили, что сказанное мною имеет смысл. Какая вам польза от этого? Здесь мы переходим к самому важному результату нашего клинического исследования. Вы сможете научиться более эффективно справляться со своим настроением, если освоите методы, которые помогут вам точно определить и устранить психические искажения, которые вызывают у вас упадок настроения. Когда вы начнете думать более объективно, то станете чувствовать себя лучше.

Насколько эффективна когнитивная терапия по сравнению с другими устоявшимися и признанными методами лечения депрессии? Может ли новая терапия позволить людям в глубокой депрессии почувствовать улучшение без лекарств? Как быстро работает когнитивная терапия? Является ли результат долгосрочным?

Несколько лет назад группа исследователей в Центре когнитивной терапии в Школе медицины Пенсильванского университета, в которую входили доктора Джон Раш, Аарон Бек, Мария Ковач и Стив Холлон, запустили пилотное исследование, в рамках которого сравнивали когнитивную терапию и один из наиболее широко используемых и эффективных на рынке антидепрессантов «Тофранил» (имипрамина гидрохлорид). Более 40 человек в тяжелой депрессии были путем случайной выборки разделены на две группы. Члены одной группы проходили индивидуальные сеансы когнитивной терапии и не получали лекарств, в то время как в другой группе пациенты принимали тофранил и не проходили терапию. Такой способ исследования был выбран потому, что позволял максимально наглядно сравнить два метода лечения. До этого момента ни одна форма психотерапии не была столь же эффективной при депрессии, как лечение антидепрессантами. Вот почему антидепрессанты вызвали такую волну интереса со стороны средств массовой информации и стали восприниматься профессиональным сообществом как лучшее лечение при наиболее серьезных формах депрессии.