9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин

Из школьного курса генетики вы, возможно, помните, что такое рецессивность гена. Это понятие означает, что болезнь проявится, только если у человека имеются два таких гена, а не один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях. Другими словами, если женщина страдает врожденной гиперплазией надпочечников, то у ребенка это заболевание может возникнуть лишь при условии, что соответствующий ген есть и у отца. При этом вероятность развития заболевания – от 50 до 100 % (зависит от генной комбинации отца).

Аутосомно-рецессивные заболевания крайне редки, потому что активность рецессивных генов может подавляться другими генами. Так, врожденная гиперплазия коры надпочечников обнаруживается у одного человека из 10–15 тысяч или даже реже. Это означает, что врач-гинеколог, не специализирующийся на женской эндокринологии, за всю свою трудовую жизнь может встретить не больше 10–15 пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников. К тому же обычно они обращаются к нему, уже будучи больными, так как данное заболевание проявляется или в раннем детстве, или в подростковом периоде.

Существует пять основных видов данной болезни, но, помимо этого, насчитывается еще свыше двадцати других ее разновидностей. Чтобы установить вид гиперплазии, применяют специальные алгоритмы обследования, то есть определяют уровень ряда веществ в сыворотке крови, реже – в моче пациентки.

Каждый вид заболевания характеризуется определенной комбинацией нарушений выработки гормонов и других веществ.

Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Большинство врачей, причем не только гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют о разновидностях врожденной гиперплазии надпочечников. Однако необходимо поставить точный диагноз, потому что от этого будет зависеть лечение женщины, особенно беременной.

Если уровни тестостерона у женщины высокие, нужно сосредоточиться на поиске опухолей, вырабатывающих мужские половые гормоны. Существует минимум десять видов таких опухолей (восемь яичникового и два надпочечникового происхождения). Почти все они злокачественные и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач может обнаружить кистозное образование в яичниках, и потом женщина вынуждена проходить длительное бессмысленное лечение, которое обычно скорее вредит, чем помогает. Теряется время, а нередко и человеческая жизнь.

Если показатели андрогенов выходят за пределы нормы, врач должен срочно найти причину этого, для чего необходимо внимательно исследовать яичники и надпочечники пациентки.

Влияние андрогенов на беременность

А теперь поговорим о беременности – особом состоянии, при котором в женском организме происходят серьезные изменения, и, следовательно, к нему нельзя подходить с привычными мерками.

При беременности уровни ряда мужских половых гормонов значительно изменяются. Увеличивается объем плазмы крови, и та становится более разжиженной. Под влиянием роста эстрогенов (это же беременность!) увеличивается количество белка, связывающего тестостерон, – SHBG.

Увеличение уровня тестостерона при нормальной беременности происходит буквально с первых недель беременности – через две недели после зачатия.

Источником тестостерона в этот период являются яичники, в частности желтое тело беременности.

Замечу, что на начальных сроках повышается уровень общего тестостерона благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако количество свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра (28 недель), а потом возрастает в два раза. Причина такого повышения в этот период беременности неизвестна. Очевидно, источников может быть несколько – как со стороны матери, так и со стороны плода.

У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками. Мы чрезвычайно мало знаем о том, как регулируется выработка тестостерона у плода.

В третьем триместре увеличивается уровень андростендиона. Количество DHEA-S тоже возрастает с началом беременности; считается, что его источником является плод. Со второй половины беременности содержание этого гормона значительно понижается, в чем большую роль играет плацента.

Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза превышает концентрацию этих гормонов в пуповине ребенка.

Несмотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови, как правило, женщина и плод защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперандрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты.

Во-первых, увеличение концентрации белка SHBG приводит к тому, что с ним связывается большая часть «лишнего» тестостерона и тот становится неактивным. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение практически не влияет на ткани-мишени.

Во-вторых, повышение уровня прогестерона во время беременности (почти в 10 раз по сравнению с уровнем прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнетению чувствительности андрогенных рецепторов и к понижению их способности связываться с молекулами мужских половых гормонов.

В-третьих, прогестерон затрудняет превращение предшественников тестостерона в тестостерон в тканях-мишенях, воздействуя на фермент, который участвует в этой биохимической реакции.

В-четвертых, плацента обладает уникальным свойством: она может превращать тестостерон в эстрогены (эстриол и эстрадиол), то есть в женские половые гормоны. Этот механизм называется ароматизацией. Он призван ограничить влияние ряда материнских гормонов на плод и наоборот. Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло ребенка.

Тем не менее в редких случаях у беременных женщин могут наблюдаться симптомы гиперандрогении. Наиболее частый признак – гирсутизм (повышенное оволосение).

Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плода-мальчика. Гиперандрогения может повлиять только на девочку.

Признаки вирилизации у девочек – увеличение клитора (клиторомегалия) и сращение половых губ. Крайне редко наблюдается ложный гермафродитизм. Поскольку наружные половые органы у девочек развиваются на 7–12-й неделях, это самый опасный период с точки зрения негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения клиторомегалии значительно понижается, а сращение половых губ не встречается.

Источники гиперандрогении у беременных женщин

Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной женщины являются лютеомы – доброкачественные опухолевидные образования яичников, возникающие в результате интенсивного роста лютеиновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов. Частота лютеом весьма велика, но обычно они вырабатывают незначительное количество андрогенов, что не сопровождается признаками вирилизации ни у матери, ни у ребенка.

Лютеомы могут достигать больших размеров – от 1 до 25 см (в среднем 6–10 см). В половине случаев их находят на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний внутри опухоли. При этом у беременных женщин повышается уровень тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона, а в моче увеличивается содержание 17-кетостероидов. Данный вид опухоли обычно диагностируется во второй половине беременности. У 30–35 % женщин с лютеомами появляется гирсутизм. Процент пораженных плодов-девочек у матерей с лютеомами и повышенным уровнем андрогенов невелик. Это состояние не лечится – беременную женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление опухоли.

Тека-лютеиновые кисты – второй источник повышения уровней андрогенов у беременных женщин. Чаще всего они возникают при многоплодных беременностях, трофобластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома) и диабете. У женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) также могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период беременности. В отличие от лютеом кисты являются не опухолями, а своего рода резервуаром, содержащим жидкость. До 30 % женщин с такими кистами имеют признаки вирилизации, но обычно уровень тестостерона и других андрогенов в крови ребенка остается нормальным. Во всем мире зафиксировано только 11 случаев рождения девочек с признаками вирилизации у таких матерей. Поэтому считается, что между тека-лютеиновыми кистами и вирилизацией плода взаимосвязи нет, несмотря на довольно высокие уровни андрогенов в крови женщины.

Третий источник повышения уровней андрогенов у беременных женщин – прием синтетических гормонов: прогестинов, андрогенов и даже диэтилстилбестрола. Огромное число женщин в недалеком прошлом применяло синтетический прогестерон для лечения спонтанных выкидышей, связанных с недостаточностью прогестероновой фазы. Имеются данные о рождении девочек с признаками вирилизации у женщин, принимавших прогестины до зачатия и в первые недели беременности. Ошибочное назначение андрогенов беременным женщинам в первые недели беременности тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако, ко всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются на практике чрезвычайно редко, и, как правило, рождаются здоровые девочки.

При синдроме поликистозных яичников также отмечаются признаки вирилизации женщин, но только у немногих из них уровень мужских половых гормонов незначительно повышается при беременности, что не представляет опасности для плодов-девочек. Проще говоря, у беременных женщин с СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.

Истинная гиперандрогения у беременных женщин – весьма редкое явление.

Кому нужно лечиться от избытка андрогенов

Итак, мы разобрались с причинами гиперандрогении у небеременных и беременных женщин. А теперь возникает резонный вопрос: кому нужно лечиться от гиперандрогении, если вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как многие думают? Когда следует принимать препараты преднизолона или его аналогов для профилактики вирилизации у девочек-плодов?

Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что лаборатории не учитывают возрастные изменения при определении уровней андрогенов и других веществ. Обычно результаты анализов рассчитаны на небеременных женщин 18–50 лет, но ведь содержание тестостерона в организме на протяжении столь большого возрастного периода значительно колеблется. А что говорить о беременных женщинах, для которых вообще отсутствуют нормальные значения многих лабораторных показателей?

Другая ошибка, которую совершают медики, – назначение препаратов на основании результатов измерения всего лишь одного лабораторного показателя. То есть, по сути, лечат этот самый лабораторный показатель, а не болезнь.

В акушерстве глюкокортикоиды применяются в основном для лечения ряда аутоиммунных заболеваний у женщин: астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчанки и др. Их влияние на плод изучено, однако рекомендация здесь простая: если можно обойтись без этих серьезных лекарственных препаратов, то желательно прекратить или ограничить их прием.

Существуют данные, что глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.) могут вызвать порок развития нёба и губы (заячья губа), а также глаз. Предполагается, что длительный прием глюкокортикоидов способен привести к преждевременным родам и к рождению детей с низким весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами, но пока что единого мнения на этот счет нет).

Врожденная гиперплазия надпочечников – это, наверное, единственное заболевание с признаками гиперандрогении, при котором требуется назначение стероидных препаратов для профилактики вирилизации плода-девочки. Женщины с опухолями надпочечников тоже могут нуждаться в приеме глюкокортикоидов. В таких случаях показан дексаметазон или преднизолон, особенно с 7–8-недельного срока. Обычно дексаметазон продолжают принимать вплоть до родов. Стероидные препараты подавляют выработку адренокортикотропного гормона корой надпочечников и, таким образом, превращение его избытка в мужские половые гормоны. Но если с помощью УЗИ или других методов определяется, что женщина вынашивает мальчика, прием глюкокортикоидов прекращается.

При всех других видах гиперандрогении глюкокортикоиды не назначаются. Важно понимать одно: лечить необходимо не показатель лабораторного анализа, а заболевание.

Глава 7. Что вредит беременности?

Плод находится внутри матери, поэтому, с одной стороны, он надежно защищен от влияния внешней среды. Так, многие вещества, попавшие в организм матери в небольшом количестве, безопасны для плода, потому что не доходят до него в дозах, в которых могли бы причинить вред. С другой стороны, само тело матери является для ребенка внешней средой.

Таким образом, на развитие плода и прогресс беременности влияют:

• физическое состояние матери

• психоэмоциональное состояние матери

• все то, что она вводит в свой организм (пища, медикаменты, алкоголь, никотин, наркотики и др.)

• условия внешней среды, в которых женщина живет и работает

• режим ее жизни (работа, сон, отдых, питание, занятия физкультурой).

К сожалению, степень влияния даже самого незначительного на первый взгляд фактора предсказать невозможно.

Если говорить об осложнениях беременности, то некоторые из них предупредить нельзя, так как они возникают спонтанно, порой у совершенно здоровых женщин. Но при соблюдении определенных рекомендаций все-таки можно избежать ряда проблем или хотя бы уменьшить вред, который они причинят будущему ребенку.

Другими словами, хотя теоретический риск того или иного заболевания нельзя свести к нулю, можно существенно снизить вероятность его возникновения или как минимум уменьшить степень проявления у конкретной женщины.

В любой профилактике важен не только временной фактор, но и то, в какой степени удастся устранить или уменьшить влияние причин, способных привести к появлению проблемы.

Что касается профилактики осложнений при беременности, то крайне желательно заняться ею еще в период подготовки к зачатию. Но если это время было упущено, то на ранних сроках беременности следует незамедлительно и с максимальной серьезностью оценить существующие факторы, которые могут навредить женщине и ее потомству (о факторах риска уже упоминалось в одной из глав).

Многие врачи рекомендуют беременным женщинам перейти в «режим хрустальной вазы», то есть по возможности избегать всего, что способно навредить плоду или даже спровоцировать прерывание беременности. В итоге, наслушавшись подобных советов, женщины вообще перестают двигаться, начинают чрезмерно увлекаться «здоровой» пищей (вплоть до того, что едят все продукты только в протертом виде), усиленно пьют лекарства якобы для профилактики то одной проблемы, то другой и устраивают близким настоящий террор: «Не подходи, не дыши, не трогай, не говори, не смотри». Потому что, а вдруг беременность сорвется? С моей точки зрения, которая совпадает с мнением передовых прогрессивных врачей, беременная женщина должна вести нормальную жизнь. Просто при этом ей стоит учитывать ряд факторов, которые могут быть вредны во время беременности. Какие это факторы?

Чего следует избегать

Если женщина страдает серьезными заболеваниями, то чаще всего не беременность опасна для ее организма, а, напротив, обострение материнских проблем может оказаться опасным для плода. Заболевания следует диагностировать вовремя, а лечение назначать осторожно, учитывая, что многие лекарственные препараты противопоказаны при беременности.

До 3 недель беременности, что соответствует 7 дням после овуляции и зачатия, эмбрион не имеет прямого контакта с организмом матери. Поэтому даже довольно опасные лекарства не повлияют на развитие эмбриона, за исключением тех, которые очень медленно выводятся из организма. Как только начинается процесс имплантации, появляется контакт между матерью и ребенком. С этого момента, несмотря на защитные барьеры, многие медикаменты и прочие химические вещества могут проникать через плаценту в кровяное русло плода.

Если фармакологическая компания указывает в инструкции, что тот или иной медикамент противопоказан беременным женщинам, это делается не просто так, а для того, чтобы снять с себя ответственность за случайный вред, который лекарственные средства могут причинить эмбриону и плоду. Это также значит, что данные клинических исследований о полной безопасности лекарственного препарата для матери и ребенка отсутствуют. К таким предупреждениям следует прислушиваться. В крайних случаях, когда здоровье и жизнь женщины подвергаются опасности, лекарственные препараты могут применяться, несмотря на противопоказания, но с предельной осторожностью.

До 12 недель беременности, когда формируются основные органы и системы ребенка, даже невысокая концентрация вещества, совершенно безопасного для матери, может повлиять на процесс имплантации и правильную закладку органов у будущего ребенка. От 3 до 5 % новорожденных страдают пороками развития, однако гораздо больший процент беременностей прерывается на ранних сроках из-за нарушения развития эмбриона и возникновения пороков, несовместимых с жизнью.

Беременная женщина должна избегать перегрева, так как высокие температуры могут вызвать пороки развития сердечно-сосудистой системы плода и привести к гибели эмбриона.

Во время беременности следует избегать приема горячих ванн, а также частого посещения сауны и бани.

Некоторые виды диагностики

Существует несколько видов медицинской диагностики, которые связаны с получением снимков. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование (МРИ) и новое направление – нуклеарная (ядерная) медицина. Беременных женщин всегда беспокоит вопрос о том, насколько эти виды диагностики безопасны для матери и плода. Ведь до сих пор отдельные представители старой школы здравоохранения рекомендуют прерывать беременность, если пациентка прошла флюорографию или рентгенологическое обследование на раннем сроке, фактически не зная, что она беременна. Многие женщины панически боятся даже рентгена, который нужен для лечения больного зуба.

Важно понимать, что ни одно диагностическое и лечебное вмешательство не является на 100 % безопасным для беременной женщины. Поэтому врач должен взвешивать все «за» и «против», а также учитывать строгие показания и противопоказания, прежде чем назначать тот или иной вид диагностики либо лечения. Чем меньше медицинский персонал вмешивается в протекание беременности, тем лучше будет ее исход, потому что сводится к минимуму вероятность врачебной ошибки, а женщина избавляется от лишнего стресса. Если обследование не экстренное, то оно не должно проводиться во второй половине цикла, когда женщина уже может быть беременна. Врач обязан исключить наличие беременности (по определению уровня ХГЧ в крови) у женщин, не предохраняющихся от беременности и имевщих половые сношения, в конце менструального цикла перед проведением диагностики.

О влиянии УЗИ на организм матери и плод я уже упоминала. Время от времени возникает необходимость и в рентгенологическом исследовании. Говоря о его воздействии на будущего ребенка, следует различать преэмбрионический, эмбрионический и фетальный (плодный) периоды беременности. Одна и та же доза облучения будет по-разному влиять на плод в зависимости от того, в какой период проводилась процедура. Современные рентген-аппараты куда безопаснее тех, которыми пользовались 30-40 лет назад, поэтому однократное рентгенологическое исследование не оказывает выраженного негативного воздействия на эмбрион и плод. Впрочем, мы ничего не знаем о том, в какой степени облучение, пусть даже незначительное, отражается на генетическом материале будущего ребенка.

Облучение области живота, особенно на ранних сроках беременности, нежелательно и должно проводиться только по строгим показаниям.

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что повреждение эмбриона и его гибель возможны при многократных рентгенологических исследованиях (5–10 раз и более), в первую очередь области живота. Некоторые ученые связывают высокие дозы облучения, полученные плодом на поздних сроках, с возникновением рака и нарушений психического развития у новорожденных и детей постарше.

Использовать контрастные вещества, а также радиологические (радиоизотопные) агенты при беременности следует по строгим показаниям, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Дело в том, что практически все эти вещества проникают через плаценту. Хотя они не приводят к гибели эмбриона и возникновению пороков развития (не тератогенные), их нужно применять с осторожностью. Радиоактивный йод при беременности противопоказан. Радиоактивный технеций, который используют для исследования мозга, почек, костей и сердечно-сосудистой системы, применяется и у беременных женщин.

Транспорт при беременности

Транспортные средства не приводят к потерям беременности на ранних сроках (если женщина не попала в ДТП), поэтому можно пользоваться и общественным, и частным транспортом, однако следует учитывать, что передвижения на большие дистанции опасны повышением риска тромбообразования из-за длительного сидения.

Можно ли беременной женщине летать самолетом? Опасность для нее представляют не столько перепады высот, сколько длительное сидение при межконтинентальных перелетах. В третьем триместре у женщины меняются свойства крови – повышается риск тромбообразования; продолжительное пребывание в положении сидя может спровоцировать формирование сгустков крови, что чревато закупоркой магистральных сосудов и другими серьезными последствиями. Поэтому некоторые авиалинии предупреждают женщин, чей срок составляет 26–35 недель, об опасности длительных перелетов и могут даже отказать в продаже билета.

Существуют данные, согласно которым частота выкидышей у стюардесс в два раза выше по сравнению с другими женщинами. Однако частота выкидышей у женщин, летавших в первом триместре, такая же, как и у тех, которые не летали. Обычно стюардесс после 20 недель отстраняют от полетов, а женщины-пилоты перестают летать сразу же после диагностирования беременности.

Для женщин, чья беременность протекает нормально, полеты неопасны. А вот тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, летать нежелательно, поскольку на высоте уменьшается количество усвояемого кислорода, а также усиливается тромбообразование (из-за длительного сидения). Кроме того, неблагоприятное влияние на будущую мать могут оказывать вибрация и шумы работающего самолета. Всем беременным женщинам рекомендуется надевать эластические чулки или бинты и прогуливаться по салону каждые 30–40 минут, и принимать достаточное количество жидкости во время полета. Многочасовые перелеты после 35 недель не рекомендуются.

Беременным женщинам нельзя поднимать тяжести (больше 10 кг), профессионально заниматься спортом, сопряженным с большими физическими нагрузками на организм, прыгать, бегать, приседать, резко наклоняться и делать другие резкие движения.

Необходимы прогулки на свежем воздухе минимум по 30–60 минут два раза в день. Плавание полезно для беременных женщин, так как помогает расслабиться и учит правильно дышать.

Бандаж при беременности

В наши дни женщины не носят бандаж. Он не оказывает положительного эффекта, а неправильно надетый может даже причинить вред. Иногда врачи рекомендуют бандаж женщинам, жалующимся на боли в поясничном отделе позвоночника, которые связаны с заболеваниями межпозвоночных связок и дисков, а также при повреждении мышц передней стенки живота. Современные бандажи не сдавливают переднюю стенку живота, потому что достигают только уровня лобка, но их эффективность не доказана.

О питании беременных женщин мы поговорим в отдельной главе.

Очень многих будущих матерей волнует вопрос, можно ли во время беременности стричь и красить волосы или делать искусственное наращение ногтей.

Уход за волосами и ногтями

Стричь волосы можете столько раз, сколько хотите. В отношении окрашивания волос существует одно ограничение: желательно, чтобы краска не содержала отбеливателей. Сейчас появилось немало красящих веществ с натуральными составами, что делает их вполне безопасными.

Наращивание искусственных (акриловых) ногтей тоже не противопоказано, хотя ногти у беременных женщин сами по себе становятся тверже и меньше ломаются. Однако запах, который часто наполняет парикмахерские и косметические салоны, может вызвать неприятные ощущения, в том числе головокружение, слабость, головную боль. Желательно, чтобы комната, в которой оказывают данные услуги, хорошо проветривалась.