Судебная медицина. Курс лекций и практикум

Лекция 2. Судебно-медицинская танатология. Осмотр трупа на месте его обнаружения

Тема 2 · 2 часа

План лекции

1. Понятие танатологии. Умирание и его периоды.

2. Смерть: виды, категории, роды. Констатация смерти.

3. Ранние трупные изменения.

4. Поздние трупные изменения. Консервирующие процессы.

5. Установление давности наступления смерти.

6. Осмотр трупа на месте его обнаружения.

7. Практикум.

1. Понятие танатологии. Умирание

Судебно-медицинская танатология — раздел судебной медицины, изучающий умирание, смерть, посмертные изменения трупа для решения вопросов следствия и суда (причина смерти, давность её наступления, изменения положения трупа).

Терминальные состояния (периоды умирания):

•

преагональное

состояние — снижение артериального давления, нарушения дыхания, сознания;

•

терминальная пауза

— кратковременная остановка дыхания;

•

агония

— последняя вспышка жизнедеятельности (судорожное дыхание);

•

клиническая смерть

— остановка дыхания и кровообращения; продолжается в обычных условиях

4–6 минут

; процесс

обратим

(реанимация);

•

биологическая смерть

— необратимое прекращение жизнедеятельности клеток и тканей.

Смерть мозга — полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга при работающем сердце и искусственной вентиляции лёгких; устанавливается по правилам, утверждённым Правительством РФ и Минздравом России (значение — для трансплантации органов).

2. Смерть: виды, категории, роды. Констатация смерти

Классификация

Содержание

категория

насильственная (от внешних воздействий — механических, физических, химических, биологических, психических) и ненасильственная (от заболеваний, старости, недоношенности)

род (для насильственной смерти) — юридическая оценка

убийство, самоубийство, несчастный случай — устанавливает следователь и суд; эксперт сообщает медицинские данные (например, о возможности причинения повреждений собственной рукой)

вид (по причине)

насильственная: механические повреждения, механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, отравления и др.; ненасильственная: заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЦНС, инфекции и др.

Скоропостижная смерть — внезапная ненасильственная смерть от заболевания, протекавшего скрыто или незаметно для окружающих, у внешне здорового человека; требует судебно-медицинского исследования для исключения насильственной смерти (лекция 3).

Констатация смерти — медицинским работником (врачом, фельдшером) по достоверным признакам: трупные пятна, трупное окоченение, признак Белоглазова («кошачий глаз» — при сдавлении глазного яблока зрачок становится овальным; появляется через 10–15 минут после смерти), пятна Лярше (подсыхание роговицы и склер), снижение температуры тела. Ориентировочные признаки (отсутствие дыхания, пульса, реакции зрачков) характерны и для клинической смерти, поэтому не позволяют констатировать биологическую смерть.

3. Ранние трупные изменения

Ранние трупные изменения развиваются в первые сутки и позволяют установить давность смерти, положение трупа и его изменение.

Изменение

Содержание

Значение

охлаждение

температура тела снижается в комнатных условиях примерно на 1 °C в час в первые часы, затем медленнее; зависит от температуры среды, одежды, телосложения

давность смерти (измерение ректальной температуры и температуры среды)

трупные пятна

скопление крови в нижележащих отделах тела (по закону тяжести); появляются через 1–2 часа; стадии: гипостаз (до 12–14 часов — при надавливании исчезают, при изменении положения трупа перемещаются), стаз (диффузия) (до 24 часов — при надавливании бледнеют, перемещаются частично), имбибиция (после суток — не изменяются)

давность смерти; изменение положения трупа (пятна не на той стороне — тело переворачивали); причина смерти (цвет: вишнёво-красные — отравление угарным газом и при охлаждении; серо-коричневые — метгемоглобинообразующие яды; обильные тёмно-синие — асфиксия; бледные островчатые — кровопотеря)

трупное окоченение

уплотнение мышц; начинается через 2–4 часа с мышц лица и шеи, распространяется сверху вниз; полное — к 12–24 часам; разрешается через 2–3 суток

давность смерти; поза трупа; кадаверный спазм (мгновенное окоченение — в момент смерти, например при сжатом в руке оружии)

трупное высыхание

подсыхание роговицы (пятна Лярше), губ, мошонки, участков ссадин («пергаментные пятна»)

отличие прижизненных ссадин от посмертных повреждений

аутолиз

самопереваривание тканей ферментами

влияет на исследование внутренних органов

Суправитальные реакции — реакции тканей в первые часы после смерти (механическая возбудимость мышц — идеомускулярная опухоль при ударе по двуглавой мышце; реакция зрачков на введение фармакологических средств) — используются для уточнения давности смерти в первые часы.

4. Поздние трупные изменения. Консервирующие процессы

Разрушающие:

•

гниение

— разложение белков под действием бактерий;

трупная зелень

(сначала в подвздошных областях — обычно на 2–3 сутки в комнатных условиях),

гнилостная венозная сеть

(3–4 сутки),

гнилостная эмфизема

(вздутие тела газами), отслоение эпидермиса; ускоряется в тепле, замедляется в холоде; в воде и земле — медленнее (правило Каспера: 1 неделя на воздухе ≈ 2 недели в воде ≈ 8 недель в земле);

•

разрушение

трупа насекомыми (личинки мух —

судебная энтомология

для установления давности по стадиям развития), животными, птицами.

Консервирующие (естественные):

•

мумификация

— высыхание трупа при сухом воздухе и хорошей вентиляции (на чердаках, в песке); развивается за 1–6 месяцев и более;

•

жировоск

(омыление) — превращение жиров в нерастворимые соединения во влажной среде без доступа воздуха (в воде, сырой почве); начинается через несколько месяцев;

•

торфяное дубление

— в торфяных болотах (кожа становится плотной, кости — мягкими, декальцинированными);

•

замерзание

трупа на холоде.

Значение: даже при поздних изменениях возможно установить личность (дактилоскопия мумифицированных пальцев, ДНК), повреждения (переломы костей, огнестрельные дефекты), иногда — отравления (металлические яды сохраняются в тканях и волосах).

5. Установление давности наступления смерти

Давность смерти определяется комплексно по совокупности признаков; точность снижается с увеличением прошедшего времени.

Период

Основные признаки

до 2 часов

тело тёплое, трупные пятна только появляются, окоченения нет или начинается в мышцах лица; выраженные суправитальные реакции

2–12 часов

трупные пятна в стадии гипостаза, окоченение нарастает, тело охлаждается

12–24 часа

трупные пятна в стадии стаза, полное окоченение, значительное охлаждение

1–3 суток

трупные пятна в стадии имбибиции, окоченение разрешается, появляется трупная зелень

более 3 суток

выраженное гниение, гнилостная венозная сеть, эмфизема; затем — мумификация, жировоск, скелетирование; значение имеют энтомологические данные

Дополнительные данные: содержимое желудка (степень переваривания пищи — время после последнего приёма), состояние мочевого пузыря, следовая информация (дата на газете, срок годности продуктов, показания соседей, данные мобильного телефона и камер), что учитывает следователь.

6. Осмотр трупа на месте его обнаружения

Правовая основа: ст. 178 УПК — следователь производит осмотр трупа на месте его обнаружения с участием судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия — врача; при необходимости — других специалистов; неопознанные трупы подлежат обязательному фотографированию и дактилоскопированию.

Задачи врача-специалиста: констатация смерти; описание трупных изменений (для определения давности смерти); выявление и описание повреждений (без вмешательства, которое может их исказить); помощь в обнаружении и изъятии биологических следов (кровь, сперма, волосы, частицы под ногтями); рекомендации по упаковке и транспортировке трупа; ориентировочные суждения о причине смерти и механизме (с последующей проверкой при экспертизе).

Порядок описания трупа в протоколе (раздел о трупе): место и поза трупа, положение конечностей; одежда (вид, состояние, повреждения, загрязнения, содержимое карманов); трупные явления (температура тела и окружающей среды, трупные пятна — расположение, цвет, реакция на надавливание, окоченение — по группам мышц, признаки гниения); повреждения (локализация по анатомическим областям, вид, размеры, форма, края, концы, дно, наличие кровотечения); следы на теле и вокруг (кровь — форма и расположение брызг и потёков, указывающих на позу пострадавшего); предметы рядом с трупом (орудия, гильзы, бутылки, таблетки).

Типичные ошибки: изменение положения трупа до фиксации; «исследование» ран пальцами или зондом (недопустимо — это делает эксперт в морге); потеря микрообъектов при транспортировке (кисти рук упаковываются в бумажные пакеты); неполное описание трупных явлений и условий среды.

Пример. В частном доме в Новохопёрском районе обнаружен труп мужчины на полу в кухне. Врач-специалист фиксирует: температура тела в прямой кишке — 28 °C при комнатной 20 °C; трупные пятна на задней поверхности тела, при надавливании бледнеют (стадия стаза); окоченение выражено во всех группах мышц. Эти данные позволяют предположить давность смерти ориентировочно 10–16 часов; окончательно — по результатам экспертизы.

7. Практикум

Ситуация

Решение

Труп обнаружен лежащим на спине, а трупные пятна в стадии имбибиции расположены на передней поверхности тела

положение трупа изменялось после образования пятен (более суток после смерти тело лежало лицом вниз, затем было перевёрнуто) — значимо для версии о перемещении трупа

Трупные пятна ярко-розовые (вишнёво-красные); труп обнаружен в гараже с работавшим двигателем

возможное отравление угарным газом (карбоксигемоглобин); назначить судебно-химическое исследование крови на карбоксигемоглобин

Через какое время после смерти появляются трупные пятна и окоченение?

трупные пятна — через 1–2 часа; окоченение — через 2–4 часа, полное — к 12–24 часам

В руке трупа плотно зажат нож, пальцы невозможно разжать

возможный кадаверный (каталептический) спазм — косвенный признак, что нож был в руке в момент смерти (значимо для версии о самоубийстве), требует оценки в совокупности

Труп пролежал в подвале с хорошей вентиляцией более полугода, ткани сухие, плотные

мумификация; возможно установить личность (дактилоскопия после размягчения, ДНК), переломы костей

Оперуполномоченный перед приездом следователя осмотрел рану на шее трупа, введя в неё палец

грубая ошибка: может изменить характеристики раны и внести загрязнения; исследование раны — задача эксперта в морге

Основные понятия

Танатология; терминальные состояния; агония; клиническая и биологическая смерть; смерть мозга; категория, род и вид смерти; скоропостижная смерть; констатация смерти; признак Белоглазова; пятна Лярше; ранние трупные изменения; охлаждение; трупные пятна (гипостаз, стаз, имбибиция); трупное окоченение; кадаверный спазм; суправитальные реакции; поздние трупные изменения; гниение; трупная зелень; мумификация; жировоск; торфяное дубление; давность смерти; судебная энтомология; осмотр трупа на месте обнаружения.

Вопросы для самопроверки

1. Что изучает судебно-медицинская танатология?

2. Назовите периоды умирания. Чем клиническая смерть отличается от биологической?

3. Как классифицируется смерть? Кто устанавливает род насильственной смерти?

4. По каким признакам констатируется смерть?

5. Охарактеризуйте трупные пятна: время появления, стадии, значение.

6. Как развивается и разрешается трупное окоченение?

7. Какие поздние трупные изменения вы знаете? Что такое консервирующие процессы?

8. Как устанавливается давность наступления смерти?

9. Каковы задачи врача-специалиста при осмотре трупа?

10. Как описывается труп в протоколе осмотра? Какие ошибки типичны?

Лекция 3. Экспертиза трупа. Скоропостижная смерть. Идентификация личности

Тема 3 · 2 часа

План лекции

1. Поводы и порядок экспертизы трупа.

2. Этапы исследования трупа. Лабораторные исследования.

3. Причина смерти. Прижизненность повреждений.

4. Скоропостижная смерть: причины, особенности экспертизы.

5. Экспертиза трупов новорождённых.

6. Идентификация личности неопознанных трупов и останков.

7. Практикум.

1. Поводы и порядок экспертизы трупа

Обязательной судебно-медицинской экспертизе подлежат трупы при насильственной смерти или подозрении на неё; при скоропостижной смерти, когда есть сомнения в её ненасильственном характере; трупы неопознанных лиц; трупы лиц, умерших в местах лишения свободы, под стражей, в медицинских организациях при подозрении на дефекты медицинской помощи; трупы новорождённых при подозрении на детоубийство. Экспертиза назначается постановлением следователя; труп направляется в морг бюро СМЭ с направлением и копией протокола осмотра.

Отличие от патологоанатомического вскрытия: патологоанатомическое вскрытие проводится в медицинских организациях при ненасильственной смерти (в том числе в больнице) для установления диагноза и контроля качества лечения (ст. 67 Закона № 323-ФЗ); при выявлении признаков насильственной смерти патологоанатом прекращает вскрытие и сообщает в правоохранительные органы.

Отказ от вскрытия родственниками по религиозным и иным мотивам не допускается при подозрении на насильственную смерть.

2. Этапы исследования трупа

•

изучение документов

(постановление, протокол осмотра, медицинские документы);

•

наружное исследование

: одежда (описание, повреждения — сопоставление с повреждениями тела), общие данные (пол, возраст, рост, телосложение), трупные явления,

особые приметы

(татуировки, рубцы), повреждения (локализация, вид, размеры, форма, края, концы, дно, цвет, наличие кровоизлияний), следы (кровь, загрязнения), отверстия тела;

•

внутреннее исследование

— вскрытие полостей (черепа, груди, живота), исследование органов, ходов раневых каналов, переломов;

•

изъятие материала

для

лабораторных

исследований:

гистологического

(прижизненность повреждений, заболевания),

судебно-химического

(алкоголь, наркотики, яды),

биологического

и

молекулярно-генетического

(кровь, образцы для идентификации),

медико-криминалистического

(повреждённые участки кожи, кости — для установления орудия),

бактериологического

,

вирусологического

,

диатомового

анализа (при утоплении);

•

фотосъёмка

(Порядок № 491н предусматривает фиксацию повреждений);

•

заключение

с выводами после получения результатов лабораторных исследований.

3. Причина смерти. Прижизненность повреждений

Причина смерти — заболевание или повреждение, которое само или через осложнения привело к смерти. Различают основное повреждение (заболевание), осложнения (кровопотеря, шок, сдавление мозга, пневмония, жировая эмболия) и непосредственную причину смерти. Эксперт устанавливает причинную связь между повреждением и смертью (прямая — смерть вызвана самим повреждением или его осложнениями; косвенная — при сочетании с заболеванием, неблагоприятными условиями, дефектами медицинской помощи).

Признаки прижизненности повреждений (важно для отличия от посмертных повреждений и инсценировок): кровоизлияния в окружающие ткани; зияние раны (сокращение тканей); кровотечение (наружное и внутреннее); воспалительная реакция (по гистологии — через несколько часов); аспирация крови в дыхательные пути; эмболия (воздушная, жировая); копоть в дыхательных путях и карбоксигемоглобин в крови при пожаре (человек дышал в огне).

Последовательность повреждений, давность их причинения (по реакции тканей), возможность активных действий после ранения (например, человек с ранением сердца может пройти несколько метров) — важны для оценки показаний.

4. Скоропостижная смерть

Скоропостижная смерть — внезапная ненасильственная смерть, наступившая быстро у практически здорового человека (или с не диагностированным заболеванием) в обстоятельствах, вызывающих подозрение на насильственную смерть.

Причины (по частоте): заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца — инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность; гипертоническая болезнь; разрыв аневризмы аорты; кардиомиопатии, в том числе алкогольная), заболевания ЦНС (кровоизлияние в мозг, инсульт), органов дыхания (пневмонии, тромбоэмболия лёгочной артерии), желудочно-кишечного тракта (прободение язвы, панкреатит), инфекционные болезни. У детей — синдром внезапной смерти младенцев, врождённые пороки, инфекции.

Значение экспертизы: исключение насильственной смерти (отравления, асфиксии, черепно-мозговой травмы); установление заболевания; выявление возможных дефектов медицинской помощи. Провоцирующие факторы: физическое и эмоциональное напряжение, алкоголь, перегревание, переохлаждение.

5. Экспертиза трупов новорождённых

Основные вопросы (связаны с квалификацией по ст. 106 УК — убийство матерью новорождённого ребёнка): является ли младенец новорождённым (до 24 часов жизни — по судебно-медицинским критериям; признаки — пуповина, сыровидная смазка, родовая опухоль); является ли доношенным и зрелым (длина тела — около 48–50 см и более, масса — около 2 500 г и более, ядра окостенения в бедренной кости, признаки зрелости); живорождённый или мертворождённый (жизненные пробы — лёгочная и желудочно-кишечная плавательные пробы: у дышавшего ребёнка лёгкие плавают в воде); продолжительность жизни после рождения; причина смерти (асфиксия, травма, переохлаждение, отсутствие ухода, родовая травма); получал ли ребёнок уход (перевязка пуповины, кормление).

6. Идентификация личности

Идентификация личности — установление личности неизвестного человека (чаще — неопознанного трупа, расчленённых, обгоревших, скелетированных останков) по совокупности признаков.

Методы:

Метод

Содержание

опознание

предъявление трупа родственникам и знакомым (ст. 193 УПК — в единственном числе); по одежде и предметам

дактилоскопия

проверка по учётам МВД (АДИС); возможна после восстановления кожи пальцев гнилостно изменённых и мумифицированных трупов

антропологические исследования

определение пола, возраста, роста (по длине трубчатых костей), расы, телосложения по скелету

одонтологическое исследование

сравнение зубного статуса с медицинской (стоматологической) документацией — пломбы, протезы, импланты

портретное сопоставление (фотосовмещение)

наложение прижизненной фотографии на изображение черепа

пластическая реконструкция лица по черепу (метод М. М. Герасимова)

восстановление внешности по черепу

молекулярно-генетическое исследование

сравнение ДНК трупа с образцами предполагаемых родственников (родители, дети) или с образцами самого человека (зубная щётка, расчёска); проверка по федеральной базе геномной информации (неопознанные трупы подлежат обязательной геномной регистрации)

особые приметы

татуировки, рубцы после операций, имплантаты с серийными номерами (кардиостимуляторы, эндопротезы)

Расчленённые трупы: устанавливается, принадлежат ли части одному человеку, способ и орудие расчленения, прижизненность или посмертность, навыки (анатомические знания) расчленявшего.

Массовые катастрофы (авиакатастрофы, пожары, теракты, обрушения) — работа специальных групп по идентификации с использованием ДНК, дактилоскопии, одонтологии; сбор образцов от родственников и прижизненных данных («антемортальная» информация).

7. Практикум

Ситуация

Решение

Мужчина 45 лет умер на улице, на теле повреждений нет. Родственники просят выдать тело без вскрытия

при скоропостижной смерти вне медицинской организации и при отсутствии исключения насильственной смерти проводится судебно-медицинское исследование; отказ родственников не препятствует вскрытию при подозрении на насильственную смерть

На трупе обнаружены раны без кровоизлияний в окружающие ткани

признаки посмертного образования повреждений (например, причинены после смерти — инсценировка, перемещение трупа, повреждения животными)

В лёгких погибшего при пожаре обнаружена копоть, в крови — высокий уровень карбоксигемоглобина

человек был жив во время пожара (дышал продуктами горения) — прижизненное воздействие; при отсутствии этих признаков — версия о гибели до пожара (сокрытие убийства)

Обнаружен труп новорождённого; лёгкие при помещении в воду плавают

положительная лёгочная проба — ребёнок дышал (живорождённый); вопрос о квалификации по ст. 106 УК решается с учётом всех обстоятельств

Скелетированные останки обнаружены в лесополосе; рядом — остатки одежды. Какие методы идентификации?

антропологические (пол, возраст, рост), одонтологические, молекулярно-генетические (образцы родственников пропавших без вести, база геномной информации), фотосовмещение, реконструкция лица по черепу