Ремесло присутствия: Клиент-центрированная терапия за рамками техник

Сергей Милякин

Ремесло присутствия: Клиент-центрированная терапия за рамками техник

Оглавление

От автора

Глава 1. Что такое психотерапия?

Глава 2. Инструменты клиент-центрированной терапии

Глава 3. Терапевтическое действие

Глава 4. Когнитивное, эмоциональное и телесное в практике терапевтов

Глава 5. Терапевтические отношения

Глава 6. Первые шаги в практике: сложности, о которых мало говорят

Заключение

Ответы

Список литературы.

От автора

Задумка этой книги возникла в 2024 году в связи сразу с несколькими параллельными процессами в моей жизни. Первый – окончательное смирение с тем, что невозможно разработать более или менее универсальный подход в рамках клиент-центрированной терапии (далее КЦТ). В диалогах с супервизором и коллегами я осознал, насколько принципиально могут различаться видение и стиль терапевтов при формально общих предпосылках. При этом некоторые подходы КЦ терапевтов мне кажутся потенциально вредоносными. Например, то, что я называю «терапией молчанием»: когда терапевт не присутствует в процессе клиента вербально, но пытается присоединяться к опыту клиента внутренне. Это не согласуется ни с инструментарием КЦТ, ни со здравым смыслом (клиент естественным образом остаётся один); однако бесконечное число раз встречается в практике и объясняется нацеленностью «дать клиенту пространство». В связи с этим мне было важно сформулировать критерии, по которым стало бы возможно отличить КЦТ от «КЦТ» – её неэффективной беспомощной подделки.

Второй процесс – это обнаружение предпосылок КЦТ внутри других подходов и модальностей. Литература КЦТ часто опирается на противопоставление себя и объективных1подходов, что в большой степени связано с тем, как это делал основатель подхода Карл Роджерс. В его случае это было оправданно и неизбежно: он начинал на стыке психоанализа и психиатрии, при этом самым популярным перспективным подходом был поведенческий, предлагающий рассматривать психику как систему «триггер-реакция», а психологическую помощь как обучение. В культуре доминировала идея, что с людьми что-то не так и что достаточно их просто переобучить. В настоящее же время идеи Роджерса твёрдо укоренены в культуре и психологической практике. Да, не везде и не всегда им придаётся достаточный уровень внимания, однако активное противопоставление перестало быть актуальным. При этом оно продолжается: КЦ терапевты старательно объясняют, почему техники других подходов не работают, и как они мешают контакту, хотя дело, разумеется, не в техниках самих по себе, а в том, как и зачем они применяются. Принципиальным мне кажется не то, что нужно из терапии убрать, а что идеология и инструменты КЦТ могут в неё добавить. Именно поэтому в этой книге мне было важно отразить какой инструментарий есть у этого подхода, как его отделить от инструментария других подходов и чем его можно обогатить.

Третий процесс – это опыт личной терапии в разных подходах, в том числе КЦТ. Чем дальше я двигался на своём пути познания себя, тем более чувствительным я становился к тому, какими основаниями руководствуется терапевт и какие инструменты использует.

С одной стороны, я понимал, насколько важна нацеленность терапевта на создание условий принятия и открытости. С другой стороны, я обнаруживал, насколько одной только нацеленности недостаточно. Важны также компетенции терапевта, широта его инструментария, а главное – его гибкость: способность менять стиль в зависимости от потребностей меня как клиента. Мой личный опыт терапии и мои открытия не могут быть универсальными. Однако известно, что именно личная терапия формирует индивидуальный стиль психолога, что верно и в моём случае. И поэтому, именно эту гибкость, но при этом с точным пониманием границ (личностных и стилистических), мне важно чтить и в своей работе, и в этой книге.

Тогда зачем же эта книга? Основной задачей перед собой в этой и последующих главах будет фокусировка на описании границ между разными феноменами терапевтического ремесла и предложений по интеграции разных инструментов и концепций в клиент-центрированную терапию с целью повысить её эффективность.

Я хочу выразить особенную благодарность своим коллегам и учителям, без которых этой книги не было бы: Алле Тишовой, Александру Орлову, Анастасии Пыльневой, Евгении Сухановой, Ануш Григорян, Александру Вальковскому, Марине Жигулиной и Ирине Головановой.

Глава 1. Что такое психотерапия?

Психотерапия как ремесло.Разные терапевты определяли психотерапию и психологическое консультирование по-разному. По [Lambert et al, 1994] психотерапия – это профессиональное направленное лечение2, при котором мысли, чувства и поведение клиента изменяются так, чтобы повышалось функционирование и жизненная адаптивность. Похожее определение приведено в [Wampold, 2011]: психотерапия – это в первую очередь межличностное лечение, основанное на психологических принципах и включающее обученного терапевта и клиента, имеющего психическое расстройство, проблему или жалобу; терапевт намеревается излечить расстройство, проблему или жалобу клиента; и оно адаптировано или индивидуализировано для конкретного клиента и его расстройства, проблемы или жалобы. Карл Роджерс определяет психотерапию как «беседы с клиентами, цель которых – вызвать конструктивные изменения их психических установок» [Rogers, 1942]. При этом он использует этот термин как синоним консультирования. По [Айви и др., 1999] «психотерапия – долговременный процесс, занимающийся3реконструкцией личности, характеризующийся большими переменами в структуре личности». Там же консультирование определяется как «глубокий (что бы это ни значило – прим. автора) процесс, касающийся оказания помощи психически нормальным (что бы это ни значило – прим. автора) людям для достижения их целей». Со стороны психотерапевта Джеймс Бьюдженталь определяет психотерапию как художественный акт, а её автора как мастера [Бьюдженталь, 2001]. Я в своём определении не оригинален: психотерапия – это ремесло. И поэтому психотерапевт ближе к сапожнику (ну или художнику), чем к учёному. Это проявляется и в процессе обучения: основные навыки приобретаются не в процессе чтения или исследования, а в процессе подражания. И в процессе развития: навыки и индивидуальный стиль оттачиваются, новичок превращается в мастера, который творит уникальный неповторимый продукт. Именно в клиент-центрированном подходе это ремесло проявляется наиболее ярко, так как оно требует от терапевта не применения техник, а глубокого, интуитивного присутствия с клиентом

Клиент-центрированная терапия– это такой вид психотерапии, который удовлетворяет двум основным критериям:

Клиент занимает центральную роль в процессе. Экспертное знание терапевта играет периферическую роль [Роджерс, 1994; Rogers, 1946].

Основой терапии является создание таких отношений между терапевтом и клиентом, в которых последний чувствует конгруэнтность терапевта, его полное принятие и понимание (об этом более подробно в следующей главе) [Роджерс, 1994].

Жизненные изменения.Основной целью терапии я считаю жизненные изменения. При их определении я буду опираться на представления Джеймса Бьюдженталя, выраженные им в книге «Искусство психотерапевта» [Бьюдженталь, 2001]. При этом для меня важно, что жизненные изменения наших клиентов происходят постоянно: содержание психики меняется ежесекундно, при этом большая часть изменений психического происходит вне кабинета психолога. Так что же тогда такое жизненные изменения, которые связаны с терапией? Бьюдженталь вводит понятие жизнеизменяющей терапии, основные черты которой: внимание к субъективному опыту клиента, пересмотр ответов на основные экзистенциальные вопросы клиента и достижение большей аутентичности и реализованности. Таким образом, жизненные изменения – это не просто изменения в психике, это пересмотр способов жить (ответы на экзистенциальные вопросы) таким образом, чтобы эти способы стали более подходящими (аутентичность и реализованность). Такое определение разбивается о любой способ объективной формализации, потому что содержит субъективные феномены (способы жить, аутентичность): то, что является ответом на экзистенциальный вопрос для одного клиента, может быть чем-то периферическим для другого, то, что может быть аутентично для одного, может быть противоестественно для другого. Именно поэтому я согласен с Бюдженталем, что жизненные изменения в таком определении достижимы только в методах терапии, ориентированных на субъективное.

Сопротивление.Бьюдженталь описывает довольно широкий список таких подходов (психоанализ, гештальт и т. д.). На мой взгляд, аутентичность как цель терапии наиболее последовательно и безопасно достигается в клиент-центрированном подходе, поскольку принципиальным в нём является отказ от работы с «сопротивлением». Концепция «сопротивления», введённая Фрейдом для описания саботажа метода свободных ассоциаций, с лёгкостью перекочевала в другие психотерапевтические подходы, став удобным извинением для неудачных (неподходящих) терапевтических действий консультантов, позволяющим переложить ответственность за эту «неподходящесть» на клиента. Бьюдженталь рассматривает работу с сопротивлением как центральную часть терапии: при этом он изменяет его определение. Традиционно под сопротивлением понимается противодействие предложениям или интерпретациям терапевтов, например, когда клиент постоянно опаздывает на сессии, «забывает» оплатить сессию, уходит от обсуждения болезненных тем и т. д. В таком вульгарном определении современные терапевты с сопротивлением работают редко. Однако Бьюдженталь находит уловку вписать работу с сопротивлением в жизнеизменяющую терапию: он говорит о сопротивлении как о действиях клиента, направленных на снижение тревоги перед изменениями, которые выражаются в снижении присутствия (нахождения здесь и сейчас) и экспрессивности. Однако в КЦТ работа и с таким сопротивлением представляется неперспективной. Клиент не сопротивляется, он уже присутствует, но только по-своему, а не так как мы от него ожидаем, а потому не нуждается в какой-либо коррекции. Наша задача – заметить снижение присутствия и вернуть его клиенту (используя понимание, о котором более подробно мы поговорим ниже); однако все остальные способы воздействия на сопротивление обладают важным недостатком – они не учитывают уникального способа клиента отвечать на экзистенциальные вопросы и его уникального способа быть аутентичным. Поэтому, например, в мотивационном консультировании, наследующем КЦТ, вообще отказываются от концепции «сопротивления», предлагая вместо неё понятие «разногласия» [Розенгрен, 2023].

Выправляющий рефлекс.Так как клиент эксперт, то он не более, чем не согласен с нашими воззрениями и подходами в рамках своей уникальной жизни, а не сопротивляется нашему чудодейственному вмешательству. Но почему же терапевтам так трудно отказаться от концепции сопротивления и просто следовать за клиентом? Одной из главных причин, на мой взгляд, является выправляющий рефлекс [Розенгрен, 2023]. Ирония в том, что чаще всего терапевты настаивают на своём видении именно потому, что они хотят позаботиться о клиенте. Потому что внутри возникает щемящее ощущение чужой боли и желание её облегчить. А как облегчить, если только не решить проблему человека как можно быстрее? Это и называется выправляющим рефлексом – желание облегчить боль клиента через изменение его или его обстоятельств из заботы о нём [Розенгрен, 2023]. В упрощенном понимании – это споры и переубеждения клиента, что ему нужно делать что-то иначе или как-то измениться. Мне же кажется, что выправляющий рефлекс – это именно особое ощущение, что: «я знаю, как помочь». Потому что если оно у меня есть и я ему следую, то, даже не дав совета и ни в чём не переубеждая, я всё равно буду подразумевать, что клиенту нужно измениться и делать то, что я для него придумал.

Это могут быть «бережные» наводящие вопросы, фантазии на тему, а что можно было бы сделать по-другому, выражения вроде «на твоём месте я бы…». Правда в том, что мы не на этом месте. И что мы действительно не знаем, как другому человеку лучше. Поэтому иногда, когда нам жалуются или описывают, как всё плохо, лучшее, что мы можем сделать, – это справиться с выправляющим рефлексом. И подумать, а что ещё я могу сделать. И сделать иначе правда непросто.

Например, когда клиентка рассказывает, как не может уйти от абьюзера, которого любит, или клиент жалуется, что мучится от тревоги, с которой отказывается работать, или делится опытом потребления опасных веществ, которые ему очень понравились. В таких случаях может возникнуть это острое желание помочь и спасти. И, да, ответственный психолог не станет навязывать свою точку зрения, но иногда он всё равно не удержится от того, чтобы «выразить озабоченность», настойчиво предложить «это поисследовать» или, чаще всего, просто начнёт задавать вопросы, подводя клиента к его «лучшей жизни». Тем не менее, в клиент-центрированной терапии и в близких ей подходах (например, мотивационном консультировании) такое следование выправляющему рефлексу считается контрпродуктивным. Потому что, если мы затащим клиента туда, где нам кажется хорошо, а он к этому не готов, – это в лучшем случае ничего не даст, в худшем подорвёт доверие и контакт. А если же клиент готов, то наши усилия не нужны. Он сам идёт, достаточно нашей поддержки. При этом важно помнить, что клиент-центрированная терапия подходит не всем и не всегда. А потому, некоторым клиентам, все описанные действия могут быть действительно нужны в этот конкретный момент. Но очень важно заметить, когда клиент от них отказывается, и самому тоже отказаться.

Ограничения инструментов клиент-центрированной терапии определяются многими факторами, и в этой книге этому будет дано отражение более подробно в следующих главах. Если же говорить о концептуальных ограничениях, то их обозначает Карл Роджерс, описывая шкалу процесса клиента. Он выделяет семь стадий, причём для первых двух (которым свойственен внешний локус контроля и отсутствие готовности принимать собственной ответственности за жизнь и трудности) нет достаточных оснований считать, что терапия позволяет движение клиентов на более высокие стадии [Роджерс, 1994]. Эти первые стадии характеризуются низким уровнем подвижности психики в ответ на подвижность опыта, однако клиенты оказываются готовы к обращению к психологу.

В транстеоретической модели выделяются стадии, которые предшествуют готовности получать психологическую помощь, а трудности выглядят значимыми для окружающих, но не для клиента (стадия предварительного размышления и стадия размышления) [Norcross et al, 2011, DiClemente et al, 2002]. В этом случае клиенты обычно оказываются в терапевтическом взаимодействии, потому что терапия им предписана в результате особенностей их текущего положения (зависимые в реабилитационных центрах, страдающие диабетом в клиниках и т. д.) [DiClemente et al, 2002]. С моей точки зрения, без внутренней мотивации клиента работа в рамках основных инструментов КЦТ не имеет ценности. На таких стадиях основным решающим фактором может стать информирование клиента о том, что такое терапия вообще и как конкретно она может помочь – то есть действия, направленные на формирование надежды у клиента, которая позволяет ему самому перейти на стадию выше. Все другие интервенции, особенно исходящие из выправляющего рефлекса, мне представляются насильственными.

Критерии жизненных изменений.Но как мы, терапевты, можем увидеть, что эти самые жизненные изменения происходят? Я буду опираться на критерии, описанные Карлом Роджерсом на основе его анализа записей сессий («Шкала процесса клиента») [Роджерс, 1994], на разработки терапии принятия и ответственности [Хэррис, 2022], на наблюдения Джеймса Бюдженталя [Бьюдженталь, 2001] и на свои собственные интуитивные ощущения от движения клиентов в терапевтической работе. Движение по шкале процесса клиента по Роджерсу происходит при изменении следующих характеристик [Роджерс, 1994]:

- гибкость, подвижность психики;

- контакт с переживаниями;

- осознанность переживаний;

- принятие этих переживаний;

- дифференциация чувств;

- гибкость личностных конструктов (установок);

- открытость к близости с другими;

- открытость новому опыту;

- наличие и развитость внутреннего диалога;

- проживание «здесь и сейчас» (а не в прошлом);

- способность к гибкому мышлению и восприятию (а не чёрно-белому);

- интеграция в Я-концепцию жизненных проблем (рассмотрение их не как внешних, а как части Я);

- чувство ответственности за свою жизнь и возникающие трудности;

- опора на личный выбор в принятии решений;

- способность замечать и разрешать внутренние противоречия;

- конгруэнтность.

Роджерс в рамках исследования своих клиентов обнаруживает, что изменения по этим параметрам происходят относительно синхронно, а также каждой стадии характерны определённые значения этих параметров. Я со своей стороны отмечу, что для среднестатистического клиента это действительно может быть так, однако уникальность клиентов проявляется не только в их изначальных особенностях, но и в их изменениях, а потому для некоторых клиентов, могут происходить стремительные изменения по одним параметрам и почти никаких по другим. Важными дополнениями к этому набору являются [Berking et al, 2008; Grecucci et al, 2017; Кольц, 2021; Хэррис, 2022; Лежен и др., 2022; Torres et al, 2024]:

- контакт с реальностью;

- способность к контейнированию и регуляции эмоций;

- способность к самозаботе;

- способность к эмпатии;

- осознанность и контакт со своими ценностями;

- выстраивание здоровых отношений с другими людьми.

Эти два списка могут служить косвенным ориентиром, что терапия способствует жизненным изменениям, однако они не должны становиться источником дополнительных требований к себе и к клиентам. Уникальность клиентов проявляется ещё и в том, что у каждого свой темп, да и в целом, запросы, а потому изменения по этим параметрам могут происходить как за недели, так и за годы.

Существует возможность замерять движение клиента не только в долгосрочной перспективе, но и в рамках одной сессии. Речь идёт о том, что терапевты метафорически обозначают как «глубину», на которую клиенты «погружаются» и с которой «всплывают» [Кочарян и др., 2014]. Для её чуть более формального описания я предлагаю использовать три параметра: интимность, экспрессивность и субъективность.

Под интимностью мы будем понимать свойство самовыражения клиента (вербального и невербального), в котором он меньше беспокоится о своём имидже (другими словами, меньше идёт на поводу у чувства стыда), а потому более открыт и спонтанен в своих проявлениях [Бьюдженталь, 2001]. Под экспрессивностью мы будем понимать свойство самовыражения клиента, в котором он привносит свой контакт с эмоциями. Под субъективностью мы будем понимать свойство самовыражения клиента, в котором он контактирует со своим уникальным и подлинным вместо объектного описания своей внутренней реальности [Бьюдженталь, 2001]. Все три критерия не являются однозначно понимаемыми и объективными. Это субъективные характеристики терапевтического диалога, которые разрабатывались другими авторами, осмысливались и продолжают осмысливаться автором этой книги.

Эти три параметра будут основными ориентирами для отслеживания хода процесса клиента в рамках иллюстраций, которые будут приведены в последующих главах.

В рамках текущей и последующих глав вам будут предложены упражнения, цель которых – помочь развить ремесло терапии. В конце книги к некоторым из них будут приведены ответы, однако не стоит относиться к ним как к «правильным» ответам. Так как почти все ответы носят субъективный характер, ответы в конце книги – это не более чем ответы автора.

Упражнение 1.1.

В этом упражнении я предложу вам для анализа фрагменты сессий (диалогов между клиентом и терапевтом). Приводимые в пример сессии будут содержать реплики клиента и терапевта, а также комментарии к ним. Комментарии выделены курсивом и синим цветом; реплики терапевта, требующие внимания выделены красным (если их эффективность мной ставится под сомнение) или зелёным (если их эффективность по моему мнению высока). Попробуйте охарактеризовать каждую реплику клиента с точки зрения изменения трёх параметров: интимность, экспрессивность и субъективность. Каждый из них может снизиться, вырасти или остаться неизменным. Сверить ваши гипотезы с гипотезами автора можно в конце книги.

Фрагмент 1

К1: Да, да, да. Работа идёт просто прелестно. И нововведения в правилах (работы), они мне тоже бывают не нравятся, но я в них не принимаю участия никакого. То есть правила ко мне не применяются. То есть все. Начальник говорит: «Можешь это не делать, я знаю, что тебе это по любому не понравится. Всё, не делай так, как надо, пофиг, всё нормально». Короче, вообще всё супер, просто мне очень нравится. (смеётся)

Т1: Ну и я рад это слышать, потому что, кажется, правда, в прошлый раз вы были в какой-то очень такой большой тревоге по этому поводу, в каких-то переживаниях.

К2: Угу. Я даже не знаю, что сегодня такого обсудить, потому что у меня как бы, ну, нет того, что там могло накипеть или что-то такое. И с семьёй вроде всё хорошо, как бы всё вообще идёт шикарно в жизни, слава богу. Вот. Как-то так. (смеётся) Я, честно, не знаю даже. Всё как-то хорошо стало и супер вообще.

Т2: Ну, это тоже, как бы, звучит как хороший знак, что что-то такое важное в жизни наладилось и перестало вас тревожить. Здесь, ну, я поделюсь, как обычно это бывает в таких случаях. Ну, обычно это всегда хорошо. То есть, вот с точки зрения терапевтического процесса, такое улучшение, которое приводит к точке, где вроде и не о чем поговорить, говорит о том, что, ну, правда, вот как-то вы как человек, ну, правда, круто справляетесь. Но тогда открываются горизонты для каких-то более, ну, менее выраженных, менее болючих, менее таких зудящих, менее тревожных процессов, которые, скорее всего, есть у вас, как у человека, и которые можно было бы исследовать, если вы хотите?

К3: Ну, такие моменты были, но просто они уже пройдены. То есть у меня было, например, ужасное отношение с мамой.

Т3: Угу.

К4: У меня, как бы, нет отца, у меня только мама, вот.

Т4: Угу.

К5: И, например, где-то, когда мне было лет 17–16, ну, я прям, ну, очень, так скажем, негативно был настроен к ней, потому что, ну, в детстве было как-то, ну, не очень хорошо. То есть, постоянно ругань была. И там, и били. Я, знаете, постоянно вот там, что-то, если что-то не так, Я постоянно ей высказывал то, что вот: «Да ты там вообще ничего хорошего для меня не делала». Это как-то, не знаю, постоянно была ругань и отношения были ужасные. Один момент меня очень сильно подкосил в жизни, когда у нас не было разговоров по телефону. Она мне сказала, что я как папа в точь-в-точь. Ну, в негативном ключе. Для меня отец это... Ну, типа, вообще не пример ни разу. Вот, и меня прям это очень сильно задело, потому что я просто не отвечал на звонки, заблокировал там, не общался с ними вообще.

Т5: Кажется, это очень сильно ранило. Да, вот такое сравнение. Ну, это было обидно.

К6: Очень сильно.

Т6: Обидно, ага.

К7: Как бы, я вроде и старался, ну, как бы я ничего плохого не делал, как бы там учился, искал работу, всё вроде нормально там. Но такое слышать было прям, это вообще очень жёстко сказать такое. И как-то я, ну, она, ну, я как бы шёл один в квартире, и она вернулась как бы обратно в квартиру, как бы с нами жить. Вот. И у нас зашёл разговор опять на эту тему, то, что, ну, я так с ней общаюсь, да, и как-то мы с ней ругаемся. Ну, и она высказала вот то, что у неё там тоже родители и пили, и ругали, и всё такое. Я как-то по-другому начал относиться к ней. Она рассказала про своё детство, как у неё было, тоже вообще ни сахар, ни разу. Я как-то начал с пониманием относиться, как бы с ней обсудили, и всё, и отношения наладились.

Т7: То есть, кажется, это понимание, что у неё правда тоже есть какие-то такие сложные моменты в её судьбе, её детстве, помогли как-то к ней по-человечески отнестись и как будто бы не так сильно на неё злиться из-за того, что у вас были такие моменты.

К8: Да, это был тяжёлый этапчик в жизни.

Фрагмент 2

К1: (длинная пауза)Мне кажется, что пока есть два основных, две большие темы, и они как-то переплетаются в нашем с вами диалоге. Это стыд и какая-то потребность, назовем её в широком смысле – потребность близости, (пауза с выдохом)которая исходит из тревоги. И я думаю, что... (пауза)И я думаю, что тревога... Она какая-то такая двойная. То есть, она, с одной стороны, меня подталкивает, чтобы у меня был кто-то. И когда я начинаю думать, я вообще в эту сторону не работаю, возникает тревога, так как людей в целом становится меньше в моей жизни. То в какой-то момент, если я не стану работать, если не стану этот поток восполнять, то буду просто всегда один (грустным голосом). Это как-то тревожно. С другой стороны, та же самая тревога, если другая, тревога как чувство, не даёт как бы эту жизнь наполнять людьми. Потому что... Вернее, не прям не даёт. Я же делал какие-то шаги. Но как бы это происходит... Вязко. То есть, я ходил, я снова с кем-то переписывался, ходил на встречу в понедельник. Там как бы какой-то ужас. (пауза)Я тоже понимаю, что этот человек, вот то, что мне надо, он может мне дать. Ну, то есть, он может быть, скорее всего, и заботливым, и любящим, и ещё что-то. Но тут подключается, видимо, вот эта эмоция стыда, которая говорит, ну, это, типа, фу. (стыдливый смех) Нам такое не надо.