Аутизм. Просто о сложном от практикующего врача. Руководство для родителей и коррекционных специалистов

Максим Пискунов

Аутизм. Просто о сложном от практикующего врача. Руководство для родителей и коррекционных специалистов

© Пискунов М. В., 2025

© Издание, оформление. ООО Группа Компаний «РИПОЛ классик», 2026

Введение

Перед Вами путеводитель по аутистическому спектру от практикующего врача.

Статистика говорит сама за себя: сегодня в России каждый 100-й ребенок рождается с расстройством аутистического спектра (РАС). Но, несмотря на актуальность темы, вокруг аутизма все еще слишком много мифов, страхов и «белых пятен».

Эта книга – не скучный учебник и не сухая научная монография. Это честный и глубокий разговор с Максимом Пискуновым, детским психиатром с более чем 15-летним стажем. Автор переводит сложный медицинский язык на человеческий, помогая родителям и специалистам увидеть за диагнозом живого ребенка.

Почему эту книгу стоит прочитать именно вам?

Для родителей: вы узнаете о «22 красных флажках» аутизма и поймете, как не упустить драгоценное время для ранней диагностики. Книга даст четкие ответы на вопросы: «Это точно аутизм или просто задержка развития?», «Какие обследования действительно нужны?», «Как не бояться лекарств?».

Для специалистов: логопеды, дефектологи, психологи и педагоги найдут здесь ценный практический опыт, разборы клинических случаев и современные методы коррекции.

Для тех, кто хочет знать правду: автор проводит захватывающее расследование истории открытия аутизма и развенчивает стереотипы, навеянные голливудскими фильмами.

Что внутри?

Практика важнее теории: минимум биохимии – максимум клинических примеров из реальной врачебной практики.

Маршрутная карта: пошаговое руководство от первых признаков до выбора стратегии коррекции и медицинского сопровождения.

Борьба с мифами: честный разговор о том, почему медикаментозная помощь – это не «превращение в овощ», а способ улучшить качество жизни ребенка.

«Я видел исходы психических расстройств, которых можно было избежать. Моя миссия – научить вас ловить нарушения в развитии на взлете, чтобы повысить шансы ребенка на полноценное будущее», – Максим Пискунов.

Это не просто книга об аутизме. Это инструмент, который поможет сложить пазл в вашей голове и уверенно двигаться вперед.

От автора

Для кого и от кого эта книга?

Обычно на этот вопрос отвечают во введении, чтобы читатель, когда берет книгу с полки магазина, понимал, нужна она ему в принципе или нет. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно немного рассказать об авторе, то есть обо мне, точнее о тех моментах моей профессиональной жизни, которые я считаю переломными.

Итак, в начале пути я работал врачом-психиатром экстренной помощи в соматопсихиатрическом отделении одной из городских больниц Москвы. Отделение предназначалось для лечения тяжелой соматической патологии у людей со столь же тяжелыми психическими расстройствами, обычно их называют психохрониками. В основном к нам попадали жители психоневрологических интернатов с воспалением легких или с токсическим поражением печени на фоне постоянного приема психотропных препаратов. За годы работы в этом отделении я видел все, что может показать большая психиатрия, но самое печальное, что многое из того, что я там видел, было исходом психического расстройства, которое в большинстве случаев изначально представляло собой нарушение в развитии.

Годы спустя, когда я пришел работать в реабилитационный центр для детей с аутизмом, я понял исключительную важность ранней диагностики нарушений в развитии. Я увидел, на что способны мои дорогие коллеги – коррекционные специалисты, как можно поймать нарушение в развитии в раннем детстве и не допустить или хотя бы снизить риск того исхода, который я наблюдал в соматопсихиатрии.

С того момента в моей жизни сформировалась определенная профессиональная миссия – не только локальная, отражающаяся в ежедневной врачебной работе, но и глобальная. Я стал читать лекции и проводить семинары по ранней и дифференциальной диагностике аутизма, его коморбидности и коррекции для специалистов и родителей, выступать в лекториях и СМИ. Написал первую в России детскую книгу про аутизм «Тайна особенного космонавта», переделал ее в пьесу и надеюсь, что в скором времени выйдут спектакль и мультфильм по ней. А сейчас я дописываю предисловие новой книги, которую вы держите в руках.

Для кого же эта книга?

Для всех родителей маленьких детей, потому что в ней я очень много и подробно рассказываю о ранней диагностике аутизма, которую, по моему мнению, должен знать каждый родитель. Для родителей детей с нарушенным развитием, которым я стараюсь объяснить, чем аутизм отличается от других нарушений. Для родителей детей с аутизмом, которым я рассказываю, какие заболевания могут идти рядом с ним и что вообще делать в случае постановки такого диагноза. Для коррекционных специалистов и педагогов, работающих с детьми раннего возраста, которые иногда чаще родителей замечают, что с ребенком что-то «не так». Для моих коллег, врачей-педиатров и других специалистов, которые работают с маленькими детьми, но не очень хорошо разбираются в детской психиатрии, а также для моих дорогих коллег, врачей-психиатров, которым, надеюсь, смогу рассказать что-то новое.

Поскольку книга для широкого круга читателей, я старался написать ее в увлекательной манере, рассказать о первом человеке с этим диагнозом, поведать историю открытия аутизма, в которой все не так однозначно. Конечно же, самые большие главы посвящены ранней и дифференциальной диагностикам и коморбидности. Их я наполнил интересными клиническими примерами и заметками из практики, иногда больше внимания уделяя редким случаям. Рассказал о методах психолого-педагогической коррекции, которая является основной в помощи аутичным детям, о медицинском сопровождении, основных принципах медикаментозной терапии, возможности комплексного взаимодействия между врачами, коррекционными специалистами и родителями в решении общих задач для помощи аутичному ребенку.

Поскольку я больше практик, чем теоретик, то в своей книге основное внимание уделяю клиническим признакам и случаям, а не механизмам развития аутизма, его физиологии, биохимии или нейроанатомии. Это не научная монография, хотя использовано почти 180 источников, а скорее научно-популярная литература с практическим уклоном.

Я детский автор, но очень старался написать интересную книгу для взрослых. Это мой первый опыт в большой научно-популярной литературе… Надеюсь, что у меня все получилось.

Всегда готов ответить на ваши вопросы.

Глава 1

Случай № 1

История любого заболевания начинается с первого зафиксированного случая. Аутизм не исключение, а с учетом того, что первый человек с этим заболеванием прожил целых 89 очень насыщенных лет и покинул нас совсем недавно, его история достойна вашего внимания.

15 июня 2023 года весь мир облетела новость, что у себя дома скончался кассир из американского городка Форест в штате Миссисипи Дональд Грей Триплетт…

Чем же прославился Дональд Триплетт?

История его жизни начиналась абсолютно не примечательно. Дональд родился 8 сентября 1933 года в маленьком городке Форест штата Миссисипи. Его отец был работающим адвокатом, успешным и педантичным, а мама – спокойной и способной выпускницей колледжа, родители которой основали первый в городке банк. Семья жила в достатке, несмотря на тяжелые годы Великой депрессии в США.

Дональд был первым ребенком, и его развитие в первые месяцы жизни не вызывало тревоги у родителей. Однако ближе к шести месяцам мама, ее звали Мэри, стала обращать внимание, что сын не улыбается, когда она к нему подходит, и совсем не просится на ручки. Если Мэри обнимала и прижимала сына к себе, то его тело было напряженным, и он не прижимался к ней в ответ. Дональд не смотрел в глаза родителям, не откликался, когда его звали по имени, и казался отстраненным и равнодушным. Мама видела эти особенности, но никак не могла объяснить подобное поведение ребенка.

По мере взросления особенности поведения Дональда становились все более явными. Он не лепетал, стремясь к общению с родителями, а когда по возрасту должен был заговорить, повторял сложные слова, например, «хризантема», но не обращался к ним «мама» или «папа». Речь он использовал в основном для удовлетворения своих нужд и потребностей, а не для общения и диалога, то есть она была нефункциональной.

Настоящая тревога охватила семью Триплеттов после второго дня рождения Дональда, когда стало очевидно, насколько он отличается от других детей. Родители обратили внимание на необычную память сына на лица и имена. В этом возрасте он знал названия большинства зданий в их маленьком городе, мог наизусть прочитать 23 псалом Давида и воспроизвести на память «25 вопросов и ответов пресвитерианского катехизиса». Когда мальчик заинтересовался картинками, родители дали ему полистать энциклопедию Комптона. Буквально через несколько дней Дональд знал почти все ее иллюстрации (в то время эта энциклопедия состояла из 10 томов), узнавал портреты президентов и большинства их родственников с обеих сторон. Он быстро выучил алфавит и мог читать его в прямом и обратном порядке, быстро освоил счет до ста. Но никак не мог научиться задавать вопросы и отвечать на них, пока в них не появлялась рифма и созвучие. Часто задавал вопросы, состоящие из одного слова, которое очень четко выговаривал. Дональд стремился к одиночеству, не замечал возвращения отца или матери домой, был безразличен к другим родственникам. Он даже не обратил внимание на Санта-Клауса, который предстал перед ним при «полном параде». Ребенок также не испытывал никакого интереса к общению со сверстниками. По мере взросления его захватили повторяющиеся ритуалы. Он начал выстраивать игрушки в идеальные прямые линии. Их изменение приводило к истерикам, которые прекращались только после возвращения линий в первоначальный вид.

Ближе к третьему дню рождения Дональда стали завораживать вращающиеся предметы. Мальчик мог часами наблюдать за двигающимися лопастями вентилятора или колесами игрушечной машины, мог сам раскручивать кубики, кастрюли и любые другие предметы, которым можно было придать вращение. При этом очень боялся кататься на велосипеде и впадал в истерику, когда ему предлагали это сделать. Изменились его предпочтения в еде: в основном он выбирал пищу не по вкусу, а по ее текстуре или цвету. Дональд перестал переносить некоторые звуки, например, собачий лай или шум пылесоса.

Родители видели, что с их ребенком что-то не так, и обратились к семейному врачу, который сначала предположил, что это «глухота», которую быстро исключили, а затем сказал, что у мальчика имеет место «нервное расстройство», вызванное «чрезмерным стимулированием» в семье, и предложил «сменить среду».

Отчаявшись, семья Триплеттов пошла на поводу у семейного врача и приняла тяжелое решение: родители поместили четырехлетнего Дональда в туберкулезный профилакторий с целью «сменить среду», в которой он рос. В то время была популярна теория «холодных матерей» или «матерей-холодильников», к которым относили эмоционально отстраненных и чрезмерно интеллектуальных женщин, своим поведением якобы вызывающих психические расстройства у детей. Единственным методом «лечения» в этом случае считалась «смена среды» через определение ребенка в приемную семью или в специализированные учреждения, ближайшим из которых в данном случае оказался туберкулезный профилакторий.

Пока Дональд был в профилактории, у него родился брат, которого назвали Оливером. Мама и папа могли навещать Дональда только два раза в месяц, но за время своих посещений не видели никакого прогресса в его состоянии. Он не желал играть с детьми и делать то, что любят делать его сверстники. Стал «физически угасать»: прибавил в весе и начал трясти головой из стороны в сторону. Продолжал крутить предметы и прыгал в экстазе от их вращения. Демонстрировал безразличие к окружающему миру. Прогнозы специалистов были безнадежными, они предлагали оставить мальчика в их учреждении навсегда. Через год родители забрали маленького Дональда домой и стали искать специалиста, который сможет ему помочь.

* * *

Доктор Лео Каннер (он же Хаскл Лейб Каннер) родился в Австрии в 1894 году в религиозной еврейской семье. В возрасте 12 лет он переехал в Берлин, где в 1913 году поступил в университет и начал изучать медицину. Через год началась Первая мировая война и Лео был командирован в медицинский корпус австро-венгерской армии, где получил бесценный практический опыт врачевания. После войны Каннер завершил учебу в Берлинском университете, получил медицинское образование и в 1921 году начал работать кардиологом в одном из ведущих медицинских учреждений в Германии того времени – больнице Шарите.

В 1924 году, в связи с усиливающимися антисемитскими настроениями в Австрии, доктор Каннер с семьей иммигрировал в США, где устроился на работу в государственную больницу. Там он начал заниматься научной деятельностью в области психиатрии. Описания открытий Каннера в области детского психического здоровья привлекли внимание ведущего американского психиатра того времени Адольфа Майера, возглавлявшего психиатрическую клинику Генри Фиппса, и он в 1928 году пригласил Каннера на работу. Два года спустя Лео Каннер основал первую в США академическую кафедру детской психиатрии, а в 1935 году стал соавтором одного из первых в мире учебников по детской психиатрии.

В декабре 1938 года на прием к уже известному в США психиатру Лео Каннеру родители привели пятилетнего ребенка. Мальчика звали Дональд Грей Триплетт…

* * *

При первой же встрече с Дональдом Лео Каннер обращает внимание на то, что мальчик «отличается от всего до сих пор описанного настолько значительно и особо», что врач начинает вести «подробное описание этих интереснейших особенностей», которые спустя годы найдут свое отражение в его статье «Аутистические нарушения аффективного контакта», ставшей отправной точкой в изучении такого психического расстройства, как аутизм. Именно в этой статье доктор описывает случай Дональда Грея Триплетта как «Случай № 1», делая мальчика первым в мире человеком с диагнозом «ранний детский аутизм».

Термин Каннер позаимствовал у Эйгена Блейлера, швейцарского психиатра, описавшего в 1911 году «аутизм» как «один из важнейших симптомов некоторых психических заболеваний, который проявляется в преобладании внутренней жизни, сопровождающемся активным уходом от внешнего мира». Также Эйген Блейлер первым ввел термин «шизофрения».

Однако Лео Каннер сразу разграничил эти два понятия, указав, что аутизм развивается с самого рождения, а не приобретается позже, хотя после первой встречи с Дональдом сам поставил ему диагноз «шизофрения» с большим знаком вопроса.

Ниже описание того, что увидел врач, когда впервые встретил Дональда Триплетта:

«…Он бродил, улыбаясь, стереотипно двигая пальцами, скрещивая их в воздухе. Он тряс головой из стороны в сторону, шепча или мыча одну и ту же мелодию из трех нот. Он с большим удовольствием крутил все, что попадало ему в руки и годилось для кручения. Он бросал вещи на пол, казалось, получая удовольствие от издаваемых ими звуков. Он выкладывал бусы, палочки или кубики в группы с разными последовательностями цветов. Закончив какое-то из этих действий, он пронзительно визжал и подпрыгивал. За пределами этого он не проявлял никакой инициативы, требуя постоянных инструкций (его матери) в любых действиях, выходящих за рамки его ограниченного репертуара. Большинство его действий было точными повторениями того, как они выполнялись впервые. Если он крутит кубик, он всегда должен начать с того, чтобы сверху была одна и та же сторона. Он раскладывает пуговицы всегда в определенной последовательности, не имеющей никакой закономерности, но точно воспроизводящей порядок, в котором их выложил отец при первом показе Дональду.

Отмечались бесчисленные вербальные ритуалы, повторяющиеся весь день. Когда он хотел встать после дневного сна, он говорил: «Бу (так он называл мать), скажи: „Дон, ты хочешь встать?”». Мать выполняла это, и Дон говорил: «Сейчас скажи: „Хорошо”». Она говорила, и он вставал. Во время еды, повторяя часто слышанное, он говорил матери: «Скажи: „Ешь это, а то не дам тебе помидоры, а съешь – дам” или «Скажи: „Если выпьешь это, я засмеюсь и улыбнусь”».

Мать должна была подчиняться, или он визжал, кричал и напрягал мышцы шеи. Это повторялось в течение дня по разным поводам. Казалось, он получает огромное удовольствие, произнося слова или фразы типа «хризантема», «георгин, георгин, георгин», «бизнес», «виноградное вино», «правая здесь, левая – нет», «сияние сквозь тучи». Такие неуместные высказывания были обычны для его речи. Его повторение когда-то слышанного выглядело попугайством. Он использовал личные местоимения, повторяя обращение к нему и даже имитируя интонацию. Когда он хотел, чтобы мать сняла с него ботинки, он говорил: «Сними твои ботинки», а когда хотел в туалет: «Ты хочешь в туалет?». Значение слов для него было буквальным и негибким. Казалось, он не может обобщить, применить выражение к другому похожему предмету или ситуации. Если такое случайно удавалось, это становилось замещением, которое потом заменяло исходное значение. Так, он окрестил банки с акварелью именами пяти близнецов Дионы – Анетта для голубой, Цецилия для красной и т. д. – и, смешивая краски, приговаривал: «Анетта и Цецилия делают фиолетовый».

Его слова «положи это вниз» означали для него, что он положил что-то на пол. У него были «молочный стакан» и «стакан для воды», и когда он наливал молоко в «стакан для воды», оно становилось «белой водой».

Слово «да» долгое время означало его желание, чтобы отец посадил его на плечо. Было понятно, откуда это взялось. Пытаясь научить его говорить «да» и «нет», отец как-то спросил: «Ты хочешь, чтобы я посадил тебя на плечо?». Дон выражал согласие буквальным повторением вопроса, похожим на эхолалию [автоматизированное повторение – прим. авт.]. Отец тогда сказал ему: «Если ты хочешь, чтобы я взял тебя на плечо, скажи: «Да», а если не хочешь, скажи: «Нет»». Дон сказал: «Да», – и после этого «да» стало обозначать желание оказаться у отца на плече.

Он не обращал никакого внимания на людей вокруг. Заходя в комнату, он полностью игнорировал их и немедленно шел к вещам, предпочитая те, которые можно крутить. Команды или действия, которые не удавалось игнорировать, он воспринимал как нежелательное вторжение и впадал в гнев. Но его гнев никогда не адресовался вмешавшемуся человеку. Он сердито отталкивал оказавшуюся на его пути руку или наступившую на один из его кубиков ногу, как-то назвав ногу «зонтиком». Когда помеха убиралась, он полностью забывал о ней. Не обращая внимания на других детей, он шел к своим любимым игрушкам, уходя от осмелившихся присоединиться к нему. Если кто-то из детей забирал у него игрушку, он не сопротивлялся. Он чиркал поверх картинок в раскрасках, когда другие раскрашивали, прячась или закрывая уши руками, если они сердили его. Мать была единственным человеком, с которым у него был какой-то контакт, но и ей приходилось тратить все свое время, нащупывая способы удерживать его в игре с ней…»

* * *

Доктор Каннер курировал еще 10 детей с особенностями в поведении, похожими на «странности» Дональда. По результатам своих наблюдений в статье «Аутистические нарушения аффективного контакта» он рассказывает об «уникальном, ранее не описанном «синдроме», который кажется редким, но, вероятно, встречается чаще, чем о том может сказать немногочисленность наблюдений». Каннер поясняет, что «вполне возможно, таких детей рассматривают как слабоумных или шизофреников». Это подтверждается тем, что у нескольких наблюдаемых им детей ранее стояли диагнозы «идиотия» (глубокая степень умственной отсталости – прим. авт.) или «имбецильность» (средняя степень умственной отсталости – прим. авт.), а еще двоим была диагностирована «шизофрения».

Основным проявлением нового психического расстройства Лео Каннер считал нарушение социального взаимодействия или «неспособность вступать в обычные отношения с людьми», называя его «крайним аутистическим одиночеством, которое всегда, когда это возможно, игнорирует, не замечает, не допускает все происходящее к ребенку извне».

В описании детей доктор также обращал внимание на нарушение коммуникации: «Ни один из восьми «говорящих» детей не пользовался языком для передачи смыслов, хотя у всех, кроме одного, было ясное произношение». Несмотря на отсутствие «способности пользоваться языком», Каннер, вместе с тем, отмечал у таких детей «великолепную механическую память».

Третьим проявлением нового синдрома психиатр считал «монотонные повторяющие действия и ограничения разнообразия спонтанной активности», которые он объяснял «страхом изменений и незавершенности».

За этим первым описанием Лео Каннера скрывается ряд проявлений расстройств аутистического спектра, которые только спустя 36 лет обретут вид диагностической триады аутизма или триады Винг-Гулд (по фамилиям описавших ее ученых Лорны Винг и Джудит Гулд), о которой мы подробно поговорим в следующих главах.

* * *

Для Дональда, как и для всей семьи Триплеттов, и для любой семьи с аутичным ребенком, визит к доктору не привел к мгновенному исцелению, но новый и пугающий диагноз (который тогда еще не имел названия), а также рекомендации врача, дали родителям понимание, как помочь их ребенку.

Через полгода Дональд вместе с родителями появился на повторном приеме. Вот как Лео Каннер описывает динамику в развитии мальчика за это время:

«Внимание и концентрация выросли. Он был в лучшем контакте с окружением и обнаруживал некоторые непосредственные реакции на людей и ситуации. Он выражал досаду, когда его настойчиво и требовательно пытались купить на посулы чего-то, и радовался похвале. В клинике мы могли наблюдать постоянные и настойчивые попытки как-то следовать режиму дня и более или менее правильное обращение с вещами. Но он все еще рисовал пальцем буквы в воздухе, стрелял словами («точка с запятой»; «двенадцать, двенадцать»; «убит, убит»; «Я могу поставить маленькую запятую или точку с запятой»), жевал бумагу, пачкал волосы пищей, бросал книги в унитаз, засовывал ключ в сливное отверстие, залезал на стол и на шкаф, давал вспышки гнева, сам с собой хихикал и шептал что-то. Добравшись до энциклопедии, он выучил около 15-ти слов из указателя и повторял их снова и снова…»

О дальнейшем развитии Дональда мы можем судить по письмам его матери Мэри доктору Каннеру.

Сентябрь 1939 года (Дональду 6 лет): «Он по-прежнему ест, моется и одевается только в моем присутствии и с моей помощью. Он становится изобретательнее, строит из кубиков, разыгрывает истории, пытается мыть машину, поливает из шланга цветы, играет в магазин с домашними бакалейными запасами, пробует вырезать картинки ножницами. Цифры до сих пор очень влекут его. В то время как его игра определенно развивается, он никогда не задает вопросов о людях и не выказывает никакого интереса к нашим разговорам…»

В октябре 1939 года, когда Дональду было 6 лет 1 месяц, Мэри договаривается со своим знакомым директором школы, чтобы его приняли в первый класс. Вот как она описывает начало его обучения:

«Первый день стоил мальчику многих усилий, но потом с каждым днем все шло лучше и лучше. Дон намного более самостоятелен, хочет делать многое по самообслуживанию. Он хорошо ходит в строю, отвечает, когда его вызывают, он более послушен и покладист. Он никогда сам не рассказывает о происходящем в школе и никогда не отказывается идти в школу…»

Через месяц обучения в школе:

«Я утром зашла в его класс и была удивлена тем, как хорошо он сотрудничал и реагировал. Он был очень тих, спокоен и слушал учителя примерно пол-урока. Он не визжал, не бегал по классу, а сидел за партой, как все дети. Учительница начала писать на доске, и это сразу же привлекло его внимание. Она писала: «Бетти может кормить рыбку. Дон может кормить рыбку. Джерри может кормить рыбку». Когда подошла его очередь, он отправился к доске и обвел кружком свое имя, после чего покормил золотую рыбку. Потом детям раздали книгу для чтения, он открыл названную учительницей страницу и, когда его вызвали, читал. Он также ответил на вопросы по картинке. Отвечая, он несколько раз, когда ему было особенно приятно, подпрыгивал и один раз потряс головой…»

Через три месяца обучения в школе:

«Самое большое улучшение, которое я заметила, это его осознание окружающего мира. Он намного больше говорит и задает изрядно больше вопросов. Нечасто случается, чтобы он сам рассказал о происходящем в школе, но, если я задаю наводящие вопросы, он отвечает на них правильно. Он по-настоящему включается в игры с другими детьми. Однажды он втянул всю семью в недавно узнанную игру, точно говоря каждому из нас, что делать. Он лучше ест сам и обслуживает себя…»