Общая психология. Книга 4. Депрессия

· есть процесс: стадии, волны, время;

· есть чувство: боль, тоска по утраченному;

· трансформирует: человек меняется, но продолжает.

Депрессия

· причины может не быть;

· не проходит со временем;

· чувство — приглушено или отсутствует;

· разрушает: останавливает жизнь.

Ключевое отличие

Грусть и горе — это реакции на событие. Депрессия — это состояние системы.

Человек в депрессии может не грустить. Он может ничего не чувствовать.

И это — хуже.

2.2. Ангедония: потеря удовольствия

Что такое ангедония?

Ангедония — это неспособность испытывать удовольствие.

Это один из ядерных симптомов депрессии.

Что теряется

· еда — нет вкуса;

· музыка — не трогает;

· секс — не интересует;

· общение — утомляет;

· хобби — бессмысленно;

· природа — не радует;

· отдых — не восстанавливает.

Переживание

Мир становится серым. Не чёрным — а именно серым: всё есть, но всё — безвкусно.

Человек помнит, что раньше это радовало. Но сейчас — пусто.

Отличие от усталости

Усталый человек хочет отдохнуть — и после отдыха удовольствие возвращается.

При ангедонии отдых не помогает. Пустота остаётся.

2.3. Тоска и вина: два лица депрессии

Тоска

Тоска — это тяжёлое, давящее чувство.

· в груди — тяжесть, ком;

· в теле — свинец;

· в мыслях — безнадёжность;

· в душе — пустота, которая болит.

Это не «грусть». Это физически ощущаемая тяжесть.

Вина

Вина — второе лицо депрессии.

Человек винит себя:

· за прошлое («я всё испортил»);

· за настоящее («я обуза»);

· за будущее («я всё разрушу»);

· за саму депрессию («я слабый, я сам виноват»).

Парадокс

Вина при депрессии непропорциональна: человек винит себя за то, чего не совершал, или за то, что не было ошибкой.

Связь

Тоска и вина часто переплетаются:

· «мне плохо» «я виноват» «я заслужил» «мне ещё хуже».

2.4. Заторможенность и ажитация

Два моторных полюса

Депрессия может проявляться двумя противоположными способами.

Заторможенность

· движения медленные;

· речь вялая;

· мышление замедленное;

· реакции отсроченные;

· ощущение свинца в теле.

Ажитация

· неусидчивость;

· суетливость;

· внутреннее напряжение;

· невозможность расслабиться;

· метания.

Почему это важно

Заторможенность и ажитация — разные клинические картины. Они требуют разного подхода.

Заторможенному человеку нужна активация (Глава 14). Ажитированному — успокоение, заземление.

У Игоря

У Игоря — заторможенность: он двигается и говорит медленно, как будто через воду.

2.5. Суицидальные мысли: когда боль становится невыносимой

О чём важно говорить

Депрессия — единственное психическое расстройство, которое убивает.

Суицидальные мысли — это не «манипуляция» и не «слабость». Это симптом: боль стала невыносимой, и психика ищет выход.

Спектр

· пассивные мысли: «хорошо бы не проснуться»;

· активные мысли: «я хочу умереть»;

· намерения: «я знаю, как это сделать»;

· план: «я сделаю это тогда-то»;

· действия.

Что важно знать

· спрашивать о суициде — безопасно;

· разговор не «подталкивает», а снижает риск;

· наличие плана — сигнал к немедленной помощи;

· поддержка и лечение — работают.

У Игоря

Игорь говорит: «Я не хочу умирать. Но я не знаю, зачем жить».

Это пассивные суицидальные мысли. Они требуют серьёзного внимания, но не немедленной госпитализации.

Однако именно здесь — граница, за которой помощь должна быть безотлагательной.

Критический разбор главы: Почему этого недостаточно?

Мы описали переживание депрессии. Но это карта, а не территория.

Проблема индивидуальности. Депрессия по-разному переживается. У одного — тоска, у другого — пустота, у третьего — раздражительность. Типология — это упрощение.

Проблема пола. Мужчины чаще выражают депрессию через гнев, риск, алкоголь. Женщины — через тоску, вину, слёзы. Но это тенденции, а не законы.

Проблема возраста. У детей депрессия выглядит как раздражительность, отказ от игр. У пожилых — как соматические жалобы, апатия.

Проблема культуры. В одних культурах депрессия — психологическая (вина, тоска), в других — соматическая (боль, усталость).

Проблема границ. Где кончается «тяжёлый период» и начинается «депрессия»? Это вопрос не только психологии, но и культуры, ценностей, контекста.

Связь с практикой (отсылка к Игорю)

У Игоря — классическая депрессивная триада:

· ангедония: «рыбалка не радует, музыка не трогает»;

· тоска: «внутри пустота»;

· вина: «я не знаю, зачем я нужен семье»;

· заторможенность: медленная речь, вялые движения;

· пассивные суицидальные мысли: «не хочу умирать, но не знаю, зачем жить».

Его депрессия — не «плохое настроение». Это остановка, которая требует помощи.

Резюме и мостик

· Депрессия — не грусть и не горе: это состояние системы.

· Ангедония — потеря удовольствия, серый мир.

· Тоска и вина — два лица депрессии, переплетающиеся.

· Заторможенность и ажитация — два моторных полюса.

· Суицидальные мысли — симптом невыносимой боли; о них нужно спрашивать.

Что дальше: Мы увидели, чем является депрессия. Теперь нужно понять, как человечество её объясняло. Глава 3 — история депрессии: от чёрной желчи до диагноза.

ГЛАВА 3. ИСТОРИЯ ДЕПРЕССИИ: ОТ МЕЛАНХОЛИИ ДО ДИАГНОЗА

Вводный абзац

Депрессия стара как человечество. Менялись эпохи, языки, религии, науки — но опыт остановки, тоски, пустоты оставался. Менялись только объяснения: древние греки видели в ней избыток чёрной желчи, средневековые монахи — грех уныния, викторианцы — сплин, а современная психиатрия — сбой нейромедиаторов. В этой главе мы проследим, как человечество пыталось понять депрессию — от античной меланхолии до эпидемии XXI века. Потому что то, как мы объясняем депрессию, определяет, как мы её лечим — и как относимся к тем, кто ею страдает.

3.1. Античность: чёрная желчь

Гуморальная теория

В античной медицине господствовала гуморальная теория: здоровье — это баланс четырёх жидкостей.

Депрессия связывалась с избытком чёрной желчи — меланхолией (от греч. melas — чёрный, chole — желчь).

Симптомы меланхолии

· страх;

· уныние;

· бессонница;

· мрачные предчувствия;

· избегание людей;

· потеря интереса.

Гиппократ и Гален описывали меланхолию как телесную болезнь: жидкость сгущается, омрачает дух, давит на мозг.

Философский взгляд

Но античность знала и другой взгляд.

Аристотель задал вопрос: почему выдающиеся люди — философы, поэты, политики — часто меланхоличны?

Его ответ: меланхолия — цена глубины. Чёрная желчь даёт страдание, но и проницательность.

Это двойственное отношение — депрессия как болезнь и как дар — пройдёт через всю историю.

3.2. Средневековье: уныние как грех

Смена парадигмы

Средневековье теологизировало депрессию.

Она перестала быть «болезнью» — стала духовной проблемой.

Уныние (acedia)

Акедия — «полуденный бес» — состояние:

· апатии;

· отвращения к жизни;

· неспособности молиться;

· тоски по чему-то неопределённому.

Особенно описывалось у монахов: человек теряет вкус к духовной жизни.

Уныние как грех

Уныние вошло в список смертных грехов.

Логика:

· если ты унываешь — ты не доверяешь Богу;

· если не доверяешь — ты грешишь;

· если грешишь — ты виноват.

Лечение

· молитва;

· пост;

· труд;

· исповедь;

· наказание.

Последствия

Депрессивный человек Средневековья получал не помощь, а осуждение.

Его тоска была виной.

Это наследие — «депрессия = духовная слабость» — живёт до сих пор.

3.3. XIX век: меланхолия и сплин

Романтическая меланхолия

XIX век романтизировал меланхолию.

Поэты, художники, музыканты видели в ней:

· глубину;

· чувствительность;

· избранность.

Сплин

В Англии и Франции появилось слово «сплин» — модная тоска, пресыщенность жизнью.

Байрон, Бодлер, Лермонтов — меланхолия стала эстетикой.

Но была и другая сторона

Врачи XIX века описывали тяжёлую меланхолию:

· заторможенность;

· бред вины, нищеты, болезни;

· отказ от еды;

· суицид.

Жан-Этьен Эскироль (1772–1840) различал:

· лёгкую меланхолию (грусть, апатия);

· тяжёлую (ступор, бред, риск смерти).

Значение

XIX век раздвоил депрессию:

· для одних — модная тоска;

· для других — смертельная болезнь.

Это раздвоение — «депрессия как романтика» vs «депрессия как болезнь» — живо до сих пор.

3.4. XX век: от психоанализа к нейробиологии

Психоанализ

Зигмунд Фрейд (1856–1939) в работе «Печаль и меланхолия» (1917) предложил психологическое объяснение депрессии.

Печаль — нормальная реакция на потерю: человек горюет и постепенно отпускает.

Меланхолия — патологическая: человек не отпускает.

Фрейд: при меланхолии человек интериоризирует потерянный объект и обращает на него гнев, изначально адресованный ушедшему.

Формула:

«Я ненавижу тебя, но ты — внутри меня, поэтому я ненавижу себя».

Отсюда — самообвинения, самоуничижение, вина.

Бихевиоризм

Питер Левинсон (1974) предложил поведенческую модель:

· депрессия — результат уменьшения позитивных подкреплений;

· человек теряет источники удовольствия;

· бездействует;

· получает ещё меньше подкреплений;

· круг замыкается.

Когнитивная революция

Аарон Бек (1960-е) создал когнитивную модель депрессии (Глава 7):

· негативные мысли о себе, мире, будущем;

· искажения;

· схемы.

Нейробиология

С 1950-х — антидепрессанты:

· имипрамин (1957) — первый трициклический;

· флуоксетин (1987) — первый СИОЗС.

Депрессия стала биологической болезнью — и это снизило стигму, но сузило понимание.

3.5. XXI век: эпидемия депрессии?

Рост или выявление?

Статистика показывает рост депрессии. Но вопрос: стало ли её больше — или больше диагнозов?

Вероятно, и то, и другое:

· лучше диагностика;

· меньше стигмы;

· но и среда стала тяжелее.

Современная среда

· одиночество;

· неопределённость;

· культура достижений;

· цифровая перегрузка;

· разрушение традиционных опор.

Депрессия как «норма» эпохи

Современная депрессия — это не только расстройство, но и культурный симптом.

Мир, который требует эффективности и позитива, порождает истощение и пустоту.

Парадокс

Никогда ещё депрессию так хорошо понимали. И никогда ещё она не была так распространена.

Критический разбор главы: Почему этого недостаточно?

История объяснений — это не история депрессии, а история взглядов на неё.

Проблема ретроспективного диагноза. Мы не можем поставить диагноз древнему греку или средневековому монаху. Мы видим их тексты, а не их мозг и жизнь.

Проблема культурного релятивизма. Каждая эпоха права по-своему: депрессия — и гуморальный дисбаланс, и духовный кризис, и нейрохимический сбой. Вопрос — какой язык помогает сегодня.

Проблема прогресса. Мы склонны считать наше понимание «правильным», а прошлые — «заблуждениями». Но будущие эпохи, возможно, будут так же смотреть на нас.

Проблема медикализации. Современная психиатрия сделала депрессию диагнозом. Это дало лечение — но и сужение: депрессия как «болезнь» теряет смысл, историю, экзистенцию.

Проблема романтизации. С другой стороны — романтизация депрессии («дар глубины») мешает видеть её разрушительность.

Связь с практикой (отсылка к Игорю)

Игорь — наследник всей этой истории.

· Ему говорили: «Не ной» — это средневековое наследие: депрессия как слабость.

· Он сам говорит: «Я, наверное, просто устал» — это XIX век: сплин, переутомление.

· Ему поставили бы диагноз «большое депрессивное расстройство» — это XX век: нейробиология.

· Но ему не говорили: «Твоя остановка понятна. Давай разберёмся, что она говорит».

Терапия (Часть IV) начнётся именно с этого.

Резюме и мостик

· Античность: меланхолия — избыток чёрной желчи; болезнь и дар.

· Средневековье: уныние — грех; депрессия как вина.

· XIX век: сплин и романтическая тоска; но и тяжёлая меланхолия.

· XX век: психоанализ, бихевиоризм, когнитивизм, нейробиология.

· XXI век: эпидемия депрессии — рост или выявление?

Что дальше: Мы увидели, как менялись объяснения. Теперь нужно увидеть, какие лица у депрессии. Глава 4 — о клинических формах депрессии.

ГЛАВА 4. ЛИЦА ДЕПРЕССИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Вводный абзац

Депрессия — не одна. У неё много лиц. Одна — накрывает волной и отступает. Другая — тлеет годами, как хроническая усталость. Третья — приходит сезонами. Четвёртая — после родов. Пятая — вместе с психозом. В этой главе мы рассмотрим основные клинические формы депрессии: от большого депрессивного расстройства до депрессии с тревогой. И увидим: за словом «депрессия» стоят разные состояния, которые требуют разного подхода.

4.1. Большое депрессивное расстройство

Что это?

Большое депрессивное расстройство (БДР) — классическая депрессия, то, что обычно имеют в виду под словом «депрессия».

Критерии

Для постановки диагноза нужно не менее 5 из следующих симптомов, сохраняющихся не менее 2 недель:

1. подавленное настроение;

2. ангедония (потеря удовольствия);

3. изменение веса или аппетита;

4. нарушение сна;

5. психомоторная заторможенность или ажитация;

6. усталость, потеря энергии;

7. чувство ничтожности или вины;

8. трудности концентрации;

9. суицидальные мысли.

Течение

· эпизодическое: приходит и уходит;

· рекуррентное: повторяется;

· хроническое: длится годами.

Тяжесть

· лёгкая — человек функционирует, но с трудом;

· умеренная — заметно страдает работа, отношения;

· тяжёлая — человек не может работать, учиться, заботиться о себе.

У Игоря

У Игоря — умеренная/тяжёлая депрессия: он работает, но всё остальное — остановилось.

4.2. Дистимия: хроническая лёгкая депрессия

Что это?

Дистимия — это хроническая, но лёгкая депрессия.

Она тянется годами — не менее 2 лет.

Особенности

· нет ярких эпизодов;

· фоновая подавленность;

· привычка к тоске: «я всегда такой»;

· функционирование сохранено, но безрадостно.

Чем опасна

· человек не обращается за помощью: «это просто мой характер»;

· снижает качество жизни на десятилетия;

· повышает риск большого эпизода («двойная депрессия»).

Переживание

Дистимия — это серый человек в сером мире. Не кричит. Не падает. Просто не живёт.

4.3. Биполярная депрессия

Что это?

Биполярное расстройство — это чередование депрессивных и маниакальных (или гипоманиакальных) эпизодов.

Депрессивная фаза

Похожа на БДР:

· тоска;

· заторможенность;

· ангедония;

· суицидальный риск.

Отличие

Важно не спутать биполярную депрессию с обычной:

· в прошлом — мании или гипомании (подъём, энергия, сниженная потребность во сне, риск);

· начало — часто в молодом возрасте;

· течение — фазное;

· реакция на антидепрессанты — может быть парадоксальной (переключение в манию).

Почему это важно

Лечение отличается: при биполярной депрессии — нормотимики, а не только антидепрессанты.

4.4. Сезонная депрессия

Что это?

Сезонное аффективное расстройство (САР) — депрессия, связанная со сменой сезонов.

Типичная картина

· начинается осенью/зимой;

· проходит весной/летом;

· связана с недостатком света.

Симптомы

· гиперсомния (повышенная сонливость);

· повышенный аппетит (тяга к углеводам);

· вялость;

· тоска;

· раздражительность.

Механизм

· свет регуляция мелатонина и серотонина;

· темнота сбой ритмов.

Лечение

· светотерапия (лампы 10 000 люкс);

· прогулки в светлое время;

· витамин D;

· при необходимости — терапия и антидепрессанты.

4.5. Послеродовая депрессия

Что это?

Депрессия, возникающая после родов — обычно в первые недели или месяцы.