Полная версия
Адаптация пограничной личности
Юлия Жаркова
Адаптация пограничной личности
Введение
Каждый день, работая с клиентами, я сталкиваюсь с таким явлением, про которое по-прежнему ходит масса мифов и предвзятых мнений – это пограничное расстройство личности (ПРЛ). Это не просто диагноз из учебника, а целый мир сложных эмоций, резких перепадов настроения, настоящей внутренней борьбы. И часто близкие тех, кто живёт с ПРЛ, оказываются втянутыми в этот круговорот – причём иногда они растеряны не меньше самих «виновников» событий.
Я взялась за эту книгу не для того, чтобы познакомить читателя со своей биографией и жизнью с ПРЛ. Мой замысел заключается в другом: я искренне хочу поддержать людей, которые ищут ответы на многие непростые вопросы, ищут поддержку для себя или своих близких.
Мы все нуждаемся в понимании – особенно когда не чувствуем в себе уверенность, а вокруг больше страхов и ярлыков, чем простого человеческого принятия.
Главная моя задача – чтобы стигмы (некие отклонения от нормы) – уступили место знанию. Ведь многие даже не замечают очевидного: речь не об абстракциях или каких-то «несерьёзных причудах», а о реальных людях, которым трудно поверить в себя именно потому, что над ними висит невидимое клеймо. Я хочу вскрыть этот пласт и показать: за диагнозом всегда стоит человек со своими страхами, мечтами и огромным потенциалом к изменениям.
Здесь вы найдёте объяснения того, почему проявления ПРЛ выглядят так странно или пугающе со стороны, узнаете о приёмах самопомощи – это конкретно то, что действительно работает и может поддержать вас в тяжёлый момент.
И знаете, что? Всё это реально помогает двигаться вперёд!
Я – живое тому подтверждение: благодаря терапии (и сотни раз пересобранной вере в себя), мне удалось наполнить свою жизнь теми смыслами и ценностями, которых раньше почти не было видно за густым туманом страха и отчаяния.
Уверена: если у меня получилось – получится и у вас!
Главное – шагнуть навстречу переменам и дать себе время на свой собственный путь.
Глава 1. Диагностика ПРЛ
МКБ-10Давайте начнём с того, что познакомимся с современным взглядом врачей-психиатров на этот диагноз.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности — это не просто «плохое настроение» или эмоциональная резкость. Человек с этим расстройством живет как на вулкане: чувства и реакции вспыхивают быстро, часто неожиданно для самого человека, а последствия этих вспышек обдумываются уже потом — если вообще обдумываются. Складывается ощущение, что внутренний механизм контроля эмоций устроен гораздо слабее, чем у других людей.
Представьте друга, который с утра может быть вполне спокойным, а через час уже вступает в бурный спор на пустом месте или резко меняет свое отношение к кому-то из близких — иногда без видимой причины. Это не про «капризы» в привычном смысле слова. Попробуйте жить в этом хаосе постоянно: когда внутри все качается от радости до злости за считанные минуты.
Здесь обычно сталкиваются с двумя основными оттенками этого расстройства. Первый вариант — импульсивный тип, где главными «героями» становятся внезапные эмоции и поступки, причем остановиться бывает почти невозможно. Если такой человек сталкивается с запретом или критикой в свой адрес, конфликт неизбежен: здесь скорее вырвется гнев или раздражение, чем взаимопонимание.
Второй вариант — пограничный тип (Borderline), и это уже сложнее. Тут появляется неуверенность в том, кто ты есть и чего хочешь от жизни; хроническое чувство внутренней пустоты; отношения часто напоминают американские горки: сегодня идеализируют кого-то до небес, завтра этот человек становится источником боли и разочарования. Часто добавляются самоповреждающее поведение или попытки суицида — не всегда как стремление умереть, а как способ справиться с эмоциональной болью.
Снаружи все это может выглядеть как обычная конфликтность или «эмоциональные качели», но, если заглянуть глубже — это жизнь c постоянной внутренней борьбой между тем, чтобы почувствовать себя живым хоть на мгновение, и непреодолимым страхом быть отвергнутым или потерянным внутри себя.
Сейчас наши врачи и психиатры опираются на МКБ-10 (международная классификация болезней). В его системе пограничное расстройство личности рассматривается как один из девяти видов расстройств личности. В американской классификации DSM-5 расстройства личности- официально делятся на три четкие подгруппы (кластеры A, B и C), в МКБ-10 такого официального деления нет, однако в клинической практике врачи часто группируют диагнозы из МКБ-10 (коды F60.0 – F60.7) по точно такому же принципу, так как они совпадают по своим проявлениям.
Вот как это выглядит:
В первой группе, специалисты иногда называют — странно-эксцентричной, и, честно, характеристика – в яблочко. Собраны люди с шизоидным (F 60.0) и параноидным (F60.1) расстройствами личности. Представьте себе человека, который всегда немного не от мира сего: недоверчивый или погруженный в собственные странные ощущения.
Вторая группа – драматичные и эмоциональные. Здесь уже совсем другие истории: Эмоционально неустойчивое (F60.3): сюда входят импульсивный (F60.30) и пограничный- ПРЛ (F60.31) типы. Антисоциальное, иногда его ещё зовут диссоциальным (F60.2), и истерическое или гистрионное (F60.4). Это те случаи, когда человек как будто проживает жизнь на максимальной громкости чувств – буря эмоций почти ежедневно.
Третья группа чуть скромнее – тревожные и боязливые. Сюда относят избегающее или тревожное (F60.5), зависимое (F60.6) и обсессивно-компульсивное расстройства личности (F60.7), если вам знакомы ситуации вечных сомнений, страха сделать неверный шаг или мучительных навязчивых мыслей– вот оно.
В МКБ-10, если вы попробуете найти нарциссическое расстройство личности как отдельную группу не получится. Его не вынесли в самостоятельный диагноз: оно прячется под общим кодом- другие специфические расстройства личности (F60.8).
Почему так? Тут интересно: когда создавали МКБ-10, европейская группа специалистов решила, что нарциссизм слишком часто переплетается с другими личностными расстройствами — особенно с истерическим и диссоциальным. Получилось бы странно: человек вроде бы нарцисс, но критерии пересекаются процентов на 70–80% с соседними диагнозами.
Поэтому в Европе (и странах, где используют МКБ) предпочли оставить нарциссизм «на обочине» — не как игнорируемую проблему, а как черту, которую чаще встречают вместе со знакомыми паттернами других расстройств. В Штатах же пошли иначе: американская DSM-5, прямо фиксирует нарциссическое расстройство личности, как отдельное явление со своим списком признаков и за ним закрепилась определённая клиническая культура.
Можно сказать, что тут сыграли роль и исследовательские традиции (в США после Фрейда была своя «нарциссическая волна»), и подход к диагностике методически разошёлся — на американскую специфику DSM-5 и более укрупнённую европейскую в МКБ-10. В итоге мы имеем то, что имеем: в разных странах, говоря о «нарциссизме», могут подразумевать чуть разные вещи — чистый диагноз или набор черт внутри других патологий.
И вся эта классификация нужна нам не для бюрократии, а чтобы точнее понимать людей и помогать справиться именно с теми трудностями, которые у них реально существуют.
Представьте себе: чтобы поставить диагноз «расстройство личности» по МКБ-10, врачу-психиатру необходимо пройти три последовательных шага в диагностике.
Шаг 1
Сначала врач проверяет наличие расстройства личности (F60.0), эти черты не спорадически вспыхивают, как пожар, и тут же исчезают. Тут всё основательно:
1. Стабильность: расстройство ведёт свой «дневник лет» с подросткового возраста, а иногда ещё раньше.
2. Тотальность: Проявляется стабильно, эффектно «размазываясь» по самым разным жизненным ролям и ситуациям.
3. Дезадаптация: особенности личности приводит к постоянным межличностным конфликтам.
4. Дистресс: обязательно есть плата — человек страдает сам и/или замечает, что работа и отношения разрушаются.
5. Исключение органических заболеваний.
Шаг 2
Здесь врач оценивает критерии эмоциональной неустойчивости (F60.30), для постановки диагноза должны присутствовать минимум 3 критерия. Это не про отдельные странности характера, а про стойкие – буквально вписавшиеся в поведение и внутренний мир человека – модели переживаний и поступков. Они выбиваются из того диапазона, который в конкретной культуре считают обычным. Подчеркну: речь всегда о множестве сфер жизни сразу. Вот где нужно приглядеться:
1. Как человек думает, как он видит себя, других людей и вообще окружающую реальность?
2. Как реагирует эмоционально: насколько «подходят» его эмоции под конкретные ситуации и как резко всё меняется?
3. Получается ли у него контролировать свои импульсы, или его всё время заносит навстречу сиюминутным желаниям?
4. Как строятся отношения с окружающими, уверенно ли человек ориентируется в межличностных перипетиях?
5. Неспособность поддерживать интерес и мотивацию к деятельности на перспективу.
Шаг 3
На этом шаге врач проверяет своё подозрение на ПРЛ (F60.31), Диагноз ставят тому, кто демонстрирует устойчивый разрушительный схематизм. Для постановки ПРЛ должно быть, как минимум 2 признака из 5.
1. Нестабильность образа «Я». Человек теряет ощущение собственной целостности — это, как если бы ваша внутренняя «карта личности» вдруг начала перерисовываться сама по себе каждую неделю. То рисуются новые маршруты (цели, правила игры, даже вкусы), то старые стираются без следа. Сегодня все еще кажется важным и нужным, а завтра — уже чужое и неинтересное. Про отношения с самим собой говорить сложно, поскольку не очень понятно: «Кто я?».
2. Проблемы в отношениях. Теперь представьте качели — только тут шкала: от идеала до полного разочарования. Мысли человека то взмывают вверх: «Он — совершенный спутник!», то обрушиваются вниз: «Хуже врага и придумать нельзя!». Любые близкие связи становятся зоной турбулентности: спокойно тут не бывает.
3. Страх одиночества. Одиночество пугает до мурашек. Причем бояться можно буквально пустяков — скажем, партнер не ответил на сообщение или взглянул не так. Здесь страх покинутости перестает быть просто эмоцией и превращается в двигатель поступков: требуют внимания, цепляются, идут на разные хитрости (или попадают в созависимую ловушку), лишь бы избежать ощущения брошенности.
4. Самоповреждения. За отчаянием часто приходят тяжелые мысли и поступки — человек может регулярно грозить самоубийством, наносить себе порезы или ожоги; появляются синяки или шрамы. Это больше, чем крик о помощи (хотя, и он тоже) — иногда это единственный способ почувствовать хоть, что-то внутри.
5. Хроническая пустота. Невыносимое ощущение — внутри ничего нет. Пустота засасывает: день за днем будто живешь с дырой в груди. Ни еда, ни развлечения, ни люди не заполняют этот вакуум. Скука тут граничит уже с отсутствием самого смысла существования.
В общем, паттерны поведения тут не просто причудливы сами по себе; они становятся, чем-то вроде фильтра для всей жизни человека (как если бы смотреть на мир сквозь драматичное затемнённое стекло). Трудности затрагивают работу, учёбу, семью – малейшее напряжение может выбить из колеи всерьёз и надолго.
Каждый из этих критериев прорастает сквозь индивидуальную ткань биографии, большинство людей даже не сразу осознают масштаб бедствия, они привыкают к своей буре внутри головы, как к погоде за окном.
Когда человек не вписывается в рамки четко прописанных критериев ПРЛ по МКБ-10 — дело почти обыденное. В реальной клинической работе диагноз редко укладывается в аккуратный список галочек: либо симптомы слишком размыты, либо «не хватает» одной двух характерных черт. Но это вовсе не значит, что человеку нечем помочь — психиатрия не бросает пациента на произвол судьбы. Если трудности реальны и мешают жить, а до «чистого» расстройства личности чуть-чуть недотянули — есть несколько вариантов развития событий:
Первый вариант — диагностические «серые зоны». Когда картина вроде бы яркая и проблемная, но классические типичные шаблоны не подходят или проявления как будто смешанные. Вот тут появятся (коды F60.8 и F60.9):
— (F60.8) это такие случаи странностей, которые в учебник не впишешь. Допустим, у человека необычная эксцентричность или выраженная пассивно-агрессивная манера поведения, но под стандартные «классические» виды не подогнать.
— (F60.9) ставят тогда, когда явно есть нарушения личности, но данных или наблюдений недостаточно для точной классификации.
А если у кого-то несколько черт сразу, при этом явных доминирующих проявлений нет (немного тревоги отсюда, немного импульсивности оттуда), но в целом деструктивные паттерны личности присутствуют. Тогда ставят (F61) — смешанные и другие расстройства личности.
Второй путь — если проявления достаточно заметны (например, излишняя ранимость или постоянная борьба с чувствами), но глобального развала жизни нет: работа движется, отношения хоть как-то держатся. Официального диагноза «расстройство личности» тут ставить нельзя (по закону!), но можно использовать (код Z73.1) — акцентуация личностных черт.
Это как «пограничная зона»: человек переживает бурно и остро реагирует на жизненные сложности (бывает даже больнее, чем при полноценном диагнозе!), но его все-таки нельзя назвать тотально дезадаптированным.
Иногда за такими «слегка выраженными», но довольно жесткими проявлениями скрываются совсем другие проблемы. Тут психиатр переключается с разгадывания структуры личности на актуальные синдромы:
— Реакция на тяжелый стресс (F43) встречается тогда, когда эмоциональные всплески явно связаны с определенной ситуацией: переезд, развод или потеря работы.
— Если на первый план выходит чувство тоски и пустоты без явных резких скачков настроения (дистимия) — выбирают (F34.1).
— И наконец, когда ведущая проблема — хроническое ощущение тревоги и страха быть отвергнутым (каждый новый день сопровождается этим предчувствием катастрофы) — тут диагноз ближе к генерализованному тревожному расстройству (F41.1).
В общем, даже если мозаика симптомов никак не складывается в идеальное описание по МКБ-10 для ПРЛ — у психиатров всегда есть инструменты для помощи. Главное здесь — видеть за кодом живого человека со своими болями.
МКБ-11В России никто официально не сказал «нет» МКБ-11, но внедрение новой классификации застопорилось по разным причинам. Тем не менее, давайте всё-таки разберёмся, какие принципиальные перемены МКБ-11, предлагает именно по расстройствам личности.
Шаг 1
Диагноз ставить не спешат — все начинается, по сути, с «нулевого километра»: врач должен убедиться, что перед ним вообще расстройство личности как таковое. Без этой «базы» ПРЛ просто не диагностируют, даже если в кабинете сидит человек весь «в классике жанра»: порезы на руках, эмоциональные взрывы… Врач будет рассматривать другие варианты — например, депрессию, биполярное расстройство или ПТСР.
Что именно ищет психиатр? Тут есть пять категорий (фактически — чек-лист), по которым проходит каждое подозрение на личностное расстройство:
1. Самоощущение и личные границы
Первый вопрос — кто этот человек сам для себя? Если идентичность у него как вода сквозь пальцы: сегодня он один, завтра другой, а стабильного понимания собственного «Я» не выстроено; самооценка болтается как маятник и полностью определяется чужим мнением; а жизненные цели либо не формулируются вовсе, либо постоянно меняются — это звоночек.
2. Сфера отношений
Дальше смотрят: А как у человека с окружающими? Есть устойчивые близкие связи или вокруг одни развалины из ссор и обид? Может ли он поставить себя на место другого (эмпатия), договариваться, видеть границы собеседника?
3. Поведенческий паттерн — не просто черта характера
Проблемы внутри выливаются наружу — причём регулярно: поведение резко выпадает из культурных рамок. Например, импульсивность («вижу — делаю»), агрессия без тормозов или наоборот — полная социальная изоляция и уход от жизни. Важно: речь о сценариях, которые идут наперекор тому, что принято конкретно в этом обществе/городе/семье.
4. Везде и всегда (не только «иногда плохо»)
Это разделительная черта между «сложным характером» и реальным расстройством: паттерны тотальны (то есть захватывают всю жизнь) и устойчивы годами. Человек не может вести себя конструктивно ни дома, ни на работе, ни в магазине, ни в компании друзей: одна и та же история повторяется снова и снова…
5. Социальная катастрофа или мучительные страдания
Главный вопрос для диагностики: Всё это реально портит жизнь? То есть либо человеку настолько плохо из-за себя самого; либо его стиль взаимодействия рушит: работу, учёбу, дружбу вплоть до проблем с законом или настоящего саморазрушения.
Новая версия МКБ разрешает ставить диагноз расстройства личности людям моложе 18 лет — но тут принцип жёсткий: нарушения должны проявляться минимум два года подряд без перерыва.
Шаг 2
Оценка степени тяжести — ключевой момент в диагностике ПРЛ по МКБ-11. Здесь серьёзно изменили подход: больше не спрашивают «болен или здоров?», а пытаются понять — насколько сильно жизнь человека разладилась от расстройства.
Можно представить шкалу: одна её крайность — человек, который страдает внутри, но умудряется держать себя в рамках; другая — ситуация, когда вся жизнь трещит по швам, а попытки справиться напоминают войну против самого себя.
Теперь чуть подробнее о самих степенях:
1. Лёгкая степень
Есть внутренние страдания и неуверенность — скажем, человек мучается вопросом: «А кто я вообще?» или постоянно сомневается в своих решениях. Снаружи же всё выглядит более-менее прилично: работа движется, учёба тоже, коллеги привыкли к некоторым эмоциональным «качелям», но до увольнений обычно не доходит. Даже если отношения с близкими напряжённые и порой конфликтные — всё равно удаётся удержаться на плаву.
2. Средняя степень
Картина меняется довольно резко: самооценка, эмоции и импульсы скачут от слова совсем — и уже в рутинных ситуациях. Личные отношения превращаются в драму постоянных ссор и примирений (а друзей становится либо мало, либо их просто нет). Работа? Тут всё грустно: нередки конфликты с начальством или уход из-за полной потери мотивации. В этот период появляются такие опасные пристрастия, как регулярный селфхарм или уход в алкоголь/наркотики — чтобы хоть на время заглушить боль.
3. Тяжёлая степень
Адаптация рушится вдребезги: человек абсолютно дезорганизован, контроль над вспышками злости или аутоагрессией теряется напрочь. В особо тяжёлые моменты возможны паранойя или ощущение полной оторванности от реальности («как будто всё вокруг не понастоящему»). Отношения чаще всего отсутствуют или становятся опасными для обеих сторон. Все функции — работа, учеба, даже базовые обязанности перед самим собой — летят под откос. Риск — максимальный: постоянные суицидальные попытки и потребность в регулярных госпитализациях.
Зачем врачу вся эта дифференциация?
Вот представьте: раньше (по МКБ-10, хотя пока тоже) два пациента с радикально разной историей получали один и тот же код диагноза (F60.31) вне зависимости от глубины проблемы — что студентка с лёгкой тревожностью из-за ухажёра, что мужчина после ряда серьёзных попыток суицида. Новый мерный подход позволяет точно подобрать терапию: для кого-то достаточно психотерапии раз в неделю после работы; другому нужна поддержка сильных препаратов и помощь целой команды специалистов.
Ещё важный момент — динамика изменений видна чётко: если за год пациент шагнул из тяжёлой степени хотя бы до умеренной (например, стал меньше вредить себе), это огромный успех даже несмотря на оставшиеся черты расстройства.
Шаг 3
МКБ-11 вообще отказалась от идеи «математического подсчёта», а сделали акцент на реальной картине, которая складывается у человека со временем. Чтобы поставить соответствующий диагноз (6D11.5), специалист должен убедиться: большинство из описанных критериев у пациента проявляются постоянно, да еще в разных сферах жизни. Если это действительно пограничный паттерн по МКБ-11, картинка будет сложная и выпуклая, никакой однобокости — сразу бросается в глаза, что речь не просто о одном или двух симптомах, или временных трудностях.
Клинические проявления внутри пограничного паттерна выглядят так:
1. Эмоции – как водоворот, мощный прилив злости или грусти, который накрывает на часы или сутки; частая смена настроения.
2. Жгучее чувство внутренней пустоты, оно не уходит ни днём, ни ночью.
3. Гнев так бурлит, что окружающие теряются: «Почему из-за мелочи такая агрессия?».
4. Импульсивность опасного уровня: то рискованный секс, то опасная езда или что похлеще.
5. Рука сама тянется к самоповреждению.
6. Страх быть брошенным настолько силён, что человек может пойти на любые поступки, лишь бы избежать даже воображаемого одиночества.
7. В отношениях всё либо великолепно, либо ужасающе плохо – баланс невозможен, партнёр легко превращается из идеала в источник всех бед.
8. «Я» тает на глазах, самооценка скачет от «Я центр Вселенной» до «Я вообще бесполезен».
9. В моменты сильного волнения возможны короткие эпизоды почти полной потери контакта с реальностью: галлюцинации или параноидальные мысли.
Для удобства и простоты понимания эти пункты можно разложить на четыре большие группы:
Первая – это скачки настроения. Знаете, когда внутри как на сумасшедших аттракционах: то эйфория, то вдруг всё валится из рук, и наступает отчаяние. Не просто временная грусть или радость, а будто кто-то постоянно крутит ручку громкости эмоций туда-сюда из одного крайнего положения в другое (1, 2, 3).
Вторая – импульсивность и поведение на грани. Когда сложно нажать на тормоз: рискованные поступки без оглядки (будь то неосторожные траты, опасные знакомства или неожиданные ссоры). Иногда человек сам не понимает, почему втянулся в очередную передрягу (4,5).
Третья группа – сложности в отношениях с окружающими людьми. Здесь вся соль в постоянном ощущении дистанции даже с близкими: недопонимание, вечные качели между «обними меня» и «оставь меня в покое». Отношения становятся похожи на хрупкий фарфор, который вот-вот треснет (6,7).
Четвертая группа – это некая путаница в восприятии себя и реальности вообще. Например, появляется стойкое ощущение своей «неправильности», подозрительность или искривлённое восприятие событий: «Все настроены против меня». Мышление будто слегка вывернуто наизнанку (8, 9).
Современная диагностика позволяет лечить живого человека целиком со всеми его особенностями. Только так возможно строить настоящее выздоровление шаг за шагом — даже если путь этот непростой и долгий.
Предлагаю рассмотреть эти пункты более пристально в главе 3, так как на мой взгляд они точно и объёмно показывают трудности людей с ПРЛ.
Акцентуации личностных чертАкцентуация – это такие заметные, чётко проступающие черты человека: допустим, кто-то склонен к педантизму, аккуратен до мельчайших деталей (иногда даже раздражающе дотошен), но при этом в социуме вполне успешен и ладит с окружающими. То есть такие черты немного жёсткие и негибкие, но они не мешают жить ни самому человеку, ни его ближнему кругу. Это как сильная нота в общем аккорде личности: слышно хорошо, но гармония не рушится.
Чем акцентуация характера отличается от расстройства личности?
Разница тут принципиальная, и вот почему это так важно не путать:
1. Никакой тотальности
Акцентуированные черты включаются не на полную мощность всегда и везде, а как будто придерживаются расписания: проявляются лишь в отдельных ситуациях. Представьте человека в дружеской атмосфере, он, душа компании, а вот на совещании тих как мышка (или наоборот).
2. Поведенческая гибкость
С годами углы сглаживаются, характер обтачивается опытом. Где-то старый сценический страх превращается в милую привычку нервничать перед презентациями, но не мешает выступать.
3. Сохранение адаптации
Обычно человек прекрасно встроен в общество и справляется с повседневными делами до тех пор, пока жизнь не даёт стресс именно по слабому месту (как если бы скрупулёзного и тревожного менеджера вдруг сделали ответственным за множества функций, которые ему не совсем удаются).
В МКБ-10 для таких случаев заведен отдельный класс с кодом (Z73.1) — акцентуация личностных черт. То есть у пациента поведение нестандартное, возможно местами даже раздражающее себя или других (например, слишком уж прямолинейно говорит начальству всё в глаза), но при этом человек психически здоров и никаких табу по жизни ему этот диагноз не ставит. Ни для ГИБДД, ни на военкомат, ни для работы госслужащим здесь ограничений нет: юридически перед системой он чист.