Стеклянный врач: Закалка ресурса

Еще один вопрос касается загруженности врачей. Сколько пациентов вы должны принять на одну ставку? А ведь чаще врач работает на полторы ставки или вообще имеет два-три места работы. И знаете что? Это наша беда. У нас есть возможность работать сразу в нескольких местах, и мы идем. Идем, чтобы не только существовать, но и жить. Этого никто не видит. Многие думают, что зарплата врача выше среднего по стране, но никто не считает зарплату по ставкам — учитывается только число врачей. И, как результат, вдруг оказывается, что мы зарабатываем очень даже неплохо! Чего это мы плачемся? У нас вполне себе достойная зарплата. Однако многие — в том числе и сами врачи — забывают, какой ценой это дается. Мы соглашаемся работать за еще одного человека.

Вакансий очень много. Потребность в докторах намного выше, чем количество самих врачей. Это факт. Казалось бы, наша ценность велика. Парадокс в том, что при этом отношение к врачу ухудшилось многократно. Заметьте, что и наши с вами действия отражаются на системе. Давайте пофантазируем, что было бы, если бы мы довольствовались тем минимумом, который у нас есть. Общество считает, что на одну ставку, то есть на одного сотрудника, должно хватать выделенной зарплаты. Хорошо, давайте уступим обществу. Но задумывается ли общество о масштабе той нагрузки, которая ложится на врачей? Поймет ли наша администрация ту катастрофу, которая может наступить, если каждый врач будет работать только на одну ставку?

Впрочем, эта фантазия не для начальства, а для нас, врачей, чтобы осознать степень нашего вклада в ту самую систему, на которую мы жалуемся. Через количество ставок, на которое мы соглашаемся, и выражается наша обратная связь с системой. Мы словно говорим: «Ок, мы справимся, мы не какие-то мямли, мы сильные, мы трудоспособные». А того, что зачастую наши силы находятся на пределе, очень часто никто, кроме нас, не замечает. Точнее, заметить, конечно, могут. «Что-то ты слишком грубым стал», «Ты чего накричал-то сейчас?», «Слушай, ну ты и циник!» — могут сказать вам, смеясь над вашей саркастической шуткой. Но когда заметят наше истощение, будет уже поздно.

Кстати, если у вас наступит выгорание и вы вовремя его обнаружите и успеете обратиться за помощью (точнее, если вы захотите обратиться за помощью, что сделать, пожалуй, еще сложнее), то это еще не самый худший вариант. Хуже, если все закончится тем, чем часто заканчивается выгорание: инфарктом, инсультом, депрессивным или посттравматическим расстройством. Остается только воскликнуть: «Врач помоги себе сам!»

Что? Вы все равно не понимаете, отчего заболели, и слова коллег о том, что пора прекращать эту гонку по заполнению собой всех пустот в учреждении, считаете пустыми разговорами? Это тоже выбор! Ваш выбор. Организм уже показал, что дальше не выносит. Если вы не слышите свое тело — неважно, какой орган: сердце, желудок или мозг, — то, конечно, вы не услышите и других людей. Но если вас не заботит собственное здоровье, то вспомните о том, что ваши коллеги тоже от вас зависят. Не потому, что вы берете на себя их нагрузку, а потому что показываете системе, и врачам в том числе, что работать на износ вполне можно. А кто так не работает, тот ленив. Вы не сообщаете системе цену, которую платите за перегрузку, а сама система понять этого не может. Ведь все болеют. И ваша болезнь не попадает в статистику профессиональных заболеваний. Инфаркт случился вовсе не из-за невыносимых профессиональных условий, вызвавших выгорание. Нет! У вас гиперхолестеринемия, ну и стаж курения более десяти лет. А вы что хотели?

В развитии выгорания также очень важным фактором является непредсказуемость. Засыпая сегодня, мы не знаем, какой очередной приказ нас ждет завтра. Велят ли нам заменить коллегу в другой поликлинике? Прикрепят ли к нам в нагрузку еще и молодого коллегу-выпускника, за результаты работы которого придется отвечать? Какую новую статистическую форму нас заставят заполнять? А может, введут новую МИС с новыми ключевыми позициями? Какой станет учеба через год — может, снова перейдем на пятилетнее обучение, но уже за свой счет? Или всех заставят писать научные работы, чтобы пройти очередную аттестацию?

Прогресс, в том числе и научный, идет вперед. И мы не против изменений, хочется только, чтобы они были разумными и полезными. В чем польза того или иного приказа? Как очередная учеба повлияет на мою эффективность?

Перегруженность — это не только про время приема или количество ставок. В системе «врач — пациент» часто может возникать много напряжения, которое игнорируется.

А ведь именно пациенты больше всего и влияют на нас.

Да, про бумажки легче вспомнить, когда мы говорим о выгорании. Это же на виду! Вот они, противные, ждут своего часа! Про начальство, которое тоже не пойми чем занято и готово только жизнь нам усложнять, выдумывая очередные приказы и законы, мы тоже четко помним. Но про пациента «либо хорошо, либо никак». Хотя именно пациент может нас задеть, вызвать бурю эмоций, истощить. Совсем не обязательно, что он делает это специально. Его боль может стать нашей болью — такова природа врача. Иначе мы не могли бы прочувствовать человека и лечить его. Просто мы не всегда это понимаем и видим. Более того, согласиться с этим равносильно признанию в собственной некомпетентности, в непрофессионализме. «Как же так? Ведь это пациент, он страдает, он болен. Я должен оставаться трезвым, рассудительным, а не нюни пускать. Ну-ка, быстро собрался! Нечего выдумывать! Какая еще тоска или злость? Ты его вообще первый раз видишь. Так, думай, что там у него может быть».

Этот процесс, происходящий при взаимодействии врача и пациента, в психотерапии получил название «контрпереносные переживания». В каком-то плане психотерапевту и психологу проще при возникновении контрпереноса, потому что они этому учатся, получают поддержку в супервизиях и интервизиях. Но врачу словно отказано в возможности возникновения таких процессов. Ведь врач вроде бы не работает с душой пациента. А действительность показывает, что контрперенос возникает у специалистов любой области в сфере взаимодействия «человек — человек». Это происходит даже тогда, когда вы того не замечаете. Увы, большинство врачей не только игнорируют, но и активно отрицают, что они «реагируют на пациентов». Но сколько эмоций и неосознанных чувств слышится в их докладе о пациенте!

Хочу подчеркнуть, что в вышеуказанных случаях я не говорю о «плохих» пациентах или врачах. Речь не о «плохости» или «хорошести», а о том, что при любом контакте между людьми возникают некие эмоциональные реакции, некие процессы, которые чаще протекают бессознательно. Они никак не связаны с профессионализмом врача или с отношением пациента к своему врачу. Это происходит через ассоциации со своей личной историей, которая возникает у всех. Подобные реакции могут быть болезненными. И если их копить, игнорировать или отправлять на «чердак», то рано или поздно количество перейдет в качество и может завершиться взрывом выгорания.

К сожалению, этот фактор во многих исследованиях и опросах не учитывается и не обсуждается. И если у психотерапевтов и психологов контрперенос является как раз поводом обратиться за классической или балинтовской супервизией, то врачу даже обсудить это зачастую не с кем и негде. Разве что сочувственно повздыхать с коллегой в ординаторской и самому возмущенно высказаться. И хотя нам посочувствуют в ответ, навряд ли окружающие станут разбираться в том, что с нами происходит. Так мы остаемся наедине с собственным чувством гнева или печали. Одиночество и ощущение непонятности также могут появиться. Но и это еще не все. Мы можем чувствовать вину и беспомощность. «Вон, другие же как-то справляются. Это, наверное, я слабак! Наверное, я не туда пошел. Может, профессия врача просто не мое».

Кого-то, наоборот, очень хорошо понимают и поддерживают другие коллеги. Но тогда и мы можем включиться в этот процесс, сочувствуя друг другу и заражая других своими негативными чувствами. И вот, объединившись, мы можем даже «справиться» и начать обвинять не себя, а кого-то другого. Неважно, будет это начальство, министерство, пациент или кто-то еще. Однако такая «защита» оказывается неконструктивной, а обида и боль хоть и выплескиваются на «внешнего врага», но в конечном итоге оборачиваются против нас самих. И снова энергия ушла, а силы не восстановились.

Получается, что в возникновении выгорания имеет значение не факт появления контрпереноса, а то, что мы делаем с этими контрпереносными чувствами. Опасность заключается в том, что мы их игнорируем, подавляем, не хотим к ним прикасаться. Много энергии уходит на непродуктивную «защиту» от этих чувств. Истощение происходит незаметно, постепенно и медленно.

Есть еще один фактор: восприятие врача обществом и самим врачом.

Мы говорим об ответственности людей за собственное здоровье, о том, что человек имеет право знать, какое у него заболевание, какое требуется лечение, какие есть побочные эффекты и что будет, если не лечиться, а выбирать должен сам пациент. При этом мы продолжаем требовать от врачей, чтобы они решали судьбу человека и отвечали перед законом за последствия. Так рождается противоречие: врача лишают права решать за пациента, но оставляют за ним ответственность за его жизнь и здоровье. Такое требование слышится от общества в целом.

«Ты врач, ты не имеешь права!» Эти слова с полной серьезностью говорит большинство людей. Ты не имеешь права на отдых, на перерывы на обед; тебе нельзя ни есть, ни спать; ты не можешь никому отказать; и много-много других «нельзя». Ведь врач — не человек, он «из особой касты», он герой, у которого нет обычных человеческих потребностей. Даже простых биологических. Думаю, вы поняли, о чем я говорю. Ты врач — или ангел, или демон. Обезличенная машина.

Забавно, есть такой термин — «технический перерыв». Предполагается, что на обработку кабинета или перезагрузку техники требуется перерыв. И врач — здесь мы имеем в виду весь медперсонал — становится «технической единицей», а не человеком, которому тоже нужно выйти в туалет, поесть, выпить воды или чая. Да, машине нужен перерыв, иначе она перегреется, а человеку почему-то отказано быть человеком.

Неудивительно, что сам врач тоже может примерять на себя роль героя. Ведь с самого детства он слышит, что «врач — герой», что он «спасает жизни» и «должен всем помогать». Сложно подвергнуть сомнению эти убеждения. Теперь уже и сам врач так считает. Он совершил настоящее чудо: спас жизнь, работал день и ночь. Он не должен сердиться, имея дело с больным человеком, которому больно и плохо. Ведь врач — профессионал, который должен уметь сдерживаться. Он же пришел помогать, спасать, а не «чаи гонять» и не свои эмоции выплескивать.

Люди ждут от врача такого шаблона поведения не только в его кабинете или в отделении, но также и на улице. Врач должен всем помогать, давать консультации где угодно. Он же Врач! В больших городах, наверное, это не так заметно, но в маленьком городе или поселке, где все друг друга знают, это становится правилом. Более того, врачу можно звонить и днем и ночью. Он же Врач!

Тенденция воспринимать врача таким образом медленно, но меняется. Постепенно за белым халатом люди начинают видеть и личность. Уже не робота, который должен быть доступен 24/7, а человека, нуждающегося в полноценном отдыхе и покое.

На врача действительно сильно влияет то общественное поле, в котором он находится. Говоря о той роли, которую система «врач — общество» играет в возникновении выгорания, нельзя обойти стороной и более узкую часть, а именно профессиональное сообщество. Это и коллеги, которые с нами работают, и люди, с которыми мы учились и продолжаем поддерживать связь, и врачи, с которыми нас сводит дальнейшая учеба и участие в конференциях. Безусловно, сюда входят и наши профессиональные сообщества и различные ассоциации. При этом влияние медицинского сообщества на нас может быть двояким — впрочем, наверное, как и влияние всех других систем. С одной стороны, врачи и медперсонал находятся в более-менее одинаковых условиях: работают в медицинской сети, принимают тех же пациентов, общаются на одном языке, дышат одним воздухом, подчиняются одним и тем же правилам и законам, следуют одинаковым протоколам. И, конечно, могут получать поддержку и понимание в своих трудностях. Но тут есть одна ловушка. Разве можем мы понять другого человека, только потому, что он тоже является врачом? И да и нет. Да, он врач и тоже сталкивался со многими проблемами, с которыми сталкивалась я. Но он — не я. Он может реагировать по-другому, у него другая личная история, другая семья. Его ресурсы, мотивация и желания могут (нет, даже не могут, а точно так и есть) отличаться от моих. Каждый из нас является личностью. И мы все разные. Мы никогда не сможем полностью понять другого или быть понятыми другим. Это иллюзия. Мы лишь делаем попытку понять. Прочувствовать через эмпатию. Но это не будет реальным отражением. Это лишь отражение через нашу психику. Мы можем понять, что у другого человека болит нога, потому что нам тоже бывает больно и мы знаем, что такое боль. Но наша нога не болит, мы на нее полноценно наступаем, нет ограничений для движения ноги. Мы не можем точно знать, как другой человек воспринимает эту боль. Его восприятие сильно отличается от нашего. У кого-то при давлении 130/80 уже трещит голова, а кто-то и 180/90 переносит, даже не заметив. Так же и с нашими переживаниями и страданиями в профессиональной деятельности. Для кого-то дурацкая писанина и бессмысленные отчеты являются тихим ужасом, а кого-то, наоборот, хлебом не корми, дай только что-нибудь написать да посчитать. Кому-то тяжело иметь дело с пациентами, которые нудно и долго рассказывают в мельчайших подробностях о своих болячках. Так тяжело отделить в потоке жалоб зерна от плевел и понять, что же происходит с человеком в текущем моменте — сейчас, а не двадцать лет тому назад. А кто-то терпеть не может, когда пациент попадается демонстративный и театрально вычурный, когда все его реакции одинаково чрезмерны. Как понять, что нужно обследовать в первую очередь, чтобы не пропустить самое опасное состояние?

А ведь это еще малая доля того, насколько врачи могут отличаться.

И вот вы идете со своей болью к коллеге, хотите поделиться с ним очередной напастью, а он возьми да и скажи: «Да ладно тебе! Все через это проходили. У кого не было конфликтов?! Не переживай. Все будет хорошо». Оказывается, ваш коллега даже понять не может, что тут такого. У него вон через одного идет конфликтная ситуация. И ничего, как-то переживает. Ему даже не приходит в голову, что дело совсем не в конфликте: человек не виноват в том, что произошло недопонимание, а вы нервничаете, потому что переживаете, что он не будет лечиться, что время будет потеряно, а болезнь не остановится и начнет прогрессировать. И вы уже сейчас чувствуете вину. А значит, вы еще и не справились, не смогли. А коллега-то ваш справляется! Вот ловушка и захлопнулась.

Что? Чувствуете, как нарастает ком тех самых ситуаций, которые по отдельности не представляют из себя сильно выраженной проблемы, но все вместе создают условия для нарастания стресса и последующего выгорания?

А ведь такие состояния неопределенности, непредсказуемости и повышенных нагрузок возникают неоднократно и становятся нашей реальностью. Как же выжить врачу? И не просто выжить, но остаться здоровым и продуктивным?

Жить, а не выживать

Я уже писала, что проблема выгорания возникает не просто от того, что есть бюрократия и не из-за того, что мы вынуждены заполнять кучу бланков и документов, которых настолько много, что скоро даже пациент нам будет не нужен — останутся только бумаги. Нет, проблема выгорания появляется из-за невыносимости всех этих условий. Невыносимыми они становятся, когда теряют смысл, когда не остается времени и перегрузка зашкаливает, когда возникают противоречивые приказы или условия. Когда мы не знаем, руководствоваться ли своими знаниями и помочь пациенту, при этом с риском быть наказанными за свою «правильность», или следовать букве алгоритмов и не быть уверенными в результатах. Выгорание появляется, когда непонятно, что учить и как учить. Когда нет четкого алгоритма и предсказуемости нашей карьеры. Когда нет роста и нет перспективы этого роста.

Поэтому я думаю, что нам важно вернуть смысл, понять, для чего существует система и кто мы в этой системе.

На врача оказывает колоссальное влияние не только система здравоохранения, но и такие системы как общество в целом и профессиональное сообщество в частности, а также каждый пациент в отдельности. Более того, системы эти взаимодействуют еще и друг с другом: здравоохранение с общественными институтами, пациенты со здравоохранением, и каждый пациент в отдельности с обществом в целом.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

клинико-статистическая группа, обозначающая группу заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

2

Freudenberger, H. J. The staff burn-out syndrome in alternative institutions / H.J. Freudenberger // Psychotherapy: Theory, Research & Practice. — 1975. — Vol. 12, №1. — P. 73—82

3

Балинт М. Врач, его пациент и болезнь. — М.: Psyllabus, 2018. — 484 с.

4

Maslach, C. Burnout: The Cost of Caring / C. Maslach. — Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1982. — 192 p.

5

Балинт М. Врач, его пациент и болезнь. — М.: Psyllabus, 2018. — 484 с.

6

Балинт М. Врач, его пациент и болезнь. — М.: Psyllabus, 2018. — 484 с.

7

Балинт М. Врач, его пациент и болезнь. — М.: Psyllabus, 2018. — 484 с.

8

Hu, Y., Tucker, K. The Effectiveness of Peer Support on Burnout Among Healthcare Professionals: A Systematic Review and Meta-Analysis / Y. Hu, K. Tucker // Journal of Occupational Health. — 2023. — Vol. 65 (1). — P. e12389.

9

Преодоление вторичного стресса (перевод с англ.)