Стеклянный врач: Закалка ресурса

Третья улика, представленная вашему вниманию, самая трагичная, коварная и ядовитая. Она демонстрирует, как Выгорание крадет у врача его гордость, его прошлое и его идентичность. Без этого Выгорание не наблюдается. Врач, спасший сотни жизней, вдруг начинает искренне верить, что он ничтожество, самозванец и бездарность.

Дополнительные факты (показания экспертов), которые необходимо внести в дело Выгорания:

Потеря когнитивных функций. Прямым следствием этого состояния является ухудшение умственной деятельности, что для врача критически опасно.

• Свидетельство Пометуна А. Г.: «…в состоянии хронического, неконтролируемого дистресса, на фоне истощения у вас уменьшается объем префронтальной коры головного мозга. Это состояние, когда вы слышите, но не понимаете, о чем говорят, потому что когнитивно вы устали настолько, что просто не можете включиться в мыслительный процесс».

При этом снижается концентрация, возникает забывчивость, заторможенность мышления; появляется черно-белое мышление, пессимизм, снижение креативности.

Обесценивание себя. Ощущение «я плохой врач». Даже если операция прошла блестяще, выгоревший врач думает: «Просто повезло. В следующий раз все узнают, что я ничего не умею». Но если случается неудача — а в медицине они неизбежны, — это воспринимается как абсолютное, окончательное доказательство профнепригодности. Возникает чувство вины, которое врач пытается заглушить, работая еще больше. Это ловушка.

• Свидетельство Глазачева О. С.: «…снижение самооценки своей компетентности (в негативном восприятии себя как профессионала), недовольство собой, негативное отношение к себе как личности».

• Свидетельство Уэйкса и Донелли: «Потеря автономии происходит, когда вы понимаете, что больше не принимаете решения, основанные на том, что вы цените и считаете важным… Таким образом, работа становится менее удовлетворительной и значимой».

Потеря мотивации и снижение продуктивности. Происходит утрата веры в собственные силы, что неизбежно сказывается на качестве работы.

• Свидетельство G. Roberts: «Врач утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег… появляются все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу».

Чувство безнадежности. Особенно остро оно проявляется у тех, кто изначально был идеалистически настроен. Выгорание — это «плата не за сочувствие людям, а за свои нереализованные ожидания. Ощущение утраты смысла деятельности, обесценивание и бессмысленность своих усилий является сильнейшим фактором…»

Добавим список поведенческих маркеров: снижение мотивации к работе; резко возрастающая неудовлетворенность работой; потеря концентрации и увеличение ошибок; возрастающая небрежность во взаимодействии с клиентами; ослабление стандартов выполнения работы; снижение ожиданий; нарушение крайних сроков работ и увеличение невыполненных обязательств; поиск оправданий вместо решений.

Чувство вины и бессилия. Появляются постоянные переживания о недостаточной помощи, самокритика, страх ошибок. Пациенты и коллеги замечают холодность и отчуждение.

Вывод:

Именно в состоянии выгорания профессионал перестает видеть смысл в профессиональном развитии, избегает ответственности и начинает думать об уходе из профессии. Это не лень и не некомпетентность — а прямое следствие выгорания, которое требует не самобичевания, а помощи и восстановления. Также есть вероятная опасность — снижение диагностической точности и, возможно, пропуск критических признаков у пациентов.

Часть V. Судебно-медицинская экспертиза. Тело: соматический финал

Переходим к тому пункту, когда хочется представить бессмертного пони. Кто знает, как он выглядит? Кажется, если зайти в обычную районную поликлинику, мы с ним столкнемся. И даже не с одним. Вот он, тот момент, когда ты не понимаешь, почему, придя к доктору, ты видишь лишь тень, иллюзию человека.

Когда эмоции (улика №1) подавлены, разум (улика №2) защищен цинизмом, а самооценка (улика №3) разрушена, последнее слово берет Тело. Оно начинает кричать.

Физические симптомы (результаты экспертизы):

• хронические головные боли;

• нарушения сна (бессонница, инсомния, кошмары);

• проблемы с пищеварением;

• постоянное напряжение в шее и спине — это не просто «профессиональные издержки»;

• хроническая усталость;

• снижение иммунитета, частые инфекционные заболевания;

• вегетативные проявления: тахикардия, потливость, панические приступы.

Это сигналы SOS, которые тело отчаянно посылает, когда психологические ресурсы исчерпаны до дна.

В настоящее время ряд специалистов высказывает обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это может проявляться в виде разочарования в профессии, деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию; а также в виде ухудшения психического здоровья врачей, снижения устойчивости браков, развития влечения к употреблению психоактивных веществ и алкоголя. По данным зарубежных источников, наркомания у врачей встречается в тридцать раз чаще, чем в среднем у остального населения, а самоубийства — в два-три раза чаще, чем у других профессионалов. Согласно отечественной статистике, врачи умирают на десять — двадцать лет раньше своих пациентов.

Это цена, которую платит организм за игнорирование сигналов выгорания. Это финал того самого «гаснущего заката».

Часть V. Дополнительное расследование: врач как пациент. Кодовое название — «Слепое пятно»

В ходе следствия вскрылся факт, который врачи скрывают тщательнее всего. Под воздействием выгорания врач сам «становится» пациентом, но категорически, до последнего вздоха отказывается это признать.

Инверсия ролей

Врачебная культура делит мир на два лагеря: «мы» (спасатели, сильные, здоровые) и «они» (пациенты, слабые, больные). Пересечь эту черту — значит дезертировать. Признать себя пострадавшим — значит потерять лицо.

Согласиться, что ты выгорел, для многих равносильно признанию в профнепригодности. Это крах «я-концепции». Поэтому врач надевает маску благополучия, даже когда внутри все рушится.

Самый трудный больной

Выгоревший доктор — это кошмар любого лечащего врача. Он не комплаентен. Он занимается самолечением: сам себе назначает препараты, сам их отменяет. Он игнорирует тревожные симптомы.

Если бы к вам на прием пришел пациент с вашим набором жалоб — с апатией, бессонницей, болями в сердце, — вы бы немедленно отправили его на обследование и больничный. Но когда этот человек в зеркале вы, то почему-то происходит по-другому. Вы говорите себе: «Соберись, тряпка! Выпей кофе и иди работать».

Соматическая агрессия

Когда психика заглушена, когда эмоции заморожены, а разум рационализирует страдания, начинает кричать тело. Тело никогда не врет. Я видела, как тело отвечает агрессией на насилие над собой. В этом случае появляются:

• головные боли напряжения, которые не снимаются таблетками;

• бессонница, когда вы валитесь с ног, но не можете отключить мозг;

• скачки давления, тахикардия в покое;

• желудок, который болит от каждого приема пищи;

• «простуды выходного дня»: стоит вам расслабиться в субботу, как иммунитет рушится, и вы заболеваете.

Заключение следователя и вердикт

Изучив все материалы этого сложного дела, я прихожу к выводу: обвиняемый Синдром Выгорания действует системно, цинично и беспощадно. Он атакует Эмоции, Разум и Тело одновременно, не оставляя живого места.

Я обнаружила общую нить: неважно, в каком лике прозвенит звоночек, необходимо увидеть, что без одной улики нет другой. Если тело стонет, значит, обращаем внимание на эмоциональный фон и на работу мозга. И также в любом другом лике. Смотрим на функции своего организма, как будто внутри и снаружи нас есть сканер, который умеет видеть широкоугольной камерой с 3D-эффектом. Но должно быть и понимание, что Выгорание — вовсе не приговор, а сигнал бедствия.

В этом мрачном расследовании есть и свет. Преступник силен только тогда, когда он невидим, когда мы отрицаем его существование. Как только мы называем вещи своими именами, как только мы выводим его из тени отрицания на свет осознанности, он теряет свою смертельную хватку.

Уважаемые коллеги, доктора, целители! Невозможно выбраться из ямы, продолжая ее копать. Невозможно вылечиться от выгорания, продолжая бежать тот же марафон с той же скоростью.

А теперь вопрос. Хотелось бы врачу совершенно незаметно для себя встать на место пациента? Предполагаю, что нет. Поэтому основные задачи для каждого из нас в определенный момент это:

• Перестать винить себя за холодность, отчуждение и отсутствие слез. Если вы холодны и пусты — это не ваша вина. Вы не стали плохим человеком, просто эмоциональное истощение (улика №1) осушило ваш колодец — он пуст. Вам нужна вода, а не самобичевание.

• Понять, что цинизм — лишь хрупкая броня, а не ваша истинная суть. Важно распознать деперсонализацию (улика №2), которая стала слишком тяжелой и тесной. Ее пора снимать, и делать это лучше в безопасном месте.

• Напомнить себе: «На самом деле, я хороший врач, просто я устал, и мне нужна энергия». Важно отследить редукцию достижений (улика №3). Мысль «я плохой врач» ложна. Это симптом редукции достижений. Вы хороший врач, который попал в беду и нуждается в энергии.

Дух и сила уходят, как солнце на закате. Но отличие человека от солнца в том, что наш восход не гарантирован законами физики. За свой восход нам придется бороться самим — через отдых, переосмысление, терапию и бережное отношение к самому главному инструменту врача: к самому себе.

Признание себя пациентом, человеком, которому больно и трудно, — это не слабость. Это высшее проявление профессионализма и мудрости. Ведь только исцелившись сам, целитель может снова дарить свет другим, не сгорая при этом дотла.

Вердикт

На основании представленных улик и свидетельских показаний Синдром Выгорания признается виновным в нанесении тяжкого вреда психическому и физическому здоровью профессионалов. Врача признать пострадавшим, подлежащим немедленной реабилитации, заботе, любви и восстановлению.

Рекомендация следствия

Всем, кто узнал себя в материалах дела, настоятельно рекомендуется на время снять белый халат супергероя и разрешить себе побыть просто человеком. Изучите вопрос о посещении балинтовских групп и групп поддержки — мест, где можно безопасно снять броню.

Дело закрыто. Передано в архив вашей совести и надежды.

Арменуи Аракелян

Глава 3. Система или специалист: почему медицина — это группа риска №1. Как бюрократия и оптимизация съедают врача

Система. Вселенная, где живет врач

А что такое система? Совокупность неких единиц или нечто, что существует отдельно от нас. Когда мы говорим про медицину, нам кажется, будто это то, что есть вне нас, некая структура, которая отделена от остального общества. Принято даже говорить, что врачи — особая каста. Но так ли это? Система включает в себя не только министерство и департаменты здравоохранения, больницы, поликлиники и другие медицинские учреждения. Система — это все наше общество. И сама ее суть в том, что она не существует вне нас, мы и есть часть этой системы. И как система влияет на нас, часто приводя к плачевным результатам выгорания, так и мы влияем на систему, делая тот или иной выбор.

Врач существует не только в системе «врач — здравоохранение», но и в системах «врач — пациент», «врач — общество», «врач — семья» и, наконец, «врач — врач». И везде могут возникать факторы, приводящие к выгоранию.

Мы говорим, что виновата система. И большинство считает, что именно бюрократические «подлости» нас истощают, приводят в уныние и злят так, что хочется забыть наше желание помогать людям.

Система здравоохранения — это федеральные законы, приказы министерства и департаментов, а также приказы главного врача и действия заведующего. Это и наше образование, которое никак не может стать постоянным, а находится в длительной реформе и экспериментах.

Система «врач — пациент». Это взаимодействие, казалось бы, тоже должно быть важным элементом в формировании выгорания. Мы работаем с человеком. Без пациента нет и врача. Эта профессия возникла, потому что есть люди, которые страдают. И лекарь приходит, чтобы помочь.

Социум целиком — обширная среда, где существуют вместе и врач, и пациент, и министерство, и много других институтов и элементов.

В целом все общество — то есть законы, по которым оно существует, отношения, понятия, которые царят в нем, — может влиять на деятельность врача и становиться фактором его выгорания. Ведь даже само зарождение врача начинается в определенном обществе. Врач когда-то был ребенком, ходил в садик, общался со взрослыми, потом пошел в школу, затем в институт. Он живет в этом обществе, и оно определяет, что значит быть врачом, как к нему относиться. То, каким человек станет врачом, как он сам будет относиться к себе, как к врачу, каково будет его отношение к коллегам, во многом зависит от того, что он вобрал в себя из общества. Уважают ли в этом обществе врача или обесценивают его, боготворят эту специальность или считают ее тривиальной? Все это и создает окружение, в котором «возникает, растет и развивается» врач.

Врач и система — жить или выживать?

Системы взаимодействия во вселенной врача возникли не сразу в том виде, в котором они существуют сейчас.

История здравоохранения это всего лишь секунда для летоисчисления человечества. Она зародилась в Древнем мире с создания инспекции санитарного состояния городов, первых больниц в виде приютов и организации помощи солдатам. А в четырнадцатом веке даже появился санитарный совет по поводу эпидемий оспы и чумы. В семнадцатом веке были организованы санитарные коллегии. И только в девятнадцатом веке, когда стала интенсивно развиваться промышленность, возникло подобие органов здравоохранения, похожих на современные. Это было связано с тем, что в городах стало больше людей. Появилась потребность в оценке состояния здоровья населения и влияния этого здоровья на хозяйственно-промышленную деятельность государства. Так в 1822-м году во Франции при Министерстве внутренних дел появился высший санитарный совет — прообраз современной системы здравоохранения.

Вы заметили, как в процессе развития медицины возник специальный орган, который следил за здоровьем населения более организованно. Это было связано с этапами развития общества и усложнением организации в целом. Чем сложнее организация общества, чем больше развивается цивилизация, тем сложнее элементы, которые в нее входят. Чем сложнее элементы, тем сложнее связи между ними. Чтобы знать, на что обращать внимание, какие заболевания являются актуальными, необходимо собирать статистические данные со всей страны. Так появились различные формы отчетности, которые иногда могут очень сильно выводить нас из себя. Но ведь без этих отчетов не будет понятно, какие заболевания есть в той или иной местности, какие меры профилактики необходимо внедрять, какие научные задачи нужно ставить, чему надо учить врачей и медсестер. И это не говоря уже о многих других материально-технических задачах, с которыми не справиться, не зная хотя бы показателей заболеваемости. Так система приобретает множество частей для решения каждой из задач.

Врач выживает?

Как же получается, что нам, врачам, приходится выживать, а не работать в этой системе? Основные официальные источники и исследования по профессиональному выгоранию единодушны в перечислении его основных причин. На первом месте стоит бюрократическая работа, в том числе заполнение карт и другой медицинской документации; бумажная и административная работа; бесконечные проверки, которые напрямую не касаются блага пациента; формализм. Такое происходит не только в нашей стране, но и в других, где бюрократизма меньше, а требования и нормативы намного «человечнее».

Проблема не в том, что нам надо заполнять кучу бланков и различных форм отчетности, а в том что эти формы порой теряют свой первоначальный смысл.

Никто не будет спорить о необходимости заполнять амбулаторные или стационарные медицинские карты. Безусловно, нужно фиксировать важную для диагностики и лечения информацию, чтобы не потеряться в потоке данных различных пациентов. Возмущение и дискомфорт возникают, когда мы пишем бесполезные сегодня фразы: «кожные покровы чистые, розовые», «дыхание чистое, везикулярное», «ориентирован, сознание ясное» и так далее. Эти фразы сохранились с тех времен, когда врачи систематизировали наши знания о болезнях и описывали практически все подряд. Такое описание стало эталоном для проверяющих органов, но нам, врачам, это не нужно. Однако мы продолжаем фиксировать в записях эту информацию, чтобы избежать обвинений в том, что «не написал, значит, не проверил». И получается, что смысл карт для нас утерян, мы уже пишем не для себя и не для собственного понимания картины болезни пациента, а для тех, кто будет нас проверять.

И ладно медицинские карты. Существует еще огромное количество различных журналов. Некоторые из них имеют смысл, но большинство журналов не регламентированы и не являются информативными.

Бюрократический механизм цветет не только в государственных системах здравоохранения, но и во взаимодействии с различными страховыми фондами, и это не только фонд обязательного медицинского страхования. Строго говоря, фонды медицинского страхования не проверяют, правильно ли лечили человека. Они проверяют, насколько верно оформлена документация по тем самым «лекалам», которые были созданы сорок — пятьдесят лет назад, и соответствуют ли обследования и лечение клиническим рекомендациям, даже если последние противоречат здравому смыслу, клиническим испытаниям или нашему врачебному опыту.

Клинические рекомендации — это алгоритм работы при определенном заболевании или при подозрении на заболевание. Но человек — это не заболевание. У него может быть целый комплекс самых разных состояний. И, в конце концов, каждый из нас индивидуален. Этого клиническая рекомендация предусмотреть не может. Смысл снова потерян. Более того, мы оказываемся в противоречивой, неоднозначной ситуации конфликта, где оказание помощи пациенту затруднено.

Отдельная история — это направления на медико-социальную экспертную комиссию. Их заполнение требует не меньше часа работы, даже если многие процессы автоматизированы. И это только в случае, если пациент вовремя прошел всех специалистов и вовремя сдал анализы. Уже больше пяти лет я не заполняла такое направление, но до сих пор с ужасом вспоминаю, как после его заполнения я вдруг обнаруживала, что у пациента просрочен тот или иной анализ или консультация специалиста. Иной раз я сама бегала к коллеге (благо все работали в одном здании), чтобы он принял больного и вновь внес свою запись. Такую работу врачи делают уже после приема. Многие в амбулаториях забывают, что кроме самого приема и выезда на дом, у врачей есть и другие обязанности. Если внимательно прочитать должностные инструкции, можно найти много интересного. И, что самое главное, администрация часто игнорирует эти обязанности и не выделяет на них времени. Конечно, их тоже можно понять. Проверяют только прием, а все остальное остается за кадром, но когда об этом вспоминают, времени на выполнение этих обязанностей все равно не дается.

Итак, бюрократизм вызывает выгорание, когда становится бессмысленным и мешает выполнению главной цели врача: облегчить состояние пациента.

В не меньшей степени выгоранию способствуют большие нагрузки, недостаточная материальная компенсация и отсутствие признания на работе. В этом потоке слабее звучат голоса о том, что возникает еще и конфликт ценностей, где мы хотим работать во благо пациентов, а при этом должны следовать протоколам, которые часто не могут помочь в конкретной ситуации данного пациента. Немаловажную роль играет также огромное разочарование при столкновении с реальным положением вещей на работе, с «несправедливым» распределением премий, с чрезмерной перегрузкой, когда не хватает врачей и персонала и работать приходится чуть ли не 24/7. Если у вас такого не было, поздравляю, вам очень повезло!

Подвожу к тому, что причина выгорания не одна, и это не только бумажки, которые никак не закончатся, и даже не бесконечные новые приказы и нормативы.

Приказы. Бумажки. Автоматизированные программы — БАРС, ЕМИАС и прочие, которые «глючат», «тормозят» или вовсе отказываются включаться. В какой-то момент понимаешь: ты уже не врач, а секретарь при компьютере.

И вместо того чтобы думать о пациенте, думаешь о другом: во сколько сегодня приедешь домой. Потому что почти наверняка придется писать объяснительную. Часа два после приема, не меньше. И ведь не из-за жалобы — как на прошлой неделе, когда пациента приняли на десять минут позже, — а потому что повторная госпитализация состоится через неделю после выписки.

Мы не можем отвечать за то, принимает ли человек лекарства. Не будешь же ходить к нему домой и проверять — выпил или нет. Но это никого не интересует.

Заведующий вызывает до начала приема, говорит о некомпетентности, угрожает «разбором» и штрафами.

И вишенка на торте — недовыполнение плана за месяц. Да, в начале месяца проходила конференция. Важная, с последними новостями по специальности. Но кого это волнует? План должен быть выполнен. А то, что врач отсутствовал, — его проблема.

Еще одна проблема — время приема. Конечно, необходим определенный стандарт, но разумный. На прием выделяется двенадцать минут! Как можно успеть познакомиться с документацией, выслушать жалобы, классифицировать, диагностировать и назначить лечение за двенадцать, ну пусть даже за пятнадцать минут?

А диспансеризация? Из замечательной идеи профилактики она превратилась в очередную кабалу для врачей. Не сама диспансеризация населения становится еще одной нитью в канве нашего выгорания, а то, как она стала реализовываться. «Сколько карт вы должны сдать к концу квартала? Что, вы и половину еще не сделали?! Как вы можете, ведь план горит! Вы подводите коллектив! А когда вы будете эти карты заполнять? Ну конечно, после приема. Не вовремя же». Кто бы сомневался!

Да, наша работа сложная, и зачастую могут быть невыносимыми переживания за больных, очередной конфликт с кем-то или даже потеря пациента на операционном столе после всех вложенных усилий. Но не это превращает нас в бездушных циников, не это забирает наши моральные силы. И даже не необходимость заполнять бумаги, отчеты, объяснительные. Самое страшное — это противоречивые требования, бесправие и невозможность доказать свою правоту, отсутствие поддержки и бессмысленность большинства бюрократических требований.

А еще очень давит огромная перегруженность врача! О том, что врачи перегружены в большинстве государственных медицинских учреждений, и о том, что это влияет на них, забыли даже сами врачи. Мы часто повторяем, что врачи работают с людьми. Обращаем внимание на то, с каким человеком имеет дело врач: индивидуальность пациента и его характер, безусловно, могут влиять на динамику болезни. Но мы забываем о самой сути взаимодействия. Прием врача можно сравнить с приемом психолога. И тот и другой должны наладить теплый человеческий контакт, чтобы состоялся терапевтический альянс. Без этого работа врача будет сведена к минимуму. Терапевтический альянс дает пациенту возможность расслабиться на приеме, суметь высказать свои жалобы, услышать то, что ему скажет специалист, и, более того, далее следовать вашим рекомендациям. Результаты всех опросов или оценок, которые дают вам ваши пациенты — и жалобы, и похвала — никак не соотносятся с тем, что вы назначили. Главное, чего хотят пациенты, — это ваше общение с ними: то, насколько вы их поняли; то, насколько их услышали; то есть по сути, какого качества контакт вы установили с ними. Для установки терапевтического альянса двенадцати — пятнадцати минут не хватает. Вспомните свои чувства, когда вы сами идете лечиться к своему коллеге. На что вы обращаете внимание? Обиднее всего, когда мне толком не объясняют, что происходит со мной или моим ребенком, зачем нужно то или иное обследование и какое необходимо лечение. Хоть я и врач, но лечение вне моей специальности — совершенная темень, ведь схемы терапии и сами препараты успели много раз измениться с тех пор, как я изучала их в университете. Так что я очень похожа на среднестатистического пациента — ох, неужели такие есть?!