«Балинтовский путь». Журнал Балинтовской ассоциации

При этом я шёл в группу с доверием к самому формату. Но доверие не отменяет защит. Вокруг любого сложного кейса неизбежно возникают тонкие формы сопротивления: желание рассказать «правильную» версию, подчеркнуть драматичность ситуации, немного завуалировать собственную агрессию или бессилие. Балинтовская группа хороша тем, что эти защитные манёвры очень быстро становятся видны со стороны.

Первая волна реплик группы была предсказуемой и одновременно неприятной. Люди стали озвучивать то, что я и сам чувствовал, но предпочитал держать в слепой зоне. Кто-то говорил из позиции мужа: «Я болел, у меня нет сил, меня давит ожидание, что я должен снова тянуть всё». Кто-то — из позиции клиентки: «Я устала, я хочу, чтобы кто-то, наконец, встал на мою сторону». Кто-то вдруг начинал рассказывать о собственном опыте брака, где партнёр «сидит на шее» и годами не берёт ответственность. За этим всплывали чувства: злость, раздражение, жалость, желание раскрыть глаза этой женщине, стремление разоблачить мужа. И неизбежно — желание увидеть во мне того, кто либо поддакивает её желанию уйти, либо морализирует и требует «нести крест до конца».

Особенно важными оказались те реакции, в которых злость звучала ярко и прямо. Группа показывала: злость никуда не делась ни у клиентки, ни у меня. Мы оба её приглушаем: она — из привычки сохранять видимость «нормальной семьи», я — из своей профессиональной роли, где не принято открыто хотеть «разоблачить» одного из участников брака.

Постепенно стало очевидно то, что в одиночку я лишь смутно ощущал: мои собственные представления о браке, о долге, о свободе, о том, как правильно, активно участвуют в этом процессе. Я столкнулся с тем, что можно назвать внутренним конфликтом между двумя мотивами. С одной стороны, есть искреннее желание помогать, облегчить страдание, поддержать человека, который оказался загнан в тупик. С другой — есть мотив власти: я всё-таки сижу в кресле специалиста, ко мне приходят в уязвимом положении, у меня есть знания и опыт, которых у клиентки нет. В такой конфигурации очень легко незаметно для себя начать решать за другого, какой исход его жизни «лучше». При этом внутри живёт апостольская фантазия: я тот, кто может спасти и её, и брак, и, по возможности, всех участников сразу. Сделать так, чтобы всем было хорошо, чтобы никто не пострадал, чтобы история закончилась благополучно для всех сторон.

Группа назвала это своими именами. Кто-то аккуратно указал на мою веру в возможность универсального спасения. Кто-то отразил, что я становлюсь одновременно контейнером для её бессилия и агрессором по отношению к её мужу. Кто-то увидел в моей позиции именно ту самую апостольскую ноту: «Если я сделаю всё правильно, то все будут спасены».

Это был неприятный, но полезный укол моему самолюбию. Я увидел ограничения своего подхода не на уровне теории (с ней как раз всё было в порядке), а на уровне живой позиции. Теоретически я давно понимал, что терапевт — участник системы отношений, а не внешний наблюдатель. Практически я продолжал в некоторых ситуациях цепляться за образ устойчивой, знающей фигуры, которой положено понимать, как будет лучше. Парадокс в том, что именно признание этой вовлечённости и уязвимости оказало освобождающий эффект.

Есть расхожая фраза: «Моя сила — в уязвимости». В популярной психологии её заездили до состояния лозунга. В контексте балинтовской группы смысл другой: пока я изо всех сил стараюсь не быть уязвимым, меня можно уязвить. Пока я строю из себя неколебимого эксперта, любая ошибка, любой промах, любой сложный случай грозят обрушить всю конструкцию. В момент, когда я допускаю мысль: «Да, здесь я не всесилен, здесь я могу не знать, что лучше, здесь мои мотивы переплетены и не всегда благородны», — у других становится гораздо меньше рычагов. Я перестаю быть заложником собственного образа.

Балинтовская группа как раз создаёт условия, в которых эту уязвимость можно не декларировать, а прожить. Ты выходишь с кейсом, за которым стоит не только клиническая сложность, но и твоя личная сложность — и группа, вместо того чтобы разорвать тебя между полюсами «молодец — бездарь», помогает увидеть, какие именно отношения здесь актуализируются. Отношение к браку, к свободе, к деньгам, к власти, к собственной необходимости быть нужным — всё это всплывает в обсуждении в виде чувств, образов, ассоциаций участников. Группа не психоанализирует в лоб, но через свои отклики даёт возможность увидеть, что именно ты привносишь в терапевтическое поле.

Для меня одним из ключевых последствий стало то, что я, как это ни цинично звучит, перестал верить, что могу помочь всем. Я отказался от фантазии всемогущества, от роли спасателя, который должен любой ценой обеспечить хороший исход для каждой истории. Вместе с этой фантазией уходит и необходимость постоянно нести на себе крест — моральный, профессиональный, эмоциональный. На её месте появляется более трезвое, но, по сути, более уважительное отношение и к себе, и к пациенту. Я остаюсь в позиции специалиста, который владеет инструментом, но я больше не обязан этим инструментом переписывать чужую жизнь в соответствии со своими убеждениями о прекрасном.

Если описывать изменения в профессиональной позиции после почти двух лет регулярной балинтовской работы, они выглядят так. По отношению к пациенту я сохранил врачебную, ответственную позицию, но она стала менее патерналистской в прямом смысле. Я по-прежнему беру на себя функцию опоры, анализа, структурирования, но всё меньше претендую на право знать, какое решение правильнее для жизни человека. Уважение к клиенту перестало быть абстрактной установкой и стало следствием уважения к собственным ограничениям. Когда я ясно понимаю границы своей компетентности и влияние собственных мотивов, мне проще признать его право на выбор, который не совпадает с моими представлениями об идеальном исходе.

По отношению к себе выросло уважение к собственной работе без мифологизации. Я делаю именно то, что умею: помогаю человеку увидеть структуру его отношений и деятельности, осознать цену привычных сценариев и попробовать жить иначе. Я больше не обязан спасать мир и не обязан превращаться в одноразовый ресурс, который выжимают до дна. Я признал личные мотивы власти, денег, статуса, и это не разрушило профессиональную идентичность, а, наоборот, сделало её более цельной, потому что теперь эти мотивы больше не прячутся в тени, не управляют из-под полы, не маскируются под чистый альтруизм.

По отношению к деятельности в целом появилось больше чувства опоры. Я не обязан всё видеть и всё понимать с первой минуты. Я знаю, что у меня есть форма работы — балинтовская супервизия, — где можно вынести те случаи, в которых мои собственные отношения к пациенту, к себе вступают в конфликт и искажают терапевтический процесс.

Если попытаться описать балинтовскую группу в терминах деятельности, без апелляций к школам и фамилиям, получается следующая схема. Есть специалист, который в своей повседневной работе вступает в многократно повторяющиеся, но каждый раз уникальные отношения с пациентами. Эти отношения вплетены в более широкие связи: с медицинской системой, с рынком психотерапии, с семьёй пациента, с его социальной средой. Есть реальные действия: приём, сессия, консультирование, ведение случая. Есть мотивы: помочь, заработать, реализовать свой профессиональный интерес, сохранить или усилить свою позицию в глазах коллег и клиентов.

В обычном режиме эти мотивы и отношения работают вперемешку, создавая то, что мы называем терапевтической позицией. Она даёт устойчивость, но вместе с ней — искажения. Какие-то клиенты начинают вызывать хроническое раздражение, какие-то — тягостную усталость, какие-то — желание немедленно спасать и вытаскивать любой ценой. И как раз в балинтовской группе эта система отношений специалиста к пациенту, к своему делу, к себе в этой роли становится объектом работы. Субъектом здесь выступает группа специалистов, включая ведущего и докладчика. Средством — совместное обсуждение случаев, в котором каждый участник на время берёт на себя ту или иную позицию: пациента, терапевта, наблюдателя, третьих лиц из рассказа. В результате происходит реконструкция, уточнение, иногда радикальное изменение отношений специалиста к конкретному пациенту и к своей роли в целом. Проще говоря, в балинтовской группе восстанавливают видимость там, где в повседневной практике глаз замыливается. Те сегменты действительности, которые раньше оставались в тумане, становятся различимыми. Но главное — видимыми становятся собственные мотивы и реакции, которые раньше казались нейтральными или вообще не замечались.

В терапии это означает, что я теперь иначе отношусь к собственным чувствам в сессии. Любая злость, скука, усталость, желание спасти, желание сбежать становятся для меня сигналами о том, какие именно отношения между мной и клиентом сейчас складываются, какой прежний опыт — мой и его — актуализируется. Чем меньше я боюсь этих чувств, чем скорее могу признать их существование и вынести на обсуждение в подходящей форме (в том числе на балинтовской группе), тем больше у меня свободы в выборе действий. Вместо реагирования из автоматизма у меня появляется возможность отрефлексировать: сейчас во мне говорит мой страх быть использованным, мой мотив власти, мой опыт собственных отношений, мои убеждения о браке, деньгах, долге. И уже после этого принимать решения о том, что именно я делаю в терапии.

Кому может быть полезен такой взгляд на балинтовскую работу? В первую очередь — тем специалистам, которые уже чувствуют, что внутри их практики накопились зоны хронического напряжения. Тем, кто замечает за собой нежелание брать определённые категории клиентов, кто ловит себя на цинизме или, наоборот, на избыточной вовлечённости, кто живёт в режиме «Я должен помогать всем» и одновременно ощущает, что эта позиция истощает.

Для клиентов, кстати, это тоже имеет значение, пусть и косвенное. За фигурой терапевта они часто видят или идеального спасателя или безличное существо в белом халате. Текст вроде этого может показать другую картину: за профессиональной ролью стоит человек, который систематически работает над тем, чтобы его личность была инструментом, а не помехой в терапии.

Для меня балинтовская супервизия стала именно таким инструментом. Не заменой теории, не альтернативой личной терапии, а отдельным видом деятельности, в которой моя профессиональная позиция регулярно проходит проверку на прочность и честность. Если попытаться сказать это одной фразой, получится так: балинтовская группа позволила мне отказаться от фантазии всемогущества, не потеряв при этом уважения к своей работе; сохранить устойчивую, ответственную позицию, но сделать её более человеческой и более трезвой; перестать быть функцией спасения, сохранив способность помогать.

Об авторе:

Волков Антон Викторович — клинический психолог, динамический психотерапевт. Сертифицированный супервизор, ведущий динамических, супервизионных и балинтовских групп. Аккредитованный супервизор Ассоциации Супервизоров и Консультантов. Член Балинтовской ассоциации (Россия).

Mail: [e-mail]

Помазанов М. В. Сопротивление в балинтовских группах

Резисте́нтность (от лат. resistentia — сопротивление, противодействие) в общем смысле означает сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных факторов. В классическом психоаналитическом понимании сопротивление — это явление всех сил в психике пациента, которые противятся осознанию бессознательного материала. В контексте балинтовской группы (БГ) сопротивление (или резистентность) есть совокупность сил, препятствующих осознанию бессознательного материала, а также исследованию дисфункциональных паттернов во взаимодействии «врач — пациент». Тема сопротивления в БГ обширна и требует анализа как групповых, так и внутриличностных процессов.

Балинтовская группа — не для решений, поскольку ее основным фокусом работы является анализ взаимодействия «врач — пациент» в представленной истории, исключая клинические аспекты и поиск решений. Ограничение на советы и решения является ключевым правилом, которое помогает группе возвращаться к сути вопроса, выдерживая границы супервизионной структуры, оставаясь в идеи исследования коммуникаций.

Идея Майкла Балинта о возможности отступать от жестких правил, оставаясь в границах технологии, перекликается с замечанием Ш. Ференци о том, что ригидные и жесткие правила могут рождать страдание у пациента и неоправданное чувство превосходства у врача. Эти представления подчеркивают идею отсутствия единого общего правила, что является важным принципом в анализе работы со случаем в БГ.

Профессия врача, как и другие помогающие профессии типа «человек-человек», изначально связана с необходимостью оказывать влияние на другого человека. Мотивация власти может трансформироваться и являться основанием других мотивов выбора профессии, таких как самоуважение, повышение оценки через достижение значимого социального статуса. Учет этого аспекта важен, поскольку он изначально вложен в помогающие профессии и неотделимо присутствует.

Групповые процессы и сопротивление

Балинтовская группа является инструментом для исследования отношений «терапевт-пациент», но в то же время сама группа со своими скрытыми структурами, правилами и динамикой может затруднять анализ. Как и любая группа, БГ подвержена этапам инициации, формированию, развитию, стабилизации, а соответственно всем тем динамическим особенностям, которые возникают на этих этапах.

Одним из ярких динамических процессов, связанных с сопротивлением, является «группомыслие» (или «оглупление мышления»), введенное Ирвином Дженисом (Janis, 1972) и цитируемое В. А. Винокуром. Оно возникает при доминации поиска согласия и единодушия, пересиливая альтернативные мнения. У. Бион в своих работах выдвигает идею «валентности» — спонтанного инстинктивного участия в групповом процессе. Эта валентность разворачивается в специфической групповой динамике, отыгрывающей базовые сценарии поведения (basic assumptions) с целью преодоления тревоги от возможных изменений. Это приводит к групповому мышлению, когда группа функционирует как целое, зачастую бессознательно для ее членов.

Дополнение по У. Биону: Бион выделял рабочую группу (work group), сфокусированную на задаче, и базовые сценарные группы (basic assumption groups), которые формируются как коллективная защита от тревоги. Эти базовые сценарии — Зависимости (dependence), Сражения-Бегства (fight-flight) и Формирования пары (pairing) — представляют собой бессознательные паттерны, которые сопротивляются сложной и фрустрирующей работе. Застревание на какой-либо динамике или процессе, по сути, и есть проявление сопротивления. С одной стороны правила БГ направлены на купирование подобной динамики, но в то же время сама динамика является фокусом для анализа случая, принесённого заказчиком на группу.

В балинтовской группе сопротивление приобретает коллективный и профессионально окрашенный характер бессознательных защитных механизмов, оберегающий участников и прежде всего заказчика, представившего случай, от столкновения с болезненными переживаниями: стыдом, виной, профессиональной несостоятельностью, агрессией или личными конфликтами. Сопротивление маркирует самые «горячие», значимые и уязвимые точки в представленной истории. Умение распознавать и работать с сопротивлением является ключевой компетенцией ведущего и залогом глубины анализа группового процесса.

Сопротивление заказчика в балинтовских группах

Феномен «сопротивление заказчика» (участника, представившего случай на группе) может проявляется в различных формах: от трудности с принятием интерпретаций группы до жесткой защиты своей позиции или даже полного обесценивания предложенных гипотез. Такой феномен можно рассматривать через призму трех основных источников: проекции переноса пациента на групповой процесс, внутриличностных мотивов и защит самого терапевта (заказчика), связанных с его личной историей и недостаточностью личной проработки, а также проявления контрпереноса, возникающего в работе с конкретным пациентом.

Контрперенос и переносные процессы

Контрперенос — это совокупность всех бессознательных реакций, чувств и отношений терапевта к пациенту, возникших в результате коммуникации с ним. В балинтовской группе он проявляется через призму того, как заказчик представляет случай и реагирует на реакцию группы. Когда заказчик представляет случай, он приносит в группу живую динамику этих отношений, и эти паттерны сопротивления зачастую связаны с внутриличностными конфликтами и бессознательными переносами пациента на фигуру врача. Особенно ярко заметно, когда динамика с пациентом является сложной и запутанной, сам врач (заказчик) может бессознательно проигрывать или проецировать это сопротивление пациента на группу или на процесс обсуждения. Таким образом, сопротивление заказчика перестает быть только его собственным и становится своего рода эхо-реакцией на переносные процессы, происходящие в его коммуникации с этим пациентом. Одним из маркеров таких процессов служит явление, называемое «параллельным процессом», притом чем более нарушен пациент в истории заказчика, тем ярче оно выражено. Параллельный процесс в БГ проявляется феноменом повторения в отношениях заказчика с группой, структур и динамики отношений терапевта и клиента. В классическом понимании паттерн клиента (например, беспомощность и самобичевание) повторяется в терапевте, который затем неосознанно воспроизводит этот паттерн уже в отношениях с группой, где мотивационной основой может быть сокрытие или утаивание. Параллельный процесс, как правило, не осознается терапевтом и является проявлением проекции (перенос и контрперенос).

Внутриличностные источники сопротивления

Несмотря на идею о несомненном профессионализме всех участников, которую можно принять за аксиому, значимым источником сопротивления заказчика являются его собственная личность, конфликты, незавершенные процессы и защитные механизмы. Перечислим основные варианты этого вида сопротивления.

• Резонанс с собственными конфликтами. Если проблемы пациента резонируют с нерешенными конфликтами заказчика, он может бессознательно отождествлять себя с пациентом, защищая его позицию и свою собственную уязвимость.

• Недостаточная личная проработка. Отсутствие или нехватка личной терапии может влиять на способность врача воспринимать и обрабатывать информацию в группе, запуская неосознаваемые процессы, ведущие к негативному, избегающему отношению к таким группам.

• Страх профессиональной несостоятельности. Страх признания ошибки, особенно перед коллегами, может провоцировать «программы профессиональной защиты» для снижения уязвимости. Подобные чувства могут рождать негативную обратную связь или разрушение сделанного со стороны докладчика.

• Избегание уязвимости. Внутренние барьеры перед проявлением уязвимости могут вызывать сопротивление углубленному эмоциональному исследованию случая с предпочтением оставаться на поверхностном, фактологическом уровне.

Сопротивление заказчика также может быть сигналом о том, что групповой процесс затронул его собственные защитные структуры, связанные с детскими сценариями или паттернами взаимодействия с авторитетными фигурами (ведущим) или сиблингами (другими участниками). Без достаточной личной проработки этих аспектов врач может быть неспособен эффективно использовать потенциал БГ.

Работа с сопротивлением

В долго работающей группе с постоянным составом появляется «насмотренность» на процессы, что позволяет лучше анализировать и понимать ситуативно возникающие чувства и состояния. Одной из центральных задач лидера и участников группы является дифференциация источников сопротивления заказчика. Сопротивление следует рассматривать не как препятствие, а как ценный материал для исследования.

Для работы с этим феноменом используется недирективное исследование, позволяющее избегать прямого давления и критики:

• Использование открытых, исследовательских вопросов: «Что вы чувствуете, когда слышите это?», «Какая часть этого отклика вызывает у вас наибольшее сопротивление?».

• Смещение фокуса на «здесь и сейчас», обращая внимание на то, как динамика с пациентом или внутренняя динамика заказчика проявляется непосредственно в групповом взаимодействии.

• Предложение гипотез в мягкой, вопросительной форме: «Может ли быть так, что…?», «Предположим, это может быть связано с..?»

Заключение: сопротивление как ресурс

Сопротивление в балинтовской группе, как и в любых других, начинает проявляться уже на этапе ее формирования. Создание матрицы группы происходит ведущим еще до первой встречи, и отличие БГ от прочих динамических групп в том, что она содержит правила, позволяющие ей функционировать как рабочей группе, не позволяя переходить в психотический уровень, но предоставляя возможность отслеживать подобные процессы. Каждый принесенный кейс на группу вносит свое влияние в коллективное бессознательное.

Идентифицированное сопротивления позволяет специалисту интегрировать свой эмоциональный опыт, признать свою ограниченность и, как следствие, стать более целостным, устойчивым и эффективным в своей работе. Группа, умеющая различать, признавать сопротивление и работать с ним, становится более сплоченной, открытой и способной к глубокому исследованию человеческих отношений, что является главной целью любого балинтовского процесса. Сопротивление не враг, а союзник на пути к профессиональной и человеческой зрелости.

Список литературы:

1. Винокур, В. А. Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы / Владимир Александрович Винокур. — СПб.: СпецЛит, 2019

2. Под науч. ред. Богдана Василевски и Лилианы Энгель «Балинтовский групповой тренинг. Теория и применение» 2018г.

3. Балинт, М. Врач, его пациент и болезнь /Михаэль Балинт. — London: Psyllabus, 1957 (2-е изд. 1964; изд. 2000)

4. Балинт, М. Базисный дефект. Терапевтические аспекты регрессии / Михаэль Балинт; пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2002 (оригинал 1968)

5. Balint, M. A Study of Doctors / Michael Balint [et al.]. — London: Tavistock Publications, 1966.

6. Бион, У. Р. Групповая динамика / 1952г.

Об авторе:

Помазанов Матвей Валерьевич — педагог-психолог, психоаналитически ориентированный психолог, группаналитик. Член Самарского Балинтовского Общества.

Mail: [e-mail]

Кирюшина Н. Г. Созревание зерна: мотивация участия в балинтовской группе

Представьте (или вспомните) себя молодым специалистом, прошедшим обучение балинтовской супервизии и квалифицировавшимся как ведущий группы. Перед вами стоит, казалось бы, простая и очевидная задача — собрать свою группу. Этого негласно ожидает профессиональное сообщество: «назвался груздем — полезай в кузов». Это согласуется и с вашими собственными ценностями и амбициями. Вы чувствуете готовность и приятное предвкушение от предстоящей работы.

Однако, запустив процесс, вы сталкиваетесь с суровой реальностью: группу сложно набрать. Более того, даже когда группа собралась, оказывается, что она нуждается в длительной работе по её взращиванию.

Здесь ожидания специалиста сталкиваются со многими ограничениями. Хорошая новость в том, что на самом деле эти ограничения — часть процесса развития. Балинтовская группа — это живой организм. Ей необходимо время, чтобы созреть. Настоящая сработанная группа образуется в процессе долгой совместной работы.