Осознанная ЛФК. Современный взгляд на здоровое движение

Как и любые другие суставы тела (коленные, тазобедренные), фасеточные суставы подвержены артрозу. С возрастом, при избыточной нагрузке, после травм хрящ, покрывающий суставные поверхности, истончается, капсула сустава воспаляется, могут образовываться костные разрастания (остеофиты). Это состояние называется спондилоартрозом или фасеточным синдромом.

Как болит фасеточный сустав:

— Боль обычно локализована с одной или двух сторон от позвоночника, на уровне поражённого сегмента. Она может «отдавать» в ягодицу, бедро, пах, но редко опускается ниже колена (в отличие от грыжи).

— Характерный признак — утренняя скованность и боль, которая уменьшается после того, как человек «расходится», сделает несколько движений. В течение ночи сустав находится в покое, синовиальная жидкость застаивается, капсула слегка отёчна. Движение «разогревает» сустав, улучшает циркуляцию жидкости, и боль стихает.

— Боль усиливается при разгибании (прогибе назад) и ротации (поворотах корпуса), особенно если они сочетаются (например, поворот в сторону и небольшой прогиб). Именно эти движения максимально сближают суставные поверхности фасеток и нагружают их.

— Длительное стояние или сидение в одной позе также провоцирует боль.

Фасеточные суставы — частые виновники боли у людей старше 40—50 лет, у тех, кто много времени проводит стоя или, наоборот, сидит в неудобной позе, а также у спортсменов, выполняющих движения с переразгибанием (гимнасты, пловцы, игроки в крикет).

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС)

В нижней части спины, там, где позвоночник соединяется с тазом, находится парный крестцово-подвздошный сустав. Это малоподвижное, но очень мощное сочленение, передающее вес туловища на ноги и амортизирующее ударные нагрузки при ходьбе и беге. Его дисфункция или воспаление (сакроилеит) — одна из самых недооценённых и часто пропускаемых причин боли в нижней части спины и ягодице.

Проблема в том, что боль от КПС умело «мимикрирует» под другие состояния. Она может ощущаться как боль в пояснице, в ягодице, в паху, по задней поверхности бедра и даже в области тазобедренного сустава. Пациенту могут годами лечить «поясничный остеохондроз» или «грыжу», в то время как истинный виновник — крестцово-подвздошное сочленение. По разным оценкам, дисфункция КПС является причиной боли в 15—30% случаев у пациентов с хронической болью в нижней части спины.

Факторы риска дисфункции КПС:

— Беременность и роды (гормон релаксин размягчает связки, таз становится более подвижным).

— Травмы таза (падение на ягодицы).

— Операции на позвоночнике со спондилодезом (после фиксации поясничных позвонков нагрузка на КПС возрастает).

— Разная длина ног, выраженное плоскостопие, перекос таза.

— Длительная асимметричная нагрузка (например, привычка стоять, опираясь на одну ногу).

Как отличить боль от КПС:

— Боль обычно локализована с одной стороны, в области «ямки» чуть ниже и медиальнее задней верхней ости подвздошной кости (той самой косточки, которая прощупывается в верхней части ягодицы). Боль может распространяться в ягодицу, пах, по задней поверхности бедра, но редко опускается ниже колена.

— Боль усиливается при переходе из положения сидя в положение стоя, при подъёме по лестнице, при стоянии на одной ноге (особенно на больной стороне), при поворотах в постели.

— Характерный симптом — боль при попытке сесть «нога на ногу» или выйти из машины, перенося вес на одну ногу.

— В отличие от грыжи диска, кашель и чихание обычно не усиливают боль от КПС.

Мышцы и фасции

Многие случаи острой и хронической боли в спине связаны не с дисками или суставами, а с мышцами и окружающими их фасциями. Это так называемая миофасциальная боль.

Что такое миофасциальный синдром? Это состояние, при котором в мышцах формируются локальные участки повышенного напряжения — триггерные точки. Их можно прощупать как плотные, болезненные узелки в толще мышцы. При надавливании на такую точку возникает характерная боль, которая может «отдавать» в другую область — это называется «отражённая боль».

Например, триггерная точка в квадратной мышце поясницы может вызывать боль в ягодице и по боковой поверхности бедра. Триггерные точки в ягодичных мышцах (особенно в грушевидной мышце) могут имитировать ишиас, сдавливая седалищный нерв. Триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы — классическая причина головных болей напряжения и боли в шее.

Почему возникают триггерные точки?

— Острое перенапряжение мышцы (подъём тяжести рывком, неловкое движение).

— Хроническое статическое напряжение (длительное сидение в одной позе, работа за компьютером с поднятыми плечами).

— Стресс (мышцы рефлекторно напрягаются и не расслабляются).

— Переохлаждение (мышца спазмируется в ответ на холод).

— Длительная иммобилизация (после травм).

Фасциальная боль. Как мы будем подробно разбирать в Главе 5, фасции — это соединительнотканные оболочки, окутывающие мышцы и органы. При недостатке движения, обезвоживании, хроническом стрессе фасции теряют эластичность, «склеиваются» между собой, в них могут формироваться спайки. Это ограничивает подвижность, нарушает скольжение мышц и может быть самостоятельным источником боли. Фасциальная боль часто ощущается как глубокая, разлитая, тянущая, её трудно локализовать точно.

Связки

Связки — это плотные соединительнотканные тяжи, соединяющие кости друг с другом. В позвоночнике мощные связки проходят вдоль тел позвонков спереди и сзади, а также соединяют дуги и отростки позвонков. Их задача — стабилизировать позвоночный столб и ограничивать чрезмерные движения.

При резком, неловком движении, подъёме тяжести с круглой спиной, падении связки могут растягиваться или получать микронадрывы. Это вызывает локальную боль, отёк и рефлекторный мышечный спазм вокруг повреждённой области (организм таким образом «шинирует» травмированный участок, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение).

Как отличить связочную боль?

Она обычно острая, возникает сразу после травмирующего движения, локализована в конкретном месте, усиливается при попытке растянуть повреждённую связку (например, при наклоне вперёд, если пострадала задняя продольная связка). В отличие от мышечной боли, она меньше реагирует на разогрев и массаж. К счастью, связки хорошо кровоснабжаются и обычно заживают в течение нескольких дней или недель при условии щадящего режима.

Нервные корешки

Мы уже упоминали радикулопатию в разделе о дисках, но она заслуживает отдельного разговора. Радикулопатия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, возникающий при сдавлении или воспалении корешка спинномозгового нерва. Причиной компрессии чаще всего является грыжа диска или костные разрастания (остеофиты) при спондилоартрозе, но также это может быть отёк тканей, спазм грушевидной мышцы (синдром грушевидной мышцы) или объёмное образование.

Характерные черты радикулопатии:

— Боль распространяется по ходу нерва, по «ленточному» типу. Для поясничных корешков — это боль, идущая от поясницы в ягодицу, бедро, голень, стопу. Для шейных — от шеи в плечо, руку, пальцы.

— Часто сопровождается сенсорными нарушениями: онемением, покалыванием, чувством «ползания мурашек», снижением или извращением чувствительности в зоне иннервации.

— В тяжёлых случаях присоединяется двигательный дефицит: слабость определённых мышц (например, трудно встать на носок — поражение корешка S1, трудно идти на пятках — поражение L5).

— Может снижаться или выпадать рефлекс (например, ахиллов рефлекс при поражении S1).

Радикулопатия — это серьёзный сигнал, требующий консультации невролога. Однако даже в этом случае, как мы уже говорили, в 80—90% случаев консервативное лечение (включающее ЛФК) приводит к выздоровлению без операции.

Отражённые боли

Последний, но критически важный пункт нашего каталога — отражённые боли. Это боли, которые ощущаются в спине, но их источник находится внутри организма — во внутренних органах.

Механизм отражённой боли связан с тем, что нервные волокна от внутренних органов и от определённых участков кожи и мышц «сходятся» на одних и тех же нейронах в спинном мозге. Мозг, получая сигнал от больного органа, может «ошибиться» в локализации и интерпретировать его как боль в соответствующей зоне на поверхности тела.

Вот список состояний, при которых боль может отдавать в спину, и их характерные признаки:

— Заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь): Боль обычно локализуется в поясничной области с одной или двух сторон, может отдавать в пах, половые органы, внутреннюю поверхность бедра. В отличие от вертеброгенной боли, почечная боль не зависит от движения позвоночника — наклоны и повороты не усиливают её. Часто сопровождается изменением мочеиспускания, повышением температуры (при пиелонефрите), тошнотой (при почечной колике). Характерный симптом — поколачивание по пояснице (симптом Пастернацкого) резко болезненно.

— Заболевания поджелудочной железы (панкреатит): Боль часто носит опоясывающий характер — ощущается в верхней части живота и в спине, на уровне нижних рёбер. Усиливается после еды, особенно жирной, может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота.

— Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспаление придатков, миома): Хроническая ноющая боль в пояснице и крестце, усиливающаяся перед и во время менструации. Может сопровождаться нарушениями цикла, болями внизу живота.

— Заболевания предстательной железы (простатит): Боль в крестце, промежности, может отдавать в пах и внутреннюю поверхность бёдер. Часто сопровождается нарушениями мочеиспускания.

— Аневризма брюшной аорты: Как мы уже упоминали в Главе 1, это опасное для жизни состояние. Внезапная, очень сильная, «раздирающая» боль в пояснице и животе, не зависящая от движения. Требует экстренной медицинской помощи.

Главный отличительный признак отражённой боли от скелетно-мышечной: при отражённой боли движения позвоночника (наклоны, повороты, сгибания) не влияют на интенсивность боли. Если вы можете наклоняться и поворачиваться, и боль остаётся той же, это повод задуматься о висцеральном (внутреннем) источнике.

Практический алгоритм: как понять, что болит именно у вас?

Учитывая всё многообразие возможных источников, как же простому человеку, не имеющему медицинского образования и МРТ-сканера в кармане, сориентироваться? Вот несколько простых вопросов, которые помогут сузить круг «подозреваемых»:

— Где болит? Локализация боли — первый ключ.

— Строго по центру позвоночника — возможно, дискогенная боль или связки.

— Сбоку от позвоночника, на уровне талии — фасеточные суставы или квадратная мышца поясницы.

— В области «ямки» над ягодицей — крестцово-подвздошное сочленение.

— Поясница + боль по ноге ниже колена — радикулопатия.

— Поясница с одной стороны, не зависящая от движения — возможно, почки.

— Когда болит? Время и обстоятельства возникновения боли.

— Утром, после сна, проходит через 20—30 минут движения — фасеточные суставы.

— К вечеру, после долгого сидения или стояния — диски, фасетки, мышечная усталость.

— После еды, особенно жирной — поджелудочная железа.

— Внезапно, после подъёма тяжести или неловкого движения — мышцы, связки, острое повреждение диска.

— Что усиливает боль?

— Наклон вперёд — диски.

— Прогиб назад и повороты — фасеточные суставы.

— Переход из сидя в стоя, подъём по лестнице — КПС.

— Движения позвоночника не влияют — возможна отражённая боль.

— Есть ли сопутствующие симптомы?

— Онемение, покалывание, слабость в ноге — радикулопатия.

— Температура, нарушение мочеиспускания — инфекция почек, простатит.

— Тошнота, рвота, опоясывающий характер — панкреатит.

Если вы обнаружили у себя тревожные сочетания — не занимайтесь самодиагностикой, обратитесь к врачу. Если же боль явно скелетно-мышечная, не сопровождается красными флагами, вы в «зелёной зоне» и можете работать с ней с помощью движения.

Почему фасеточные суставы болят по утрам?

Ночью, когда сустав неподвижен, синовиальная жидкость застаивается, капсула сустава слегка отёчна. Первые движения после пробуждения «разогревают» сустав, улучшают циркуляцию жидкости, отёк спадает, и боль уменьшается. Это характерный признак артроза любых суставов, не только фасеточных.

«Если болит спина, значит, это грыжа».

Как мы увидели в этой главе, источников боли в спине — добрый десяток. Грыжа диска — лишь один из них, и далеко не самый частый. Сводить любую боль в спине к грыже — это всё равно что считать любую боль в животе аппендицитом. Мышечный спазм, фасеточный синдром, дисфункция КПС, миофасциальные триггерные точки — всё это может вызывать боль, порой не менее интенсивную, чем грыжа, но требующую совсем других акцентов в лечении.

Глава 5. Фасция и суставы

В предыдущей главе мы перечислили все структуры, которые могут быть источником боли в спине и суставах. Теперь пришло время поговорить о двух из них более подробно. Не потому, что они «главнее» дисков или нервов, а потому, что именно они образуют ту самую непрерывную, динамическую среду, в которой существует и работает весь наш опорно-двигательный аппарат. Это фасции и суставной хрящ. Понимание их устройства и физиологии — ключ к тому, чтобы перестать воспринимать тело как набор механических деталей и начать видеть в нём живую, адаптивную, самоисцеляющуюся систему.

Фасция: паутина, в которой мы все запутаны

Что такое фасция и почему о ней заговорили только сейчас?

Если вы возьмёте в руки анатомический атлас столетней давности, вы вряд ли найдёте там подробное описание фасций. Их изображали как полупрозрачные плёнки, «упаковочный материал», который нужно рассечь и отбросить, чтобы добраться до «настоящих» структур — мышц, нервов, сосудов. Студентов-медиков учили: фасция — это оболочка, футляр, не заслуживающая особого внимания.

В последние два десятилетия произошла настоящая революция. Благодаря новым методам визуализации (высокоразрешающее УЗИ, эндоскопия) и фундаментальным исследованиям мы поняли: фасция — это не пассивная обёртка, а активный, живой, богато иннервированный орган, образующий единую трёхмерную сеть, которая пронизывает всё тело. Она окружает каждую мышцу, каждый мышечный пучок, каждое мышечное волокно. Она формирует футляры для нервов и сосудов, капсулы для суставов, оболочки для внутренних органов. И все эти структуры непрерывно переходят друг в друга, образуя единый тенсегрити-каркас (от англ. tension — натяжение и integrity — целостность), который держит форму тела и передаёт усилия от одного участка к другому.

Представьте себе апельсин. Если аккуратно растворить всю мякоть, останется белый ажурный каркас, пронизывающий каждую дольку. Этот каркас и есть фасциальная сеть. Мышцы, кости, органы — это «мякоть», заполняющая ячейки этой сети.

Из чего состоит фасция и почему она «чувствует»?

Фасция — это разновидность соединительной ткани. Её основные компоненты:

— Коллагеновые волокна — придают прочность на разрыв.

— Эластиновые волокна — обеспечивают упругость и способность возвращаться к исходной длине после растяжения.

— Основное вещество (матрикс) — гелеобразная субстанция, заполняющая пространство между волокнами. Её главный компонент — гиалуроновая кислота, которая связывает воду и работает как смазка, позволяя слоям фасции скользить друг относительно друга без трения.

— Клетки — в первую очередь фибробласты, которые синтезируют коллаген и компоненты матрикса, и миофибробласты, способные сокращаться подобно мышечным клеткам (именно они могут поддерживать хроническое напряжение в фасции).

Критически важно, что фасция обильно иннервирована. В ней находятся механорецепторы (реагирующие на растяжение и давление), ноцицепторы (болевые рецепторы) и проприоцепторы (датчики положения тела). Это означает, что фасция — не мёртвая ткань, а активный участник процессов движения, восприятия боли и ощущения тела в пространстве. Более того, по некоторым данным, фасция содержит даже больше чувствительных нервных окончаний, чем мышцы, которые она окутывает.

Что происходит с фасцией, когда мы не двигаемся?

В здоровом, подвижном теле слои фасции свободно скользят друг относительно друга, смазанные гиалуроновой кислотой. Это скольжение — необходимое условие для нормальной работы мышц, передачи усилий и амплитуды движений в суставах.

Но вот что происходит, когда мы проводим долгие часы в неподвижности — сидя за компьютером, лёжа на диване, в гипсе после травмы. Гиалуроновая кислота, лишённая движения и сдавливаемая статической нагрузкой, начинает полимеризоваться — её молекулы соединяются в более длинные цепи, теряя способность удерживать воду. Смазка превращается в клей. Слои фасции слипаются, образуя участки фиброза — уплотнения, ограничивающие подвижность.

Это явление часто называют «фасциальными спайками» или «склеиванием фасции». На микроскопическом уровне коллагеновые волокна, вместо того чтобы лежать упорядоченно и параллельно, переплетаются хаотично, как спутанные нитки.

Последствия склеивания многообразны:

— Ограничение подвижности. Спаянные между собой мышцы не могут свободно сокращаться и растягиваться, амплитуда движений в суставах уменьшается.

— Боль. Склеенные, обезвоженные фасции сдавливают болевые рецепторы и механорецепторы, посылая в мозг сигналы дискомфорта и боли.

— Нарушение проприоцепции. Искажается «чувство тела», ухудшается координация.

— Компрессия нервов и сосудов. Уплотнённая фасция может сдавливать проходящие рядом нервы и сосуды, вызывая онемение, покалывание, отёки.

Важно понимать, что процесс склеивания начинается удивительно быстро. Исследования показывают, что всего несколько часов неподвижности в нефизиологичной позе запускают изменения в основном веществе фасции. Именно поэтому после долгого сидения мы чувствуем скованность, а утром нам нужно «расходиться».

Можно ли «разбить» фасциальные спайки?

Вокруг фасций и работы с ними сложилась целая индустрия: миофасциальный релиз (МФР) с помощью роллов и мячей, специальные виды массажа, инструментальная мобилизация. Популярная идея звучит так: мы можем механически «разбить» или «размять» фасциальные спайки, вернув тканям эластичность.

Здесь нужно быть честными. Строгих научных доказательств того, что мы можем механически разорвать спайки роллом или мячом, на сегодняшний день недостаточно. Силы, которые мы прикладываем при самомассаже, вряд ли способны существенно изменить структуру плотной соединительной ткани. Однако это не означает, что МФР не работает. Скорее всего, механизм его действия — не механический, а нейрофизиологический. Давление на фасцию стимулирует механорецепторы, которые посылают в мозг сигналы, приводящие к рефлекторному расслаблению мышц, снижению болевой чувствительности и улучшению локального кровотока. То есть мы воздействуем не на саму «спайку», а на нервную систему, которая управляет тонусом тканей.

Практический вывод: использовать роллы, мячи и техники самомассажа полезно и эффективно, но не для того, чтобы «раздавить гель», а для того, чтобы «успокоить» нервную систему, снять избыточный мышечный тонус и улучшить ощущение своего тела. Главный же инструмент для профилактики и устранения фасциальных проблем — разнообразное, регулярное движение.

Сустав как «губка»: почему движение — единственный способ накормить хрящ

Теперь обратимся к суставному хрящу. Если фасция — это непрерывная сеть, связывающая всё тело, то хрящ — это удивительная ткань, которая не имеет собственного кровоснабжения, но при этом живёт и обновляется десятилетиями.

Устройство сустава: совершенство, требующее движения

Любой синовиальный сустав (коленный, тазобедренный, плечевой, межпозвонковые дугоотростчатые суставы) состоит из:

— Суставных поверхностей костей, покрытых гиалиновым хрящом. Этот хрящ невероятно гладкий — его коэффициент трения ниже, чем у самой совершенной искусственной смазки. Он выдерживает колоссальные нагрузки, распределяя их по всей поверхности.

— Суставной капсулы — герметичной оболочки, окружающей сустав.

— Синовиальной оболочки — внутреннего слоя капсулы, вырабатывающего синовиальную жидкость.

— Синовиальной жидкости — вязкой, прозрачной субстанции, выполняющей две ключевые функции: смазка (снижение трения) и питание (доставка хондроцитам кислорода и питательных веществ).

Ключевой момент: хрящ — это живая ткань. Она состоит из клеток (хондроцитов), погружённых в межклеточный матрикс — сложную сеть из коллагеновых волокон и протеогликанов (в основном аггрекана). Хондроциты постоянно обновляют матрикс: синтезируют новый коллаген и протеогликаны, одновременно разрушая старые, изношенные молекулы. Это динамическое равновесие между синтезом и распадом — основа здоровья сустава.

Но вот проблема: у хряща нет кровеносных сосудов. Как же хондроциты получают питание? Ответ: через движение.

«Насосная функция» сустава: как движение кормит хрящ

Представьте себе кухонную губку. Если она сухая — она жёсткая и ломкая. Если её опустить в воду и несколько раз сжать и разжать, она напитается влагой и станет мягкой и эластичной. Так же работает и суставной хрящ.

Когда вы сгибаете и разгибаете колено, вращаете плечом или наклоняетесь, суставные поверхности то сближаются, то расходятся. При сближении (компрессии) из хряща, как из губки, «выдавливается» отработанная жидкость с продуктами обмена. При разжатии (декомпрессии) хрящ впитывает свежую синовиальную жидкость, богатую кислородом, глюкозой и строительными материалами. Этот механизм называется «насосной функцией сустава».

Из него следует фундаментальный вывод: неподвижность для сустава — это голодная смерть. Полный покой убивает хрящ быстрее, чем самая интенсивная, но правильно дозированная нагрузка.

Что такое артроз на самом деле: не износ, а нарушение обмена

В массовом сознании артроз (остеоартрит) прочно ассоциируется с «износом», «стиранием» хряща от чрезмерной нагрузки. «Я много ходил — вот колени и стёрлись», «Бегал всю жизнь — теперь суставы болят». Но наука рисует иную картину.

Остеоартрит — это не болезнь «износа», а болезнь «нарушенного обмена» в хрящевой ткани. Это хроническое воспалительно-дегенеративное заболевание, в основе которого лежит дисбаланс между синтезом и распадом компонентов хрящевого матрикса. Провоспалительные цитокины, вырабатываемые жировой тканью, иммунными клетками и самой синовиальной оболочкой, запускают каскад реакций, разрушающих хрящ. Механическая перегрузка может быть одним из факторов, но далеко не единственным и не главным.

Гораздо более значимыми факторами риска артроза являются:

— Генетическая предрасположенность (наследуемость до 40—60%).

— Ожирение (жировая ткань — источник воспаления, а не только лишний вес).