Осознанная ЛФК. Современный взгляд на здоровое движение

Эволюционная цена прямохождения

Начнём с самого фундаментального, неподвластного нам фактора. Наше тело — это результат миллионов лет эволюции, и большую часть этого времени наши предки передвигались на четырёх конечностях. Переход к прямохождению, случившийся около 6—7 миллионов лет назад, стал грандиозным эволюционным прорывом. Он освободил руки для орудий, изменил рацион, развил мозг и в конечном счёте создал цивилизацию. Но, как и любой прорыв, он имел свою цену.

Позвоночник, который у четвероногих работает как горизонтальная арка-мост, подвешенная между четырьмя опорами, у прямоходящего человека превратился в вертикальную колонну, несущую на себе вес головы и туловища. Чтобы амортизировать ударные нагрузки при ходьбе и беге, эта колонна приобрела S-образную форму — с чередующимися изгибами вперёд (лордозы) и назад (кифозы). Это гениальное инженерное решение, делающее позвоночник пружиной. Но у этой пружины есть слабые места: зоны перехода одного изгиба в другой — пояснично-крестцовый переход (L5—S1) и шейно-грудной переход — испытывают колоссальные механические напряжения. Именно там чаще всего возникают грыжи, протрузии и артрозы.

Таз стал короче и шире, чтобы поддерживать внутренние органы снизу, но это сузило родовой канал и сделало роды у человека сложными и рискованными. Стопа приобрела сводчатую форму, работающую как рессора, но стала уязвимой для плоскостопия. Каждый вечер, после дня, проведённого в вертикальном положении, наш рост уменьшается на 1—2 сантиметра из-за того, что межпозвонковые диски под тяжестью тела теряют воду. За ночь в горизонтальном положении они восстанавливаются — это естественный, здоровый цикл. Но с возрастом, при недостатке движения, способность дисков удерживать воду снижается, и они «усыхают» уже необратимо.

Таким образом, сама наша анатомия несёт в себе предпосылки для проблем с опорно-двигательным аппаратом. Мы все находимся в одной лодке эволюционного наследия. Почему же тогда у одного соседа болит, а у другого нет?

Сидячий образ жизни: эволюция не поспевает за прогрессом

Следующий слой причин — это то, как мы используем (или не используем) своё тело в современном мире. Наш опорно-двигательный аппарат «спроектирован» эволюцией для постоянного, разнообразного движения: ходьба по неровной поверхности, бег, лазание, переноска тяжестей, приседания на корточках для отдыха. Это был образ жизни наших предков на протяжении сотен тысяч лет.

За последние 100—150 лет — мгновение по эволюционным меркам — всё изменилось. Мы пересели из полей и лесов в офисы, с ног — на стулья. Средний городской житель проводит в сидячем положении 9—12 часов в день: за рабочим столом, в транспорте, за едой, перед телевизором. Наши мышцы, предназначенные для движения, часами находятся в статическом напряжении или, наоборот, полностью «выключаются» (как ягодичные мышцы в положении сидя). Межпозвонковые диски испытывают постоянную компрессию без циклической разгрузки, которая необходима для их питания. Фасции теряют эластичность и «склеиваются».

Этот колоссальный разрыв между тем, для чего создавалось наше тело, и тем, как мы его используем, — одна из главных причин эпидемии болей в спине и суставах в развитых странах. Исследования показывают, что риск развития хронической боли в спине напрямую коррелирует с количеством часов, проведённых в сидячем положении. И здесь вступает в игру фактор, который отличает вас от «соседа, у которого не болит». Возможно, сосед чаще встаёт и прохаживается, у него иначе организовано рабочее место, он ходит пешком, а не ездит на машине, или у него есть физически активное хобби. Разница в суммарном объёме и разнообразии движения может быть решающей, даже если на первый взгляд вы оба «сидите в офисе».

Стресс, недосып и эмоции: невидимая нагрузка

До сих пор мы говорили о физических, механических факторах. Но есть третий, не менее важный уровень — психоэмоциональный. Связь между стрессом и болью в спине — не миф и не «психосоматика» в уничижительном смысле. Это физиологический факт.

Когда мы испытываем стресс — из-за дедлайна, конфликта, финансовых тревог, — наш организм запускает древнюю реакцию «бей или беги». Выбрасываются гормоны стресса (адреналин, кортизол), мышцы рефлекторно напрягаются, готовясь к действию. В древности за этим напряжением следовало физическое действие: убегание от хищника или схватка. Сегодня же мы остаёмся сидеть в кресле, стиснув зубы и напрягая плечи. Мышцы, особенно в области шеи, плеч и поясницы, остаются в состоянии хронического, неразрешённого напряжения. Со временем это приводит к формированию триггерных точек, ухудшению кровообращения, нарушению биомеханики и — боли.

Хронический недосып действует схожим образом. Недостаток сна повышает уровень кортизола, усиливает системное воспаление и снижает болевой порог. Выспавшийся человек воспринимает тот же болевой стимул как менее интенсивный, чем человек, страдающий бессонницей.

Более того, на восприятие боли колоссально влияют наши убеждения и эмоции. Люди, склонные к тревоге, депрессии, катастрофизации («всё плохо, я стану инвалидом»), испытывают боль сильнее и дольше, чем оптимисты с теми же изменениями на МРТ. Это не значит, что боль «выдумана». Это значит, что мозг, будучи главным интерпретатором всех сигналов тела, обрабатывает их по-разному в зависимости от общего эмоционального фона. Тревожный, истощённый мозг склонен интерпретировать даже безобидные сигналы от тканей как угрозу и включать болевую сигнализацию.

«Жёлтые флаги»: что в голове мешает спине выздороветь

В предыдущей главе мы говорили о «красных флагах» — симптомах, требующих немедленной медицинской помощи. Теперь пришло время познакомиться с понятием «жёлтые флаги». Это психосоциальные факторы, которые не являются причиной боли, но значительно повышают риск того, что острая боль перейдёт в хроническую, а также мешают выздоровлению.

Исследования убедительно показывают, что «жёлтые флаги» являются более точными предикторами длительной нетрудоспособности при болях в спине, чем данные МРТ. Вот основные из них:

— Катастрофизация. Убеждённость, что боль — это признак серьёзного, необратимого повреждения. Мысли вроде: «У меня разрушается позвоночник», «Я стану инвалидом», «Это никогда не пройдёт». Такие мысли усиливают тревогу и мышечное напряжение, замыкая порочный круг.

— Кинезиофобия (страх движения). Убеждённость, что любое движение повредит спину ещё больше. Человек начинает избегать любой активности, «беречь» спину, что, как мы уже знаем, ведёт к атрофии мышц, скованности и усилению боли.

— Пассивная роль в лечении. Ожидание, что кто-то (врач, массажист, мануальный терапевт) «починит» спину без активного участия самого пациента. Нежелание выполнять упражнения, менять привычки.

— Депрессия и тревога. Хронически сниженное настроение, потеря интереса к жизни, постоянное чувство тревоги напрямую влияют на болевой порог и мотивацию к восстановлению.

— Проблемы на работе и в семье. Низкая удовлетворённость работой, конфликты, отсутствие поддержки со стороны близких или, наоборот, гиперопека («ложись, я всё сделаю») — всё это создаёт неблагоприятный фон.

Если вы обнаружили у себя эти «жёлтые флаги», это не повод для самобичевания. Это повод для осознанной работы. Признать, что ваши мысли и эмоции влияют на боль, — первый шаг к тому, чтобы взять их под контроль. Когнитивно-поведенческая терапия, практики осознанности, работа с психологом могут быть не менее важны для выздоровления, чем правильно подобранные упражнения.

Собираем пазл: почему болит именно у вас

Итак, давайте подведём итог. Боль в спине — это почти никогда не результат одной-единственной причины. Это сложное уравнение, в котором суммируются:

— Эволюционная уязвимость (прямохождение, S-образный позвоночник).

— Дефицит движения (сидячий образ жизни, монотонные нагрузки).

— Психоэмоциональный фон (стресс, тревога, недосып).

— «Жёлтые флаги» (катастрофизация, страх движения, пассивность).

У вашего соседа, у которого «ничего не болит», может быть чуть больше повседневной активности, чуть меньше стресса, чуть более оптимистичный взгляд на жизнь и чуть более активная позиция по отношению к своему телу. Сумма этих «чуть-чуть» и даёт разницу между здоровой спиной и хронической болью.

Хорошая новость в том, что почти на все эти факторы — кроме эволюционного наследия — мы можем влиять. Мы не можем отрастить себе четыре ноги, но мы можем больше двигаться, управлять стрессом, менять свои убеждения и брать на себя активную роль в заботе о собственном теле. Как именно это делать — об этом вся оставшаяся часть книги.

Почему стресс «садится» именно в шею и плечи?

Эволюционно реакция «бей или беги» готовит тело к физическому действию. Мышцы шеи и плеч (особенно верхние трапеции) рефлекторно напрягаются, чтобы защитить голову и поднять руки для удара или бегства. В современном мире мы редко реализуем это напряжение в действии — мы сидим и терпим. Мышцы остаются в хроническом спазме, нарушается кровоток, накапливаются продукты обмена — возникает боль.

«Если у меня заболела спина, значит, я что-то повредил».

Острая боль часто возникает без какого-либо повреждения тканей. Она может быть результатом мышечного спазма, вызванного стрессом, длительной неудобной позой или даже обезвоживанием. Мозг интерпретирует эту ситуацию как угрозу и включает болевой сигнал. Это не делает боль «выдуманной» — она реальна. Но понимание того, что боль не всегда равна повреждению, помогает снизить тревогу и избежать ненужного ограничения движений.

Глава 3. МРТ

Пожалуй, ни одно медицинское исследование не вызывает у пациентов с болью в спине столько страха и тревоги, сколько магнитно-резонансная томография (МРТ). Человек приходит с болями, его отправляют на МРТ, а в заключении он читает слова, звучащие как приговор: «грыжа диска L5—S1 размером 7 мм», «протрузия L4—L5», «дегенеративные изменения позвоночника», «спондилёз». В воображении тут же возникают картины инвалидного кресла, беспомощной старости и неизбежной операции. Страх парализует сильнее самой боли.

Эта глава написана для того, чтобы вы перестали бояться. Не для того, чтобы вы игнорировали серьёзные симптомы или отказывались от необходимого лечения. А для того, чтобы вы поняли: МРТ показывает анатомию, а не боль. И большинство «страшных» находок на снимках — это не катастрофа, а вариант возрастной нормы, который есть у огромного количества людей, живущих без всякой боли.

Откуда берётся страх перед МРТ-заключением?

Страх рождается из непонимания. В массовом сознании позвоночник представляется чем-то вроде механической конструкции: идеально ровные позвонки, между ними — упругие прокладки-диски. Если диск «вылез» — конструкция сломалась, её нужно срочно чинить, иначе всё развалится. Эта механистическая модель глубоко укоренилась в культуре, и её активно поддерживают некоторые врачи, которые, видя на снимке грыжу, сразу направляют пациента к нейрохирургу.

Проблема в том, что эта модель не соответствует биологической реальности. Позвоночник — не механизм, а живая, адаптивная, постоянно обновляющаяся структура. Межпозвонковые диски — не прокладки, а сложные гидродинамические системы. А главное — наличие грыжи или протрузии на МРТ очень слабо связано с наличием боли.

В 2015 году группа учёных под руководством доктора У. Бринджики (Brinjikji) опубликовала в авторитетном журнале American Journal of Neuroradiology систематический обзор, который перевернул представления о диагностике болей в спине. Учёные проанализировали результаты МРТ-исследований позвоночника у 3110 человек, у которых никогда не было боли в спине. То есть это были абсолютно здоровые, бессимптомные люди.

Результаты оказались ошеломляющими:

— В возрасте 20 лет (двадцать!) у 37% людей уже обнаруживалась дегенерация межпозвонковых дисков (то, что в заключениях называют «остеохондрозом»).

— У 30% двадцатилетних на МРТ были видны протрузии дисков.

— У 29% — полноценные грыжи дисков.

— У 19% — грыжи Шморля (вдавления диска в тело позвонка).

— У 8% — признаки стеноза (сужения) позвоночного канала.

С возрастом эти цифры только росли. К 50 годам дегенерация дисков выявлялась у 80% бессимптомных людей, протрузии — у 70%, грыжи — у 36%. К 80 годам дегенеративные изменения в дисках были практически у всех (96%), а грыжи — у 43% людей, которые при этом не испытывали никакой боли в спине.

Это исследование — не единственное. Десятки других работ подтверждают: структурные изменения на МРТ очень слабо коррелируют с клинической симптоматикой. Наличие грыжи, протрузии или даже стеноза на снимке не предсказывает, будет ли у человека болеть спина сейчас или в будущем, и насколько сильно.

Почему МРТ не видит боль?

Чтобы понять этот парадокс, нужно усвоить фундаментальный принцип: МРТ показывает анатомию, а не физиологию боли. Это всё равно что пытаться по фотографии автомобиля определить, заводится ли его двигатель. Вы можете увидеть вмятину на кузове, но не узнаете, работает ли мотор, пока не повернёте ключ зажигания.

Боль — это сложный психофизиологический феномен, который возникает в результате обработки сигналов центральной нервной системой. Как мы будем подробно разбирать в Главе 7, в формировании боли ключевую роль играют нейропластические изменения в мозге, центральная сенситизация, эмоциональное состояние, прошлый опыт и ожидания.

Грыжа диска становится источником боли только при одновременном соблюдении двух условий:

— Она механически компремирует (сдавливает) нервный корешок или спинной мозг.

— Нервная система интерпретирует эту компрессию как угрозу и генерирует болевой сигнал.

Второе условие часто оказывается важнее первого. Известный исследователь боли, профессор Лоример Мозли, формулирует это так: «Боль — это выходной сигнал мозга, а не входной сигнал от тканей». Ваш мозг постоянно сканирует огромное количество входящих сигналов от тела и на основе всего контекста — вашего настроения, уровня стресса, прошлого опыта, ожиданий — принимает решение: «Стоит ли создать ощущение боли, чтобы защитить эту область?»

Именно поэтому два человека с одинаковыми грыжами на МРТ могут чувствовать себя совершенно по-разному. У одного мозг «решил», что ситуация опасна, и включил болевую сигнализацию. У другого — нет.

Что такое межпозвонковый диск на самом деле?

Чтобы окончательно развеять миф о «сломанном механизме», давайте разберёмся, что представляет собой межпозвонковый диск.

Диск состоит из двух основных частей:

— Фиброзное кольцо (annulus fibrosus) — наружная часть, состоящая из 15—25 концентрических слоёв прочных коллагеновых волокон, расположенных под углом друг к другу (как корд в автомобильной шине). Эта структура обеспечивает прочность на разрыв и удерживает внутреннее содержимое.

— Пульпозное ядро (nucleus pulposus) — гелеобразное ядро в центре, на 80—90% состоящее из воды, связанной с молекулами протеогликанов (в основном аггрекана). Именно пульпозное ядро обеспечивает амортизацию и равномерное распределение нагрузки по всей поверхности позвонка.

Критически важный факт: у межпозвонкового диска взрослого человека практически нет собственных кровеносных сосудов (за исключением самых наружных слоёв фиброзного кольца). Его питание осуществляется исключительно за счёт диффузии — проникновения питательных веществ и кислорода из окружающих тканей и тел позвонков.

А что заставляет эту диффузию работать? Движение. Когда мы ходим, наклоняемся, меняем позу, диски попеременно сжимаются и разжимаются. Этот циклический процесс работает как насос: при сжатии из диска «выдавливается» отработанная жидкость с продуктами метаболизма, а при разжатии он впитывает свежую, богатую питательными веществами жидкость. Неподвижность для диска — это голодная смерть.

Теперь должно стать понятно, почему фраза «стёртые диски» в корне неверна. Диски не «стираются» механически, как покрышки. Они дегенерируют биохимически: теряют воду, протеогликаны, становятся менее упругими. И главная причина этого процесса — не возраст сам по себе, а длительное отсутствие движения и циклической компрессии.

Грыжа, протрузия, экструзия, секвестр: разбираемся в терминах

Поскольку слова из МРТ-заключений звучат пугающе, давайте разберёмся, что они означают на самом деле.

— Протрузия — это выпячивание диска за пределы тел позвонков, при котором фиброзное кольцо растягивается, но остаётся целым. Можно представить это как вздутие на боковине автомобильной шины. Протрузия — это нормальный этап возрастных изменений, который обнаруживается у большинства людей старше 30 лет и часто не вызывает никаких симптомов.

— Грыжа диска (грыжа пульпозного ядра) — это состояние, при котором в фиброзном кольце образуется разрыв, и часть пульпозного ядра выходит за его пределы. Важно: размер грыжи не коррелирует с интенсивностью боли. Маленькая грыжа, расположенная «неудачно» и касающаяся нервного корешка, может вызывать сильнейшую боль, а огромная грыжа, «ушедшая» в сторону, где нет нервов, может быть совершенно бессимптомной.

— Экструзия — это форма грыжи, при которой выпавший фрагмент ядра сохраняет связь с основной массой диска, но распространяется за его пределы на большее расстояние.

— Секвестрированная грыжа — фрагмент пульпозного ядра полностью отделяется от диска и свободно лежит в позвоночном канале. Звучит ужасно. Но даже в этом случае прогноз часто благоприятный: исследования показывают, что секвестры могут рассасываться (резорбироваться) под действием иммунной системы организма. В одном из исследований полная или частичная резорбция секвестра наблюдалась у 82% пациентов в течение года без хирургического вмешательства.

— Дегенерация диска (остеохондроз) — собирательный термин, описывающий возрастные изменения: снижение высоты диска, потерю сигнала на МРТ (признак обезвоживания), небольшие краевые разрастания тел позвонков. Это не болезнь, а нормальный процесс старения, такой же, как появление морщин на коже или седины в волосах.

Когда операция действительно нужна: возвращаемся к красным флагам

В Главе 1 мы уже обсуждали «красные флаги» — состояния, требующие экстренной медицинской помощи. Применительно к грыжам диска абсолютными показаниями к операции являются:

— Синдром конского хвоста (онемение в промежности, острая задержка мочи или недержание, прогрессирующая слабость в обеих ногах). Это экстренная ситуация, требующая операции в течение 24—48 часов.

— Прогрессирующий неврологический дефицит — нарастающая день ото дня слабость в ноге (например, стопа перестаёт «шлёпать» при ходьбе, вы не можете встать на носок или пятку).

— Нестабильность позвоночника (спондилолистез высокой степени) с риском повреждения спинного мозга.

— Интенсивная, невыносимая боль, не поддающаяся консервативному лечению в течение 6—8 недель, при наличии чёткой корреляции между данными МРТ и неврологической симптоматикой.

Во всех остальных случаях — а это более 90% всех болей в спине, связанных с дисками, — золотым стандартом является консервативное лечение, центральное место в котором занимает лечебная физкультура.

Что делать, если на МРТ нашли грыжу, а красных флагов нет?

— Не паниковать. Помните: у трети ваших ровесников без всякой боли такие же находки.

— Ориентироваться на симптомы, а не на снимок. Если у вас нет прогрессирующей слабости в ноге, нет нарушений мочеиспускания, боль терпима и позволяет двигаться — вы в «зелёной зоне». Консервативное лечение — ваш путь.

— Начать двигаться. Да, это может быть страшно. Но именно движение — единственный способ наладить питание диска, укрепить мышечный корсет, снизить воспаление и дать нервной системе сигнал безопасности. Подробные алгоритмы упражнений для разных состояний мы разберём в Части IV.

— Освоить безопасные двигательные паттерны. Научиться поднимать предметы с прямой спиной (за счёт ног), вставать из положения лёжа через бок, сидеть с опорой на седалищные бугры, а не на копчик. Это снизит нагрузку на диск в повседневной жизни.

— Быть терпеливым. Процессы заживления и адаптации в позвоночнике происходят медленно. Не ждите, что боль уйдёт за три дня. Но при последовательной работе она будет уменьшаться, а качество жизни — расти.

Почему грыжа может рассосаться сама?

Иммунная система воспринимает пульпозное ядро, вышедшее за пределы диска, как «чужеродный материал» (поскольку в норме оно никогда не контактирует с кровью). В ответ запускается воспалительная реакция, в ходе которой макрофаги атакуют и «поедают» грыжевой материал. Одновременно в этой области прорастают новые кровеносные сосуды, ускоряя резорбцию. Движение и хорошее кровообращение стимулируют этот процесс.

«МРТ показало грыжу — срочно на операцию, иначе станет хуже».

Исследование Brinjikji et al. (2015) показало, что у 29% двадцатилетних людей без боли на МРТ есть грыжи дисков. Грыжа на снимке — не приговор. В подавляющем большинстве случаев грыжа успешно лечится без операции с помощью ЛФК, нормализации двигательных паттернов и времени. Операция — крайняя мера, оправданная только при наличии красных флагов или неэффективности длительного консервативного лечения.

Часть II. «Что на самом деле болит?»

Глава 4. список «подозреваемых»: что может болеть?

Когда пациент приходит к врачу с жалобой «болит спина», он часто ждёт, что ему укажут на одну-единственную причину. «Вот здесь у вас грыжа, она и болит». «Это остеохондроз». «Это мышцу потянули». Реальность, однако, устроена гораздо сложнее и интереснее. В позвоночнике и вокруг него сосредоточено множество различных структур, каждая из которых может стать источником болевого сигнала. Более того, эти структуры тесно связаны между собой, и боль часто имеет смешанное происхождение.

Понимание того, что именно может болеть, — это первый шаг к тому, чтобы перестать бояться и начать действовать осмысленно. Когда вы знаете «в лицо» всех возможных виновников, заключение МРТ перестаёт быть магическим приговором, а превращается в один из элементов общей картины. В этой главе мы составим полный каталог «подозреваемых» — от дисков и суставов до мышц, фасций и даже внутренних органов. Мы узнаем, какие ощущения характерны для каждого источника и, что важнее, какие из них поддаются коррекции с помощью движения.

Межпозвонковые диски

Начнём с самого известного и одновременно самого демонизированного источника боли. Как мы подробно разобрали в Главе 3, межпозвонковые диски могут становиться источником боли в двух основных случаях:

— Дискогенная боль — боль, исходящая от самого диска. Она возникает, когда в фиброзном кольце появляются микротрещины, и нервные окончания, прорастающие в наружные слои диска при его дегенерации, раздражаются. Такая боль обычно глубокая, ноющая, локализованная в области позвоночника, усиливается при длительном сидении, наклонах вперёд, кашле и чихании.

— Компрессионная радикулопатия — боль, вызванная сдавлением нервного корешка грыжей или протрузией. Это та самая боль, которая «стреляет» по ходу нерва: от поясницы в ягодицу, по задней или боковой поверхности бедра, в голень и стопу (ишиас). Она часто сопровождается онемением, покалыванием, ощущением «ползания мурашек», а в тяжёлых случаях — слабостью в ноге.

Дугоотростчатые (фасеточные) суставы

Межпозвонковые диски — не единственные суставы в позвоночнике. Каждый позвонок соединяется с соседним не только через диск спереди, но и через два небольших парных сустава сзади. Они называются дугоотростчатыми или фасеточными суставами. Именно они направляют движения позвоночника, ограничивают чрезмерную ротацию и скольжение позвонков друг относительно друга.