Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. От интенсивного ухода до реабилитации

Профилактика основана на строгом соблюдении «катетерного бандла» — комплекса научно обоснованных вмешательств, которые, применяемые вместе, дают значительно больший эффект, чем по отдельности (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности A согласно CDC, SHEA/IDSA).

Компоненты катетерного бандла

Компонент первый — гигиена рук. Перед постановкой ЦВК — хирургическая обработка рук. Перед любой манипуляцией с катетером — гигиеническая обработка спиртовым антисептиком.

Компонент второй — кожный антисептик. Обработка места пункции 2% спиртовым раствором хлоргексидина, от центра к периферии, круговыми движениями, с полным высыханием (экспозиция не менее 30 секунд). Хлоргексидин обладает остаточной антимикробной активностью, в отличие от спирта.

Компонент третий — максимальные барьерные меры при постановке ЦВК. Стерильный халат, стерильные перчатки, маска, шапочка, большое стерильное обкладывание пациента. Это такой же строгий стандарт, как при хирургической операции.

Компонент четвёртый — выбор места. Самый низкий риск инфекции — у подключичного доступа, самый высокий — у бедренного. При выборе места врач учитывает и другие факторы (риск пневмоторакса, тромбоза, опыт оператора), но с точки зрения инфекционной безопасности подключичная вена предпочтительна.

Компонент пятый — ежедневная оценка необходимости катетера. Это, возможно, самый важный компонент. Катетер должен быть удалён немедленно, как только он перестал быть клинически необходимым. Каждый лишний день стояния катетера увеличивает риск КАИК.

Обработка портов («scrub the hub»)

Перед каждым введением препарата порт (хаб, коннектор) катетера энергично протирается стерильной салфеткой со спиртовым антисептиком не менее 15 секунд, после чего антисептик должен полностью высохнуть. Это удаляет микроорганизмы, которые попадают на порт из внешней среды.

Смена повязок

Прозрачная полупроницаемая плёночная повязка меняется каждые 7 дней или немедленно при загрязнении, отклеивании, скоплении влаги под плёнкой.

Марлевая повязка меняется каждые 48 часов, так как не позволяет визуально контролировать место пункции без снятия.

Повязка с хлоргексидиновой губкой (CHG-губка) может применяться у пациентов группы высокого риска (ожидаемая длительность катетеризации более 7 дней, иммунокомпрометированные пациенты, высокий уровень ИСМП в отделении) и меняется также каждые 7 дней.

Нетканая прозрачная повязка самоклеющаяся

Глава 9. Артериальный катетер

Тест Аллена (модифицированный) — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B

Проводится перед пункцией лучевой артерии для оценки коллатерального кровотока по локтевой артерии.

Техника:

— Пациент сжимает руку в кулак.

— Медсестра или врач пережимают лучевую и локтевую артерии.

— Пациент разжимает кулак (ладонь бледная).

— Прекращается давление на локтевую артерию.

— Оценивается время восстановления цвета ладони: ≤ 5—7 секунд — тест положительный, коллатеральный кровоток достаточен.

Обнуление датчика (калибровка «нуля»)

Для точного измерения инвазивного АД датчик обнуляется на уровне правого предсердия (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B).

Процедура:

— Установить датчик на уровне правого предсердия (ориентир — 4-е межреберье по средней подмышечной линии).

— Закрыть трёхходовой кран в сторону пациента, открыть — к атмосфере.

— Нажать кнопку «Обнулить» (Zero) на мониторе.

— После подтверждения закрыть порт к атмосфере, открыть кран в сторону пациента.

Измерение инвазивного АД

Глава 10. Осложнения артериального катетера

1. Тромбоз:

Самый частый вид осложнений.

Проявляется «затуханием» кривой АД.

Катетер не промывают под давлением (риск эмболии), а аспирируют. При неэффективности — удаляют.

2. Ишемия конечности:

Наиболее грозное осложнение. Побледнение, похолодание, боль, отсутствие пульса дистальнее катетера. Немедленное удаление катетера и срочный доклад врачу.

3. Инфекция:

Местная (покраснение, гной) или системная. Удаление катетера, забор пробы для посева.

4. Кровотечение:

При нарушении фиксации или самопроизвольном удалении. Наложение давящей повязки.

Глава 11. PORT-A-CATH

PORT-A-CATH — полностью имплантируемая порт-система для длительного центрального венозного доступа.

Игла Губера (Huber needle)

Для пункции порта используется только специальная игла Губера с боковым срезом и искривлённым кончиком. Она не «вырезает» кусочек силиконовой мембраны порта при проколах. Пункция стандартной иглой категорически запрещена (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности C).

Игла Губера

Гепариновый замок — После завершения инфузии порт-система заполняется раствором, предотвращающим тромбообразование.

Стандартный раствор:

Гепарин 100 ЕД/мл (обычно 5 мл).

Методика: После промывки физраствором в порт вводится расчётный объём гепаринового раствора. При введении последних 0,5 мл одновременно пережимается дистальный конец иглы для создания положительного давления и предотвращения заброса крови.

Port-a-Cath — имплантируемое устройство для центрального венозного доступа

Часть 4. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Глава 12. Подготовка: преоксигенация (EtO₂> 85%)

Преоксигенация — важнейший этап безопасной интубации, создающий резерв кислорода в лёгких пациента на период апноэ (от введения миорелаксантов до успешной интубации).

Цель — достичь конечной концентрации кислорода в конце выдоха (EtO₂)> 85% (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности A).

Физиологический смысл:

При дыхании комнатным воздухом (FiO₂ 21%) функциональная остаточная ёмкость лёгких (ФОЁ) содержит около 270 мл O₂, что даёт запас на 1—2 минуты апноэ до падения сатурации.

При дыхании 100% кислородом происходит денитрогенизация (вымывание азота), и ФОЁ заполняется почти чистым O₂, создавая запас до 1500 мл и увеличивая безопасное время апноэ до 6—8 минут.

Техника выполнения:

— Плотно наложить лицевую маску на лицо пациента.

— Установить поток свежего газа (O₂) 10—15 л/мин.

— Пациент дышит спонтанно (при сохранённом сознании) или проводится вспомогательная вентиляция мешком Амбу.

— Контролировать показатель EtO₂ на мониторе газоанализатора.

Процедура продолжается до достижения EtO₂> 85%.

Особые ситуации:

— Тучные пациенты (ИМТ> 35):

Положение с приподнятым головным концом (25—30°) увеличивает ФОЁ и продлевает безопасное время апноэ.

— Высокий риск быстрой десатурации (сепсис, беременность, дети):

Апноэтическая оксигенация — подача O₂ через назальные канюли (5—10 л/мин) даже во время попытки интубации.

Роль медсестры-анестезиста:

— Подготовить и проверить источник O₂, мешок Амбу, лицевую маску.

— Обеспечить герметичное прилегание маски (двумя руками или с помощью ассистента).

— Сообщить врачу о достижении EtO₂> 85%.

Глава 13. Инструменты для интубации трахеи (атлас)

1. Ларингоскоп

Основной инструмент для визуализации голосовой щели. Состоит из рукоятки и съёмного клинка.

Ларингоскоп

Виды клинков:

— Прямой клинок (Миллер, Wisconsin) имеет прямую форму и узкий профиль. Техника работы: им напрямую отдавливают надгортанник, открывая обзор голосовых связок. Применяется у младенцев, пациентов с короткой шеей и в ситуациях, когда требуется прямая визуализация.

Прямой клинок

— Изогнутый клинок (Макинтош) имеет изогнутую форму. Техника работы: конец клинка помещается в валлекулу (ямку у корня языка), надгортанник приподнимается непрямым путём. Это самый распространённый тип для взрослых. Для взрослых обычно используются размеры №3 и №4.

Изогнутый клинок

По способу освещения современные ларингоскопы делятся на три типа:

— Традиционные: лампочка расположена на дистальной части клинка. Недостаток — лампа не защищена от контакта с тканями и жидкостями.

— Волоконно-оптические: лампа находится в рукоятке, свет передаётся через оптоволокно. Более надёжны и гигиеничны.

— Интегрированные: оптоволокно встроено в структуру клинка, что исключает труднодоступные для обработки полости.

2. Видеоларингоскоп

На кончике клинка расположена видеокамера, изображение выводится на экран. Обеспечивает лучшую визуализацию голосовой щели при сложной анатомии. Может иметь специальный гиперангулированный клинок или быть совместимым со стандартными. Роль медсестры: расчехлить, включить, проверить изображение до начала интубации.

Видеоларингоскоп

3. Фибробронхоскоп

Гибкий эндоскоп с источником света и каналом для аспирации. Используется для сложных интубаций в сознании и для контроля положения двухпросветных трубок. Роль медсестры: проверить фокусировку, подготовить эндоскопический гель, ассистировать врачу.

Фибробронхоскоп

Глава 14. Виды эндотрахеальных трубок (ЭТТ)

Эндотрахеальная трубка состоит из адаптера 15 мм, манжеты, пилотного баллона и рентгеноконтрастной маркировки по всей длине.

1. По доступу:

— Оротрахеальные трубки вводятся через рот. Это стандарт для экстренной интубации, так как доступ быстрее и проще. Позволяют использовать трубку большего диаметра, что облегчает санацию и снижает сопротивление дыханию.

Оротрахеальная трубка с манжетой

— Назотрахеальные трубки вводятся через нос. Применяются при операциях в полости рта, челюстно-лицевой хирургии, а также у пациентов с ограниченным открыванием рта. Требуют трубки на 0,5—1 мм меньшего диаметра. Лучше фиксируются, но технически сложнее в установке.

Назотрахеальная трубка

2. По конструкции:

2.1 Стандартные трубки изготовлены из поливинилхлорида (ПВХ).

— Армированные трубки имеют встроенную металлическую спираль внутри стенки, что предотвращает перегибы. Применяются при операциях на голове и шее.

Армированная оротрахеальная трубка

— Трубки с манжетой (cuffed) для взрослых оснащены манжетой большого объёма и низкого давления, которая обеспечивает герметизацию дыхательного контура и защиту от аспирации.

— Трубки без манжеты (uncuffed) применяются у детей младшего возраста для предотвращения повреждения узких дыхательных путей.

Оротрахеальная трубка без манжеты

2.2 Специальные типы:

— Двухпросветные трубки (DLT) используются для раздельной вентиляции лёгких при торакальных операциях.

Двухпросветная трубка

— Трубки с надманжеточной аспирацией имеют специальный порт для удаления секрета, скапливающегося над раздутой манжетой. Это дополнительная мера профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Трубка с надманжеточной аспирацией и манжетой

3. Размеры трубок (памятка):

— Для женщин стандартно используются трубки с внутренним диаметром 7,0—7,5 мм.

— Для мужчин — 8,0—8,5 мм.

Размеры трубок

— Размеры для детей подробно разбираются в Части 15 настоящего пособия.

Глава 15. Трахеостомическая трубка: виды, устройство, уход

Трахеостомическая трубка вводится в трахею через хирургически сформированное отверстие (стому) на передней поверхности шеи. Она используется для длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или для обеспечения проходимости дыхательных путей при обструкции выше уровня стомы. Трахеостомия облегчает санацию трахеобронхиального дерева, уход за полостью рта, снижает сопротивление дыхательных путей и делает возможной фонацию (речь) при определённых условиях (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B).

Основные элементы трахеостомической трубки

Трахеостомическая трубка состоит из нескольких ключевых частей, которые медсестра-анестезист должна знать и уметь проверять.

— Наружная канюля — это основное тело трубки, которое постоянно находится в стоме. Она имеет стандартный 15-миллиметровый адаптер для подключения к дыхательному контуру.

— Внутренняя канюля вставляется внутрь наружной и подлежит регулярной очистке или замене. Её извлечение не требует удаления всей трубки, что является главным преимуществом двухкомпонентных систем.

— Фланец — это пластина, которая фиксирует трубку на шее пациента с помощью специальной тесьмы или ленты. Фиксация должна быть надёжной, но не тугой (между тесьмой и шеей должен проходить один палец).

— Обтуратор — это проводник с закруглённым концом, который вставляется в трубку для облегчения её атравматичного введения в стому. Обтуратор удаляется сразу после установки трубки.

— Пилотный баллон служит индикатором давления в манжете и одновременно является портом для её раздувания или сдувания.

Рисунок 1

Классификация трахеостомических трубок по конструкции

1. По наличию манжеты трубки делятся на два основных типа.

— Манжеточные трубки (на рисунке 1) используются при проведении ИВЛ для герметизации дыхательного контура и защиты нижних дыхательных путей от аспирации. Давление в манжете должно поддерживаться в диапазоне 20—30 см водного столба.

— Безманжеточные трубки применяются у пациентов, которые способны дышать самостоятельно, и у которых сохранены защитные рефлексы с дыхательных путей.

Безманжеточная ТТ

2. Фенестрированные трубки имеют отверстия (фенестрации) на изгибе канюли. При удалении внутренней канюли и сдувании манжеты воздух на выдохе проходит через эти отверстия к голосовым связкам, что позволяет пациенту говорить.

Фенестрированная ТТ

3. Двухкомпонентные (двухпросветные) трубки состоят из наружной и внутренней канюли. Внутренняя канюля извлекается для очистки или замены, не требуя удаления всей трубки из стомы.

Специальные типы трахеостомических трубок

Двухпросветная трахеостомическая трубка используется для раздельной вентиляции лёгких при торакальных операциях.

— Т-образная трубка (Монтгомери) применяется при подскладочной обструкции для поддержания просвета гортани. Она может находиться на месте несколько недель. Из-за плотного прилегания к стенке трахеи её смена может сопровождаться кровотечением и должна выполняться врачом.

— Говорящий клапан — это специальное устройство, которое надевается на наружный конец трахеостомической трубки. Он пропускает воздух на вдохе, но закрывается на выдохе, направляя поток воздуха через голосовые связки и позволяя пациенту говорить.

Критические моменты безопасности при уходе за трахеостомой

1. В первую неделю после наложения трахеостомы (особенно чрескожной дилатационной) стома ещё не сформирована и нестабильна. При случайной деканюляции (выпадении трубки) повторная установка может быть крайне сложной и безуспешной.

2. Категорически запрещено пытаться установить трубку в спавшееся отверстие вслепую — это создаёт риск паратрахеальной установки, когда трубка упирается в претрахеальные ткани, а не в просвет трахеи. Последствия этого включают невозможность вентиляции, подкожную эмфизему, кровотечение и пневмоторакс.

У постели пациента с трахеостомой всегда должен быть готов набор для экстренной интубации через рот. При случайной деканюляции в раннем послеоперационном периоде дыхательные пути должны быть обеспечены оротрахеальной интубацией, а не попытками вслепую переустановить трахеостомическую трубку.

Глава 16. Надгортанные воздуховоды (ЛМА, I-gel)

Надгортанные воздуховоды — это устройства «второй линии», которые могут спасти жизнь при невозможности вентиляции маской и интубации (ситуация «не могу вентилировать, не могу интубировать»).

1. Ларингеальная маска (ЛМА)

ЛМА представляет собой овальную силиконовую манжету, которая герметизирует вход в гортань. Устанавливается вслепую, не требует ларингоскопии. Используется как для плановой, так и для экстренной вентиляции.

Важно помнить: ЛМА не защищает от аспирации желудочного содержимого так надёжно, как эндотрахеальная трубка.

ЛМА

2. I-gel

I-gel — это безманжеточный надгортанный воздуховод, изготовленный из термопластичного эластомера. Его ключевое преимущество — отсутствие необходимости раздувать манжету. Это ускоряет установку и полностью исключает риск баротравмы глотки из-за избыточного давления в манжете. Конструкция I-gel также предусматривает специальный канал для установки желудочного зонда, что позволяет опорожнить желудок и снизить риск регургитации.

I-gel

Глава 17. Техника интубации трахеи (базовые принципы для медсестры-анестезиста)

Интубация трахеи — врачебная манипуляция. Медсестра-анестезист не выполняет её самостоятельно (за исключением экстренных ситуаций и при наличии специальной подготовки), но готовит оборудование, ассистирует и страхует врача. При трудной интубации соблюдается правило: не более двух попыток прямой ларингоскопии, после чего переходят к резервному плану — видеоларингоскоп, надгортанный воздуховод, вызов эндоскописта.

Подготовка медсестры (чек-лист):

Первое:

проверить ларингоскоп — яркость и непрерывность свечения, совместимость клинка и рукоятки.

Второе: подобрать эндотрахеальную трубку нужного размера, проверить целостность манжеты (раздуть и сдуть).

Третье: смазать дистальный конец трубки водорастворимым гелем.

Четвёртое: приготовить мешок Амбу, подключённый к кислороду, и работающий аспиратор.

Пятое: приготовить стилет (проводник) и придать трубке нужную форму.

Шестое: подготовить шприц для раздувания манжеты, фиксирующий пластырь или тесёмку.

Позиционирование пациента:

При стандартной интубации пациенту придают положение «принюхивания»: голова слегка приподнята на подушке или валике, шея согнута.

При травме шейного отдела позвоночника — строго нейтральное положение, обязательна ручная стабилизация шейного отдела вторым ассистентом.

Процедура и контроль после интубации:

Врач вводит клинок, визуализирует голосовую щель и проводит трубку. Попытка интубации не должна превышать 60 секунд. После установки трубки медсестра выполняет следующие действия:

Первое: раздувает манжету до давления 20—30 см водного столба (подробнее о манометрии — в Главе 18).

Второе: подключает мешок Амбу или контур ИВЛ.

Третье: проверяет экскурсию грудной клетки, проводит аускультацию над обоими лёгкими и в эпигастрии, контролирует показатель EtCO₂ на капнографе (подробнее о верификации — в Главе 18).

Четвёртое: фиксирует трубку пластырем или тесёмкой.

Пятое: позднее, по назначению врача, выполняется рентгенография для контроля положения кончика трубки.

Примечание по приёму Селлика:

При быстрой последовательной индукции может применяться приём Селлика — давление на перстневидный хрящ для предотвращения пассивной регургитации (подробнее см. Главу 17).

Глава 18. Ассистенция: приём Селлика, BURP, «немая подача»

Ассистенция при интубации — это активная роль. Медсестра-анестезист должна знать и понимать ключевые манёвры, обеспечивающие успех процедуры.

1. Приём Селлика (Sellick maneuver) — Класс рекомендаций IIb, Уровень доказательности B

Суть приёма Селлика заключается в давлении на перстневидный хрящ для пережатия пищевода и предотвращения пассивной регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути.

Техника выполнения:

ассистент находит перстневидный хрящ (это единственное замкнутое кольцо гортани, расположенное ниже щитовидного хряща) и прижимает его к позвоночнику. Сила давления строго дозируется. У пациента в сознании она составляет примерно 10 Н (эквивалент примерно 1 кг). После потери сознания давление увеличивают до 30 Н (примерно 3 кг).