Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. От интенсивного ухода до реабилитации

Три уровня профилактики:

1. Индивидуальный уровень (то, что зависит от вас).

— Осознанное самосохранение. Умение вовремя заметить у себя признаки выгорания (хроническая усталость, раздражительность, безразличие к пациентам, нарушения сна) — первый шаг к помощи.

— Режим труда и отдыха.

Соблюдение режима сна — не роскошь, а физиологическая необходимость. Хронический недосып напрямую снижает когнитивные функции и скорость реакции.

— Техники релаксации.

Дыхательные техники (например, «дыхание по квадрату»: 4 секунды вдох — 4 секунды задержка — 4 секунды выдох — 4 секунды задержка), прогрессивная мышечная релаксация, короткие пятиминутные паузы для восстановления в течение смены.

— Хобби и переключение.

Наличие деятельности, никак не связанной с медициной (спорт, творчество, природа), — обязательное условие долголетия в профессии.

— Поиск смысла.

Способность даже в рутинной процедуре видеть её значение для спасения жизни конкретного человека.

2. Коллективный уровень (то, что зависит от команды).

— Поддержка внутри коллектива. Возможность обсудить сложный случай с коллегами, получить поддержку от старшей сестры или врача. Культура «мы — команда» защищает сильнее любых тренингов.

— Психологическая разгрузка в отделении.

Регулярные встречи с клиническим психологом (групповые или индивидуальные), работа «баллинтовских групп» для разбора эмоционально сложных случаев.

3. Организационный уровень (то, что зависит от руководства).

— Справедливое распределение нагрузки.

Профилактика переработок, адекватное кадровое укомплектование отделения.

— Доступность психологической помощи. Возможность анонимно и бесплатно получить консультацию психолога или психотерапевта в рамках учреждения.

— Обучение коммуникативным навыкам. Регулярные тренинги по общению с агрессивными пациентами, сообщению плохих новостей, управлению конфликтами.

Медицинская сестра, которая заботится о своём психологическом здоровье, способна оказать более качественную, безопасную и человечную помощь. Это не слабость, а признак высокого профессионализма.

Анестезия в работе медсестры-анестезиста: виды, препараты, этапы, безопасность

Анестезия — это искусственно вызванное обратимое состояние, при котором у пациента выключается сознание, исчезает болевая чувствительность, расслабляются мышцы и блокируются воспоминания об операции.

Медсестра-анестезист не выбирает метод анестезии и не принимает врачебных решений, но именно она готовит всё необходимое, ассистирует врачу, следит за состоянием пациента во время операции и в палате пробуждения. Без грамотной медсестры-анестезиста работа врача невозможна.

Виды анестезии и где они применяются

— Общая анестезия (наркоз) — полное выключение сознания, обезболивание и расслабление мышц.

Применяется при большинстве полостных операций (на животе, грудной клетке), при операциях на голове и шее, при травмах и в экстренной хирургии.

Пациент полностью спит, дыхание осуществляется через аппарат ИВЛ после интубации трахеи или установки ларингеальной маски.

— Регионарная анестезия — обезболивание определённой части тела при сохранённом сознании.

Спинальная анестезия: препарат вводится в спинномозговую жидкость, немеют ноги и нижняя часть живота. Используется при кесаревом сечении, операциях на ногах, в урологии и гинекологии.

Эпидуральная анестезия: препарат вводится в эпидуральное пространство через катетер, который можно оставить на несколько дней для продлённого обезболивания.

Проводниковая анестезия: блокируется один конкретный нерв или сплетение — например, для операции на руке.

— Местная анестезия — хирург обкалывает место разреза раствором местного анестетика (лидокаин, новокаин). Применяется при небольших поверхностных операциях (вскрытие абсцесса, удаление липомы). Пациент в сознании, боль отсутствует только в месте вмешательства.

— Сочетанная анестезия — комбинация общей и регионарной. Например, общий наркоз с ИВЛ плюс эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания. Позволяет снизить дозы наркотических анальгетиков и быстрее разбудить пациента после операции.

— Седация — медикаментозное угнетение сознания, при котором пациент сонлив и расслаблен, но может реагировать на голос и выполнять простые команды. Используется при небольших манипуляциях (гастроскопия, колоноскопия, вправление вывиха). Медсестра контролирует уровень седации по шкале RASS и следит за дыханием, так как при глубокой седации может потребоваться поддержка дыхания.

Препараты, с которыми работает медсестра-анестезист

1. Гипнотики (снотворные) — препараты, выключающие сознание.

— Пропофол — самый частый препарат для введения в наркоз (белая жидкость, похожая на молоко).

Действует быстро, пациент засыпает за 30—40 секунд, пробуждение лёгкое и быстрое.

Может снижать давление, поэтому вводится медленно.

2. Кетамин — особый препарат, который не только усыпляет, но и обезболивает.

Применяется у пациентов с низким давлением, при шоке, в полевых условиях.

3. Ингаляционные анестетики — препараты для поддержания наркоза во время операции.

— Севофлюран — самый частый в России. Это жидкость, которая заливается в испаритель наркозного аппарата и превращается в газ. Пациент вдыхает его вместе с кислородом.

4. Анальгетики (обезболивающие).

— Фентанил — основной опиоидный анальгетик в анестезиологии.

Действует быстро, но кратковременно. В больших дозах угнетает дыхание.

— Промедол — более слабый, но более длительный, часто используется для премедикации и послеоперационного обезболивания.

— Морфин — сильный анальгетик длительного действия, используется при выраженной боли.

4. Миорелаксанты (расслабляющие мышцы).

Короткого действия

— Сукцинилхолин (листенон, дитилин) — единственный деполяризующий миорелаксант. Начало действия — 30—45 секунд, длительность — 5—10 минут. Применяется только при экстренной интубации, когда нужно максимально быстро ввести трубку: полный желудок, угроза аспирации, быстрая последовательная индукция. Может вызывать злокачественную гипертермию, гиперкалиемию и мышечные боли после введения. В российских стационарах есть практически везде, но применяется редко, строго по показаниям.

Среднего действия

— Рокуроний (эсмерон) — самый частый миорелаксант в российских больницах. Недеполяризующий. Начало действия — 60—90 секунд, длительность — 30—40 минут. Используется для плановой и экстренной интубации, а также для поддержания миорелаксации во время операции. Имеет специфический антидот — сугаммадекс, который позволяет быстро и полностью снять блок. Сугаммадекс есть не везде, но в крупных стационарах доступен.

— Атракурий (тракриум) — недеполяризующий миорелаксант. Начало действия — 2—3 минуты, длительность — 20—35 минут. Особенность: разрушается в организме самостоятельно (элиминация Хоффмана), не зависит от функции печени и почек. Это делает его удобным у пациентов с почечной и печёночной недостаточностью. В российских больницах встречается, но реже рокурония.

Длинного действия

— Пипекуроний (ардуан) — недеполяризующий миорелаксант длительного действия. Начало — 3—5 минут, длительность — 60—90 минут и более. Раньше применялся широко, сейчас используется редко, в основном при длительных операциях. В российских стационарах ещё встречается.

Что нужно помнить медсестре

Миорелаксанты полностью расслабляют все скелетные мышцы, включая дыхательные. Пациент не может дышать самостоятельно. Поэтому миорелаксанты вводятся только тогда, когда врач уже убедился, что может вентилировать пациента через маску. После введения миорелаксанта медсестра помогает врачу с интубацией. При пробуждении обязательно вводится препарат для снятия остаточного блока (прозерин с атропином или сугаммадекс), и только после восстановления самостоятельного дыхания пациент экстубируется.

5. Декураризация — восстановление мышечного тонуса после миорелаксации

После окончания операции, когда миорелаксанты больше не нужны, необходимо восстановить самостоятельное дыхание пациента. Остаточный нейромышечный блок опасен: пациент не может полноценно дышать, откашливать мокроту и защищать дыхательные пути от аспирации. Поэтому декураризация — обязательный этап перед экстубацией.

Декураризация проводится двумя способами, в зависимости от того, какой миорелаксант применялся.

Способ первый:

прозерин с атропином (стандартный метод)

Применяется после рокурония и атракурия. Прозерин (неостигмин) блокирует фермент, разрушающий ацетилхолин, и тем самым восстанавливает передачу нервного импульса к мышцам. Доза: прозерин 0,03—0,07 мг/кг внутривенно. Обязательно вместе с атропином (0,01—0,02 мг/кг), потому что прозерин без атропина вызывает резкую брадикардию.

Действие прозерина начинается через 1—2 минуты, пик — через 5—7 минут. Медсестра в это время контролирует пульс (атропин должен предотвратить брадикардию), сатурацию, частоту дыхания и уровень сознания. Признаки восстановления мышечной силы: пациент может поднять голову и удерживать её 5 секунд, пожать руку, высунуть язык, сделать глубокий вдох. Только после появления этих признаков и при TOF-ratio ≥ 0,9 врач принимает решение об экстубации.

Способ второй:

сугаммадекс (специфический антагонист рокурония)

Сугаммадекс (брайдан) — это специфический антидот рокурония. Он захватывает молекулы рокурония в кровотоке и связывает их в неактивный комплекс, который выводится почками. В отличие от прозерина, сугаммадекс не требует добавления атропина, не вызывает брадикардию и действует быстрее — полное восстановление мышечного тонуса происходит за 2—3 минуты.

Доза сугаммадекса зависит от глубины нейромышечного блока: 2 мг/кг при частичном блоке (есть хотя бы два ответа на TOF), 4 мг/кг при глубоком блоке (нет ответов на TOF). Сугаммадекс есть не во всех российских стационарах из-за высокой стоимости, но в крупных центрах доступен.

Что нужно помнить медсестре при декураризации

Первое — декураризацию проводит врач, медсестра ассистирует и контролирует состояние пациента.

Второе — до полного восстановления мышечного тонуса пациент должен оставаться на ИВЛ. Нельзя отключать аппарат, пока нет уверенности, что пациент дышит сам.

Третье — после введения прозерина и атропина медсестра следит за пульсом: если пульс резко урежается, немедленно сообщить врачу.

Четвёртое — даже после успешной декураризации пациент наблюдается не менее 30 минут для исключения рекураризации (повторного угнетения дыхания, когда действие прозерина закончилось, а миорелаксант ещё циркулирует в крови).

Часть 1. Предоперационная оценка

Глава 1. Скрининг трудных ДП (Mallampati, STOP-Bang)

Прогнозирование трудной интубации — прямая задача врача, однако медсестра-анестезист обязана понимать ключевые критерии, чтобы заблаговременно подготовить необходимое оборудование.

1. Шкала Маллампати (Mallampati Score) — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B

Это визуальная оценка видимости структур ротоглотки. Пациента просят сидеть с нейтральным положением головы, максимально открыть рот и высунуть язык (без фонации).

Класс I: Видны мягкое нёбо, зев, язычок и миндаликовые дужки.

Класс II: Видны мягкое нёбо, зев и язычок.

Класс III: Видны только мягкое нёбо и основание язычка.

Класс IV: Язычок не виден, видно только твёрдое нёбо.

Действия медсестры: При документировании классов III и IV необходимо немедленно убедиться в готовности укладки «Трудные дыхательные пути» (см. Главу 4).

2. Опросник STOP-Bang — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности A

Разработан для скрининга обструктивного апноэ сна (СОАС), которое является независимым фактором риска трудной вентиляции маской и интубации. Каждый положительный ответ — 1 балл.

Интерпретация:

0—2 балла: Низкий риск СОАС.

3—4 балла: Средний риск СОАС.

≥ 5 баллов: Высокий риск СОАС.

Вероятность трудной вентиляции маской и интубации значительно повышена.

Действия медсестры: При результате ≥ 5 баллов необходимо предупредить врача и обеспечить готовность к расширенному протоколу интубации.

Глава 2. Голодание по ERAS, шкала ASA, аллергоанамнез

1. Правила предоперационного голодания (ERAS) — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности A

Современные протоколы ускоренного восстановления (ERAS) направлены на минимизацию стресса и сокращение периода голодания. Длительное голодание не снижает риск аспирации, но вызывает дискомфорт, обезвоживание и инсулинорезистентность.

Роль медсестры: При поступлении пациента в операционную медсестра устно уточняет у пациента (или родителей) факт и время последнего приёма пищи и жидкости, сверяя с записью в истории болезни. Любое несоответствие протоколу немедленно докладывается анестезиологу.

2. Шкала физического статуса ASA (American Society of Anesthesiologists) — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B

Добавление буквы «E» (Emergency) обозначает экстренность операции, что удваивает риск осложнений.

3. Аллергологический анамнез — Класс рекомендаций I, Уровень доказательности C

Лекарственные препараты: Особенно антибиотики (пенициллин, цефалоспорины), миорелаксанты, местные анестетики, йод.

Латекс: Группа риска — медицинские работники, пациенты с множественными операциями, spina bifida.

Пищевые продукты: Перекрёстная аллергия (например, киви и авокадо при аллергии на латекс).

Роль медсестры: Информация об аллергии должна быть продублирована: в истории болезни, на браслете пациента и на видном месте в операционной.

Часть 2. Оснащение и рабочее место

Глава 3. Чек-лист наркозного аппарата и мониторинга

Проверка наркозно-дыхательного аппарата (НДА) и мониторинга перед каждой анестезией — обязательный стандарт безопасности (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности C согласно AAGBI, ASA, ФАР). Эта процедура не может быть делегирована или пропущена.

НДА (фото с сайта Medeq)

Последовательность проверки (чек-лист):

Шаг 1. Источники газов и электропитание

— Подключение к сети и централизованной подаче медицинских газов (O₂, воздух).

— Давление в центральной магистрали не ниже 3,5 бар.

— Заправка резервного баллона O₂ (открыть вентиль, проверить манометр, закрыть).

Шаг 2. Дыхательный контур и герметичность

— Визуальный осмотр целостности шлангов, клапанов, адсорбера, мешка.

— Тест на герметичность: ручной режим, закрыть клапан выдоха, создать давление ~30 см H₂O — давление не должно падать.

— Проверка клапанов вдоха и выдоха.

Шаг 3. Адсорбер (поглотитель CO₂)

— Проверить цвет индикатора натронной извести. Если> 2/3 гранул изменили цвет — заменить.

Шаг 4. Увлажнитель и фильтры

— Наличие и правильность подключения бактериально-вирусных фильтров.

— Уровень стерильной воды в камере активного увлажнителя.

Шаг 5. Мониторинг

— Калибровка газоанализатора (если требуется).

— Работоспособность пульсоксиметра, капнографа, НИАД, ЭКГ.

— Настройка пределов тревог.

Шаг 6. Аспиратор (отсос)

— Подключён, исправен, разрежение не менее 500 мм рт. ст.

— Катетеры для санации в наличии.

Шаг 7. Резервное оборудование

— Мешок Амбу с подключением к O₂, лицевая маска.

Шаг 8. Документирование

Аппарат ИВЛ (фото с сайта Medeq)

Глава 4. Укладка «Трудные ДП»: стандарт оснащения

Ситуация «трудных дыхательных путей» (ТДП) означает сложность или невозможность вентиляции маской и/или интубации трахеи. Единственный способ не потерять время — иметь заранее укомплектованную и стандартизированную укладку (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности C).

Стандарт оснащения укладки ТДП:

Уровень 1. Базовые инструменты (всегда):

— Ларингоскоп с набором клинков (Макинтош №3, 4; Миллер №2, 3).

— Эндотрахеальные трубки (6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 мм ID).

— Стилеты, роторасширитель, языкодержатель.

— Воздуховоды: орофарингеальные (Гведела) и назофарингеальные.

Орофарингеальные воздуховоды

Уровень 2. Надгортанные воздуховоды:

— Ларингеальная маска (ЛМА) различных размеров.

— I-gel — безманжеточный надгортанный воздуховод.

Уровень 3. Экстренный хирургический доступ:

— Набор для крикотиреотомии (скальпель, троакар, канюля).

Уровень 4. Сложное оборудование (немедленно доступно):

— Видеоларингоскоп, фибробронхоскоп.

— Действия медсестры при оповещении «Трудные ДП»:

— Немедленно доставить укладку к месту оказания помощи.

— Расчехлить и включить фибробронхоскоп или видеоларингоскоп.

— Подготовить мешок Амбу с подключением к кислороду.

— Оставаться рядом с врачом для ассистенции.

Часть 3. Инвазивный доступ

Глава 5. ПВК: выбор, пульсирующая промывка

Периферический венозный катетер (ПВК) — самый распространённый сосудистый доступ. Его правильный выбор и грамотный уход — зона прямой ответственности медсестры-анестезиста (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B).

— Выбор катетера: размер, материал, локализация

— Размер (калибр, G): Чем меньше номер G, тем больше диаметр.

22G—24G (жёлтый-синий): Дети, пожилые пациенты с хрупкими венами, длительная инфузия.

20G (розовый): Стандарт для большинства плановых операций.

18G (зелёный): Экстренная инфузия, гемотрансфузия, риск кровопотери.

16G (серый) и крупнее: Массивная инфузионная терапия, шок, Damage Control.

— Материал:

Полиуретан: Предпочтительный выбор. Мягкий, термопластичный, меньше раздражает интиму вены, снижает риск флебита.

Фторэтиленпропилен (тефлон): Более жёсткий, чаще используется для кратковременных венепункций.

— Локализация:

Предпочтение отдаётся дистальным венам предплечья и кисти. Следует избегать зон сгибов (локтевая ямка) из-за риска перегиба и механического раздражения.

ПВК

Пульсирующая техника промывки (правило «старт-стоп»)

Промывка катетера направлена на очищение внутреннего просвета от микросгустков и фибриновой плёнки — субстрата для бактерий (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B).

— Раствор: Стерильный 0,9% NaCl.

— Объём шприца: Только шприцы не менее 10 мл. Шприц 2 мл создаёт давление, способное разорвать катетер и вызвать эмболию. Правило: «Чем меньше шприц — тем выше риск».

— Техника: Раствор вводится не плавным поршнем, а прерывистыми толчками (порциями по 1 мл с паузой 0,5—1 сек). Это создаёт турбулентный поток, более эффективно «смывающий» отложения.

Алгоритм промывки:

— Обработать порт катетера спиртовой салфеткой не менее 15 секунд («scrub the hub»).

— Дать высохнуть.

— Подсоединить шприц 10 мл с физраствором.

— Ввести 1—2 мл, пауза, снова 1—2 мл — до полного объёма (обычно 10 мл).

— Последние 0,5 мл вводятся с одновременным пережатием катетера или отсоединением шприца для создания положительного давления и предотвращения заброса крови.

Глава 6. Флебит: шкала VIP, экстравазация

Шкала оценки флебита VIP (Visual Infusion Phlebitis Score)

Шкала VIP позволяет объективно оценить состояние места пункции (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности B). Оценка проводится ежедневно.

Правило: При балле VIP ≥ 2 катетер должен быть удалён.

Экстравазация: распознавание и действия

Экстравазация — попадание инфузионного раствора или препарата в окружающие ткани. Может привести к некрозу при введении гипертонических растворов, вазопрессоров, кальция хлорида.

Признаки экстравазации:

— Отёк, припухлость в месте пункции.

— Боль, жжение, дискомфорт.

— Побледнение или покраснение кожи.

— Ощущение «тяжести» в конечности.

— Прекращение тока раствора, сопротивление при введении.

Действия медсестры (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности C):

— Немедленно прекратить инфузию!

— Аспирировать (по возможности) остатки препарата через катетер.

— Удалить периферический катетер.

— Придать конечности возвышенное положение.

— Сообщить врачу.

Дальнейшая тактика (холод, тепло, антидоты — например, гиалуронидаза) определяется врачом.

Глава 7. ЦВК: типы, УЗ-навигация, точки доступа

Центральный венозный катетер (ЦВК) — доступ, кончик которого находится в верхней или нижней полой вене (Класс рекомендаций I, Уровень доказательности A для УЗ-навигации).

Типы ЦВК:

— По количеству просветов:

• Двух-, трёх- и четырёхпросветные.

— По материалу:

• Полиуретановые (стандарт) и силиконовые (для длительного стояния).

• С антимикробным покрытием: Импрегнированы хлоргексидином/сульфадиазином серебра или миноциклином/рифампицином.

ЦВК

Глава 8. Профилактика КАИК

Инфекции кровотока, связанные с сосудистыми катетерами, занимают одно из лидирующих мест среди всех ИСМП в ОРИТ и сопровождаются летальностью 15—25%.